Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
CLASS Глава 2 Материалы и методы исследовани CLASS я
2.1 Объект исследования 32
2.2 Методы исследования
2.2.1 Оценка объёма активных движений и величины ульнарной девиации 45
2.2.2 Оценка изменений в окружающей имплант костной ткани 45
2.2.3 Оценка функциональной способности и качества жизни пациента 46
2.2.4 Оценка выживаемости имплантов 53
CLASS Глава 3 Собственные исследовани CLASS я
3.1 Рентгенологическая оценка оперированных суставов
3.1.1 Анализ динамики суставного пространства после эндопротезирования пястно-фаланговых суставов силиконовыми протезами 57
3.1.2 Изменения перипротезной кости 60
3.2 Объективная оценка функции оперированных су ставов... 61
3.3 Оценка функциональной способности кисти после операции тотального эндопротезирования пястно-фаланговых суставов 78
3.4 Оценка функциональной недостаточности больных
после операции тотального эндопротезирования
пястно-фаланговых суставов сустава 92
Заключение 99
Выводы 112
Список литературы 113
- Оценка объёма активных движений и величины ульнарной девиации
- Оценка изменений в окружающей имплант костной ткани
- Анализ динамики суставного пространства после эндопротезирования пястно-фаланговых суставов силиконовыми протезами
- Оценка функциональной способности кисти после операции тотального эндопротезирования пястно-фаланговых суставов
Введение к работе
Ревматоидный артрит - это хроническое системное воспалительное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным поражением суставов. Распространенность РА среди населения составляет до 1% [68, 141].
Особенностью течения РА, является то, что поражение суставов при этом заболевании приводит к достаточно быстрой стойкой инвалидизации больных, преимущественно молодого и среднего возраста. По данным различных авторов [144], инвалидность при ревматоидном артрите (РА) к пятому году от начала заболевания наступает у 45-47% больных, средний возраст инвалидов, страдающих РА, составляет 52 года.
В начале заболевания особенно характерно поражение пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, лучезапястных и плюснефаланговых суставов. Так до 95 % пациентов страдающих РА имеют поражение пястно-фаланговых суставов, важность которого заключается в том, что из трёх суставов'пальца только он имеет две степени свободы и его поражение в 100% случаев приводит к ухудшению функции пальца. [141].
На начальных стадиях РА лечение заключается в снижении активности воспалительного процесса и болевого синдрома в области пястно-фаланговых суставов. Далее, по мере возникновения деформаций пястно-фаланговых суставов, консервативное лечение должно быть направлено на оптимизацию суставных взаимоотношений и, если представляется возможным, лежащих в основе этих нарушений причин. Так на деформацию пальцев в большой степени влияет воспаление в лучезапястном, запястно-пястных и суставах запястья. Известно, что в нормальной кисти сухожилие общего разгибателя пальцев проходит идеально по центру пястно-фалангового сустава, тем самым естественно компенсируя силы ульнарной девиации. При возникновении и прогрессировании артрита (синовита) в
суставах запястья происходит ульнарный сдвиг костей запястья с одновременной лучевой ротацией пястных костей. Дополнительно к этому возникает нестабильность в области запястья, что также негативно влияет на анатомические взаимоотношения в области кисти, т.е. происходит ульнаризация сухожилия разгибателя пальцев [9].
Одним из основных методов консервативного лечения деформаций, кисти возникающих при ревматоидном артрите и других системных заболеваниях по описанному выше механизму, является шинирование (splinting). Идеально подобранная шина (ортез, брейс) распределяет силы действующие на кисть как минимум оптимизируя их и восстанавливая суставные взаимоотношения. Этот метод лечения позволяет значительно повысить качество жизни пациентов, замедлить прогрессирование деформации, уменьшить болевой синдром.
Несмотря на успехи в консервативном лечении пациентов с РА, обусловленные появлением новых препаратов для системного применения количество деформаций суставов остаётся высоким. Отчасти это связано с необоснованно длительным и нерациональным применением местных инъекционных форм ГКС.
