Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1. 1 Краткий очерк истории доступа к тазобедренному суставу приэндопротезировании 11
1. 2 Особенности топографической анатомии тазобедренного сустава при эндопротезировании 18
1. 3 Оптимально применяемые хирургические доступы при эндопротезировании тазобедренного сустава 31
Глава 2. Общая характеристика анатомического материала при эндопротезировании тазобедренного сустава 47
2. 1 Общая характеристика топографии тазобедренного сустава 47
2. 2 Вариации топографической анатомии при доступах к тазобедренному суставу у обследованного секционного материала (трупов) 57
2. 3 Рекомендации по выбору оптимального хирургического доступа с учётом особенностей топографии тазобедренного сустава 65
Глава 3. Методы исследования и характеристика клинического материала 72
3. 1 Характеристика методов обследования : 72
3.11 Клинические методы (по Харрису) 72
3.1.2 Рентгенологический метод 76
3. 1.3 Биомеханический метод (Диаслед) 77
3. 1.4. Электромиографический метод 82
3. 2 Общая характеристика клинического материала 88
Глава 4. Функциональные результаты эндопротезирования тазобедренного сустава при различных доступах 93
4. 1 Оценка результатов передне-бокового доступа при эндопротезировании тазобедренного сустава 94
4. 2 Оценка результатов бокового доступа при эндопротезировании тазобедренного сустава 106
4. 3 Оценка результатов задне-бокового доступа при эндопротезировании тазобедренного сустава 114
4. 4 Оценка результатов мини - доступа при эндопротезировании тазобедренного сустава 122
4. 5 Ошибки и осложнения при эндопротезировании тазобедренного сустава связанные с неправильно выбранным доступом 130
Заключение 136
Выводы 143
Практические рекомендации 144
Список литературы
- Краткий очерк истории доступа к тазобедренному суставу приэндопротезировании
- Общая характеристика топографии тазобедренного сустава
- Характеристика методов обследования
- Оценка результатов передне-бокового доступа при эндопротезировании тазобедренного сустава
Введение к работе
Актуальность работы. Эндопротезирование как метод радикального
восстановления опорной и двигательной функции тазобедренного сустава при
различных его заболеваниях широко признан в мире. (Загородний Н.В., 1998).
Эндопротезирование является наиболее эффективным среди оперативных
методов лечения заболеваний тазобедренного сустава. (Буачидзе О.Ш., 1993;
Корнилов Н.В., 1994; Мовшович И.А., 1993; Harris W. Н. Et al., 1975; Charnley
J., 1979). В настоящее время в мире ежегодно выполняются 1,5 млн. таких
операций, количество которых с каждым годом неуклонно растет. (Konttinen Y.
Т. et al., 1997). Удельный вес заболеваний и повреждений тазобедренного
сустава составляет 8,1%. (Шапиро К.И., 1983). По прогнозам многих
специалистов ВОЗ, число пациентов с патологией тазобедренного сустава
будет, неуклонно расти, что связано с увеличением средней
продолжительности жизни и ростом числа людей пожилого возраста нашей планеты. (Загородний Н.В., 1998).
Каждый одиннадцатый человек при заболеваний тазобедренного сустава становиться инвалидом, в то время, как при других заболеваниях опорно-двигательного аппарата инвалидизируется каждый сотый (Шапиро К.И., 1983).
Комплексное консервативное лечение тазобедренного сустава на ранних стадиях его поражения является эффективным и направлено на улучшение микроциркуляции тканей в области сустава, устранение спазма мышц и улучшение функции конечности в целом (Вялько В.В., 1997).
При выраженных анатомических изменениях тазобедренного сустава используют различные варианты оперативного вмешательства (Танькут В.А., 1993; Кузьменко В.В., 1996; Оноприенко Г.А. с соавт., 1996), а наиболее эффективным является тотальное эндопротезирование (Буачидзе О.Ш., 1993; Загородний Н.В., 1998).
Возник вопрос о рациональном подходе к тазобедренному суставу при его эндопротезировании, и необходимость выбора оперативного доступа из множества уже существующих. Целью модификаций существующих доступов к тазобедренному суставу является улучшение подхода к суставу, уменьшение травматизации окружающих тканей и исключение возможности повреждения важных анатомических образований (Алексеева Л. И. с соавт. 1999; Моисеев В. С. 1998).
