Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Клиника, диагностика, тактика и хирургические технологии лечения врожденной воронкообразной деформации грудной клетки(обзор литературы) .9
ГЛАВА 2. Общая характеристика больных и методы диагностики 23
2.1.Клинический материал 23
2.2.Методы исследования 25
2.2.1. Клинические методы исследования 26
2.2.2.Рентгенологическое обследование 27
2.2.3.КТ исследование 29
2.2.4.Спирометрия 33
2.2.5.ЭКГ исследование 33
2.2.6.КОМОТ исследование 34
2.2.7. Изучение психологического статуса пациентов .34
2.2.8.Статистическая обработка полученных результатов 35
ГЛАВА 3. Анализ известных методик и собственных способов хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки 37
3.1.Применение известных методик коррекции ВДГК 38
3.2. Индекс остаточной асимметрии и «результат торакопластики» 54
3.3. Новые способы хирургической коррекции ВДГК и устройства для их осуществления .60
ГЛАВА 4. Результаты хирургического лечения вдгк и их обсуждение 98
4.1.Результаты лечения пациентов после мобилизационно-резекционных вмешательств .98
4.2.Результаты лечения пациентов после малоинвазивных вмешательств 101
4.3. Результаты лечения пациентов после косметических вмешательств 105
4.4.Обсуждение результатов .108
Заключение 112
Выводы 122
Практические рекомендации 123
Список литературы .
- Клинические методы исследования
- Изучение психологического статуса пациентов
- Индекс остаточной асимметрии и «результат торакопластики»
- Результаты лечения пациентов после косметических вмешательств
Клинические методы исследования
К первой группе относятся способы, предложенные M. Ravich в 1949 году (Rawitch M., 1949), A. Brunner в 1954 году (Brunner A., 1954), Н.И. Кондрашиным в 1968 году, В.К. Урмонасом в 1975 году (Урмонас В.К., Кондрашин Н.И., 1983) и др. Мобилизацию передней стенки грудной клетки осуществляют путем выполнения различных видов остео-хондротомий ребер, резекций реберных хрящей, высоких и низких стернотомий, мышечной пластики, иногда и френопластики. Фиксацию грудино-реберного комплекса осуществляют при помощи лигатур и мягких тканей грудной клетки. Однако эти способы торакопластики сейчас практически не используют; наряду с высоким риском послеоперационных осложнений из-за травматичности вмешательства, необходимостью длительного (вплоть до 50 суток) соблюдения постельного режима из-за отсутствия жесткой фиксации, они дают высокий процент рецидивов (Haller J.A. Jr. et al, 1996).
Переворот грудины при ВДГК впервые был предложен W. Hoffmeister в 1927 году (Гафаров Х.З. и др., 1996), а впоследствии получил широкое распространение у японских исследователей. Так, японский хирург J. Wada c 1961 по 1983 год прооперировал 1578 пациентов (Wada J., 1986). Сущность методики заключалась в выделении грудины и хрящевых отделов ребер, полном их пересечении, перевороте грудино-реберного комплекса на 180 градусов и фиксации его лигатурами в новом положении. Из-за высокого риска развития некроза грудины K. Taguchi в 1975 году (Гафаров Х.З. и др., 1996) предложил осуществлять переворот грудины с сохранением кровоснабжения внутренними грудными артериями. В этом же году T. Hirayama впервые использовал микрохирургическую технику для анастомозирования внутренних грудных артерий и вен (Hirayama T., et al, 1985). Широкого распространения эти методики не получили, так как имеют ряд существенных недостатков (Oelsnitz G., 1983). Во-первых, эти вмешательства высоко травматичны, во-вторых, нарушается кровоснабжение грудино-реберного комплекса и, как следствие, повышается риск развития некроза, в-третьих, использование микрохирургической техники значительно увеличивает продолжительность операции и материальные затраты на каждый лечебный случай.