Тем не менее, деформации пястно-фаланговых суставов при РА могут оказаться резистентными к консервативному лечению. В этом случае, учитывая, что первично при РА поражается синовиальная оболочка, пациенту целесообразно выполнение щадящих операций, таких как синовэктомия, вмешательства на связочно-сухожильном аппарате сустава, которые, теоретически должны остановить прогрессирование деформации и разрушение суставных поверхностей костей. Однако на практике, несмотря'' на выполнение подобных вмешательств происходит прогрессирование поражений суставов. Причиной этого может быть то, что полное удаление синовиальной оболочки невозможно, особенно без удаления критической для РА зоны на границе синовиальная оболочка - хрящ. Во многих работах
показано, что синовиальная оболочка регенерирует в сроки от 2 мес до 2-х лет (исследования проводились на коленном суставе, но учитывая схожие механизмы развития суставных поражений такое сравнение представляется возможным).
Таким образом, эндопротезирование пястно-фаланговых суставов является следующим этапом в лечении пациентов с деформациями пальцев кисти.
Эндопротезирование суставов является одним из наиболее эффективных методов хирургического лечения больных с ревматоидным артритом, позволяющим не только избавить пациентов от болей, но и значительно повысить качество их жизни [144]. Деформации, развивающиеся в кистях, в большой степени изменяют внешний вид кисти, поэтому, учитывая, что большинство пациентов страдающих РА - женщины, большое значение приобретает коррекция именно внешнего вида кисти. Схожие данные представлял в своей работе Kevin С. Chung [18] — наибольшую заинтересованность в эндопротезировании пястно-фаланговых суставов проявили женщины в молодом возрасте, ведущей жалобой для* пациентов была боль в суставах. Кроме этого в этой работе было указано, что эстетический вид кисти не являлся ведущим показанием для пациентов. Однако в предыдущих работах [19] показал, что пациенты имели достаточно приемлемый внешний вид.
Первый имплант для артропластики пястно-фаланговых суставов был создан в конце 50-х годов, но он не получил дальнейшего развития из-за недостатков конструкции. Несмотря на это в начале 60-х годов XX века был предложен имплант Swanson сделанный на основе силикона. Это однокомпонентный силиконовый протез который функционирует как гибкая прокладка. Свойственная материалу гибкость позволяла ему двигаться также как и естественному суставу, т.е. иметь две степени свободы. Данный имплант использовал концепцию свободного скольжения в костномозговых
каналах и фиксировался за счёт формирования фиброзной капсулы вокруг него. За множество лет этот имплант претерпел множество модификаций и выдержал конкуренцию среди множества других имплантов и на сегодняшний момент является наиболее используемым при артропластике пястно-фаланговых суставов.
Были имплантированы тысячи протезов, тысячи пациентов имели высокую удовлетворенность результатами операции и многие хирурги признали его «золотым стандартом» [68,123]. Однако к настоящему времени у импланта Swanson проявились многие его недостатки.
Ретроспективный анализ операций с использованием иплантов Swanson показал, что количество переломов имплантов доходит до 82% [70]. Также многими авторами были отмечены эпизоды силиконового синовита [5, 6, 53, 74], часть из которых приводила к-необходимости-удаления имплантов.
Неоднозначной является и оценка объёма движений в оперированных суставах,' так Blair и Gellman указывали в своих работах на увеличение активного объёма движений (range of motion - ROM) [11, 23, 46], другие авторы указывали на то; что объём движений в суставах не изменился [65, 99, 100], третьи что ROM снизился [56, 70].
Результатом дальнейших исследований в области конструкции эндопротезов явилось появление имплантов нового поколения, которые призваны устранить часть недостатков импланта Swanson.
Ранние работы указывают на некоторые преимущества новых имплантов, однако количество и сроки наблюдений несоизмеримы.
Большинство исследователей при оценке результатов
эндопротезирования опираются только на объективные данные и своё собственное мнение по поводу оперативного вмешательства. Однако несомненно важным является и субъективная оценка пациентом результатов. оперативного вмешательства [144, 48, 16-19] и вдобавок к этому при
изучении пациентов с РА целесообразно оценивать и активность основного заболевания [17, 144].