Вместе с тем вопрос о выборе доступа к тазобедренному суставу окончательно ещё не решён (А.А.Торик 1952). Из истории известно, что немецкий хирург Бейер (1950) указал, что нет такого разреза, который обеспечил бы хороший обзор тазобедренного сустава и в то же время не был бы травматичным. В.А. Чернавский (1948) отметил, что каждый из разрезов для подхода к тазобедренному суставу, имеет свои недостатки, и ни один из них не соответствует всем требованиям. По мнению (Загороднего Н.В., 1993) каждая группа разрезов имеет свои показания. Не полностью освещены вопросы взаимодействия, различных оперативных доступов с учётом анатомии тазобедренного сустава и их влияние на функциональные и отдалённые результаты при эндопротезировании.
В связи с увеличением оперативной активности хирургов на тазобедренном суставе, стали возникать различные виды осложнений (Sutherland С J. et al., 1982). Среди них основными были инфекционные осложнения, остеолиз, асептическая нестабильность вертлужного и бедренного компонента эндопротеза, переломы ножек, вывих эндопротеза в связи дисбалансом мышц и другие (Демьянов В.М. с соавт., 1988; Хабибьянов Р.Я., 1990; Wroblewski В.М., 1986; Шерепо К.М., 1990; Загородний Н.В., 1998). Из множества выше перечисленных осложнений можно с уверенностью назвать те, которые на прямую связаны с нерациональным подходом к суставу, инфекционные, неврологические, неправильная установка компонентов
эндопротеза, дисбаланс мышц который приводит к вывихам и асептической нестабильности (Шерепо К.М., 1990; Загородний Н.В., 1998).
Количество осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава по литературным данным колеблется от 7% до 24% (Кукош Н.В., Бобров М.И., 1991). Такими осложнениями, являются вывих эндопротеза в связи с дисбалансом мышц, первичные и вторичные инфекционные осложнения в послеоперационном периоде. Указанные осложнения имеют место при применений различных оперативных доступов к тазобедренному суставу.
Поиск наиболее эффективных способов оперативных доступов с учётом отдалённых функциональных результатов при эндопротезировании тазобедренного сустава является актуальной проблемой в ортопедии. Это обусловлено как неуклонным ростом больных, страдающих различными патологиями тазобедренного сустава, так и различными осложнениями после его эндопротезирования.
Изложенное выше свидетельствует о нерешенности указанной проблемы, что привело нас к его исследованию.
Цель и задачи исследования.
Целью работы является изучение анатомо-топографических особенностей доступов к тазобедренному суставу и их связь с отдалёнными результатами эндопротезирования тазобедренного сустава.
Для достижения поставленной цели возникла необходимость решить следующие задачи:
1. Изучить анатомо-топографические и биомеханические особенности существующих доступов к тазобедренному суставу.
Изучить возможные повреждения важных анатомических образований, при наиболее часто используемых доступах к тазобедренному суставу, путем измерения мышечного сокращения и инервационной проводимости.
Изучить результаты доступов при эндопротезировании тазобедренного сустава у больных, которым выполнялось эндопротезирование тазобедренного сустава.
Объективно оценить результаты при эндопротезировании тазобедренного сустава с учётом оперативного доступа к нему.
Научная новизна работы.
В результате проведённой научно-исследовательской работы нами выработаны показания к операции с учётом оперативного доступа при эндопротезировании тазобедренного сустава при различных патологиях.
Обоснованы преимущества и недостатки каждого оперативного доступа к тазобедренному суставу.
Изучены ближайшие и отдалённые результаты эндопротезирования тазобедренного сустава различной патологии сустава, с использованием клинического, рентгенологического, биомеханического и электромиографического методов исследования.
Применение биомеханического и электромиографического исследования больных после эндопротезирования тазобедренного сустава с учётом оперативных доступов к нему, является эффективным методом оценки результатов оперативного лечения.
Практическое значение работы.
Проведённые исследования и полученные результаты после
эндопротезирования тазобедренного сустава при различных оперативных
доступах к нему подтверждают обоснованность и высокую эффективность
оперативного лечения.
Исследования секционного материала (трупов) при различных доступах к тазобедренному суставу, показали многообразие вариантов анатомии сустава.
Полученные данные при исследовании оперативных доступов к тазобедренному суставу позволяют объективно признать эффективность эндопротезирования, как метода хирургического лечения.
Положительные результаты после эндопротезирования тазобедренного сустава получены в 95,8% случаев.
