Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 13
1.1. Керамико- или металл-СВМПЭ (cross-link) пара трения 13
1.2. Керамико-керамическая пара трения 20
1.3. Металл-металлическая пара трения 33
Глава П. Характеристика клинического материала и методов исследования 42
2.1 Общая характеристика клинического материала 42
2.2. Методы исследования 49
2.2.1 . Клиническое исследование 49
2.1.2. Рентгенологическое исследование 57
2.1.3. Биомеханический метод исследования тазобедренного сустава 66
2. 1.4. Лабораторные методы исследования. Эмиссионно спектральное исследование 71
Глава III. Тотальная артропластика тазобедренного сустава у молодых и активных пациентов 75
3. 1. Предоперационная подготовка и планирование операции 75
3. 2. Выбор пары трения эндопротеза тазобедренного сустава 77
3.3. Техника выполнения операции эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием современных пар трения с большим диаметром головок 79
3. 4. Послеоперационная реабилитация 85
Глава IV. Анализ результатов тотального эндопротезирования тазобедренного сустава с большим диаметром головок 88
4.1.Результаты оценки клинического исследования з
4.2. Оценка результатов по рентгенограммам 93
4.3. Результаты оценки биомеханического исследования 98
4.4. Результаты исследования методом
эмиссионной спектрометрии 101
4.5.Осложнения 105
Заключение 109
Выводы 118
Практические рекомендации 119
Список литературы
- Керамико-керамическая пара трения
- Клиническое исследование
- Техника выполнения операции эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием современных пар трения с большим диаметром головок
- Результаты оценки биомеханического исследования
Введение к работе
Актуальность темы. Эндопротезирование тазобедренного сустава зарекомендовало себя как метод выбора при лечении хронических дегенеративно-дистрофических заболеваниях различного генеза и в настоящее время получило широкое распространение в хирургической практике. За весь период развития этого метода лечения происходит обновление, усовершенствование и изменение дизайна эндопротеза. Все это связано с увеличением осложнений после операции: асептическая нестабильность компонентов, перелом керамических головок и вкладышей, инфекционные осложнения, вывихи головки эндопротеза, перипротезные переломы и т.д.
Молодым и ведущим активный образ жизни пациентам целесообразно устанавливать эндопротезы с низким износом пары трения. Узел трения эндопротеза тазобедренного сустава – его золотая сердцевина, от которой зависит долговечность сустава (Загородний Н.В., 2011). Именно поэтому ему уделяется много внимания в исследованиях. Основное требование для идеального функционирования пар трения эндопротеза – низкий коэффициент трения и минимальный износ трущихся поверхностей. Грамотно выбранная пара трущихся поверхностей сможет обеспечить продолжительный срок службы эндопротеза. С увеличением количества имплантаций увеличиваются поиски оптимальной пары трения, совершенствуется технология фиксации имплантатов в костном ложе за счет оптимальной формы и различных видов напыления или покрытия. На сегодняшний день оптимальным вариантом выбора пар терния эндопротеза тазобедренного сустава являются: керамика – керамическая пара трения последнего поколения, керамика-СВМПЭ (cross-link) и металл-металлическая пара трения последнего поколения. Продол-жается разработка и внедрение новых эндопротезов, материалов, технологий их обработки, методик операции (Aldinger G., 2002; Bader R., 2002; Bergmann G., 2004; Eingartner C.A., 2002).
Анализ результатов произведенных операций позволяет оценить достоинства и недостатки того или иного типа имплантата, оперативной техники, особенности послеоперационного ведения пациентов. Объективизировать полученные данные помогают шкалы и опросники (Harris W.H., 1996). Данная работа посвящена анализу результатов использования эндопротеза тазобедренного сустава с большим диаметром головки на основании клинического, спектрально-эмиссионного, биомеханического и рентгенологического методов исследования и выработке рекомендаций по надлежащему их применению.
Цель. Улучшить результаты эндопротезирования тазобедренного сустава у молодых и активных пациентов путем дифференцированного выбора пары трения.
Задачи исследования
-
Обосновать целесообразность дифференцированного выбора пары трения эндопротеза молодым и активным пациентам.
-
Определить уровень ионов металла в крови и волосах у пациентов с металл-металлической парой трения.