Однако, несмотря на появление имплантов нового поколения и противоречивость результатов оперативного лечения, основной парадокс заключается в том, что ревматологи и хирурги принципиально расходятся во мнении о целесообразности эндопротезирования ПФС у пациентов с РА. Так по данным Chung [18] 83% хирургов и только 34% ревматологов считают, что эндопротезирование пястно-фаланговых суставов всегда или обычно улучшает функцию кисти.
Выше изложенное явилось основанием для проведения настоящего исследования, цель которого:
Улучшение результатов лечения пациентов страдающих РА с деформациями ПФС на основе применения импланта нового образца. Задачи исследования:
Оценить динамику изменений объема активных движений, дефицита разгибания и величины ульнарной девиации за средний период наблюдения 18 месяцев после эндопротезирования пястно-фаланговых суставов.
Оценить характер и динамику изменений рентгенологической картины оперированных суставов.
Оценить субъективные результаты после оперативного лечения на основе опросников MHQ и HAQ.
На основе опросника MHQ определить субъективные показания к эндопротезированию ПФС.
Оценить выживаемость импланта нового образца за период наблюдения.
Научная новизна.
Впервые в России на большой группе больных ревматоидным артритом изучены объективные результаты эндопротезирования с
применением имплантов нового поколения. Показано, что после эндопротезирования пястно-фаланговых суставов происходит значительное увеличение объёма активных движений, снижение величины дефицита разгибания и ульнарной девиации. Прирост среднего объёма движений в суставе составил более чем в 2,5 раза: с 15,5 до 43.
Величина ульнарной девиации понизилась со среднего значения 38,1 до среднего значения 10,97, что составило 347%. Показано, что существующие применяемые в настоящее время методики ушивания, раны с централизацией сухожилия разгибателя пальца приводят к рецидиву ульнарной девиации.
Показано, что наибольшие изменения в объективных показателях происходят до 3 месяца, т.е. в период адаптации пациента к новой биомеханике кисти.
Впервые в России, на основе международных опросников, произведен анализ субъективной оценки пациентами результатов оперативного лечения.
Также показано, что объективные результаты после эндопротезирования ПФС превосходят таковые при артропластике.
На основании данных, полученных в ходе выполнения работы, модифицирована методика оперативного вмешательства.
Впервые в России для реабилитации пациентов в послеоперационном периоде и на амбулаторном этапе предложено использование динамической шины.
Впервые произведен динамический рентгенологический контроль за имлантами, наблюдение за величиной суставного пространства с целью выявления скрытых переломов имплантов и их влияния на функцию оперированного сустава и определения жизнеспособности имплантов.
Практическая ценность.
Полученные результаты расширяют показания для применения силиконовых предсогнутых эндопротезов у больных ревматоидным артритом.
Доказано, что импланты нового поколения, несмотря на меньшую, чем у имплантов типа Swanson «массивность» обеспечивают коррекцию ульнарной девиации и первичную (до образования соединительнотканной капсулы) стабильность. За счёт оптимизации формы ножек эндопротеза и снижения их экскурсии в костномозговых каналах не отмечено неблагоприятных изменений в окружающей костной ткани.
Предсогнутая форма обеспечивает облегчение сгибания в ПФС. Уровень переломов в 1,075% в сроки наблюдения до восьми лет доказывает то, что педсогнутая форма импланта способствует лучшей их выживаемости. Обоснована, целесообразность применения динамической шины в реабилитации пациентов после эндопротезирования ПФС.
Показано, что применение силиконовых имплантов предыдущего поколения не ограничивает дальнейшей возможности эндопротезирования1 ПФС.
На основании анализа предоперационных значений объективных, показателей и анализа предшествующего консервативного лечения показано отсутствие последовательности и преемственности в оказании помощи пациентам страдающим РА с деформациями ПФС в частности, и кистей в. целом.
На основе анализа изменений величины ульнарной девиации в практику отделения ортопедии ИР РАМН внедрены операции по централизации сухожилия разгибателя пальца, лоскутом и переносу сухожилий ульнарных порций тыльных межкостных мышц на смежные пальцы.
