Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние вопроса хирургической и консервативной реабилитации пациентов с врожденными эквино-варусными деформациями стоп 11
Глава 2. Анатомо-хирургическое обоснование стержневого чрескостного остеосинтеза костей стопы 19
Глава 3. Компьютерное моделирование различных способов хирургической тактики чрескостного остеосинтеза при лечении деформаций стоп 34
Глава 4. Хиурургическая тактика лечения больных с врожденными эквино-варусными деформациями стоп
4.1. Клинико-статистическая характеристика больных 51
4.2. Принципы хирургической коррекции деформаций стоп методом спице-стержневого чрескостного остеосинтеза в комплексе реабилитационных мероприятий 54
4.3. Ошибки и осложнения хирургического лечения детей и подростков с эквино-варусными деформациями стоп 67
4.4. Принципы мануальной терапии в комплексной реабилитации пациентов с врожденными эквино-варусными деформациями стоп 72
4.5. Техника мануальной терапии стопы на этапе физиофункциональной реабилитации пациентов после хирургической коррекции врожденной эквино- варусной деформации методом спице-стержневого чрескостного остеосинтеза 78
Глава 5. Оценка результатов комплексной реабилитации больных с врожденными эквино-варусными деформациями стоп .
5.1. Анализ результатов восстановления опорности больных методом плантографии 93
5.2 Оценка эффективности мануальной терапии по состоянию микроциркуляторного русла стопы 98
5.3. Анализ отдалённых результатов хирургической и консервативной реабилитации пациентов с врожденными эквино-варусными деформациями стоп 105
Заключение 111
Выводы 127
Практические рекомендации. 128
Список литературы 130
- Принципы хирургической коррекции деформаций стоп методом спице-стержневого чрескостного остеосинтеза в комплексе реабилитационных мероприятий
- Техника мануальной терапии стопы на этапе физиофункциональной реабилитации пациентов после хирургической коррекции врожденной эквино- варусной деформации методом спице-стержневого чрескостного остеосинтеза
- Оценка эффективности мануальной терапии по состоянию микроциркуляторного русла стопы
- Анализ отдалённых результатов хирургической и консервативной реабилитации пациентов с врожденными эквино-варусными деформациями стоп
Введение к работе
Оптимизация методов комплексной реабилитации пациентов с врожденными деформациями стопы является одной из важнейших задач современной медицины и общества в целом. Это обусловлено значительным количеством пациентов и четко прослеживающейся тенденцией к увеличению их числа [105; 149; 174 и др.]. Самой распространенной формой врожденной эквино-варусной деформации стопы является врожденная косолапость, которая лидирует в то же время и по частоте встречаемости среди всех врожденных деформаций стопы и занимает второе место среди всех врожденных пороков опорно-двигательной системы. Так, по данным литературы, врожденная косолапость составляет от 10% [162] до 35, 8% [64; 66] и от 35,8% [168] до 65,6% [3; 156].
Хирургическое лечение деформаций стоп представлено множеством методик. Основополагающим моментом устранения компонентов деформации большинства классических методик и их модификаций является восстановление мышечного баланса пораженного сегмента путем удлинения и транспозиции сухожилий мышц голени [34; 42; 52; 53; 61;103; 104; 123; 129; 131; 169 и др.]. Другая группа классических вмешательств направлена на формирование опорной поверхности деформированного сегмента путем выполнения резекций различных форм, артродезирования суставов стопы с потерей костного вещества [117; 118; 119; 130; 168 и др.] Применение вышеуказанных способов хирургической коррекции сопровождается большим количеством осложнений и неудовлетворительных исходов лечения - от 41% до 70% [179], а также приводит к высокому проценту рецидивов патологии - от 8%> до 90% [67]. Последнее, по мнению Х.З. Гафарова [45; 46; 68], обусловлено неустранением торсии костей голени, являющейся одним из компонентов деформации дистального сегмента нижней конечности.