-
Провести сравнительный анализ биомеханики ходьбы тазобедренного сустава после эндопротезирования.
-
Провести анализ отдаленных результатов эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов молодого возраста.
Научная новизна
Разработана система дифференцированного выбора пары трения эндопротеза для активных пациентов и пациентов молодого возраста в зависимости от пола, возраста, роста и массы тела, активности образа жизни и рентгенологических данных.
Доказано увеличение содержания ионов металла в крови и волосах не выше фонового при установке эндопротезов с увеличенной головкой металл-металлической пары трения.
Подтверждено восстановление биомеханических параметров движения после эндопротезирования тазобедренного сустава с большим диаметром.
Практическая значимость
Проведенные исследования и полученные результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава подтверждают высокую эффективность оперативного лечения молодых пациентов путем дифференцированного выбора пары трения.
Положительные результаты, полученные вследствие дифференцированного выбора пары трения эндопротеза тазобедренного сустава, являются основанием для его более широкого применения в специализированных клиниках.
Лабораторные исследования, направленные на определение ионов металла в волосах и крови, подтверждают незначительное повышение ионов металла первые 6 месяцев и первые годы после операции, в дальнейшем уровень ионов металла постепенно снижается до фонового.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на I Евро-Азиатском конгрессе травматологов и ортопедов 11-12 июня 2009 г., Иссык–Куль, Кыргызстан; на I Конгрессе травматологов и ортопедов «Травматология и ортопедия столицы. Настоящее и будущее», 16-17 февраля 2012 г. г. Москва.
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 8 работ, среди которых 4 статьи в ведущих рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки.
Положения, выносимые на защиту
-
Дифференцированный подход к выбору пары трения эндопротеза тазобедренного сустава у молодых и активных пациентов обеспечивает положительные результаты.
-
Эндопротезы с большим диаметром головок являются наиболее анатомичными, увеличивают объем движения в суставе, снижают степень соударения и препятствуют вывиху головки эндопротеза тазобедренного сустава.
-
Спектрально-эмиссионный анализ волос и крови подтверждает увеличение ионов металла в первые 6 месяцев и первые годы функционирования, затем их уровень не превышает фонового.
-
Биомеханические параметры ходьбы после эндопротезирования тазобедренного сустава эндопротезами с большим диаметром головки приближаются к параметрам нормального сустава.
Структура и объем диссертации
Керамико-керамическая пара трения
Главным и специфическим недостатком для керамико - керамической пары трения является перелом, треск. Причины перелома керамики многофакторные и зависят от качества керамики, правильности установки компонентов, дизайна эндопротеза, предоперационного диагноза и поведения пациента после операции (Hannouche et al., 2003; Park Y.S. et al., 2006; Nizard R., 2008; Kyung-Hoi Koo et al., 2008). Callaway et al. (1995) сообщают о переломе керамики второго поколения в 2,2% случаев через 5-9 месяцев после операции. Перелом керамики третьего поколения колеблется от 0,004% (Bizot Р. 2004) до 1,7- 3,2% (Youn-Soo Park et al., 2006; Ha YC et al., 2007; Capello W.N. et al., 2008; Koo K.H. et al., 2008) за период наблюдения 26 месяцев. Young-Kyun Lee et al. (2008) сообщают об 1% переломов, за время 10 -летнего наблюдения за керамикой третьего поколения (Biolox forte).
В связи с переломом алюминиевой керамики в 1970-х гг. большое внимание было уделено цирконию и циркониевой керамике - TZP (Tetragonal Zirconia Polycrystals). Цирконий обладает хорошими механическими свойствами, высокой прочностью, малым размером кристаллов (Н.В. Загородний, 2011). Несмотря на это в эндопротезах, где использовалась циркониевая головка, развивается остеолизис. Такое явление объясняется тем, что в составе циркониевой керамики имеется примесь иттрия, который в соединении с тканевой жидкостью образует гидраты с литическим свойством в отношении костной ткани. Под действием различных внешних и внутренних факторов тетрагональная форма циркониевой керамики превращается в моноклиническую форму (около 20% поверхности), которая является хрупкой, непрочной и более грубой шероховатой поверхностью (Haraguchi К. et al., 2001; Kim YH. et al., 2001; H.B. Загородний, 2011).
