Введение к работе
Актуальность работы. Предупредить заболевания полиомиелитом, несмотря на поголовную иммунизацию детского населения живой вакциной Себина-Чумакова или разбавленной живой или неживой поливакциной Себина, как показала медицинская практика, не удалось.
Причины неудачи полной ликвидации полиомиелита практически во всех странах мира, в том числе стран СНГ, одинаковы. Они заключаются в несоблюдении сроков вакцинации у детей. Как правило, это связано с непониманием необходимости строгого соблюдения этих сроков профилактических мероприятий. В развитых странах недовакцинация детей вызывает отдельные случаи заболеваний полиомиелитом в детском возрасте. (В.В. Фомин, А.И. Ольховский и др., 1980)
Случаи вялого паралича регистрируются и у вакцинированных детей и взрослых. Наряду с полиомиелитом в последние годы выявляются полиомиелитоподобные заболевания с поражением передних двигательных нейронов (М.В. Троцкая, 1985). Интенсивная иммунизация детского населения проводится от 3-х месяцев и старше. Парадоксально, но факт, что как только гигиена населения улучшается, вероятность эпидемии полиомиелита увеличивается. Это обусловлено тем, что вирусы полиомиелита эндетермичны и распространяются через фекальные загрязнения; известно, что пассивный иммунитет приобретается внутриутробно и при поглощении вируса создается субклинический непаралитический полиомиелит с образованием активного иммунитета. При улучшении публичной гигиены утрачивается пассивная иммунизация, что является одной из
важнейших причин возникновения этого заболевания в развитых странах.
В странах СНГ и за рубежом встречаются единичные, а иногда и групповые случаи заболеваний паралитическим полиомиелитом (В.М. Бойко, И.А. Карасев и др., 1985).
На основании 14 летнего опыта лечения инвалидов в Уганде R.Z. Huckstep в 1975 году опубликовал монографию о борьбе с полиомиелитом в развивающихся странах. Он считает, что среди 10 миллионов населения этих стран 90000 человек имеют различные последствия полиомиелита, а 30000 из них страдают серьезными паралитическими последствиями. В Нигерии количество нелеченных парализованных больных достигает 20000 — 30000, а во всей Африке это число достигает свыше миллиона. Во всех же развивающихся странах земного мира таких больных насчитывается несколько миллионов человек.
Имеются данные о том, что со времени введения в практику по-лиомиелитной вакцины общее количество заболеваний полиомиелитом во всем мире снизилось только на 25% (Ofasu-Amaah S., Kratzes J.H., Nicolas D.D., 1977).
Актуальной является также проблема выявления и ортопедического лечения больных, перенесших полиомиелит. После эпидемии полиомиелита в 50-60-х годах в бывшем СССР остался значительный контингент больных с последствиями полиомиелита, нуждающихся в первичной медицинской и социальной реабилитации, повторном оперировании или консервативном лечении (М.В. Волков, 1968,1977).
Вопросам ортопедического воостановителыюго лечения больных с последствиями полиомиелита в старанах бывшего СССР в период эпидемических вспышек 50-60-х годов уделялось достаточное
внимание. Была создана стройная система вакцинации детей, реабилитации больных в восстановительном периоде. Ученые внесли большой вклад в разработку теоретического лечения указанных больных (Л.П. Николаев 1950; Т.С. Зацепин; МЛІ. Чумаков, 1953; И.П, Новаченко, 1955; А.Е. Аболина, 1956; Ф.Р. Богданов, 1957; Б.Л. Чаклин, 1957, 1960; А.Ф. Каптелин, 1962; А.Ф. Краснов, 1969, 1982; Т.А. Ревенко, 1965; И.С. Андрюшко, 1961; М.В. Волков, 1968, 1977, 1979; З.П. Лубегина, 1969; Е.К.. Никифорова, 1968; 10.Б. Гинзбург, 1976; А.А. Корж, 1984; И.А. Мовшович, 1984 и др.).
Однако многие вопросы медицинской реабилитации больных с последствиями полиомиелита остаются нерешенными или спорными, хотя предложены десятки операций на сухожильно-мышечном комплексе, костях и суставах. До сих пор не представлена в печати полная классификация паралитических поражений нижних конечностей.
Среди исследований имеются противоречивые суждения о возможности сухожильно-мышечных пересадок у больных с параличом четырехглавой мышцы бедра. В связи с этим переоценивается роль крайне нефизиологичных артродезирующих операций коленного сустава (Б.А. Погребняк, 1961; М.Н. Синило, 1967).
Не дано достаточно полной оценки роли пересадки слабых мышц, имеющих силу 3 балла и меньше в комплексном лечении больных. Нестабильность тазобедренного, коленного суставов и стопы, показания к оперативному лечению и выбору наиболее оптимальных способов лечения четко неопределенны. Недостаточно работ с анализом отдаленных результатов лечения методами сухожильно-мышечной пластики и комбинированных операций у взрослых и подростков.
Таким образом, можно однозначно заключить, что полиомиелит
до настоящего времени является сложной эпидемиологической, ортопедической и социальной проблемой.
