Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современная роль эндопротезирования тазобедренного сустава с керамика-керамической парой трения(обзор литературы)
Глава II. Материалы и методы исследования 30
2.1 Характеристика клинических наблюдений 30
2.2 Характеристика методов обследования больных 33
Глава III. Хирургические аспекты эндопротезирования тазобедренного сустава
3.1 Показания к операции 39
3.2 Оперативная техника эндопротезирования 45
Глава IV. Анализ отдаленных результатов эндопротезирования тазобедренного сустава
Глава V. STRONG Обсуждение полученных результатов: ортопедический взгляд
STRONG Заключение 75
Выводы 76
Практические рекомендации 77
Список литературы 78
- Характеристика клинических наблюдений
- Характеристика методов обследования больных
- Оперативная техника эндопротезирования
- Анализ отдаленных результатов эндопротезирования тазобедренного сустава
Введение к работе
Актуальность темы
К настоящему времени травматология и ортопедия одна из наиболее развивающихся хирургических специальностей. Эндопротезирование, как один из разделов этой научной дисциплины, за последние годы сделало революционные успехи. Логичным продуктом такого научного творчества явилось большое число различных исследований, некоторые из них представлены в виде кандидатских или докторских диссертаций (Нуждин В.И., 2001; Абельцев В.П. и соав., 2007; Загородний Н.В., Канаев А.С., 2011; Sugano N. et. al., 2011).
Эндопротезирование тазобедренного сустава (ЭПТС) является
современной и эффективной лечебной опцией у пациентов с различными заболеваниями этой области, требующими хирургического вмешательства (Bizot P. et.al., 2004; Кавалерский Г.М. и соавт., 2010; Chevillotte C. et.al., 2011). Потребность в его проведении в России составляет не менее 250 тыс. в год, и в среднем одна операция приходится на 1000 человек населения (Загородний Н.В., 2011). По прогнозам многих специалистов ВОЗ, число пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями будет расти, что обусловлено увеличением средней продолжительности жизни.
Проблема поиска наиболее эффективного лечения повреждений тазобедренного сустава занимала ортопедов давно и постепенно трансформировалась в идею его замены на искусственный (Сиваш К.М., 1978; Шапошников Ю.Г., 1993; Ha Y.C. et. al., 2007; Anwar I. et al., 2009). Тотальное ЭПТС при дегенеративно-дистрофических процессах было и остаётся единственным радикальным методом восстановления их функции. Технология эндопротезирования постоянно эволюционирует и становится всё более безопасной. На фоне улучшения хирургической техники постоянно совершенствуются сами имплантаты: для их изготовления используют более прочные сплавы с хорошей биосовместимостью, дизайн рассчитывается с помощью математических моделей, узлы трения проходят длительные стендовые испытания, что приводит к появлению новых износоустойчивых пар трения. Все эти новшества направлены на улучшение качества эндопротезов, на их долговечность и безвредность для организма пациентов (Thomas P.H. et al., 2012; Hwang D.S. et al., 2013).
Активный образ жизни пациента способствует износу протеза, что
логично повышает вероятность реэндопротезирования. В связи с
проблемами, которые могут возникать из-за продуктов износа пар трения,
изготовленных из металла и полиэтилена, увеличение продолжительности
функционирования протеза становится необходимой потребностью.
Повышенный уровень активности пациента не должен увеличивать риск
ревизии по причине износа. В этой связи материалы пар трения должны
обладать следующими свойствами: минимальным количеством
возникновения частиц износа, биологически нейтральное поведение их в
организме, невысокий остеолитический эффект и низкий коэффициент
трения (Bragdon C.R. et al., 2006).
При большом количестве выполняемых операций сохраняются неудовлетворительные результаты тотального ЭПТС, одной из причин которых является асептическая нестабильность компонентов имплантата (Загородний Н.В., Султанов Э.М., 2004; Lusty PJ, et al, 2007). Основной причиной этого негативного фактора являются продукты износа, которые накапливаются в суставе по мере его функционирования. Большинством специалистов доказано, что первые 5 лет, как правило, эндопротезы функционируют удовлетворительно, а затем их надежность зависит от количества образовавшихся продуктов износа в узле трения (Нуждин В.И., Попова Т.П., 2000; Gulraj S, et al, 2013). Технологическое развитие данной проблемы свело к минимуму участие в развитии асептической нестабильности продуктов износа, особенно в парах трения керамика-керамика. В этой связи, главным оценочным фактором эффективности подобных операций является изучение отдалённых результатов, что позволяет объективно и достоверно сформулировать основные преимущества и недостатки используемых эндопротезов (Esposito С, et al, 2013).