Первая торакопластика с применением внутренних погружных имплантов была выполнена F. Rehbein в 1955 году (Rehbein F., 1957). Он предложил после выполнения мобилизации грудино-реберного комплекса вводить в тунелизированные части ребер три шины и антестернально фиксировать их к грудине. Этот способ имел высокий процент рецидивов – 12,5% (Oelsnitz G., 1983). В дальнейшем многими авторами предлагались различные устройства для стабилизации грудино-реберного комплекса и способы их установки: транстернальная постановка пластины по Salamaa-Paltia (Willital G.H., 1975), ретростернальная постановка пластины (Виноградов А.В., 2001; Рудаков С.С. и др., 2011; Шамик В.Б. 1999, 2000; Nuss D. et al, 1998, 2008), фиксация сеткой Marlex (Gilbert J.C. et al, 1989; Hoffman E., 1966). Торакопластика с применением погружных имплантов обеспечивает надежную фиксацию грудино-реберного комплекса в положении коррекции, тем самым уменьшает продолжительность восстановительного периода и процент рецидивов.
Основной прорыв в лечении ВДГК с помощью погружных имплантов произвел американский хирург D. Nuss, опубликовав в 1998 году десятилетний опыт использования собственной методики. Эта методика сразу получила название Minimally invasive repair of pectus excavatum (MIRPE), или просто Nuss procedure (операция Насса). Сущность предложенного способа заключалась в элевации грудино-реберного комплекса без предварительной мобилизации за счет проведения С-образной ретростернальной пластины через симметричные малоинвазивные доступы и последующего ее переворота (Nuss D. et al, 1998, 2008, 2013, Felts E. Jr. et al, 2009). Aristotle D Protopapas и Thanos Athanasiou (2008) опубликовали результаты двадцатилетнего опыта использования малоинвазивной операции Насса. Авторы изучили опыт применения и результаты малоинвазивной торакопластики в восемнадцати клинических центрах восьми стран мира за период с 1987 по 2006 год. Объектом исследования стали 1949 пациентов, средний возраст которых составил 10,9 лет. Отсутствие летальности, снижение процента осложнений и относительная простота выполнения безусловно сделали это вмешательство операцией выбора при ВДГК. Российские исследователи в начале XXI века начали активно внедрять малоинвазивную методику Насса и модернизировать ее. А.В. Виноградов в 2003 году предложил операцию стернохондродистакции (патент РФ №2214178), позволяющую снизить риск травматизации внутренних органов и сосудов грудной полости при проведении и установки пластины. Специалисты из ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова (г. Москва) предложили Т-образную загрудинную пластину (Разумовский А.Ю. и др. 2006), уменьшающую риск смещения. Для упрощения проведения импланта через ретростернальный канал использовали пластину из никелид-титана с эффектом памяти формы (Слизовский Г.В. и др., 2011). Многие исследователи широко используют торакоскопическую ассистенцию для формирования ретростернального канала и проведения импланта, что так же снижает риск травматизации (Liu W. et al, 2013; Muhammad M.I., 2014; Li B. et al, 2013; Becmeur F., 2011, Hanna W.C. et al, 2013).
Однако слабым местом малоинвазивных методик элевации грудино реберного комплекса без его предварительной мобилизации стало лечение асимметричных и ригидных форм воронкообразных деформаций (Ходжанов И.Ю. и др., 2013). Некоторые авторы считают, что применение в подобных случаях малоинвазивной торакопластики без предварительной мобилизации противопоказано (Рудаков С.С. и др., 2011). Возникают технические трудности во время проведения пластины, соответственно увеличивается риск развития ранних послеоперационных осложнений (Рудаков С.С. и др., 2011). Отмечены большой процент смещения импланта – 10% – и значительная доля неблагоприятных результатов – от 3,7 до 40,7 % (Рудаков С.С. и др., 2010). Другие исследователи, сохраняя основной принцип малоинвазивности, предлагают модифицировать сами импланты за счет асимметричного или синусоидного формирования пластины (Park H.J., 2010, 2011). Таким образом, максимальная точка изгиба пластины должна вызывать элевацию максимальной точки импрессии грудино-реберного комплекса. Некоторые хирурги при выполнении малоинвазивного вмешательства у взрослых пациентов с тяжелыми ригидными деформациями предлагают имплантацию сразу двух, а иногда и трех загрудинных пластин (Гаврюшин С.С. и др., 2014; Yoon Y.S. et al, 2010; Nagaso T. et al, 2010). Последние исследования японских коллег показали, что из-за уменьшения давления каждым имплантом на внутреннюю поверхность передней стенки грудной клетки пациенты субъективно лучше переносят двойную пластину (Yoon Y.S. et al, 2010).