Методом выбора многие авторы [1; 11; 54; 77; 79; 85; 86; 89; 114; 133; 138; 141; 145; 158; 206; 216; 222; 223 и др.] на этапе хирургического устранения
5 деформаций стопы, в частности выраженных, тяжелых, считают метод Г.А. Илизарова, т.к. чш позволяет малотравматичными, малоинвазивными вмешательствами закрыто, или в сочетании с остеотомиями, устранять одноэтапно разноплоскостные деформации стопы путем выращивания костных регенератов необходимой величины и формы. Более широкое применение метода Г. А. Илизарова сдерживает большой процент специфических осложнений - от 12% до 62% [30; 158 и др.], по мнению ряда авторов причиной развития которых является расшатывание спицевых остеофиксаторов в кости, влекущее за собой снижение стабильности остеосинтеза [14 и др.]. По данным литературы успешной альтернативой спицевых фиксаторов являются стержневые [15; 94; 95; 140 и др.], а стержневой остеосинтез обладает рядом преимуществ — достижение оптимальной стабильности меньшим количеством металлоконструкций, фиксаторов и меньшей трудоемкостью. Таким образом, можно предположить успешное применение стержневых фиксаторов в процессе хирургической коррекции деформаций стопы путем разработки комбинированных схем внешней фиксации костей стопы и.голени с целью увеличения стабильности остеосинтеза. Однако в литературе вопросы стержневого остеосинтеза стопы при её деформациях освещены недостаточно.
Успех в лечении пациентов травматолого-ортопедического профиля без применения методочв физио-функциональной реабилитации невозможен [17; 22; 25; 29; 60; 73; 91; 93; 99; 111; 137; 159 и др.]. Не являются исключением пациенты и с деформациями стоп [46; 143; 157; 161; 168; 169 и др.]. Консервативная реабилитация пациентов в послеоперационном периоде преследует своей целью восстановление функций суставов, купирование болевого синдрома, нормализацию регионарного кровообращения [17; 21; 28; 31;4 60; 63; 93; 189; 190; 202; 218; 224; 225 и др.]. Все выше перечисленное возможно достичь используя методики мануальной терапии [27; 28; 73; 74; 93; 111; 112 и др.]. В, литературе широко освещены вопросы реабилитации с использованием приемов мануальной терапии при заболеваниях позвоночника и крупных суставов [8; 28; 93 и др.], а данных о применении мануальных методик в процессе лечения патологии стопы недостаточно. Это диктует необходимость разработки приемов мануальной терапии, которые позволят эффективно и в максимально которкие сроки реабилитировать функции пораженного сегмента.
Все выше изложенное послужило основанием для разработки и обоснования рациональных устройств и способов остеосинтеза с применением стержневых фиксаторов, а также для совершенствования физиофункциональной реабилитации пациентов с врожденными эквино-варусными деформациями стоп провести исследование.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработать и обосновать комплекс мероприятий для лечения больных с врожденными эквино-варусными деформациями стоп, включающий хирургическую тактику чрескостного остеосинтеза спице-стержневымии аппаратами внешней фиксации и метод мануальной терапии.
ЗАДАЧИ
Определить и анатомо-хирургически обосновать безопасные доступы и направления введения стержневых фиксаторов в кости стопы на различных уровнях.
Методом компьютерного моделирования провести сравнительный анализ хирургической тактики остеосинтеза двуспицеввми, двустержневыми и спице-стержневыми схемами внешней фиксации костей стопы.
Разработать способ хирургической коррекции эквино-варусных деформаций стопы у детей и подростков с использованием спице-стержневого чрескостного остеосинтеза.
Разработать методику консервативной реабилитации больных с врожденными эквино-варусными деформациями стоп в послеоперационном периоде с использованием мануальной терапии.
Выявить динамику показателей опорности конечности и кровообращения в процессе лечения больных с врожденными эквино-варусными деформациями
7 стоп с применением мануальной терапии.
6. Провести анализ отдаленных результатов лечения пациентов с врожденными эквино-варусными деформациями стоп, прошедших курс комплексной реабилитации с применением разработанных хирургических и мануальных методик.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые экспериментально определены безопасные зоны и направления введения стержневых фиксаторов на различных уровнях стопы с использованием аппарата внешней фиксации.
Впервые методом компьютерного моделирования произведена сравнительная оценка стабильности остеосинтеза при использовании двуспицевой, двустержневой и спице-стержневой схем внешней фиксации костей стопы.
Разработаны новые, эффективные способы стержневой фиксации переднего и заднего отделов стопы, защищенные патентами на изобретения (патенты РФ на изобретение № 22007818 и № 2229270).
Разработано надежное, эффективное устройство для восстановления движений в коленном и голеностопном суставах (свидетельство РФ на полезную модель № 2002130042 от 10.07.2003).