Материалы и методы исследования. В настоящей работе были изучены ближайшие и отдалённые результаты различных оперативных доступов к тазобедренному суставу при эндопротезировании у 120 больных с различными патологиями сустава. Для диагностики и изучения отдалённых результатов эндопротезирования тазобедренного сустава были применены следующие методы:
анамнестический;
клинический;
функциональный;
рентгенологический;
биомеханический метод с использованием аппарата "Диаслед";
электромиографический.
Апробация работы и внедрение в практику. Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены на:
Международном конгрессе "Травматология и Ортопедия. Современность и будущее" 7-9 апреля 2003 г., г. Москва;
Всероссийском конгрессе ревматологов, 20-23 мая 2003 г., Россия, г.Саратов.
9 По теме диссертации опубликовано 8 работ. Эндопротезирование тазобедренного сустава с учётом доступа к нему является эффективным радикальным методом лечения патологии тазобедренного сустава. Динамическое наблюдения за больными в сроки от 6 месяцев до 7 лет после операции позволило установить, что результаты лечения у больных в указанные сроки остаются стабильными.
Методика операций внедрена - в практику травматологических и ортопедических отделений клинических больниц г. Москвы № 13, 31.
Материалы диссертации используются в ходе учебного процесса на кафедре травматологии и ортопедии РУДН при подготовке студентов, ординаторов и аспирантов, а также на курсах усовершенствования травматологов - ортопедов, проводимых в рамках факультета постдипломного образования Российского университета дружбы народов.
Положения выносимые на защиту.
Минимизация травматичности при выборе доступа на тазобедренный сустав после его эндопротезирования у больных с различной патологией, уменьшает срок послеоперационного восстановления мышц и улучшает отдаленные функциональные результаты.
Для достижения хороших результатов после эндопротезирования тазобедренного сустава, необходимо в настоящее время отдать предпочтение малоинвазивной технике хирургического вмешательства.
Объем и структура работы
Диссертационная работа изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка использованной литературы.
10 Библиографический список содержит 143 источников. Из них 97 отечественных, 46 зарубежных источников.
Диссертация иллюстрирована 52 рисунками и 26 таблицами.
Краткий очерк истории доступа к тазобедренному суставу приэндопротезировании
В хирургии существуют такие понятия как хирургический доступ и хирургический разрез. Хирургический доступ - это последовательность хирургических приёмов, этапы операции, которые позволяют хирургу рационально подойти к объекту операции, в частности к тазобедренному суставу.
Хирургический разрез - это конкретный разрез кожных покровов, подкожной клетчатки, фасции, используемый при оперативном доступе (Кулиш Н. И., Мыхайлив В. Т., Танькут В. А., Филиппенко В. А., 1990).
Ещё в 1769 году английский хирург Charles White для доступа к тазобедренному суставу при его резекции предложил разрез. С того времени накопилось большое количество разрезов к тазобедренному суставу (X. Я. Воскис.,1968).
Оперативных доступов к тазобедренному суставу предложено много и их насчитывается более 100 (Воскис X. Я., 1966; Хвисюк А. Н., 1990). Вместе с тем вопрос о выборе доступа и разрезов к тазобедренному суставу ещё не решён окончательно (А. А.Торик 1952). Немецкий хирург Бейер (1950) указал, что нет такого разреза, который обеспечил бы хороший обзор этого сустава и в то же время не был бы травматичным. В. А. Чернавский (1948) отметил, что каждый из разрезов для подхода к тазобедренному суставу, имеет свои недостатки, и ни один из них не соответствует всем требованиям. По мнению X. А. Петросяна (1943) каждая группа разрезов имеет свои показания (ЗагороднийН.В., 1993).
В связи с большим числом предложенных разрезов возникла необходимость их классификации. Поскольку разрезы расположены с разных сторон по отношению к тазобедренному суставу, их обычно классифицируют по этому же принципу. Среди авторов имеются разногласия в отношении группировки разрезов, то есть доступов и их обозначения, (Тимофеева-Винген 1959; Н. А., Петросян X. А., 1943; Туровец И. Г., 1950; Чернавский В. А., 1948; Гончаров М. Н., с соавт., 1954; и др.).
Наиболее распространённой является классификация, по Р. Р. Вредену (1936). В соответствии с ней разрезы для подхода к тазобедренному суставу делятся на передние, латеральные, заднє - латеральные и задние. X. А. Петросян (1943), В. А. Чернавский (1948), П. Г. Туровец (1950) разрезы для подхода к тазобедренному суставу делили на передние, задние и наружные. В. К. Баеву (1952) передний, задний, верхний, боковой и ацетабулярный пути подхода. В. К. Красовитову (1954) передние, задние, боковые, внутренние, верхние и комбинированные методы, Ф. Р. Богданов и Н. А.Тимофеева (1959) доступы делили на передние, боковые, задние и верхние.