На основе анализа субъективных оценок пациентами результатов лечения показано, что основными показаниями для оперативного лечения являются неудовлетворительный внешний вид, неспособность выполнять работу, боль и ограничение активности повседневной жизни.
Положения, выносимые на защиту.
Применение имплантов нового поколения для эндопротезирования ПФС является методом выбора у больных с РА, так как, не оказывая отрицательного влияния на первичную стабильность фиксации, исключает неблагоприятные влияния на кость со стороны импланта и позволяет значительно повысить функциональную способность кисти.
Максимальное улучшение имеет место быть в первые 3 месяца, что следует учитывать при реабилитации.
Структура и объем работы.
Диссертация состоит из введения, трёх глав, заключения и выводов. Работа изложена на 134 страницах машинописного текста, содержит 42 рисунков и 11 таблиц. Библиография включает 145 работ, 20 из них на русском языке.
Апробация работы.
Основные положения диссертационной работы изложены на IV Съезде ревматологов России (Казань 2005 г.), на заседании Ученого Совета ГУ ИР РАМН и кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им. И.М. Сеченова. По теме работы имеется 4 публикации.
Внедрение в практику.
Результаты, полученные в ходе выполнения работы используются в клинической практике отделения ортопедии ИР РАМН.
Оценка объёма активных движений и величины ульнарной девиации
Несмотря на то, что для оценки результатов лечения в первую очередь, на наш взгляд, должно использоваться субъективное мнение самого пациента, оценка величины объёма движений, дефицита разгибания, ульнарной девиации являются объективными данными, позволяющими судить об эффективности данного метода. При оценке объёма движений в пястно-фаланговых суставах у пациентов с ревматоидным артритом необходимо помнить, что поражение суставов редко встречается-изолированно, в нашем исследовании у большинства пациентов в процесс были вовлечены сухожилия разгибателей, с явлениями теносиновита, рубцевания влагалищ, подпаивания сухожилий к капсуле, а также лучезапястные суставы (с явлениями синовита, легкой степени деструкции, костей, с изменениями оси). Эти сопутствующие явления, на наш взгляд, влияют на объём движений, причём в большей степени на активный. Исходя из этого, при изучении динамики объёма движений нами учитывались как объём активных, так и пассивных движений. Измерения объемов движений и величины ульнарной девиации производились стандартным угломером. При этом величина ульнарной девиации, до и после операции, оценивалась в покое, для исключения её редукции при тяге разгибателя пальцев.
Все измерения производились до операции и через 1, 3, 6 мес и далее ежегодно.
Как было отмечено в литературном обзоре, импланты подобного типа функционируют, скользя внутри костномозговых каналов пястных костей и фаланг; при этом возникает «piston» эффект, т.е. постоянные перемещения тканевой жидкости, сопровождающиеся лёгкими гидравлическими ударами. Также в процессе скольжения могут образовываться мелкие частицы силикона, которые при определённых условиях, возможно, вызывают болевой синдром в области импланта, кистовидные просветления и потерю костной ткани. Эти явления расцениваются в зарубежной литературе как «силиконовый синовит». Для оценки изменений костной ткани в нашей работе была использована рентгенография с большим увеличением (Рис. 13). Оценивалась, толщина кортикального слоя кости, наличие полос просветления вокруг ножек имплантов. Также оценивались изменения в качественном составе трабекулярной кости: выраженность её структуры, количество трабекул, наличие просветления в отделах кости несвязанных со скольжением импланта.
Субъективная оценка пациента своего здоровья является одним из важных критериев в определении качества результатов оперативного лечения. Для оценки функции кисти использовались разнообразные тестовые задания, такие как взять в руку тяжёлый конус, цилиндр, шар или куб; способность пациента к выполнению заданий с мелкими предметами.
Для стандартизации получаемых данных в нашей работе использовались специальные опросники HAQ и MHQ.