Уточнены показания для мануальной терапии, разработаны эффективные и малотравматичные приёмы при её выполнении на этапе консервативной реабилитации после окончания фиксационного этапа лечения у больных, прошедших хирургическую коррекцию по поводу врожденных эквино-варусных деформаций стоп.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Клинические, экспериментальные исследования, а также компьютерное моделирование показали высокие фиксационные качества и репозиционные возможности предложенных способов внеочагового остеосинтеза спице-
8 стержневыми аппаратами при лечении деформаций стоп.
Определение безопасных зон введения и направлений стержневых фиксаторов на различных уровнях стопы позволяет уменьшить травматичность оперативного вмешательства и снизить число осложнений.
Разработанные эффективные и малотравматичные приёмы мануальной терапии обеспечивают в оптимальные сроки после снятия гипсовой повязки восстановление опороспособности и амплитуды движений в суставах стопы.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Установленные безопасные доступы и направления введения стержневых фиксаторов позволяют обеспечить стабильную фиксацию костей стопы и избежать повреждения важных анатомических структур.
2. Предложенный хирургический способ спице-стержневого чрескостного остеосинтеза переднего и заднего отделов стопы позволяет эффективно проводить коррекцию компонентов деформации стопы.
Совокупность предложенных методических приемов и технических средств для проведения мануальной терапии на этапе консервативной реабилитации позволяет осуществлять дозированное воздействие на кости стопы и прилежащие отделы голени, обеспечивая их управляемую трансформацию до восстановления нормального положения и функции различных отделов стопы.
Дозированная трансформация суставов и костей стопы методом мануальной терапии улучшает функцию мышечно-связочного аппарата, не вызывает осложнений со стороны сосудисто-нервных образований, предотвращает развитие рецидива деформации.
5. Применение разработанного комплекса хирургического и консервативного лечения больных с врожденными деформациями стопы эффективно восстановливает опорную, амортизирующую функции стопы с одновременным улучшением регионарной гемодинамики и трофики тканей сегмента независимо от степени выраженности патологического симптомокомплекса.
9 ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработанные методики коррекции патологических сипмтомокомплексов стопы с использованием спице-стержневого чрескостного остеосинтеза на этапе хирургической реабилитации и мануальной терапии на этапе консервативной, - внедрены в работу и учебный процесс кафедр ортопедии и травматологии, оперативной хирургии и топографической анатомии Саратовского государственного медицинского университета, в работу городских клинических больниц г. Саратова №2, №9, в работу отделения реконструктивно-восстановительной хирургии ММУ «Городская больница №7. Ожоговый центр» г. Саратова. Методики мануальной терапии также внедрены в работу лечебно-реабилитационного центра патологии и травм опорно-двигательной системы в г. Афинах (Греция).
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Материалы диссертации доложены: на международном симпозиуме косметологов «CIDESCO» (Афины, Греция, май 1997); на научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии» (Москва, июнь 2001); на научно-практической конференции с международным участием «Медицина XXI века: эстафета поколений» (Курган, июнь 2001); на конгрессе «Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов» (Санкт-Петербург, ноябрь 2001); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы и перспективы развития многопрофильного лечебного учреждения» (Шиханы, декабрь 2001); на межвузовской конференции «Молодые ученые - Саратовской области» (Саратов, май 2002); на 63-й научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, май 2002); на VII съезде ортопедов-травматологов РФ (Новосибирск, сентябрь 2002); на заседании общества травматологов-ортопедов Саратовской области (Саратов, апрель 2003); на 64-й научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, апрель 2003); на международном симпозиуме ортопедов-травматологов в Венгрии (Будапешт, июнь 2003); на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой ..диагностики в травматологии, ортопедии и смежных дисциплинах (Курган, октябрь 2003).
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 25 работ, из них 7 — в центральной печати, 1 - в зарубежной и 17 - в материалах и сборниках съездов, симпозиумов, научно-практических конференций. Разработано 2 изобретения (получен 1 патент РФ и 1 положительное решение на выдачу патента) и 1 свидетельство РФ на полезную модель.