Со второй половины прошлого столетия разрезы для подхода к тазобедренному суставу соотносительно с поверхностями их расположения начали делить на передние, наружные и задние. (Чаклин В. Д., Бойчев, Gruca и др.,), группируя большинство предложенных разрезов, соответственно четырём поверхностям тканей вокруг тазобедренного сустава, на переднюю, заднюю, наружную (латеральную), внутреннюю (медиальную) группы разрезов, а также на группы, соответствующих комбинациям упомянутых разрезов (Воскис X. Я. , 1968).
С дальнейшим накоплением новых предложений были введены ещё и другие принципы группировки, например, группа верхних разрезов, внутритазовый (ацетабулярный) подход.
В. К. Красовитов в 1953 году насчитал 83 предложения различных авторов, которые описали 89 разрезов. Мы нашли в литературе указания о 98 разрезах, предложенных 88 авторами. Сравнивая данные, полученные В.К. Красовитовым и нами, можно сказать, что одна треть предложенных доступов является модификациями других. Часть "из них, например, разрезы по Росси, Сайме, Шассеньяку в настоящее время не применяются. Многообразие разрезов, свидетельствует о том, что среди хирургов нет единого мнения в эффективности каждого из них.
Большое число предложений объясняется, с одной стороны, характером болезни, а с другой, стороны - топографо-анатомическими особенностями данной области.
Ни один оперативный доступ в глубину области сустава и к суставу немыслим без известного нарушения мягких тканей. Следовательно, выбор рационального доступа к суставу невозможен без изучения индивидуальных различий строения, функциональных и отдалённых результатов и топографии всей области тазобедренного сустава (Н. А. Воробьёв 1962). Всё это диктует необходимость настойчивой проверки и оценки существующих доступов к самому суставу и окружающим мягким тканям, выбора наиболее рациональных доступов, совершенствование их и поисков ещё более совершенных, (Н. А. Воробьёв 1962).
По мнению некоторых авторов (Алексеева Л. И. с соавт. 1999; Моисеев В. С. 1998) лечение заболеваний тазобедренного сустава должно быть комплексным с применением целого ряда консервативных и оперативных методов, так как консервативное лечение при выраженной деформации тазобедренного сустава в подавляющем большинстве случаев является неэффективным и неприемлемым. В начале прошлого столетия начали применяться оперативные методы лечения (подвешивания сустава по Фоссу, фенестрация сухожильно-фасциального растяжения в области большого вертела, межвертельная остеотомия, подвертельные остеотомии, криоостеоанальгезия, артропластика тазобедренного сустава) (Загородний Н. В., 1993; Акрамов И. М., с соав., 1995; Барабаш А. П., с соав., 1995; Шапошников Ю. Г., 1997). Отдалённые результаты этих операции показали, что инвалидность после корригирующих остеотомии увеличилась с 26 до 58 %, после медиализирующих остеотомии - с 54 до 81 %, после артродеза - с 20 до 75 %, а после декомпрессивных операций - с 23 до 54 % (Дурманова И. П., 1995; СикилиндаВ. Д., 1996).
Анализируя отечественные и зарубежные литературные данные оперативных вмешательств при заболеваниях тазобедренного сустава, можно сделать вывод, что практически все виды косто-пластических и корригирующих операции имеют короткий «светлый промежуток» положительного исхода и носят паллиативный характер, после чего неизбежно наступает прогрессирование патологического процесса в суставе. Это, в свою очередь, требует повторного оперативного вмешательства, выполнение которого часто затруднено из-за предыдущих операции. На сегодняшний день наиболее признанным является тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. В зарубежной литературе опубликовано большое количество научных статей, в которых отмечаются длительность положительных результатов после эндопротезирования в сроки от 15-20 до 30 лет (Wroblewski В. М., 1997; Alsema R. et al., 1994; Neumann L. et al., 1994; Sochart D. H. et al., 1997).
Идея эндопротезирования родилась более 100 лет назад. В 90-е годы XIX века немецким хирургом Глюком (Gluck) создан эндопротез тазобедренного сустава. С целью лучшего подхода к тазобедренному суставу не повреждая важные анатомические образования, с началом эры эндопротезирования хирургами были предложены множество различных методов доступов, с целью лучшего подхода к тазобедренному суставу не повреждая важные анатомические образования.