Оценка функциональной способности и качества жизни больных РА производилась при помощи вопросника Stanford Health Assessment Questionnaire (HAQ), опубликованного в 1980 году J.F. Fries с соавторами [144]. Методика HAQ является общепринятой для оценки качества жизни больных РА и применяется как за рубежом, так и у нас в стране [144].
Функциональная способность измерялась по 8 основным категориям (таблица 5): одевание и уход за телом, подъем со стула или кровати, питание, ходьба, личная гигиена, способность тянуться, захват и сжатие кистью, двигательная активность. Каждая из категорий включает в себя дополнительные специфические вопросы из повседневной жизни, на которые больной должен бьш ответить. Ответ на каждый вопрос давался по шкале от О до 3-х баллов. При ответе «без трудностей» - 0 баллов, «с некоторыми затруднениями» - 1 балл, «с большими затруднениями» - 2 балла, «выполнить не могу» — 3 балла. Наибольший балл в каждой группе вопросов расценивался как общий балл для данной группы или «счет группы». Индекс функциональной недостаточности (Functional Disability Index - FDI HAQ) вычислялся, как среднее арифметическое полученных баллов всех восьми групп. Этот индекс принимался во внимание при оценке результатов.
Опросник HAQ заполнялся врачом в присутствии больного при поступлении в стационар перед операцией, а затем через 1, 3, 6 месяцев и далее 1 раз в год при контрольном обследовании пациента.
Оценка динамики индекса HAQ производилась путем сравнения средних показателей всей группы в различные периоды наблюдения.,
Оценка изменений в окружающей имплант костной ткани
Одним из самых главных параметров, по которым оценивалась пригодность данного метода для лечения пациентов с РА в нашем исследовании, являлась оценка выживаемости, т.е. отсутствие макроскопических повреждений имплантов или их дислокации. вызванной вывихиванием ножек имлантов из костно-мозговых каналов либо горизонтальным смещением ножек относительно друг друга из-за перелома шарнирной части эндопротеза. Для оценки выживаемости нами, наряду с клиническим наблюдением, использовался рентгенологический контроль 100% имплантов на сроках до 7 лет после установки. Учитывая сложность обнаружения перелома импланта, из-за его рентген негативной природы, все рентгенограммы делались с увеличением (Рис. 2). Оценивалось поперечное смещение ножек имплантов, а также величина суставного пространства. Для более точного определения этих величин использовалась стандартизация по. длине средней фаланги среднего пальца. Измерение суставного пространства в оперированных суставах позволяет оценить скорость износа импланта, выявить признаки возможного перелома импланта, а также помогает в выяснении причины болевого синдрома в области стояния импланта. При подозрении на перелом выполнялись рентгенограммы с увеличением до 20 раз (Рис.14).
Оценка динамики суставного пространства производилась у всех пациентов после эндопротезирования пястно-фаланговых суставов. Оценка величины суставного пространства позволяет судить о скорости и степени износа импланта и в некоторых случаях, при резком его изменении, указывает на возможное наличие перелома импланта. При этом для каждого сустава анализ проводился отдельно, из-за различий в биомеханике суставов. Средние значения величины суставного пространства в абсолютных величинах (мм) приведены в таблице 4.
Первое исследование, выполненное через 2-5 дней после операции, было базовым и являлось точкой отсчета изменения суставного пространства в последующем. Изменения суставного пространства в различные сроки после оперативного лечения выражались в процентах относительно первого исследования. Данные приведены в таблице 5
Как видно из таблиц 4 и 5, изменение суставного пространства происходит во всех суставах, однако оно неоднородно. Так в течение первого месяца после операции, т.е. во время интенсивных занятий ЛФК и «приработке» каналов, происходит значительное уменьшение суставного пространства во всех суставах. Однако следует отметить следующее: во II и III пястно-фаланговых суставах происходит резкое уменьшение величины суставного пространства - 2,66 и 2,73 мм соответственно; в то время как в IV и V пястно-фаланговых суставах — 1,04 и 0,87 мм соответственно. В процентном соотношении эти величины составили: для II ПФС - 19,9% (SD — 3,9); для III ПФС - 20,0% (SD - 3,7); для IV ПФС - 6,6% (SD - 1,07); для V MC-9,2%(SD-4,2).