Изучение психологического статуса пациентов
Пациентам первой группы производили торакопластику с использованием расширенных или мобилизационно-резекционных методик. Мобилизацию грудино-реберного комплекса осуществляли за счет одной или двух стернотомий, остеотомии и поднадкостничной резекции ребер, затем выполняли элевацию и стабилизацию металлической пластиной. С помощью мобилизационно-резекционых методик прооперировано 20 больных, из них 18 мальчиков и две девочки в возрасте от шести до 17 лет. Их средний возраст составил 14,05±0,66 лет.
Во второй группе все пациенты были прооперированы малоинвазивными способами. Общим для них является формирование ретростернального канала через два симметричных доступа справа и слева по передненаружной поверхности грудной клетки. В сформированный канал вводили заранее моделированную пластину; за счет приданной формы и упругости импланта происходила элевация грудино-реберного комплекса. Вторая группа оказалась наиболее многочисленной и включила 48 детей, из них 33 мальчика и 15 девочек в возрасте от четырех до 17 лет. Средний возраст составил 11,06±0,66 лет.
Третья группа представлена наименьшим количеством пациентов: ее составили 10 мальчиков в возрасте от 15 до 22 лет (средний возраст 17,8±0,71 лет). Всем им выполняли косметическую торакопластику с помощью подкожных сеток «Реперен». Пятерым была выполнена первичная пластика грудино-реберного комплекса, и пятерым – вторичная пластика остаточного дефекта после предшествующей корригирующей операции.
Для оценки глубины вдавления передней стенки грудной клетки была использована трехстепенная классификация, предложенная В.К. Урмонасом и Н.И. Кондрашиным в 1983 г. Согласно этой классификации, степень деформации определяли с помощью индекса Гижицкой (ИГ), который высчитывали по боковым проекциям рентгенограмм или КТ-снимков. Для определения типа деформации была использована анатомическая классификация Y.Park (2008). Число пациентов, имевщих различные типы и степени деформации, представлено в таблице 1.
В рамках диссертационной работы разработан стандартный комплекс обследований, который использовали с целью предоперационного планирования и оценки результатов лечения.
Клинический минимум обследования, включающий осмотр, сбор анамнеза, антропометрические измерения, анализы крови и мочи, был проведен всем 73 пациентам. Подавляющее большинство больных или их родителей – 69 человек (94,5%) – предъявляли жалобы на наличие косметического дефекта. Отдышку отмечали 59 пациентов (80,8%), ощущения сердцебиения и перебоев в работе сердца – 41 больной (56,2%), быструю утомляемость при физических нагрузках – 34 человека (46,6%). У 32 пациентов (43,8%) родители отмечали наличие порока с рождения, у 31 (42,5%) – выраженное усиление деформации с трехлетнего возраста пациента, и у 31 – прогрессирование заболевания в пубертатном периоде. Наличие близких родственников с ВДГК выявлено у 15 человек (20,5%).
Результаты внешнего осмотра показали, что в 84% случаев у больных с ВДГК имели место астеническое телосложение, кифосколиоз позвоночника, гипермобильность суставов, слаборазвитый мышечный каркас и другие диспластические стигмы. Антропометрию грудной клетки выполняли до и после операции: определяли длину, ширину и глубину импрессии. Полученные результаты использовали исключительно для выбора способа торакопластики и размера загрудинной пластины. Мы считаем, что сами по себе абсолютные цифровые параметры воронкообразного дефекта нельзя использовать для оценки степени деформации, так как при разных конституциональных особенностях и в разных возрастных группах одни и те же значения соответствуют разным степеням деформации. Обязательными для изучения антропометрическими показателями в предоперационном планировании явились расстояние между переднеаксиллярными линиями и расстояние между маммарными линиями, измеренные через центр импрессии. Длина всей ретростернальной пластины соответствовала расстоянию между переднеаксиллярными линиями, а размер ее загрудинной части – межмаммарному расстоянию.
Исследования крови и мочи имели общеклинический интерес. Рентгенологическое исследование является традиционным методом, применяемым как для определения степени и типа деформации, так и для диагностики анатомо-функционального состояния внутренних органов грудной клетки.