Общая характеристика топографии тазобедренного сустава
На передней поверхности бедра положение сустава определяет подвздошно-поясничная мышца. При хорошо развитой мускулатуре и слабо развитой подкожной клетчатке мышцу можно прощупать в пределах скарповского треугольника под средней третью паховой связки. Кроме того, на положение головки бедренной кости может дать указание паховая связка. Начальный её отдел пересекает внутренний край головки. Определение паховой связки также помогает выяснить положение внутреннего края головки; последний находиться тотчас ниже средней трети связки. Снаружи для определения положения тазобедренного сустава в качестве ориентира можно использовать большой вертел.
В ягодичной области середина задней поверхности головки бедренной кости находиться на расстоянии 5-6 см. от большого вертела, а спереди - в области бедра - на расстоянии 6-7 см. от него (при выпрямленной конечности).
Седалищный бугор также может служить ориентиром для определения положения головки бедренной кости. Середина задней поверхности головки находиться выше нижнего края седалищного бугра на 6-7 см. Большое седалищное отверстие находиться на 4-5 см. кнутри от края вертлужной впадины.
В этой главе мы опишем некоторые способы определения проекции сустава, имеющие значение в клинической практике.
Метод Островского. При положении больного на спине конечность отводят и ротируют кнутри так, чтобы угол между продольной осью стопы и поверхностью стола был равен 60. При этом положении шейка бедренной кости располагается в плоскости, параллельной столу. Середина линии, проведённой от лонного бугорка к передней верхней подвздошной ости, будет соответствовать вершине головки.
Метод Вовченко. Положение головки бедренной кости определяется по отношению к биспинальной линии. Биспинальная линия делится на 4 части. От точки, расположенной на границе наружной и внутренней её четверти, опускается перпендикуляр, равный по длине ХА биспинальной линии. Нижний конец перпендикуляра будет соответствовать верхушке головки. При максимальном отведении нижней конечности, вершина головки опускается на 1 см. ниже и потому длина перпендикуляра должна быть увеличена на 1 см.
Метод Розер - Нелатона. Нормальное положение большого вертела определяется линией, проведённой при положении больного на спине и при лёгком сгибании конечности в коленном и тазобедренном суставах, от spina iliaca anterior superior к ischiadicum. В норме верхушка большого вертела совпадает с проведённой линией.
Метод Бриана. Положение большого вертела бедренной кости определяется следующим образом: больной лежит на спине, по наружной поверхности бедра от вершины большого вертела проводят вертикальную линию к гребню подвздошной кости; spina iliaca anterior superior соединяют с этой линией перпендикуляром, а также проводят линию от ости к верхушке большого вертела. Получается фигура прямоугольного треугольника.
Метод Куслика. Уровень большого вертела бедренной кости определяется при положении больного на животе. С этой целью проводиться линия от spina iliaca anterior superior к наружному концу ягодичной складки. Верхушка большого вертела при этом соответствует середине линии.
В скарповском треугольнике головка бедренной кости проецируется в верхненаружной его половине, тотчас ниже середины пупартовой связки. Перпендикуляр, опущенный из середины связки на 5-6 см. вниз, соответствует нижнему краю головки. Портняжная мышца пересекает линию перехода головки в шейку.
Передняя поверхность тазобедренного сустава прикрыта подвздошно-поясничной мышцей, а наружный её участок - сухожилием прямой мышцы бедра.
При приведении конечности и повороте внутрь головка входит в вертлужную впадину, малый вертел удаляется от паховой связки, а большой вертел приближается к передневерхней подвздошной ости. При отведении конечности и повороте к наружи головка выходит из вертлужной впадины и проецируется на переднюю поверхность бедра наибольшим диаметром, большой вертел поворачивается кзади и удаляется от передневерхней подвздошной ости, а малый вертел поворачивается вперёд и вверх и приближается к паховой связке.
Тазобедренный сустав сзади, в ягодичной области, проецируется по линии, идущей от задне-верхней подвздошной ости к основанию большого вертела (при положении на животе и выпрямленной конечности). Эта линия проходит вдоль головки и шейки бедренной кости на границе верхней и средней её трети. Длина линии в среднем равна 19 см. Головка, шейка и большой вертел бедренной кости занимают участок, равный нижней (наружной) половине этой линии. Длина проекционной линии меняется в зависимости от положения конечности. При повороте кнаружи длина линии увеличивается и отношение головки и шейки бедренной кости к этой линии изменяется.