За время клинического наблюдения за имплантами (до 6 лет с момента установки). Не было отмечено патологических изменений в окружающей имплант кости. Появление полос просветления вокруг ножек эндопротезов свидетельствует об образовании фиброзных капсул вокруг костномозговых каналов, что было подтверждено во время ревизий имплантов.
Значение величин активного объёма движений (ROM) в абсолютных цифрах (градусы) в каждом из исследуемых суставов в различные сроки^ после операции представлено в таблице 6. Измерение величины объема движений производилось через 1, 3, 6- мес и далее ежегодно. Срок наблюдения за пациентами составил от 8 мес до 7 лет, в среднем 1,5 года. Первое измерение проводилось до операции и являлось точкой отсчёта изменений величин ROM в последующем. Из таблицы видно, что наибольшие изменения величины ROM происходят до третьего месяца, к шестому происходит некоторая его редукция, с сохранением полученных данных в дальнейшем на протяжении срока наблюдения до 7 лет (в среднем 18 мес). Более подробная информация о динамике объема' движений представлена на рисунках 17 - 24.
Анализ динамики суставного пространства после эндопротезирования пястно-фаланговых суставов силиконовыми протезами
Значение величин активного объёма движений (ROM) в абсолютных цифрах (градусы) в каждом из исследуемых суставов в различные сроки после операции представлено в таблице 6. Измерение величины объема движений производилось через 1, 3, 6- мес и далее ежегодно. Срок наблюдения за пациентами составил от 8 мес до 7 лет, в среднем 1,5 года. Первое измерение проводилось до операции и являлось точкой отсчёта изменений величин ROM в последующем. Из таблицы видно, что наибольшие изменения величины ROM происходят до третьего месяца, к шестому происходит некоторая его редукция, с сохранением полученных данных в дальнейшем на протяжении срока наблюдения до 7 лет (в среднем 18 мес). Более подробная информация о динамике объема движений представлена на рисунках 17 - 24.
Из приведенных данных видно, что в течение первого месяца после операции, на фоне занятий ЛФК, во И ПФС происходит значительное увеличение объёма активных движений. Со среднего ROM 15,87 (медиана 14,0 нижний квартиль 10 верхний квартиль 20 ) до среднего ROM 62,42 (медиана 60, нижний квартиль 55, верхний квартиль 70 ). Далее этот показатель претерпевает незначительное снижение, которое составляет (в средних величинах): к третьему месяцу - 58,12 (медиана 55, нижний квартиль 50, верхний квартиль 62) и к шестому месяцу - 56,45 (медиана 55, нижний квартиль 50, верхний квартиль 60). После операции отмечается, значительное увеличение ROM ( р 0,05 ). Также из рисунка 17 видно, что пациенты изначально с большим значением ROM имеют менее выраженный его прирост (в среднем 35 при среднем в группе 46,5).
На рисунках 20, 21 отмечается аналогичная II и III ПФС картина изменения ROM. Разница заключается только в большем приросте ROM: 67,5 против 62,42 и 60,8 соответственно.
На рисунках 23, 24 представлена информация о характере изменения ROM V ПФС в течение времени. Данные идентичны предыдущим суставам за исключением явного снижения величины ROM, начиная с 1 месяца, т.е. сразу после прекращения активных занятий ЛФК. Снижение величины ROM от первоначально достигнутой величины составляет 13,6.
Аналогичная картина отмечается и в V ПФС. Предоперационные значения объёмов движений у суставов после эндопротезирования и артропластики практически не различаются (18,4 и 15,56 соответственно). Далее к первому месяцу происходит значительное возрастание ROM до 64 у суставов после эндопротезирования и 56,8 у суставов после артропластики. К третьему и шестому месяцам происходит постепенное снижение ROM, как и в предыдущем случае, неравномерное. К 6 месяцу в суставах после артропластики ROM составлял - 26,9 , а в суставах после эндопротезирования - 57,4.