Принципы хирургической коррекции деформаций стоп методом спице-стержневого чрескостного остеосинтеза в комплексе реабилитационных мероприятий
Оптимизация методов комплексной реабилитации пациентов с врожденными деформациями стопы является одной из важнейших задач современной медицины и общества в целом. Это обусловлено значительным количеством пациентов и четко прослеживающейся тенденцией к увеличению их числа [105; 149; 174 и др.]. Самой распространенной формой врожденной эквино-варусной деформации стопы является врожденная косолапость, которая лидирует в то же время и по частоте встречаемости среди всех врожденных деформаций стопы и занимает второе место среди всех врожденных пороков опорно-двигательной системы. Так, по данным литературы, врожденная косолапость составляет от 10% [162] до 35, 8% [64; 66] и от 35,8% [168] до 65,6% [3; 156].
Хирургическое лечение деформаций стоп представлено множеством методик. Основополагающим моментом устранения компонентов деформации большинства классических методик и их модификаций является восстановление мышечного баланса пораженного сегмента путем удлинения и транспозиции сухожилий мышц голени [34; 42; 52; 53; 61;103; 104; 123; 129; 131; 169 и др.]. Другая группа классических вмешательств направлена на формирование опорной поверхности деформированного сегмента путем выполнения резекций различных форм, артродезирования суставов стопы с потерей костного вещества [117; 118; 119; 130; 168 и др.] Применение вышеуказанных способов хирургической коррекции сопровождается большим количеством осложнений и неудовлетворительных исходов лечения - от 41% до 70% [179], а также приводит к высокому проценту рецидивов патологии - от 8% до 90% [67]. Последнее, по мнению Х.З. Гафарова [45; 46; 68], обусловлено неустранением торсии костей голени, являющейся одним из компонентов деформации дистального сегмента нижней конечности.
Методом выбора многие авторы [1; 11; 54; 77; 79; 85; 86; 89; 114; 133; 138; 141; 145; 158; 206; 216; 222; 223 и др.] на этапе хирургического устранения деформаций стопы, в частности выраженных, тяжелых, считают метод Г.А. Илизарова, т.к. чш позволяет малотравматичными, малоинвазивными вмешательствами закрыто, или в сочетании с остеотомиями, устранять одноэтапно разноплоскостные деформации стопы путем выращивания костных регенератов необходимой величины и формы. Более широкое применение метода Г. А. Илизарова сдерживает большой процент специфических осложнений - от 12% до 62% [30; 158 и др.], по мнению ряда авторов причиной развития которых является расшатывание спицевых остеофиксаторов в кости, влекущее за собой снижение стабильности остеосинтеза [14 и др.]. По данным литературы успешной альтернативой спицевых фиксаторов являются стержневые [15; 94; 95; 140 и др.], а стержневой остеосинтез обладает рядом преимуществ — достижение оптимальной стабильности меньшим количеством металлоконструкций, фиксаторов и меньшей трудоемкостью. Таким образом, можно предположить успешное применение стержневых фиксаторов в процессе хирургической коррекции деформаций стопы путем разработки комбинированных схем внешней фиксации костей стопы и.голени с целью увеличения стабильности остеосинтеза. Однако в литературе вопросы стержневого остеосинтеза стопы при её деформациях освещены недостаточно.
Успех в лечении пациентов травматолого-ортопедического профиля без применения методочв физио-функциональной реабилитации невозможен [17; 22; 25; 29; 60; 73; 91; 93; 99; 111; 137; 159 и др.]. Не являются исключением пациенты и с деформациями стоп [46; 143; 157; 161; 168; 169 и др.]. Консервативная реабилитация пациентов в послеоперационном периоде преследует своей целью восстановление функций суставов, купирование болевого синдрома, нормализацию регионарного кровообращения [17; 21; 28; 31;4 60; 63; 93; 189; 190; 202; 218; 224; 225 и др.]. Все выше перечисленное возможно достичь используя методики мануальной терапии [27; 28; 73; 74; 93; 111; 112 и др.]. В, литературе широко освещены вопросы реабилитации с использованием приемов мануальной терапии при заболеваниях позвоночника и крупных суставов [8; 28; 93 и др.], а данных о применении мануальных методик в процессе лечения патологии стопы недостаточно. Это диктует необходимость разработки приемов мануальной терапии, которые позволят эффективно и в максимально которкие сроки реабилитировать функции пораженного сегмента. Все выше изложенное послужило основанием для разработки и обоснования рациональных устройств и способов остеосинтеза с применением стержневых фиксаторов, а также для совершенствования физиофункциональной реабилитации пациентов с врожденными эквино-варусными деформациями стоп провести исследование.