Немецкая компания «CeramTec» выпустила композитную керамику, соединив алюминиевую керамику с циркониевой, используя положительные свойства той и другой. Таким образом, была создана композитная керамика Biolox delta, микроструктура которой отличается от чисто алюминиевой керамики (рис. 6-А, Б, В).
А - Керамический вкладыш и головка «Biolox delta», Б - Частицы окиси циркония действуют как подушки безопасности и поглощают энергию воздействия внешных сил, В - Плоские кристаллы останавливают трещину и таким образом существенно упрочняют материал
Добавления оксида циркония, подобно кристаллам, рассеивает энергию, отклоняя трещину (Рис. 6-Б, В). Добавление оксида хрома увеличивает прочность материала. В конечной смеси продукта, приблизительно от 75 до 82% алюминия, от 17 до 25% циркония и меньше 1% оксида хрома и стронция. Результат этой смеси дает лучшую механическую прочность и низкий износ, прогнозирующий длительное выживание (Morita Y., 2004; Yang С.С., 2007). Перелом керамики первой генерации составляет самый высокий процент -около 13%. По сообщениям R.M. Streicher et al. (1996) керамика «CeramTec» имеет перелом только 0,026 %. Masson В. (2009) сообщает об отсутствии перелома этой керамики по результатам наблюдения за 65 000 головок и 40 000 вкладышей в течение 6 лет после операции. После мультицентрового исследования William G. Hamilton et al. (2010) сообщают о 1,1 % случаев перелома керамики последнего поколения в среднем за 3,2 года после операции. Keith R. Berend et al. обнаружил 1 случай (1.5%) перелома головки за 6 лет наблюдения 65 тазобедренных суставов с керамикой Biolox delta, при этом переход тетрагональной формы в моноклиническую составил около 33% (Keith R. Berend et al., 2010). Улучшения механических свойств керамики Biolox delta позволяют использовать тонкие вкладыши с большим диаметром головок, что резко снижает риск развития соударения (импиджмента) между шейкой бедренного компонента и краями металлической чашки и керамического вкладыша. Соударения являются основной причиной, приводящей к большему износу и перелому керамики. Для снижения частоты перелома в практику введен полиэтиленовый вкладыш с керамической суставной поверхностью («сендвичный» вкладыш) для снижения ударной нагрузки на керамический вкладыш.
Перелом керамического вкладыша в результате соударения металлической шейки и керамического вкладыша (Youn-Soo Park et al., 2006).
В чашкой и керамическим вкладышем. Среднесрочные результаты этих эндопротезов дали неудовлетворительные результаты. Robert A. Poggie et al. (2007) сообщают о 14 случаях (4.4%) перелома вкладыша из 315 эндопротезов через 2 года после операции. Основной причиной перелома было разъединения керамического слоя от полиэтилена. Youn-Soo Park et al. (2006)сообщают о 6 случаях (1.7%) перелома вкладыша из 367 эндопротезов за 36,8 месяцев наблюдения, основной причиной они считают соударения между шейкой бедренного компонента и края керамического вкладыша (рис. 7). Во всех случаях не было предшествующей травмы. Ещё одни авторы (Callaway et al, 1995; Kyung-Hoi Коо et al., 2008) сообщают о связи частоты перелома головок этом случае полиэтиленовый слой выполняет функцию демфера между металлической с длиной шейки. Kyung-Hoi Коо et al. (2008) сообщают о 5 случаях (1,4%) перелома головок из 359 эндопротезов с керамико - керамической парой трения третьего поколения в среднем за 22,6 месяца после операции. Callaway et al. (1995) тоже сообщают о 2,2% случаев перелома головок керамики второй генерации за период 5-9 месяцев наблюдения, у всех сломанных головок шейки были короткими.