Проекцию сустава сзади можно определить и другим способом. Через ягодичную складку проводиться горизонтальная линия, равная длине поперечника бедра. Если восстановить перпендикуляр длиной 12-13 см. кверху от точки, лежащей на этой горизонтальной линии, на границе наружной и средней трети, то он пересечёт середину задней поверхности головки бедренной кости при отведённой конечности и границу между головкой и шейкой - при приведённой конечности.
В топографическом отношении тазобедренный сустав находится в пределах двух областей: передней области бедра и ягодичной области. Взаимоотношения сустава следует рассматривать в четырёх отделах: переднем, медиальном, латеральном и заднем.
Передний отдел сустава прикрыт подвздошно-поясничной мышцей. Латеральный край последней прикрыт портняжной мышцей, у наружного края m. iliopsoas находиться сухожилие прямой мышцы бедра. Внутренний край подвздошно-поясничной мышцы прилежит к гребешковой мышце, отделённой от неё посредством arcus iliopectineus. Между капсулой сустава, подвздошной и лобковой костями и мышцами располагается тонкий слой клетчатки. Она снутри связана с клетчаткой запирательного канала, а вверху переходит в клетчатку большого и малого таза; внизу связана с клетчаткой подвздошно-гребешковой ямки и кнаружи распространяется вокруг шейки бедренной кости. Между подвздошно - поясничной мышцей и капсулой сустава располагается синовиальная сумка (bursa iliopectinea), которая имеет довольно значительные размеры, ширина её колеблется в пределах 2-4 см., а длина 4-6 см., верхняя граница сумки находиться на уровне eminentia iliopubica, нижняя не доходит на 0,5-1 см.до малого вертела. Она окружена тонким слоем клетчатки, связана с мышцей и капсулой сустава. В 10% случаев сумка сообщается с полостью тазобедренного сустава. Щель под m. iliopsoas заполнена клетчаткой, её можно назвать передней суставно-мышечной клетчаточной щелью.
Располагающиеся под паховой связкой в скарповском треугольнике бедренные сосуды и нервы проецируются на внутреннюю треть тазобедренного сустава. Они отделены от него подвздошно - поясничной мышцей.
Характеристика методов обследования
Наши исследования основаны на анализе клинического материала и изучении результатов эндопротезирования тазобедренного сустава при различных доступах к нему.
Для решения поставленных в работе задач использованы анамнестический, клинический, функциональный, рентгенологический, электромиографический, биомеханический и лабораторные методы исследования.
Анамнестический метод исследования включал изучение начального периода болезни и течения процесса до госпитализации больного в стационар. Больной опрашивался, анализировались сведения, кроме того учитывались особенности предшествующего оперативного лечения и их эффективность.
Клиническое обследование состояло из определения степени поражения тазобедренных суставов с помощью осмотра, пальпации, исследования амплитуды движений. При визуальном осмотре больного внимание акцентировалось на особенностях походки, наличии активных движений и выраженности контрактур, атрофии ягодичных и бедренных мышц.
При пальпации области поражённых тазобедренных суставов практически у всех больных выявлялись болезненные зоны, описанные Дрейером А. Л. с соавт. (1980): область прикрепления приводящих мышц бедра к лонной кости, середина паховой складки - место проекции головки бедренной кости, область верхней передней подвздошной ости, проекция вершины большого вертела, в области задней поверхности тазобедренного сустава - место проекции головки бедренной кости под толщей ягодичной мускулатуры.
Функциональное исследование тазобедренных суставов производили по бальной системе, предложенной Harris W.H. (1969). Данная методика, является одной из наиболее достоверных, так как она даёт возможность оценить функциональные возможности больного с заболеваниями тазобедренного сустава до и после операции не только по объективным данным, но и по субъективным - т. е. оценить эффект самим больным. Были изучены такие показатели: болевой синдром, хромота, использование дополнительной опоры, длительность расстояния ходьбы больного, возможность самообслуживания пациента в быту, пользованием общественного транспорта. Данные показатели представлены в таблице 1. Бальная оценка полученных данных позволяла провести их статистическую обработку. Затем все показатели суммировались и производилась общая оценка состояния тазобедренного сустава больного до операции, спустя 3 месяца после операции и далее ежегодно в течение 6-7 лет. Если сумма балов достигала 90-100, то результат такого лечения оценивался как отличный; если сумма баллов составляла 80-89- как хороший; если сумма балов была равна 70-79- как удовлетворительный, и если показатель был меньше 70 баллов, то результат оценивался как неудовлетворительный.