Техника мануальной терапии стопы на этапе физиофункциональной реабилитации пациентов после хирургической коррекции врожденной эквино- варусной деформации методом спице-стержневого чрескостного остеосинтеза
Клинические, экспериментальные исследования, а также компьютерное моделирование показали высокие фиксационные качества и репозиционные возможности предложенных способов внеочагового остеосинтеза спице 8 стержневыми аппаратами при лечении деформаций стоп.
Определение безопасных зон введения и направлений стержневых фиксаторов на различных уровнях стопы позволяет уменьшить травматичность оперативного вмешательства и снизить число осложнений.
Разработанные эффективные и малотравматичные приёмы мануальной терапии обеспечивают в оптимальные сроки после снятия гипсовой повязки восстановление опороспособности и амплитуды движений в суставах стопы.
1. Установленные безопасные доступы и направления введения стержневых фиксаторов позволяют обеспечить стабильную фиксацию костей стопы и избежать повреждения важных анатомических структур.
2. Предложенный хирургический способ спице-стержневого чрескостного остеосинтеза переднего и заднего отделов стопы позволяет эффективно проводить коррекцию компонентов деформации стопы.
3. Совокупность предложенных методических приемов и технических средств для проведения мануальной терапии на этапе консервативной реабилитации позволяет осуществлять дозированное воздействие на кости стопы и прилежащие отделы голени, обеспечивая их управляемую трансформацию до восстановления нормального положения и функции различных отделов стопы.
4. Дозированная трансформация суставов и костей стопы методом мануальной терапии улучшает функцию мышечно-связочного аппарата, не вызывает осложнений со стороны сосудисто-нервных образований, предотвращает развитие рецидива деформации.
5. Применение разработанного комплекса хирургического и консервативного лечения больных с врожденными деформациями стопы эффективно восстановливает опорную, амортизирующую функции стопы с одновременным улучшением регионарной гемодинамики и трофики тканей сегмента независимо от степени выраженности патологического симптомокомплекса.
Разработанные методики коррекции патологических сипмтомокомплексов стопы с использованием спице-стержневого чрескостного остеосинтеза на этапе хирургической реабилитации и мануальной терапии на этапе консервативной, - внедрены в работу и учебный процесс кафедр ортопедии и травматологии, оперативной хирургии и топографической анатомии Саратовского государственного медицинского университета, в работу городских клинических больниц г. Саратова №2, №9, в работу отделения реконструктивно-восстановительной хирургии ММУ «Городская больница №7. Ожоговый центр» г. Саратова. Методики мануальной терапии также внедрены в работу лечебно-реабилитационного центра патологии и травм опорно-двигательной системы в г. Афинах (Греция).
Материалы диссертации доложены:
на международном симпозиуме косметологов «CIDESCO» (Афины, Греция, май 1997);
на научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии» (Москва, июнь 2001);
на научно-практической конференции с международным участием «Медицина XXI века: эстафета поколений» (Курган, июнь 2001);
на конгрессе «Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов» (Санкт-Петербург, ноябрь 2001); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы и перспективы развития многопрофильного лечебного учреждения» (Шиханы, декабрь 2001);
на межвузовской конференции «Молодые ученые - Саратовской области» (Саратов, май 2002);
на 63-й научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, май 2002);
на VII съезде ортопедов-травматологов РФ (Новосибирск, сентябрь 2002);
на заседании общества травматологов-ортопедов Саратовской области (Саратов, апрель 2003);
на 64-й научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, апрель 2003);
на международном симпозиуме ортопедов-травматологов в Венгрии (Будапешт, июнь 2003);
на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой ..диагностики в травматологии, ортопедии и смежных дисциплинах (Курган, октябрь 2003).
Оценка эффективности мануальной терапии по состоянию микроциркуляторного русла стопы
Актуальность .совершенствования методов реабилитации пациентов с врожденными эквйно-варусными деформациями стоп обусловлена, прежде всего, большой частотой встречаемости данных видов патологии среди всех возрастных групп, а также функциональной значимостью стопы в жизнедеятельности человека. Известно, что любой функциональный дисбаланс дистального сегмента нижних конечностей, являющийся следствием деформации различных отделов стопы, приводит к нарушению нормального развития скелета у детей и подростков, к нарушению биомеханики ходьбы, к нарушению формирования стереотипа походки, к косметическим дефектам нижних конечностей, необходимости ношения специальной обуви, что в совокупности служит предпосылкой для развития у пациентов комплекса морально-физической неполноценности [12; 13; 18; 46; 58; 62; 90; 105; 107; 125; 133;134; 144; 157; 176].