В последнее время всё большее внимание уделяется феномену «скрипящего» звука в эндопротезах тазобедренного сустава с керамико-керамическими парами трения. Частота встречаемости скрипящего звука, по данным разных авторов (Hannouche D. et al., 2005; Lusty P.J. et al., 2007; Walter W.L. et al., 2007; Baek S.H. et al., 2008; Jarrett C.A. et al., 2009) колеблется от 0,3 до 20,9 % случаев. Причина появления такого феномена точно неизвестна, но имеется множество гипотез. По данным W.L. Walter et al., скрип чаще встречается у пациентов высокого роста, с большим весом, молодого возраста. Кроме того, износ керамических компонентов у пациентов со скрипящим звуком намного выше - 2,9 мм3/год для керамических головок и 3,4 мм3/год для вкладыша, по сравнению с керамическими компонентами без скрипа - 0.1 мм3/год и 0,04 мм3/год соответственно (Walter W.L. et al., 2007; 2008).
Keurentjes et al. связывают такой феномен с сочетанием нескольких факторов: соударения (импиджмент), короткая шейка головок и микросепарация (Keurentjes J.C. et al., 2008). A J. Nevelos et al. (2000) связывают его с плохим сочетанием циркония с алюминием. Choi Yong И et al. (2010) в исследованиях отмечает, что скрип чаще встречают у мужчин и в эндопротезах с большим диаметром головок.
Клиническое исследование
Рентгенологический метод является наиболее объективным и доступным методом исследования суставов, который используется для диагностики и контроля за эффективностью лечения. На дооперационном этапе рентгенографию проводили в положении больного лежа на спине в переднезадней проекции по общепринятой методике. Выполнялась прямая обзорная рентгенография костей таза и обоих тазобедренных суставов с захватом диафиза бедренных костей до средней трети (рис. 31). Переднезадние снимки производят при нейтральном положении бедер: коленные чашки обращены кпереди. Единообразие положения, дающее возможность сравнивать снимки при повторной рентгенографии, можно получить, свешивая голени с края стола. Таз не должен быть перекошен, его поперечная ось должна располагаться под прямым углом к длинной оси тела.
Центрация пучка рентгеновских лучей проводилась на область симфиза с расстояния 110-115 см, в зависимости от рекомендации фирм производителей эндопротеза, предполагаемого к использованию или уже установленного.
Переднезадний снимок. На обзорном снимке должны быть изображены оба сустава. Если вследствие фиксированной патологической установки в тазобедренном суставе (контрактуры, ригидности) больной ноге нельзя придать заданную установку, то здоровую ногу устанавливают в такое же положение, в каком находится нога больная.
Переднезадний снимок в положении Lauenstein. Ноги в тазобедренных суставах сгибают до угла 70 и отводят до 50 (рис. 32). Если больную ногу при согнутом положении нельзя должным образом отвести, то больной и здоровый суставы снимают порознь. При изготовлении снимка больного тазобедренного сустава здоровую половину таза укладывают так, чтобы бедро больной стороны прилегало к кассете. Рис. 32. Укладка больного по
После анализа данных рентгенологического исследования мы пользовались следующими параметрами тазобедренного сустава: форма и положение головки бедра, ось шейки бедра, ось диафиза бедра, плечо бедренной кости (offset), высота головки, шеечно-диафизарный угол, индекс сужения бедренного канала, бедренный индекс, угол торсии проксимального конца бедра, которые подробно описаны в ряде диссертаций и множестве учебников.
Основополагающим моментом геометрии тазобедренного сустава, определяющим его функцию, является расположение его элементов по отношению к центру вертлужной впадины - анатомическому центру ротации, или, другими словами, соответствие положения центра ротации головки бедренной кости центру ротации анатомической вертлужной впадины. Поэтому основным моментом анализа рентгенограмм мы считаем определение расположения центра ротации анатомической вертлужной впадины.
При одностороннем поражении тазобедренного сустава определение анатомического центра ротации не представляет технических трудностей. Этот метод широко отражен в литературе (Spotorno L., 1992; Тихилов P.M., Шаповалов В.М., 1999; Gekeler F., 1998), и производится симметричным переносом центра ротации здорового сустава на пораженную область, перпендикулярно вертикальной оси таза.
При двустороннем поражении со значительными изменениями анатомии суставов определение анатомического центра ротации может быть сопряжено со значительными трудностями.
Вертикальный размер входа в вертлужную впадину Данный размер соответствует расстоянию между вершиной фигуры «слезы» и самой латеральной точкой крыши вертлужной впадины, в норме он равен 6 - 8,7 см (рис. 34).