Таким образом, вышеприведенные данные свидетельствуют о большой потребности в протезировании тазобедренных суставов, продолжающемся поиске оптимальности выбора самого имплантата и доказательности его эффективного функционирования. В нашем случае речь идет об использовании инновационного решения путем установки керамика-керамической пары трения. Данное исследование акцентировано на изучении отдаленных результатов применения этого эндопротеза, что делает его актуальным и востребованным с научной и практической точек зрения.
Цель работы:
оценить эффективность функционирования эндопротеза с керамика-керамической парой трения у пациентов с патологией тазобедренного сустава в отдаленном периоде.
Задачи исследования:
-
Изучить отдалённые результаты применения тотальных эндопротезов с использованием керамика-керамической пары трения у пациентов с различными заболеваниями тазобедренного сустава;
-
Установить частоту и причины осложнений установленных имплантатов на основании ретроспективного анализа результатов исследования;
-
Определить значимость клинико-рентгенологического и морфологического исследований на оценку послеоперационных результатов у пациентов после эндопротезирования.
Научная новизна исследования:
Проведен анализ отдаленных результатов (до 10 лет ) после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава с керамика-керамической парой трения при дегенеративно-дистрофических и других заболеваниях;
Изучена «выживаемость» имплантатов с керамика-керамической парой трения после оперативного лечения с гистологическим исследованием парапротезных тканей, свидетельствующем о высокой износоустойчивости материала керамики;
Установлена высокая и длительная эффективность данного вида протезирования при низкой частоте ближайших и поздних осложнений.
Практическая значимость
Выполненные исследования и полученные отдалённые результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава с керамика-керамической парой трения подтверждают правильную теоретическую обоснованность и высокую его эффективность в лечении пациентов с дегенеративно-дистрофическими поражениями;
Показания к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава эндопротезами с низкофрикционной керамика-керамической парой трения увеличили количество положительных результатов оперативного лечения пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями;
Хорошие отдалённые результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава являются основанием для более широкого применения данных имплантатов в специализированных лечебных учреждениях.
Положения, выносимые на защиту
-
Тотальные эндопротезы тазобедренного сустава с низкофрикционной керамика-керамической парой трения обеспечивают низкий износ, хорошую адаптацию к кости пациентов и позволяют снизить количество ревизий, производимых по поводу асептической нестабильности компонентов эндопротеза;
-
Использование эндопротезов с керамика-керамической парой трения требует строгого соблюдения показаний и правил установки всех компонентов имплантата, так как от этого зависит долговечность его функции в организме пациента;
-
Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава эндопротезами с низкофрикционной керамика-керамической парой трения является эффективным оперативным вмешательством при различной патологии тазобедренного сустава.
Личный вклад соискателя состоит в непосредственном участии на всех этапах исследования, анализе и обобщении полученных результатов. Автор владеет техникой эндопротезирования и самостоятельно выполняет все этапы хирургического вмешательства.
Апробация работы
Основные результаты диссертации доложены на конференциях:
-
«Отдаленные результаты применения керамика-керамической пары трения при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава». Первый Конгресс травматологов и ортопедов г. Москвы «Травматология и ортопедия столицы. Настоящее и будущее». Москва, 16-17 февраля 2012г.
-
«Опыт применения керамика-керамической пары трения при эндопротезировании тазобедренного сустава». 17-й обучающий курс SICOT. Москва, 14-16 мая 2012г.
-
Заседания кафедры травматологии и ортопедии РУДН.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, среди которых 1 статья, опубликованная в ведущем рецензируемом журнале и 2 научные работы в зарубежных медицинских изданиях по травматологии и ортопедии.