Всем пациентам на этапе предоперационного планирования выполняли обзорную рентгенограмму грудной клетки, а также рентгенограмму в боковой проекции. На обзорном снимке оценивали смещение тени средостения и легочные поля. Тень средостения образована сердцем, крупными сосудами и трахеей; в норме она расположена асимметрично, 2/3 слева от срединной линии и 1/3 справа. Самая выступающая часть левого желудочка находится на 1,0-1,5 см кнутри от среднеключичной линии или на ее уровне (рис. 2).
Индекс остаточной асимметрии и «результат торакопластики»
В 2006 году в российской клинической практике появился новый полимерный материал Реперен (Регистрационный номер ФС0103200614786-06 от 19.12 2006). Реперен – это пространственно сшитый полимер из олигомеров метакрилового ряда. Изделие медицинского назначения представляет собой плоскую пластину размером 10х10х мм и толщиной 1-2 мм с закругленными краями (рис. 82). Удобство в использовании, относительно невысокая цена, а также возможность надежной фиксации обусловили выбор нами Реперена в качестве материала для изготовления подкожных имплантов при выполнении косметической торакопластики. Важной отличительной особенностью материала является возможность его моделирования. При нагревании в горячем физиологическом растворе до 70-80 градусов пластина становится мягкой, легко моделируется и после охлаждения сохраняет приданную форму.
В 2012 году было инициировано клиническое исследование «Антестернальная пластика западения передней стенки грудной клетки сетками Реперен».
Для осуществления последнего были разработаны «Протокол клинического исследования» и «Информированное добровольное согласие пациента».
Проведение исследования было одобрено на заседаниях Локального этического комитета (протокол № 9 от «11» декабря 2012 г.) и Ученого совета (протокол № 15 от «01» октября 2012 г.) ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России.
Образцы протокола клинического исследования и формы информированного согласия пациента приведены в приложении. Результаты исследования На базе детского ортопедического отделения ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России было прооперировано 10 пациентов с ВДГК I степени, которым выполнили торакопластику с использованием полимерных сеток Реперен. Все пациенты были мужского пола, в возрасте от 15 до 22 лет (средний возраст 18,7 лет). Время последующих наблюдений составило в среднем 1,5 года (от 1 до 2,5 лет).
В исследовании участвовало пять пациентов с первичной деформацией грудной клетки и пять пациентов с остаточной деформацией.
Первые пять больных предъявляли жалобы исключительно на косметический изъян и не имели отклонений со стороны кардио-респираторной системы. Пациентам этой группы была выполнена первичная подкожная пластика сетками Реперен. Вторую группу составили пациенты, которые были госпитализированы для удаления металлической пластины после корригирующей операции. У всех этих больных имелась остаточная деформация в виде умеренного западения грудино-реберного комплекса, ИГ составлял 0,75-0,8, что соответствовало I степени деформации. Пациенты были в целом довольны результатом корригирующей операции, но хотели избавиться от остаточного западения с помощью косметического вмешательства. Больным этой группы выполнили одновременное удаление металлической пластины и подкожную пластику сеткой Реперен.
Постановка импланта и хирургическая техника
Через центр западения осуществляли поперечный доступ к грудино-реберному комплексу. Мобилизовали кожные лоскуты, скелетировали деформированные части грудины и ребер. Затем из сетчатой пластины Реперен толщиной 2 мм с помощью ножниц и нагретого физраствора формировали первый слой, укладывали его на вершину западения и фиксировали с помощью лигатур. Следующий слой формировали из такой же пластины с шагом 5-10 мм в диаметре в зависимости от формы западения и так же фиксировали лигатурами. В зависимости от объема деформации накладывали от трех до семи слоев. Последний слой моделировали из более тонкой и эластичной пластины толщиной 1 мм, так как ощущение аутентичности подкожных тканей очень важно для пациентов.
Клинический пример (рис. 83-91). Пациент Д., 21 год с диагнозом ВДГК 1 ст., тип IА. Выполнена собственная косметическая методика коррекции. Послеоперационный период протекал гладко, осложнений не было. Результат отслежен в течение 1 года. Имплант не удален. Пациент жалоб не предъявляет, эстетическим эффектом операции доволен.