В ходе выполнения оперативного вмешательства производилась коррекция ульнарной девиации. Исследования величины ульнарной девиации проводились аналогично ROM, т.е. до операции и через 1, 3, 6 месяцев после и далее ежегодно. Девиация измерялась в покое, при расслабленной кисти. Также как в случае с ROM базовым исследованием являлось дооперационное, относительно которого проводился анализ изменений ульнарной девиации со временем.
Рисунок 27. Динамика ульнарной девиации II, III, IV, Из данных, представленных на рисунке 27 видно, что предоперационная величина ульнарной девиации различалась для каждого из суставов, причём с нарастанием её значений по направлению к ульнарнои стороне и с течением времени данное различие сохранилось.
Предоперационная средняя величина ульнарнои девиации для II ПФС составила 22,4; для III - 30,8; для IV - 39,2; для V - 59,8. В ходе операции достичь полной коррекции удавалось не всегда. Так 95% II и III ПФС подвергались коррекции в полном объёме, тогда в случаях с V ПФС лишь в 3 случаях была достигнута коррекция ульнарнои девиации до 5.
Несмотря на это, как видно из графиков, после операции во всех суставах происходило уменьшение величины ульнарнои девиации. Средняя величина её составляла к первому месяцу: для II ПФС — 1,06; для III ПФС -3,3; для IV ПФС - 3,8; для V ПФС - 9,8.
Далее происходит некоторое возрастание величины ульнарнои девиации, причём процесс этот более выражен в V ПФС. Так средние цифры ульнарнои девиации к шестому месяцу составили для II ПФС - 7,4; для III ПФС - 9,65; для IV ПФС - 12,6; для V ПФС - 17,8. Далее ульнарная девиация стремится к рецидиву и средние величины за период наблюдения (до 7 лет) составили: II ПФС - 7,96; для III ПФС - 10,13; для IV ПФС -13,36; для V ПФС-20.
Учитывая количество проведенных операций, можно произвести анализ изменения в течение времени величины ульнарнои девиации в IV и V ПФС, подвергнутых эндопротезированию и артропластике (Рисунок 28, 29).
На рисунке 28 видно, что несмотря на практически равные величины ульнарнои девиации, у суставов подвергнутых эндопротезированию этот показатель несколько выше (39,2 против 34,4). Далее, как и в случае с объёмом движения, после операции происходит резкое уменьшение величины ульнарнои девиации до значения 3,9 - при эндопротезировании и 5 - при артропластике. К третьему месяцу происходит некоторое выравнивание данных показателей - по 10 в обоих случаях, к шестому месяцу показатель величины ульнарнои девиации в суставах подвергнутых
Оценка функциональной способности кисти после операции тотального эндопротезирования пястно-фаланговых суставов
Для изучения исходов оперативных вмешательств, таких как эндопротезирование пястно-фаланговых суставов, наряду с клиническими, рентгенологическими данными используются специализированные оценочные тесты и шкалы. Одной из наиболее признанных в мире1 является оценка функции кисти при помощи, опросника MHQ (Michigan Hand Outcomes Questionnaire), который был использован и в нашей работе. Оценка функции кисти по MHQ проводилась у всех больных. Тем самым мы имели возможность оценить исходы оперативного лечения больных у пациентов с ревматоидным артритом в различные сроки после оперативного вмешательства и сравнить их с предоперационными данными; и также выявить зависимость объективных данных с данными MHQ.
Согласно инструкции вопросы из блоков общей функции кисти, активности повседневной жизни, общей удовлетворенности и часть вопросов касательно внешнего вида оценивалась напрямую, вопросы из блока о боли и часть вопросов из блока внешнего вида — реверсивно, большее количество баллов соответствовало худшей функции, меньшее — лучшей функции.
Динамика среднего значения индекса MHQ до операции и в различные сроки после оперативного лечения представлены на рисунке 34. Исследование по опроснику в более поздние сроки было осложнено как прогрессированием основного заболевания, так и последующими операциями в области кисти.