Объем и структура работы
Диссертационная работа изложена на 98 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Библиографический список содержит 160 источников, из них отечественных авторов – 25. Диссертация иллюстрирована 25 рисунками и 6 таблицами.
Характеристика клинических наблюдений
У пациентов после ЭПТС самый высокий риск тромбоэмболических осложнений с летальным исходом. Причиной тромбообразования является стаз крови и повреждение интимы сосудов вследствие сгибания конечности во время операции. Частота тромбоза глубоких вен голени составляет 8.— 70%. Без тромбопрофилактики летальность вследствие тромбоэмболии легочной артерии достигает 2 - 3%. Этот показатель снижается до 0,1 %, если проводится профилактика тромбообразования (Paiement G.D. et al., 1998). Позитивные результаты этого наглядно продемонстрированы в мета-анализе, который включил 27 рандомизированных и обсервационных исследований (всего 21369 пациентов). Симптомная венозная тромбоэмболия во время пребывания в клинике произошла у 0,53% пациентов, симптомный тромбоз глубоких вен голени - у 0,26%, тромбоэмболия легочной артерии - у 0,14% пациентов (Januel J.M. et al., 2012).
Приведенные ранее интра- и послеоперационные осложнения свойственны всем видам эндопротезов, в том числе и с керамика-керамической парой трения. Два вида осложнений (скрип и перелом эндопротеза) наиболее характерны именно для керамических имплантатов.
Скрип керамических несущих поверхностей является осложнением, которое потенциально способно ухудшить качество жизни пациента и иногда «выживаемость» эндопротеза из-за ревизии ЭП. Шумы, издаваемые керамическими поверхностями (обычно скрипы и щелчки), развиваются у 0 -. 33% пациентов (Jarrett С.А. et al., 2009; Park Y.S. et al., 2010; Walter W.L. et al., 2010). Существует несколько гипотез происхождения скрипа. Точная причина остается неизвестной, но предполагается роль следующих факторов: молодой возраст, повышенная активность, избыточный вес, высокий рост, краевая нагрузка, дебрис (Walter W.L. et al., 2008; Sexton S.A. et al., 2011). Установлено также, что скрип может быть обусловлен определенным дизайном имплантата, который способствует импиджменту шейки эндопротеза в металлическом ободе чашки (Parvizi J. et al., 2011), типом бедренного компонента ЭП (Restrepo С. et al., 2010). Другие объяснения скрипа включают локализованный «полосатый» износ, изменения тонкого слоя смазки, микрорасслоение головки бедренного компонента (Taylor S. et al., 2007, Glaser D. et al., 2008). Во время прохождения керамической головки через полосу износа она может производить вибрацию. Металлические части (бедренная ножка и ацетабулярный компонент) усиливают эту вибрацию за счет резонанса, приводя к формированию звука. При исследовании аспиратов из суставной щели были обнаружены керамические частицы, таким образом было установлено, что у части пациентов со скрипом были субклинические линейные переломы. Авторы рекомендовали всем пациентам со скрипом проводить исследование на предмет перелома и при подтверждении подозрений - раннюю ревизию имплантата (Toni A. et al., 2006). К счастью скрип, в большинстве случаев, представляет минимальную клиническую проблему, а ревизия эндопротеза по этому поводу требуется крайне редко.
Перелом керамической головки и вкладыша ассоциируется с массивным металлозом и воздействием частиц титана или сплава кобальт-хром из металлических компонентов на местные ткани. Ранние поколения керамических головок из окиси алюминия имели риск перелома 0,26 — 13,4%, однако у новых имплантатов этот показатель намного ниже: 0,004 - 0,015% (Huet R. et al., 2010). Риск перелома керамического вкладыша нового поколения составляет 0 - 5,3%, с-более высоким показателем при типе сэндвич, чем в однокомпонентных чашках. Szymanski et al. указывают, что частота перелома керамического вкладыша составляет 5,3% (тип ЭП -сэндвич), в среднем через 32 мес. после операции. Авторы также выявили факторы, способствующие перелому: избыточный вес, пожилой возраст, дислокация, импиджмент эндопротеза, увеличенный послеоперационный offset бедра (Szymanski С. et al., 2011). Непосредственный контакт между шейкой «стебля» и ободом керамического вкладыша во время движений может привести к повреждению обода. Керамические фрагменты могут попасть в пространство между поверхностями искусственного сустава, что приводит к ускоренному износу. При некоторых обстоятельствах сильный импиджмент может даже привести к вывиху сустава (Stafford G.H. et al., 2011). Улучшения техники производства имплантатов позволили добиться уменьшения размеров зерна и увеличению плотности материала керамики, что привело к снижению частоты переломов до 1 на 25000 (0,004%) операций с использованием протезов 3 поколения (керамика с оксидом алюминия), которые используются с 1994 г. (Willmann G. et al., 2000).