Глубину вертлужной впадины (индекс вертлужной впадины) определяют следующим образом. На переднезаднем снимке измеряют длину вертлужной впадины от верхнего до нижнего ее краев (е) и глубину. Отношение величины глубины впадины к ее длине называют индексом вертлужной впадины (t:e — индекс впадины). У взрослого он равен 0,6. Если индекс впадины меньше 0,5, то говорят о плоской впадине.
Толщина дна вертлужной впадины. Эта величина соответствует расстоянию между внутренней и наружной корковыми пластинками вертлужной впадины в месте перехода ее ямки в крышу. В норме толщина дна вертлужной впадины равняется 0,2 - 0,8 см (рис. 35).
Угол вертикального наклона вертлужной впадины (угол Шарпа) определяется двумя линиями, одна из которых соединяет латеральную точку крыши вертлужной впадины с вершиной фигуры «слезы», а другая горизонтальная линия образуется за счет соединения вершин фигуры «слезы» обоих суставов. Нормальная величина угла Шарпа в среднем равняется 45. Это очень важная величина, которая должна обязательно учитываться при эндопротезировании тазобедренного сустава, особенно его вертлужного компонента.
Запирательно-бедренная дуга (дуга Shenton—Menard, SM) представляет собой мысленное продолжение краниального края запирательного отверстия на медиальный краевой контур шейки бедра. В нормальных условиях дуга Shenton— Menard переходит плоской краниально выпуклой дугой с верхнего края запирательного отверстия на внутренний край шейки бедра (рис. 37).
Техника выполнения операции эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием современных пар трения с большим диаметром головок
Подготовка к тотальной артропластике тазобедренного сустава требует большого внимания в дооперационном периоде. В предопера -ционном периоде больной вырабатывает навыки поведения, с которыми он столкнется в раннем периоде после операции. Обучается ходьбе на костылях, упражнениям в горизонтальном и вертикальном положении тела. Знакомится со спецификой бинтования и положения нижних конечностей в горизонтальном положении. Лечащий ординатор инструктирует пациента обо всех ограничениях, которые его ожидают после операции, для того чтобы он был готов к изменению своей двигательной активности в результате операции. Больной должен знать, какая операция и какой вид анестезии ему предстоит и какие могут быть осложнения и последствия.
Целью предоперационного планирования являлось определение оптимального размера, модели имплантанта, пары трения, выбора доступа к суставу, характера и особенностей самого операционного процесса. Тщательно изучались все анатомические особенности вертлужной впадины и бедренной кости, мягких тканей над областью сустава и кожные покровы.
Для выбора вида эндопротеза и максимального соответствия размеров компонентов мы использовали рентгенограммы в прямой и боковой проекции и шаблоны от фирм производителей. Для получения точных размеров компонентов эндопротеза рентгенограммы выполнялись на расстоянии 110-115 см.
Для определения модели и размера протеза шаблон накладывали на рентгенограмму тазобедренного сустава, на котором предполагалось выполнить оперативное вмешательство.
Для определения размера бедренного компонента эндопротеза мы сопоставляли прозрачный шаблон так, чтобы медиальный контур ножки протеза совпал с внутренним контуром кортикального слоя бедра. При этом линия Т касалась верхушки большого вертела. Наружный контур ножки протеза должен совпасть с латеральным кортикальным слоем бедра - это и есть нужный размер протеза (рис. 49). Рис. 49. Определение положения и размера бедренного компонента эндопротеза
Для определения размера и положения ацетабулярного компонента необходимо ориентироваться так, чтобы его центр соответствовал центру истинной вертлужнои впадины. А угол наклона соответствовал 40-45. Остеотомию шейки бедренной кости нужно произвести на правильном уровне и выбрать бедренный компонент с чашкой такой длины, чтобы расстояние от оси вращения до оси ножки соответствовало анатомическому расстоянию. Если эти условия не будут соблюдены, то мы рискуем столкнуться с такими проблемам и, как неравенство длины нижних конечностей, слабость отводящих мышц что ведет к рецидивирую -щему вывиху головки эндопротеза (рис. 50). Рис. 50. Определение положения и размера ацетабулярного компонента эндопротеза. Время, затраченное на планирование и подборки эндопротеза, позволяет сэкономить операционное время и обеспечить хорошие долговременные результаты после операции. Окончательное определение размеров компонентов эндопротеза производили во время операции. Они всегда совпадали, если все требования предоперационного планирования были выполнены. При планировании операции эндопротезирования тазобедренного сустава мы учитывали многие факторы, связанные с индивидуальной характеристикой пациента, его полом, активностью, характером самого заболевания и другими объективными данными. Заранее также определяли положение больного на операционном столе, вид обезболивания и состав операционной бригады.