В опорно-двигательной системе человека анатомо-функциональное строение стопы соответствует потребностям организма, выполняемым с её помощью: обеспечение функций опоры, амортизации, ходьбы, а в целом передвижения в окружающем пространстве [22; 32; 136; 168]. За счет продольного и поперечного сводов стопы возможны амортизирующая функция и приспосабливание к моментально изменяющимся статико-динамическим нагрузкам. Все выше перечисленное в комплексе с высокой концентрацией болевых и проприорецепторов на подошвенной поверхности стопы, сопоставимой лишь с количеством рецепторов на кисти, обеспечивают помимо устойчивости и боковое равновесие всего организма [168]. Тесная взаимосвязь всех перечисленных структурных компонентов стопы при патологических изменениях одного неизбежно влечет за собой патологическую трансформацию остальных, ограничение функций [44; 46].
Врожденные деформации стоп различной формы, в частности эквино-варусные деформации, многие авторы определяют как результат нарушения первичной закладки во внутриутробном развитии плода в сочетании с генетически обусловленными ситуациями [41; 51; 59; 127]. Некоторые авторы первичным считают недоразвитие и смещения таранной и пяточной костей в процессе формирования скелета, приводящих к изменению сухожильно-мышечного аппарата [9; 10; 11; 19; 24; 35; 39; 59; 71; 120; 153]. Самой распространенной формой среди врожденных деформаций стопы является косолапость, на долю которой от числа всех врожденных пороков развития организма приходится от 10% [162] до 35,8 % [64; 66] и от 35,8% [168] до 65,6% [3; 156; 162] от общего числа врожденной патологии опорно-двигательной системы.
Следует отметить, что отсутствие своевременного адекватного лечения приводит к усугублению и взаимному отягощению различных форм деформации костей стопы, прогрессированию укорочения, что делает их ещё более стойкими, затрудняющими осуществление лечебных мероприятий, в том числе - хирургических [2; 10; 11; 29; 40; 47; 89; 115; 127; 128; 156; 169; 170; 172; 173; 217].
Подытоживая выше изложенное, необходимо отметить прогрессирование патологии в процессе онтогенеза, что является показанием к проведению лечебных мероприятий в максимально ранние сроки с учетом индивидуальных особенностей клинических проявлений деформации стопы и всего организма в целом.
Врожденная косолапость является многокомпонентной, включающей в себя патологические изменения сухожильной, связочной, капсульной и костной структур. В различные возрастные периоды превалирующей может быть та или иная составляющая [46; 64; 65; 127; 168]. В связи с этим, все хирургические способы коррекции деформаций стоп представлены группами вмешательств на капсульно-сухожильно-связочном аппарате стопы и голени [103; 104; 119; 123; 169; 170]; вмешательствами на костных компонентах, сочетанием первых двух групп [ПО; 118; 131]; бескровным устранением деформаций с помощью аппаратов внешней фиксации; а также сочетанием последнего с остеотомиями различных отделов стопы [9; 11; 46; 61; 78; 84; 86; 96; 101].
Классические методики хирургической коррекции за счет мягкотканного компонента основаны на принципах удлинения и транспозиции сухожилий мышц переонеальной группы и стопы. Среди операций по коррекции врожденной косолапости наиболее широкое распространение получила операция по Т.С. Зацепину [64; 66; 130; 168], предложенная им в середине прошлого столетия и заключающаяся в Z-образном удлинении ахиллова сухожилия и сухожилий мышц медиальной поверхности голени и стопы. Многие современные ортопеды применяют операцию по Зацепину с различными дополениями к технике вмешательства [34; 52; 53; 123; 132 и др.]
При выполнении подобных операций неизбежна инцизия мягких тканей большой протяженности с оголением сухожильно-связочного аппарата, скелета стопы, артротомии суставов среднего и переднего отделов, что влечет за собой образование грубых рубцовых тяжей ахиллова сухожилия, спаянных с подлежащими образованиями и кожей, утончение и рубцовое перерождение сухожилий мышц голени, являющимися факторами риска рецидивирования деформации [127; 129]. Необходимая длительная иммобилизация гипсовыми туторами в послеоперационном периоде не позволяет осуществлять физиофункциональное лечение, массаж, что приводит к гипотрофии мышц голени.