Характеристика методов обследования больных
Область большого вертела условно разделяли на три равные части. На границе передней и средней частей с помощью электроножа отсепаровывали переднюю часть средней ягодичной мышцы и боковую часть широкой мышцы бедра от большого вертела единым блоком. Запирательная, близнецовые и грушевидная мышцы после ротации бедра кнутри пересекали у места их прикрепления к верхушке большого вертела и брали на держалки. Затем пересекали и брали на держалки квадратную мышцы бедра, но при этом контролировали состояние проксимальной порции мышцы, так как в ее толще проходят артерии и вены, огибающие бедренную кость. В результате квадратную мышцу отводили кзади и обнажали капсулу сустава. В начале иссечения капсулы обычно сначала визуализируется ствол седалищного нерва и в дальнейшем все манипуляции выполняются с ориентировкой на него. Под шейку бедренной кости подводятся крючки и ротационными движениями бедра при согнутом коленном суставе выполняется осторожное вывихивание головки в рану.
С целью резекции головки бедренной кости при боковом доступе конечность располагалась параллельно плоскости операционного стола, а надколенник был ориентирован горизонтально плоскости стола. Под шейку бедра подводили защитник мягких тканей, а затем с помощью специального шаблона намечали линию резекции шейки. Как правило, она берет начало от верхушки большого вертела и под углом 45 спускается на дугу Адамса, заканчиваясь на 1,5 - 2 см выше малого вертела. Резекцию шейки бедренной кости производили специальной пилой.
Во время подготовки вертлужной впадины к протезированию мягкие ткани отводили вокруг впадины вместе с бедренной костью. Иссекаются мягкие ткани по периметру впадины, остатки круглой связки со дна впадины иссекали и долотом сбивали остеофиты, расположенные у круглой связки. Впадину фрезами разрабатывали с ориентацией ее под углом 45 наклона к плоскости стола. Остатки хряща удаляли до субхондральной кости с резекцией пластинки. Появление кровоточащей губчатой кости означало конец разработки впадины. Примерочный шаблон вертлужного компонента эндопротеза устанавливали с его ориентацией - наклон к горизонтальной оси под углом 45 и в положении антеверсии под углом 15 - 25. Установку бесцементной чашки выполняли специальным инструментом. Наклон и поворот чашки кпереди производили с ориентиром на установочный инструмент. В итоге это соответствует 45 наклона чашки и 15 поворота ее кпереди (антеверсия). Чашку погружали равномерными ударами по типу пресс-фит, с последующей имплантацией керамического вкладыша.
Важный этап подготовки бедренного канала и введение ножки эндопротеза начинали с рационального расположения проксимальной части бедренной кости. "Плоскость опила выводили в рану как можно поверхностнее из мягких тканей. Специальным подъемником, подведенным под большой вертел, бедро как бы вывихивается в рану. Затем окончатым долотом выбирали губчатую кость из плоскости опила с формированием входного отверстия в костномозговой канал бедренной кости. Важным ориентиром для хирурга служит малый вертел, который всегда остаётся в стороне от оси будущего канала. Специальной разверткой круглой формы вскрывали бедренный канал. Разработку бедренного канала производили до специфического кортикального звука. На последнем рашпиле надевали тестовую головку и производили пробное вправление в вертлужный компонент. После формирования бедренного канала на дно его устанавливали костную пробку. Короткими равномерными ударами ножку забивали в бедренный канал по типу пресс-фит.