Рентгенологическое исследование тазобедренных суставов является одним из важных основных объективных методов, который используется для диагностики и контроля за эффективностью лечения (Загородний Н.В., 1998). С этой целью выполнялась прямая обзорная рентгенография таза и обоих тазобедренных суставов с захватом проксимальной половины бедренной кости. У некоторых больных выполнялась боковая рентгенограмма поражённого сустава.
Мы не приводим полностью описание рентгенологического метода, так как она известна и описана в защищенных на нашей кафедре диссертациях Магомедова Х.М. (2000), Ватича В.Н. (2000), Бхаджана Б. (2003), Калашникова С.А. (2003) и Султанова Э.М. (2004).
В тазобедренном суставе существуют много различных ориентиров, которые используются в повседневной практике для диагностики патологии сустава и лечения. С учётом данных рентгенологического исследования в настоящее время разработаны многие линейные и угловые параметры тазобедренного сустава как до, так и после эндопротезирования. В нашей практике наиболее часто употребляемые из них следующие: угол вертикального наклона вертлужной впадины (угол Шарпа), угол Виберга, плечо бедренной кости (offset), высота головки, шеечно - диафизарный угол, индекс сужения бедренного канала, бедренный индекс, горизонтальная и вертикальная миграция чашки, демаркация чашки, угол наклона вертлужного компонента, степень покрытия чашки костью, толщина цементной мантии вокруг чашки, зоны проксимального отдела бедренной кости (Gruen L.A. et al 1979), степень заполнения бедренного канала костным цементом (Estok and Harris H.W., 1994), положение ножки в бедренном канале, остеоинтеграция чашки (Effenbeger Н. et al., 1997) и образование параартикулярных оссификатов (Brooker et al., 1973).
Для оценки степени восстановления опороспособности, статики и динамики ходьбы больных с заболеваниями тазобедренного сустава после лечения мы применяли биомеханические методы исследования. Следует отметить, что изучению статико-динамической функции у больных после эндопротезирования тазобедренного сустава посвящено немало российских работ (Великсон В.М. с соавт., 1989; Гринштейн Е.Ф., 1989; Викулин В.М., 1989). Замена естественного тазобедренного сустава на искусственный выключает из области нижней конечности большую афферентную зону (головку и шейку бедренной кости, синовиальную оболочку, капсулу и связки сустава, хрящевую часть вертлужной впадины), которые играют большую роль в обеспечении стабильности сустава, равновесия и сбалансирования работы мышц - антагонистов нижней конечности (Беленький В.Е., 1986; Демина Э.Н. с соавт., 1988; 1995). Поэтому ходьба больного после эндопротезирования тазобедренного сустава, даже при хорошем клиническом исходе, не является ходьбой здорового человека (Беленький В.Е., 1986).
Оценка результатов передне-бокового доступа при эндопротезировании тазобедренного сустава
Оценка отдалённых результатов эндопротезирования тазобедренного сустава с учётом хирургического доступа к нему в нашей стране до настоящего времени не проводилась. В отечественной литературе существует довольно большое расхождение в интерпретации объективных и субъективных данных оперативного лечения. По нашему мнению, наиболее приемлемой объективной оценкой эндопротезирования тазобедренного сустава является схема, предложенная Harris W. Н. (1969), Charnley J. (1979). В отечественной ортопедии одними из первых при оценке результатов эндопротезирования тазобедренного сустава по этой схеме начали использовать Загородний Н. В. и Гаврюшенко Н. С. (1997). При эндопротезировании тазобедренного сустава мы провели электромиографическое исследование с учётом доступа к суставу сроком 3, 6, и 1 год и произведена оценка ближайших и отдалённых результатов по системе Харриса. Максимальный срок наблюдения составил 7 лет, минимальный - 2 года.
Регистрация ЭМГ проводилась до операции эндопротезирования, после периода первичной послеоперационной реабилитации и после завершения реабилитации. ЭМГ снималась спустя 3, 6 и 1 год. Для оценки полученной электромиографической информации использовалась как качественная так и количественная оценка (по так называемой «огибающей ЭМГ», или «интегралу ЭМГ»). Огибающая (или интеграл) электромиограммы - это площадь элетромиограммы на участке реализации (Юс), получаемая путём интегрирования активности. Такая процедура позволяет сглаживать единичные "выбросы" активности и очерчивать границу ЭМГ выше и ниже изолинии. Огибающая ЭМГ при вычислении площади под кривой позволяет оценивать суммарную электрическую активность и служит мерой выраженности активности мышц во времени при однократном исследовании и при динамическом наблюдении. Площадь ЭМГ пропорциональна величине развиваемого мышечного усилия и выражается в относительных единицах или в мВ с.