Цель и задачи исследования. Основной целью диссертационной работы является достижение максимальной стабильности стопы и голеностопного сустава и улучшение переката у взрослых больных с последствиями полиомиелита путем внедрения усовершенствованных комплексов оперативных вмешательств:
— четко определить категории больных с вялыми параличами,
нуждающихся в оперативном лечении как на сухожильно-связочном,
так и на костно-суставном аппарате стопы,
изучить результаты существующих оперативных вмешательств и разработать оптимальный способ стабилизации стопы у взрослых с последствиями полиомиелита и внедрить его в клиническую практику,
разработать и внедрить в клиническую практику более рациональный доступ к суставам и костям стопы,
разработать и внедрить в клиническую практику тактику послеоперационного ведения больных с вялыми параличами,
'— определить четкие сроки и характер комплексов восстановительного лечения после оперативных вмешательств по поводу нестабильности и деформации стопы,
— освободить больных от псевдопараличей при ношении
ортопедических изделий,
— провести анализ результатов оперативного восстановительно
го лечения нестабильности и деформации стопы, произведенного у
больных с последствиями полиомиелита по нашей методике в отда
ленных сроках.
Объект исследования. Клинико-рентгенологические исследования проведены у 200 больных с последствиями полиомиелита. Непосредственно диссертантом с 1989 по 1992 года наблюдались и лечились 139 больных. У них произведено 11 различных видов оперативных вмешательств на стопе.
Исследован также материал ортопедического отделения Московской городской клинической больницы № 31 (зав. отделением — Г.С. Артемов) с 1980 по 1992 годы. У всех больных определился паралич и парез мышц нижних конечностей, который и явился показанием к проведению стабилизирующих операций на тазобедренных, на коленных, на голеностопных суставах и суставах стопы.
Являясь сторонниками многоэтапных операций, мы в каждом отдельном случае проводим операции по четко продуманному индивидуальному подходу. Последовательность операций в основном была от вышележащего сегмента нижней конечности, которые всегда заканчивались стабилизацией стопы. Исходя из опыта наблюдения осложнений у больных ранее оперированных на стопе мы разработали более оптимальный, по нашему мнению, вариант операций для с достижения стабилизации стопы.
Основными методами исследований в наших условиях были клинические и рентгенологические, их использование вполне достаточно для оценки результатов обследования, лечения и практических выводов. С клиническим методом тесно связано рентгенологическое исследование, применяемое как до операции, так и после нее, роль его особенно возрастает в процессе динамического наблюдения.
Опороспособность конечности одна из ведущих функций опорнодвигательного аппарата зависит от тонуса мышц, окружающих суставы и от положения сегментов относительно проекции центра тяжести. Вот почему клинико-биомеханическое исследование у таких
категорий больных остается весьма необходимым. При достаточных функциональных способностях мышц замыкание суставов осуществляется активным способом и наблюдается даже при наличии деформаций в суставах. В ряде случаев при благоприятном расположении сугментов конечностей и проекции центра тяжести по отношению к осям вращения суставов возможно пассивное замыкание суставов даже при глубоких парезах мышц. Размыкание суставов в этих случаях обусловлено натяжением связок и капсулы сустава, необычной установкой конечности, наклоном туловища или просто ношением ортопедических аппаратов. Биомеханический анализ показывает, что пассивное замыкание возможно при конкордантных (совместимых) и невозможно при дискордантных (несовместимых) деформациях.
Научная новизна работы. На большом клиническом материале детально изучена клиническая картина остаточных явлений полиомиелита у взрослых больных. Четко определена категория больных с последствиями полиомиелита, которой показаны оперяции на костях и суставах стопы.
Разработаны и внедрены в практику новые модификации оперативных вмешательств на стопе, после производства которых деформации стопы не рецидивируют.
Разработаны меры предупреждения возникновении возможных осложнений при данных операциях.
Определена причина псевдопараличей, профилактикой которых является отказ от ношения ортопедических аппаратов у взрослых больных с последствиями полиомиелита.
Практическая значимость работы. Анализ результатов оперативного лечения взрослых больных с остаточными явлениями
полиомиелита выдвигает проблему последствий вялых параличей в одну из важнейших проблем возвращения к активной жизни инвалидов детства.
В разработанном нами сочетании операций Ю.Ю. Джанелидзе и Кемпбелла с декортикацией по Джюде для артродезирования голеностопного сустава и панартродеза стопы практически является новым в лечении последствий полиомиелита. Возраст пациентов для таких оперативных вмешательств должен быть не моложе 15 лет, когда завершается процесс окостенения.
Тройной артродез и операция Дэнна во всех случаях заканчивались пересадкой мышцы на внутренний край стопы и пяточный бугор, в зависимости от вида деформации. Вылущивание и фрагментация таранной кости при панартродезе стопы способствует беспрепятственной ротации стопы в функционально выгодном положении без пережатия и закручивания местных нервов и сосудов. Все оперативные вмешательства производились доступом по Джюде.
Публикация результатов и апробация работы. По теме диссертации опубликованы 3 работы. Приняты на депонирование 2 работы в СНО Государственной научной медицинской библиотеки г. Москвы в декабре 1992 г. Одна статья направлена в редакцию журнала «Ортопедия, травматология и протезирование».
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, списка литературы, состоящего из 150 работ советских и 56 работ зарубежных авторов, и приложения. Работа иллюстрирована 25 рисунками и фотографиями и 4 таблицами. Текст диссертации занимает 159 страниц машинописи.