В выборе пары трения молодым и активным пациентам особое внимание уделяли возрасту, полу, ИМТ (индекс массы тела), образу жизни, трудоспособности и рентгенологическим данным. ИМТ высчитывали с использованием стандартной формулы: = и более Ожирение третьей степени (морбидное) Всем пациентам выбирали современные низкофрикционные пары трения с большими диаметрами головок, такие как керамичка-полиэтиленовая с поперечными связями, керамика керамическая пара трения, и металл-металлическая пара трения. Срок службы эндопротеза зависит от возраста. Для пациентов в возрасте до 40 лет с ИМТ не более 30-33, с умеренной активностью образа жизни чаще выбирали керамика-керамическую пару трения. Такой принцип исходил из того, что керамико-керамические пары трения имеют больший риск перелома, но показывают самый низкий износ, биоинертность. Пациентам старше 40 лет, с ИМТ не более 35 в основном выбирали керамика-СВМПЭ с поперечными связями.
Выбор диаметра головки основывался на размере вертлужного компонента: 32 мм, когда размер чашки до 52 мм, в то время как размер вертлужного компонента больше 52 мм - выбирали головки с диаметром 36 мм или металл-металлическую пару трения.
Металл-металлическую пару трения выбирали пациентам с большим ИМТ (более 35), ведущим активный образ жизни и в основном мужчинам.
Металл-металлические пары трения наиболее устойчивы к большой массе, позволяют большой объем движений, имеют низкоизносные показатели, почти отсутствует риск вывиха головки эндопротеза. Женщинам репродуктивного возраста и планирующим родить ребенка эндопротезы с металл-металлической парой трения не устанавливали, опасаясь тератогенного влияния на плод.
Рентгенологические данные являлись последним критерием выбора в отношении металл-металлической пары трения. Выраженное разрушение вертлужной впадины в результате травмы, дисплазии, АНГБК не позволяет установить этот эндопротез, так как нет возможности фиксировать вертлужный компонент дополнительными винтами. Исходя из этого можно составить алгоритм выбора пары трения эндопротеза тазобедренного сустава молодым и активным пациентам (табл. 8).
Результаты оценки биомеханического исследования
В группе I общее количество больных составило 46 (47 т/б суставов), среди них 35 мужчин, 11 женщин. Средний возраст у мужчин составил 44.01 лет, у женщин - 50.23 лет. Средний ИМТ у мужчин бьш равен 38. Такой же показатель у женщин - 37.5. Основное количество оперированных больных были среднего возраста - 36,95%, в большинстве случаев эндопротез установлен мужчинам - 76,08%. Эндопротезы с металл-металлической парой трения у 45 пациентов принадлежали фирме Biomet (чашка ReCup, бедренная головка М2а Magnum, с адаптером, бедренный компонент Taperloc). Только одному пациенту установлен эндопротез фирмы Zimmer: чашка Durom, с модульной головкой, бедренный компонент ЕТ бесцементной фиксации.
В группе II общее количество больных составило 42 (43 т/б сустава), среди них 30 женщин, 12 мужчин. Средний возраст у женщин составил 45,25 лет, у мужчин - 43,3 года. ИМТ у женщин в среднем - 28 (от 23 до 30). Эти же показатели у мужчин были в среднем 28.7 (от 24 до 31). Эндопротезы с керамико - керамической парой трения были установлены у 30 пациентов. Для этого использовали имплантанты фирмы Biomet: чашка Exceed АВТ 15, с керамическим вкладышем и бедренной головкой Biolox delta диаметром 32 мм и 36 мм, бедренный компонент Taperloc. Эндопротезы фирмы DePuy (чашка Pinnacle, с керамическим вкладышем и бедренной головкой Biolox delta с диаметром 32 мм и 36 мм ) были установлены 7 пациентам из II группы. Остальным пациентам (5 пациентам) этой группы были установлены эндопротезы фирмы Ceraver: чашка Ceraver с керамическим вкладышем и бедренной головкой А1203 диаметром 32 мм и 36 мм, бедренный компонент Cerafit бесцементной фиксации.