Результаты лечения пациентов после косметических вмешательств
Запланированный размер выборки: первичная группа лечения составит 15 пациентов. 1) 4-6 пациентам будет выполнена первичная пластика западения грудино-реберного комплекса только сетками Реперен. 2) 4-6 пациентам будет выполнена одномоментная элевационная торакопластика и пластика остаточного дефекта сетками Реперен. 2) 4-6 пациентам, которым ранее выполнялась элевационная торакопластика, но имеется остаточная или вторичная деформация грудино-реберного комплекса, будет выполнена вторичная пластика сетками Реперен. В последующем возможно увеличение количества пациентов в зависимости от полученных результатов.
Длительность исследования: первый визит пациентов, отвечающих критериям включения в исследование, является днем госпитализации в стационар, после чего пациентам будет выполнена операция (понятие «визит» подразумевает плановое обследование пациента с документальным оформлением результатов). Второй визит выполняется через две-три недели после выполнения оперативного вмешательства с целью оценки состояния послеоперационной раны. Третий визит — через 30 дней после оперативного вмешательства с целью оценки положения импланта. Четвертый визит — через 3 месяца после операции для оценки показателей функции внешнего дыхания. Последующий контрольный осмотр осуществляется каждые три месяца в поликлинике института.
Критерии включения пациентов: выборка исследования включает пациентов мужского и женского пола в возрасте от 15 лет, госпитализированных с целью проведения коррекции западения передней стенки грудной клетки.
Критерии исключения пациентов: Пациенты с наличием воспалительного процесса (в частности — в области грудной клетки), выраженной сопутствующей соматической патологией, первичным и вторичным иммунодефицитом (в частности ВИЧ), туберкулезом, онкологическими заболеваниями исключаются из исследования. Методы исследования: клинический, рентгенологический, биомеханический. Первый визит: общий анализ крови и мочи (до и после оперативного вмешательства), ЭКГ, рентгенография грудной клетки (до и после оперативного вмешательства), спирометрия (в предоперационном и послеоперационном периодах), компьютерная томограмма грудной клетки (в предоперационном и послеоперационном периодах), компьютерная оптическая топограмма спины и грудной клетки (в предоперационном и послеоперационном периодах). Второй визит: визуальная оценка состояния послеоперационной раны и стабильности импланта.
Третий визит: визуальная оценка состояния послеоперационной раны и стабильности импланта. Четвертый визит: проверка стабильности импланта, спирометрия. В период ношения импланта каждые 3 месяца будут выполняться спирометрия, каждые 6 месяцев – КТ грудной клетки. При необходимости могут выполняться дополнительно рентгенография, КТ грудной клетки. При наличии сопутствующей патологии или осложнений больному на любом этапе могут быть выполнены ЭКГ, ЭхоКГ, ФГДС, УЗИ, УЗДГ, рентгенография, общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (глюкоза, билирубин, АлАт, АсАт, мочевина, креатинин, щелочная фосфатаза, белок), коагулограмма, хирургические манипуляции и операции (дополнительные перевязки, пункция плевральной полости, хирургическая обработка раны, некрэктомия, удаление импланта, повторная корригирующая операция, косметическая операция). Вид исследования, время и кратность его выполнения будут зависеть от сопутствующего диагноза.
Критерии прекращения исследования: пациент будет исключен из исследования в случае развития выраженной соматической патологии в предоперационном периоде или при несогласии больного продолжать участие в исследовании на любом этапе.
Предпосылки исследования: Новый способ косметической коррекции с помощью сеток Реперен позволит подкожно выполнять западение грудино-реберного комплекса при воронкообразной деформации грудной клетки. Причем использование сеток Реперен с целью косметической коррекции возможно как самостоятельное так и в сочетании с другими способами элевационной торакопластики.
Самым неблагоприятным послеоперационным осложнением является глубокое инфицирование сетки. По данным ретроспективного исследования Медицинского университета г. Вены (Австрия) за период 2000-2005 гг. у 31 больного (6,5%) из 478 прооперированных с помощью протезных сеток развилось глубокое нагноение раны с вовлечением сетки. Сетку удалось сохранить у 17 больных. Серому наблюдали у 10 пациентов (2,1%).
Вопросы этики: проведение настоящего исследования будет проходить в соответствии с принципами Хельсинской декларации и законами и правилами России с обеспечением конфиденциальности пациентов. Исследование утверждено на заседании Ученого совета (протокол № 15 от «11» декабря 2012 г.), одобрено Локальным Комитетом по Этике (протокол № 9 от «01» декабря 2012 г.).