Подбор головки эндопротеза и ее вправление завершающее действие вмешательства, для чего тестовая головка надевалась на шейку ножки и вправлялась в вертлужный компонент. Если проверка на стабилизацию была удовлетворительная, тестовую головку заменяли истинной керамической головкой аналогичного размера и вправляли в вертлужный компонент эндопротеза (Рис. 3.8). Все это завершали зашиванием мягких тканей.
Оперативная техника эндопротезирования
Заболевания тазобедренного сустава являются большой и важной социально-медицинской проблемой. С учетом улучшения диагностики и информированности пациентов о современных лечебных возможностях количество пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении, увеличивается. Актуальность и востребованность данного вида хирургии можно продемонстрировать на примере США - количество выполняемых ежегодно протезирований тазобедренного сустава превышает 300 тыс. (HCPUnet, 2012). Потребность в его проведении в России составляет около 250 тыс., однако общее количество операций не превышает 50 тыс.
Особенности и сложность анатомического строения тазобедренного сустава, высокая подвижность и нагрузка на него обусловливают вероятность его повреждения при различных патологических состояниях. Наиболее частой причиной нарушений является остеоартроз, реже встречаются воспалительные поражения сустава (ревматоидный артрит, псориатический артрит, спондилоартрит), диспластические, дегенеративно-дистрофические и посттравматические заболевания. В представленном исследовании структура заболеваемости в целом соответствовала вышеизложенному — основной патологией был первичный коксартроз (55%). Другие заболевания представлены идиопатическим асептическим некрозом (26%), дисплазией (12%) и последствиями травмы (7%). Подобное распределение заболеваний было характерным для большинства публикаций европейских и североамериканских исследователей (Malchau Н. et al., 1996; Dreinhofer К.Е. et al., 2006). Основной контингент пациентов, страдающий патологией тазобедренного сустава, относится к людям трудоспособного возраста, что еще раз подчеркивает социальную и экономическую значимость проблемы. В данной серии пациентов средний возраст составил 51,6 лет. Болевой синдром, который доминировал в клинической картине, являлся основной причиной снижения трудоспособности, ограничения движений и, следовательно, ухудшения качества жизни. Как следствие, частый прием различных анальгетиков, по понятным причинам, приводит к неблагоприятным последствиям.
Диагностика патологии тазобедренного сустава, как правило, не представляет больших трудностей из-за яркости клинических проявлений (боль, нарушение движений, походки, укорочение конечности). Рентгенологический метод диагностики играет доминирующую роль в установлении диагноза и предоперационном планировании. Потребность в дополнительном использовании КТ и/или МРТ возникает при необходимости уточнения диагноза у небольшой доли пациентов (около 30%), например, для выявления асептического остеонекроза (Hodler J. et al., 1995; Czemy С. et al., 1996; Petersilge C.A. et al., 1996). В настоящее время необходимо понимать, что окончательная роль МРТ или КТ по причине своей стоимости в ближайшие годы будет исследоваться. Не исключено, что данные методы диагностики займут свое место в сложных диагностических случаях (Егорова Е.А. с соавт., 2009).
Оптимальным методом лечения данной патологии является, бесспорно, эндопротезирование тазобедренного сустава (ЭПТС). Вмешательство способно облегчить боль, улучшить функцию конечности и, таким образом, улучшить качество жизни, вернув пациента к социальной жизни в течение относительно короткого времени. За последние годы в России достигнут значительный прогресс в данной области ортопедии, однако опыт все еще несопоставим с международным. Технология ЭПТС в ортопедическом сообществе рассматривается хорошо разработанным и безопасным вмешательством с учетом большого количества подобных операций как за рубежом, так и в РФ (Mittelmeier Н. et al., 1992; Fenollosa J. et al., 2000; Rodionova S.S. et al., 2008). При данной операции применяют различные имплантаты европейских и американских фирм. Большой спрос на эндопротезы стимулирует конкуренцию среди производителей, за счет чего появляются новые виды продукции, улучшается их качество. Решение о выполнении эндопротезирования принимается на основании как объективных показателей, так и субъективной оценки пациентом тяжести своего состояния, с учетом всех потенциальных рисков. Пациент должен продемонстрировать полное понимание идеи операции, ожидаемый результат, а также готовность следовать всем рекомендациям врача. Общепринятыми показаниями к хирургическому лечению являются сохранение болевого синдрома и снижение каждодневной физической активности, несмотря на проводимую консервативную терапию или предшествующее хирургическое лечение. Несмотря на безопасность и распространенность подобных вмешательств, сохраняется неопределенность консенсусного решения относительно показаний, устраивающих ортопеда и пациента (Rajpura A. et al., 2014).