При хирургическом лечении стойких форм врожденной косолапости большое распространение получили методики выполнения различных видов остеотомии. Клиновидные резекции костей стопы на вершине деформации описаны М.О. Фрйдландом (1954), который при "упорных рецидивирующих случаях врожденной косолапости" прибегал к астрогалэктомии [127]. Серповидные резекции описаны М.И. Кусликом (1958) [46; 108]. Н.А. Корышков, М.А. Вавилов (2002) считают операцией выбора при устранении деформаций стопы выполнение клиновидной резекции с 3-, 4- суставным артродезом и интеррперационной компрессией губчатыми винтами в сочетании с ахиллотомией. И.И. Лосев, А.П. Чернов и соавт. (2002) отмечают наилучшие результаты в лечении стойких деформаций стоп при сочетании выполнения 3-хсуставного артродеза с пересадками сухожилий переонеальной группы мышц. Такие операции, в большинстве своем, являются травматичными, усугубляют укорочение пораженной стопы и резко снижают реализацию потенциала стопы как основного опорного сегмента нижней конечности [133] и приводят к от 41% до 70% неудовлетворительных исходов лечения и осложнений [179]. Последнее, по менению Х.З. Гафарова (1995), обусловлено неустранением торсии костей голени и отсутствием профилактики недостаточности сухожилий наружной группы мышц голени.
Анализ отдалённых результатов хирургической и консервативной реабилитации пациентов с врожденными эквино-варусными деформациями стоп
Для обоснования некоторых приемов мануальной терапии, а также с целью уточнения деталей хирургических вмешательств на костях стопы, определения безопасных в анатомо-функциональном отношении зон и направлений введения стержневых фиксаторов в кости стопы мы выполняли распилы голени и стопы по методу Н.И. Пирогова (М.Н. Сапин, 1993) на различных уровнях.
Данная методика позволяет сохранить точное взаимоотношение костей и мягкотканных образований на любых уровнях распила, дает возможность наглядного изучения расположения сосудисто-нервных пучков, сухожилий и их влагалищ, мышечных групп. Суть методики заключается в возможности распила замороженного сегмента туловища в необходимой плоскости с различным шагом распилов. С полученных срезов возможно выполнение отпечатков, рисунков и фотографий [4].
Нами были выполнены распилы стоп на шести трупах мужского пола 14 -20 лет. Распилы проводили:
- во фронтальной тоскости на уровне оснований плюсневых костей, середины голеностопного сустава;
- в сагиттальной плоскости на уровнях медиальной и латеральной лодыжек, середины голеностопного сустава;
- в горизонтальной плоскости на уровнях голеностопного и предплюсне-плюсневого суставов.
С полученных распилов выполняли отпечатки - рисунки, которые маркировали.
Для унифицирования метода обозначения направлений введения стержней в кости стопы мы использовали метод «Эсперанто» для введения чрескостных фиксаторов, разработанный А.П. Барабашом и Л.Н. Соломиным (1997). Метод заключается в том, что каждый срез в поперечной плоскости разделен на 12 равновеликих секторов (по аналогии с циферблатом часов), ограниченных позициями I - XII. Центром деления на позиции является ось кости. На сегментах с несколькими костями авторы предлагают определять позиции относительно каждой кости [7].
При анализе результатов исследования мы исходили из того, что стержневые фиксаторы не должны прошивать сухожилия, а должны располагаться в максимально анатомически безопасных зонах, вдали от магистральных сосудов, обеспечивая максимальную площадь контакта фиксатора с костной тканью [5]. Для упрощения применения метода «Эсперанто» на стопе центром деления считали ось таранной кости, а на срезах, куда распил таранной кости не входил, за центр принимали ее проекцию.
Уровень оснований плюсневых костей во фронтальной плоскости.
В основание I плюсневой кости стержень следует вводить между IX и X часами в направлении сверху-вниз, изнутри-кнаружи. Стержень целесообразно устанавливать медиальнее сухожилия m. extensor hallucis longus (1). Второй вариант введения стержня - между IX и VIII часами снизу-вверх, изнутри-кнаружи, через точку, расположенную выше и медиальнее сухожилия m. flexor hallucis longus (рис. 1).
