Введение к работе
Актуальность исследования.
Ревматоидный артрит (РА) – достаточно широко распространенная патология (около 1 % взрослого населения), носящая характер системного заболевания соединительной ткани с прогрессирующим поражением преимущественно синовиальных суставов. Основная причина развития РА еще остается не до конца ясной, однако за последние годы достигнуты значительные успехи в изучении патогенеза этого заболевания, что способствовало совершенствованию методов лечения пациентов (В.А. Насонова, 2001, Г.М.Кавалерский, 2005). Тяжесть патологии, многовариантность лечебной тактики требует для достижения оптимального результата совместных усилий специалистов различных профилей – ревматологов, терапевтов, ортопедов-травматологов, реабилитологов, физиотерапевтов (В.А.Насонова, 2002; Насонов Е.Л.,2004; Сигидин Я.А.,2005; Ирисметов М.Э.и др.,2007; Murgo A.et al.2003), в результате чего возможен оптимальный выбор вида лечебных мероприятий и сроков их выполнения.
При РА происходят изменения в синовиальной оболочке, развивается персистирующий хронический синовит, приводящий к деструктивным изменениям, поражению суставного хряща и прогрессированию остеоартроза с нарушением функции сустава (тугоподвижности, припухлости, отеку, боли, ограничению движений). Поэтому одной из важных задач в лечении РА является купирование хронического синовита, так как патологически измененная синовиальная оболочка продуцирует множество ферментов, оказывающих раннее разрушающее действие на суставной хрящ (Копьева Т.Н.,1992; Е.Л.Насонов,2004; Лялина В.В.,2007).
Предложены различные способы купирования хронического синовита при РА: от внутрисуставной гормонотерапии и назначения нестероидных противовоспалительных препаратов до химической, физической и хирургической синовэктомии как наиболее радикального средства (Чичасова Н.В.,2000; Насонов Е.Л.,2000; Насонова В. А.,2002; Haberhauer G. et al.,2002; Cinkic M. et al.,2002; Graham DJ et al. 2005).
До сравнительно недавнего времени хирургическую синовэктомию выполняли с применением артротомии, что было очень травматично и в конечном итоге само по себе способствовало прогрессированию вторичного остеоартроза. Поэтому показания к такой операции были в определенной степени ограничены (Matsui N.et al.,1989).
Существенный прорыв в возможностях хирургического лечения РА наступил с появлением артроскопии. Артроскопическая синовэктомия малотравматична, существенно снижает риск интра- и послеоперационных осложнений, значительно легче переносится пациентами, позволяет ускорить процесс реабилитации. Поэтому сегодня популярность артроскопической синовэктомии растет, а «открытые» операции применяются все реже (Иванников С.В.,2002; Макаров М.А.и др.,2007; Klug S.et al.,2000; Takagi T.et al.,2001; Roch-Bras F.et al.,2002; Blahut J.,2003).
Хотя преимущества артроскопической синовэктомии не вызывают сомнений, до сих пор нет единого мнения относительно показаний и техники ее выполнения. Остается вопрос, должно ли снижение операционного риска привести к расширению показаний к артроскопической синовэктомии при РА, целесообразно ли выполнять ее на более ранних стадиях заболевания. Предлагаются различные артроскопические доступы, а также варианты выполнения хирургических манипуляций. Кроме того, малотравматичные способы синовэктомии позволяют осуществлять в более ранние сроки движения в оперированном суставе, давать функциональную нагрузку, что влияет на характер и сроки проведения реабилитационных мероприятий.
Таким образом, назрела необходимость в уточнении места артроскопической синовэктомии в системе комплексного лечения пациентов с РА коленного сустава, оптимизации операционной техники и коррекции системы послеоперационной реабилитации, что и определило цель и задачи данной работы.
Цель исследования. Повысить эффективность хирургического лечения и улучшить качество жизни пациентов с хроническим синовитом коленного сустава на фоне ревматоидного артрита с помощью артроскопической передне-боковой синовэктомии.
ЗАДАЧИ. 1. Определить показания к артроскопической синовэктомии коленного сустава при ревматоидном артрите.
-
Разработать тактику переднебоковой артроскопической синовэктомии коленного сустава.
-
Разработать методику реабилитации пациентов после артроскопической синовэктомии.
-
Определить влияние артроскопической синовэктомии на динамику рентгенологических проявлений гонартроза.
-
Изучить динамику общих и местных изменений при ревматоидном артрите после артроскопической синовэктомии коленного сустава.
-
Изучить эффективность артроскопической синовэктомии на основе объективной оценки качества жизни пациентов с ревматоидным артритом.
Научная новизна. 1. Впервые в лечении синовитов коленного сустава на фоне ревматоидного атрита обоснован выбор оптимальной хирургической тактики – переднебоковой синовэктомии, разработаны техника этой операции, объем и последовательность проводимых артроскопических манипуляций.
-
Определены показания к выполнению артроскопической синовэктомии в зависимости от клинико-радиологических характеристик сустава и эффективности проводимой консервативной терапии.
-
Достоверно доказана эффективность лечения, проводимого по разработанной методике, позволяющего добиться снижения степени активности РА, раннего восстановления функции коленного сустава и длительной ремиссии.
Практическая значимость.
-
Применение переднебоковой артроскопической синовэктомии в лечении синовитов коленного сустава на фоне РА позволяет добиться снижения степени активности РА, а также раннего восстановления функции коленного сустава, значительного уменьшения болевого синдрома и существенного улучшения качества жизни пациентов на длительный срок.
-
Предложенная методика не требует дополнительного специального оборудования и доступна широкому кругу врачей, владеющих техникой артроскопии и имеющих в своем распоряжении «базовый» артроскопический комплект, включающий электрошейвер.
-
Данная операция легко переносится пациентами, практически не имеет возрастных и соматических ограничений, предусматривает короткий срок послеоперационной реабилитации и не приводит к осложнениям, что позволяет рекомендовать ее к широкому внедрению как метод выбора в специализированных стационарах.
Положения, выносимые на защиту.
-
На фоне отсутствия эффекта от консервативной терапии синовита коленного сустава артроскопическая переднебоковая синовэктомия является практически единственным способом добиться существенного улучшения качества жизни пациентов при ревматоидном артрите.
-
Артроскопическая синовэктомия позволяет добиться не только местных улучшений в «целевом» коленном суставе, но и уменьшения степени активности РА, снижения дозировки базисной лекарственной терапии. Операция нетравматична, легко переносится пациентами всех возрастных групп и не приводит к осложнениям.
-
Показания к артроскопической синовэктомии должны определяться на основе клинико-радиологического обследования пациентов с учетом эффекта проводимой консервативной терапии. При отсутствии показаний к операции не худших результатов удается достичь с помощью консервативных методов лечения.
Апробация диссертации
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им.И.М. Сеченова 18.10.2009г.
По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ.
Объем работы. Диссертация изложена на 204 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 268 источников: 87 российских авторов и 183 зарубежных. Приведено 45 таблиц и 79 рисунков.
Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.