Несмотря на давность применения методики в клинической практике, ЭПТС все еще остается значительной проблемой в ортопедии из-за большой ожидаемой продолжительности жизни, высокого уровня активности и нагрузки на сустав, длительного функционирования имплантата. Все это обусловливает требования к материалам и конструкции эндопротеза. Большое количество предложенных модификаций суставов имеют свои преимущества и недостатки. Основным осложнением эндопротезов является остеолиз, который приводит к асептической нестабильности. Причиной остеолиза является дебрис материалов и реакция тканей на инородные тела (Drees P. et al., 2007; Takemura Y. et al., 1997). Поиск новых решений, материалов, способов фиксации продолжается и в настоящее время, а споры относительно достоинств тех или иных методов свидетельствуют об отсутствии общепринятой единой концепции в отношении ЭПТС.
К настоящему времени техника выполнения эндопротезирования всесторонне отработана и стандартизована. Существующие отличия незначительны и касаются вариантов доступа, предпочтительности самого эндопротеза, что, в свою очередь, зависит от нескольких факторов (опыт клиники, количество операций в год, материально-техническая база и др.). Спектр и частота интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений не зависят от материала используемого эндопротеза. Для ЭПТС характерна небольшая частота послеоперационных осложнений в целом (Cram P. et al., 2011; Hunt L.P. et al., 2013). В нашей серии пациентов послеоперационные осложнения были редкими, в пределах 1 - 5%, в зависимости от их характера. Такая статистика присуща большинству публикаций наших коллег с единственным отличием по летальности, например, в исследовании английских ортопедов, обобщающем опыт 409096 ЭПТС, отмечено снижение 90-дневной летальности с 0,56% в 2003 г. до 0,29% в 2011 г. (Hunt L.P. et al., 2013). В настоящем исследовании летальных исходов не отмечено.
Важную роль в улучшении исходов лечения играет анализ отдаленных результатов проведенной операции. С позиции трибологических свойств несущие поверхности керамика-керамика имеют ряд преимуществ: высокая прочность, низкий фрикционный коэффициент, устойчивость к царапинам, высокая «смачиваемость». Все эти факторы обусловливают низкий износ и долговечность, что делает данный вид эндопротезирования привлекательным в контингенте пациентов среднего и молодого возраста с высокой ожидаемой продолжительностью жизни (Hannouche D. et al., 2005). Недостатками методики являются хрупкость (риск раскалывания), скрип, керамический дебрис и высокая цена (Keurentjes J.C. et al., 2008). Отдаленные результаты данного вида эндопротезирования представлены в литературе в недостаточном объеме. Ценность данного исследования заключается в большом количестве пациентов (п=238) и высокой прослеженности (82%) в течение длительного срока наблюдения (51,7±33,8; от 3 до 120 мес). Такая серия наблюдений наибольшая по своей репрезентативности в РФ и занимает достойное место среди зарубежных публикаций (Hamadouche М. et al., 2002; Bizot P. et al., 2004) (табл. 5.1).
Анализ отдаленных результатов эндопротезирования тазобедренного сустава
Эффективность данного вида эндопротезирования убедительно была продемонстрирована с использованием функциональных показателей тазобедренного сустава по Harris W. Н. Простота и универсальность данной оценочной системы отличают ее от других и позволяет корректно сопоставлять полученные данные с результатами современных американских и европейских исследований. Изучение всех двенадцати характеристик этого тестирования до и после операции убедительно указывало на преимущества имплантата и улучшение качества жизни пациентов.