Визуальная оценка ЭМГ по широко распространённой в нашей стране классификации поверхностной электромиограммы (Юсевич Ю.С. 1972), согласно которой выделяют 4 типа ЭМГ, нами не использовалась, поскольку она, к сожалению, недостаточно объективна и к настоящему времени в значительной степени устарела. Классификация Ю.С. Юсевич (1972) не даёт полной характеристики активности мышц, регистрируемой поверхностными электродами. Кроме того, она в ряде случаев вносит путаницу в описание паттерна ЭМГ.
Для качественной оценки использовалась визуальная оценка ЭМГ (Команцев В.Н., Заболотных В.А. 2001).
Поскольку абсолютные и интегральные значения ЭМГ отличаются и часто весьма значительно у разных пациентов, что связано со степенью развития мускулатуры, возрастом и толщиной подкожно-жирового слоя, а полученные данные нормировались. За 100% принималось значение интеграла ЭМГ, полученное в ходе исследования до проведения оперативного вмешательства. В дальнейшем полученные данные оценивались по отношению к этим величинам, что позволяло сравнивать данные ЭМГ исследовании при различных доступах.
Результаты эндопротезирования тазобедренного сустава с учётом различных доступов нами прослежены у 120 больных. Сроки наблюдения составили от 6 месяцев до 7 лет. Средний срок наблюдения составил 3 года.
Амплитуда потенциалов фасцикуляции, как правило, превышала 80-100 мкВ, частота разрядов была не ритмичной и составляла в среднем 2-4 в 1 секунду. Потенциалы фасцикуляции характерны для ирритативного поражения периферических мотонейронов, чаще на уровне передних рогов спинного мозга, однако регистрируются и при поражении корешков и периферических нервов, а также при болевом синдроме (Демина Э.Н. 1978).
Сравнение ЭМГ характеристик, полученных до проведения операции, с ЭМГ параметрами после оперативного вмешательства и последующего проведения реабилитации не выявило достоверных отличий ни в качественных ни в количественных показателях ЭМГ (кроме прямой мышцы бедра и мышц группы "semi") (таб. 9) хотя и демонстрировала тенденцию к возрастанию сократительной способности практически всех мышц за исключением средней ягодичной и мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра.
Как показано в таблице 10 в после операционном периоде через 6 мес. визуальный анализ ЭМГ выявил улучшение электромиографической картины исследуемых мышц. Возросла амплитуда ЭМГ мышц, улучшилась структура ЭМГ. Интерференционная ЭМГ в покое практически не регистрировалась.
При максимальном напряжении почти в 2 раза возросла амплитуда ЭМГ и, хотя гиперсинхронный характер ЭМГ сохранялся, она стала более насыщенной и по своей структуре приближалась к характеру ЭМГ, наблюдаемой в мышцах контрлатеральной конечности.
Объясняется это высокой степенью целенаправленности афферентных потоков от мышц ведущего патологического звена, позволяющих вызвать дестабилизацию и перестройку системы связей на достаточно обширных мозговых территориях, обеспечивающих формирование нового двигательного паттерна (Богданов О.В. с соавт., 1990). Эти процессы находят своё отражение в многообразных клинических изменениях - в увеличении объема суставов, улучшении кинестезии и проприоцепции, снижение спастичности не только в мышцах, непосредственно подвергавшихся реабилитации, но и достаточно от них расположенных.
Хромота при передне-боковом доступе после операции, в среднем при хорошем восстановлении объема движении, длины конечности и отсутствия боли, полностью исчезала через 4 мес. Однако этот симптом исчезает более медленно по сравнению с болевым синдромом. У 17 больных (81 %) мы не наблюдали хромоты. Остаточная хромота имела место у 3 больных - 14,2 %, и умеренная у 1 больного - 4,8% (таблица 11). Хромота чаще сохранялась при переходе с костылей на трость в реабилитационном периоде, при сохранении укорочения конечности, остаточной контрактуры, болевого синдрома, а также при сочетании этих факторов.
Использование дополнительной опоры во время ходьбы также является объективным признаком оперативного вмешательства на тазобедренном суставе (таблица 12). В наших наблюдениях в сроки 12 месяцев после операции 18 больных не использовали дополнительную опору (85,7 %). Тростью пользовались постоянно 3 больных (14,3 %). Это были больные, у которых сохранялись слабые боли и хромота в отдаленном послеоперационном периоде. Костылями не пользовался ни один больной.