В группе III общее количество больных составляло 22 пациента (23 тазобедренного сустава), среди них 13 женщин (14 тазобедренных суставов) и 9 мужчин. Средний возраст у женщин был 50,2 лет, у мужчин - 60,12 лет. ИМТ у женщин составил 34 (от 26 до 36), а у мужчин - 35,2 (от 27 до 36,3 кг). Эндопротезы фирмы Biomet, состоящие из чашки Mallory Head E-Poly, керамической головкой Biolox delta с диаметром 32 мм и 36 мм, бедренный компонент Тарегіос были установлены 15 пациентам. Эндопротезы фирмы Smith & Nephew (чашка R3, с полиэтиленовым вкладышем с поперечными связями, металло-керамической головкой Oxinium с диаметром 32 мм и 36 мм) были установлены 7 пациентам.
Наибольшее количество больных, поступающих в ортопедическое отделение для оперативного лечения, имели диагноз деформирующий коксартроз и асептический некроз головки бедра - 85,3% (94 пациента).
При поступлении проводили регистрацию жалоб больного, сбор анамнеза, рентгенологическую диагностику. В плановом порядке перед операцией проводилась оценка общего соматического статуса, выявление сопутствующих заболеваний и их компенсация под наблюдением специалистов соответствующего профиля. Ортопедический статус оценивали с применением стандартных методов ортопедической пропедевтики.
Для функциональной оценки пациентов до и после операции мы использовали балльную систему Harris (1996 г.) и шкалу WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis (OA) index) для оценки результатов эндопротезирования тазобедренного сустава. Система Harris предполагает оценку четырех категорий: боль, функция, деформация и амплитуда движений.
При оценке функционального состояния по системе Harris средний балл до операции составил 48,4, при этом ни в одном случае оценка не была выше 70 баллов, т. е. функциональное состояние во всех случаях оценено как плохое.
Оценочная шкала WOMAC состоит из 24 вопросов, разделенных на три секции: боль (5 вопросов), скованность (2 вопроса) и функция (17 вопросов). Увеличение общего количества баллов свидетельствует об ухудшении функционального состояния тазобедренного сустава. Минимальный общий балл - 0, максимальный общий балл - 96. По данным оценки шкалы WOMAC 114 средний балл до операции составил 76 баллов, что соответствует оценке «плохо».
Планирование предстоящей операции проводилось с учетом возраста, пола, роста и веса тела, образ жизни и рентгенологических данных. Для пациентов в возрасте до 40 лет, с массой тела не более 90 кг и ростом не более 190 см имеющих умеренную активность образа жизни, выбирали керамика-керамическую пару трения. Такой принцип основан на том, что керамико-керамические пары трения имеют больший риск перелома, но показывают самый низкий износ, биоинертность. Пациентам старше 40 лет выбирали в основном керамика-СВМПЭ с поперечными связями. Выбор диаметра головки основывался на размере вертлужного компонента: диаметр 32 мм выбирали тогда, когда размер чашки был до 52 мм; когда размер вертлужного компонента был больше 52 мм - выбирали головки диаметром 36 мм, или металл-металлическую пару трения. Металл-металлическую пару трения выбирали пациентам с высокой массой тела, ведущим активный образ жизни, в основном мужчинам.
Оперативное лечение проводилось в положении пациентов на боку, переднелатеральным доступом Хардинга. Операции выполнялись по общепринятой методике и включали все стандартные этапы.
Для изучения отдаленных результатов нами были обследованы ПО пациентов. Послеоперационное обследование мы проводили по системе, предложенной Harris, по шкале WOMAC, а также с использованием рентгенологического, биомеханического метода и эмиссионно-спектрального анализа волос и крови. С использованием системы Harris и шкалы WOMAC больные были обследованы в следующие сроки: максимальный срок наблюдения - 4,5 года, минимальный срок - 1 год.