Анализируя полученные данные клинического обследования 197 пациентов, нами было установлено, что положительный результат хирургического лечения достигнут практически во всех наблюдениях (98%). По результатам системной оценки отдаленного результата 176 (87,4%) и 17 (8,6%) попали в высокобалльную группу, что наилучшим образом свидетельствует о хорошем анальгезирующем эффекте операции, качественном факторном состоянии пациентов - хромота, использование дополнительной опоры, ходьба на расстоянии. Это дает основание утверждать о хорошей функции имплантата даже в длительные сроки послеоперационного периода. Опубликованные результаты ЭПТС демонстрируют превосходные клинический, функциональный и рентгенологический эффекты операции. Они варьируют в зависимости от вида ЭП, хирургической техники, возраста пациентов и огромного количества других факторов. ЭПТС с успехом выполняют как в молодых (Crowther J.D. et al., 2002; Duffy G.P. et al., 2001), так и старческих возрастных группах больных (Keisu K.S. et al., 2001). Тем не менее, у молодых пациентов, которые не снижают уровни активности, может произойти преждевременный износ эндопротеза (Duffy G.P. et al., 2001).
Только в четырех наблюдениях результат был классифицирован как удовлетворительный (70 - 79 баллов) по причине сохраняющегося невыраженного болевого синдрома, сохранении укорочения конечности, остаточной контрактуры, ограничения двигательной активности или сочетания указанных факторов. Неудовлетворительный итог лечения, потребовавший повторного вмешательства, был отмечен у 3 больных. Перелом-раскол является одним из характерных осложнений ЭПТС с использованием керамика-керамики. С улучшением качества материалов в последних поколениях эндопротезов наблюдается снижение частоты переломов до 0,004% (Willmann G. et al., 2000). Скрип или различные шумы эндопротеза являются другим специфическим осложнением данного вида протезирования (0,3 - 20,9%), что закономерно для жесткой пары трения. Предполагаемой причиной скрипа является взаимодействие между циркониевой и алюминиевым керамикой. В большинстве случаев появление скрипов не сопровождается другими симптомами и не требует повторных операций (Keurenfjes J.C. et al., 2008; Lusty P.J. et al., 2007).
Морфологическая оценка парапротезных тканей имеет важное значение для установления причины неудовлетворительной работы имплантата, поэтому при ревизионном эндопротезировании рекомендуется получать материал для гистологического исследования. Во всех 3 наблюдениях, потребовавших ревизии, удалось исследовать состояние параартикулярных тканей. Ни в одном случае не выявлено признаков наличия продуктов износа и патологических изменений мягких тканей. Это подтверждает имеющиеся данные об инертности керамической пары трения (Kurtz S. et al., 2007).
В целом, свыше 90% пациентов, перенесших ЭПТС, возвращаются к нормальному труду, перестают чувствовать боль и не испытывают осложнений в течение 10-15 лет после операции (Beswick A.D. et al., 2012). Некоторые пациенты используют свои эндопротезы даже более 25 лет. Частота ревизии эндопротеза составляет около 1% в год (Katz J.N. et al., 2012). Удовлетворенность пациентов после хирургического лечения чрезвычайно высока (Mancuso С.А. et al., 2003).
Для объективной оценки выполненного исследования следует отметить определенные недостатки, связанные с тем, что работа носит ретроспективный характер и растянута во времени, не имеет сравнительной группы. С целью повышения доказательности результатов целесообразно проведение мультицентровых исследований для быстрого набора многочисленных групп в короткие промежутки времени.
Тотальное эндопротезирование тазобедренных суставов при дегенеративно-дистрофических процессах было и остаётся единственным радикальным методом восстановления их функции. Число пациентов с указанной патологией неуклонно растет, что связано с увеличением продолжительности жизни в популяции. Совершенствование техники эндопротезирования продолжается в виде появления новых материалов и дизайна имплантатов. Керамика-керамическая пара трения является привлекательным и перспективным направлением развития, так как она обладает выдающимися трибологическими свойствами, которые обусловливают низкую степень износа и минимальное неблагоприятное
![Отдаленные результаты реконструктивно-восстановительных операций на тазобедренном суставе с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями [Электронный ресурс]](/i/i/4401/212247.png "Отдаленные результаты реконструктивно-восстановительных операций на тазобедренном суставе с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями [Электронный ресурс] Парахин Юрий Вениаминович")