В нашем исследовании, учитывая многообразие клинических проявлений ревматоидного артрита в области кисти, а также то, что опросник содержит блоки, динамика которых менялась неравнозначно, целесообразным оказалось производить анализ исходов оперативного лечения по каждому блоку MHQ в отдельности. И даже несмотря на это в нашем исследовании пришлось анализировать единичные ответы. Значения индекса MHQ в различные сроки после операции приведены в таблицах 7-12. Рисунок 34. Средние значения индекса MHQ до операции и через 1, 3, 6 месяцев.
При- анализе данного блока видно, что среднее предоперационное значение индекса MHQ для данного блока составило 3,42 (медиана 3,026; нижний квартиль 2,88; верхний квартиль 4,11); что несколько ниже, чем среднее значение индекса MHQ в целом для опросника (3,47),, это может говорить нам о том, что нарушение общей функции кисти, несмотря1 на свою значимость, не является главной проблемой пациентов. К первому месяцу после оперативного лечения индекс MHQ падает до среднего значения 2,41 (медиана - 2,3; нижний квартиль - 1,99; верхний квартиль - 2,66). К третьему месяцу индекс MHQ составил 1,933 (Большинство пациентов отметило существенное улучшение функции оперированных суставов.
На вопрос о движениях в запястном суставе большинство пациентов также дало утвердительный ответ, несмотря на то, что сустав лечению не подвергался. Возможно, это объясняется общим улучшением функционирования кисти, что и отмечают пациенты.
Также большинство пациентов отмечает улучшение чувствительности в области кисти, что может быть связано как с объективными причинами — восстановление нормальной анатомии кисти, удаление воспаленных тканей, так и с чисто субъективным ощущением пациента, который сравнивает чувствительность не с той, которая была до операции, а с той, которая была сразу после неё (большинство операций выполнены по проводниковой анестезией).
Увеличение силы кисти, отмеченное пациентами, как в правой, так и в левой кистях, связано с восстановлением нормальных анатомических взаимоотношений в пальцах кисти.
При анализе средних величин индекса MHQ блока «активность повседневной жизни» обращает на себя внимание то, что его предоперационное значение составившее 3,73 (медиана 3,84; нижний квартиль 3,37; верхний квартиль 4,18) незначительно, но превосходит среднее предоперационное значение в целом для опросника. Данный факт, возможно, свидетельствует о том, что затруднение именно этих действий и является основным критерием, основываясь на котором, больные давали согласие на операцию.
К первому месяцу после оперативного вмешательства среднее значение индекса MHQ составило 2,513 (медиана 2,23; нижний квартиль 2,005; верхний квартиль 3,124).
К третьему месяцу после операции среднее значение индекса MHQ составило 1,963 (медиана 1,839; нижний квартиль 1,623; верхний квартиль 2,286).
К шестому месяцу, как видно из графика, происходит стабилизация динамики снижения индекса MHQ на уровне 1,687 (медиана 1,527; нижний квартиль 1,249; верхний квартиль 2,101).
При рассмотрении приведенных в таблице данных видно, что в» одних и тех же вопросах, относящихся к правой и левой кистям средние значения индекса MHQ различаются. При этом значения для левой кисти выше, чем для правой. Это связано не только с тем, что у всех больных доминантная рука была правой и. соответствующие действия легче выполнялись правой рукой, но и с тем, что у некоторых пациентов оперативному лечению подвергались только правая кисть (и это повлияло на финальную статистическую обработку).
Пациенты отмечают значительную положительную динамику при выполнении всех перечисленных действий, как относящихся к хвату кисти, так и к тонкой моторике кисти.
Также следует отметить, что наихудшие результаты пациенты отметили при задании на силу обеих кистей (открывание банки). При. этом, если сравнить эти данные с данными о силе кисти из предыдущего блока, то обнаружится явное противоречие - все пациенты отмечают улучшение силы кисти, однако открыть банку по-прежнему не могут. Это связано с тем, что все пациенты были женщины и с тем, что сила кистей у пациентов с РА зависит от множества факторов. Тем не менее этот факт будет рассмотрен в дальнейшем при анализе блока «общая удовлетворенность».
