Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 14
1.1. Рекомендации отечественных и зарубежных хирургических обществ по использованию октреотида в лечении больных острым панкреатитом 16
1.2. Оценка эффективности октреотида у больных с деструктивным панкреатитом 17
1.3. Методологические неточности рандомизированных исследований, на примере исследования W. Uhl et al., (1999) 22
1.4. Резюме 26
Глава II. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования 27
2.1. Характеристика клинических наблюдений 27
2.1.1. Критерии включения больных в исследование 28
2.2. Методы исследования
2.2.1. Принципы проведения традиционного одномерного и многофакторного статистического анализа результатов лечения больных панкрео-некрозом 30
2.2.2. Дифференцированный подход к анализу эффективности октреоти-да при панкреонекрозе 34
2.2.3. Методика оценки влияния сроков назначения октреотида от начала заболевания на результаты лечения больных с изначально тяжелым течением панкреонекроза 2.3. Статистический анализ 37
2.4. Резюме 41
Глава III. Влияние октреотида на летальность, распространенность некроза и частоту гнойных осложнений у больных панкреонекрозом 43
3.1. Результаты традиционного способа оценки влияния октреотида на летальность, распространенность некроза и частоту гнойных осложнений у больных деструктивным панкреатитом 43
3.2. Результаты многофакторного анализа определения влияния октрео-тида на летальность, распространенность некроза и частоту гнойных осложнений у больных деструктивным панкреатитом 53
3.3. Резюме 56
Глава IV. Влияние октреотида на летальность, распро страненность некроза и частоту гнойных осложнений у больных с прогностически нетяжелым и тяжелым течением панкреонекроза 58
4.1. Результаты традиционного способа оценки влияния октреотида на летальность, распространенность некроза и частоту гнойных осложнений у больных с нетяжелым течением деструктивного панкреатита 58
4.2. Результаты многофакторного анализа определения влияния октрео-тида на летальность, распространенность некроза и частоту гнойных осложнений у больных с изначально нетяжелым течением деструктивного панкреатита 66
4.3. Результаты традиционного способа оценки влияния октреотида на летальность, распространенность некроза и частоту гнойных осложнений у больных с изначально тяжелым течением деструктивного панкреатита 4.4. Результаты многофакторного анализа влияния октреотида на летальность, распространенность некроза и частоту гнойных осложнений у больных с изначально тяжелым течением деструктивного панкреатита 73
4.5. Прогнозирование исхода деструктивного панкреатита и оценка эф 4
фективности октреотида у больных с пограничной тяжестью состояния 77
4.6. Резюме 82
Глава V. Влияние сроков назначения октреотида на летальность, распространенность некроза и частоту гнойных осложениний у больных с тяжелым течени ем панкреонекроза 83
5.1. Оценка эффективности влияния октреотида на летальность, при его назначении с первых суток от начала заболевания 83
5.2. Оценка эффективности влияния октреотида на летальность, при его назначении со вторых суток от начала заболевания 88
5.3. Оценка эффективности влияния октреотида на летальность, при его назначении с третьих суток от начала заболевания 91
5.4. Оценка эффективности влияния октреотида на летальность, при его назначении с четвертых суток от начала заболевания 94
5.5. Оценка эффективности влияния октреотида на летальность, при его назначении с пятых по двадцать первые сутки от начала заболевания 97
5.6. Оценка эффективности влияния октреотида на летальность при его назначении с первых по третьи сутки и с четвертых и более суток от начала заболевания 100
5.7. Оценка влияния сроков назначения октреотида на распространенность некроза и частоту гнойных осложнений, при его назначении с первых по третьи сутки и с четвертых по двадцать первые сутки от начала заболевания 102
5.8. Резюме 104
Заключение 106
Выводы 113
Практические рекомендации 114
Указатель литературы 1
- Оценка эффективности октреотида у больных с деструктивным панкреатитом
- Принципы проведения традиционного одномерного и многофакторного статистического анализа результатов лечения больных панкрео-некрозом
- Результаты многофакторного анализа определения влияния октрео-тида на летальность, распространенность некроза и частоту гнойных осложнений у больных деструктивным панкреатитом
- Результаты многофакторного анализа определения влияния октрео-тида на летальность, распространенность некроза и частоту гнойных осложнений у больных с изначально нетяжелым течением деструктивного панкреатита
Оценка эффективности октреотида у больных с деструктивным панкреатитом
По результатам многочисленных исследований на животных (К.В. Агапов, 2012; С. И. Проценко, 2011; А.А. Васильев, 2010; U. Schwedes et al., 1979; M. Clemens et al., 1980; H. Koop et al., 1981; T.M. Lin et al.,1983; TP. Kemmer et al., 1992; O. Kaplan et al., 1996) и людях (V. Schusdziarra et al., 1986; R.J. Lieverse et al., 1995; A. Abdullah et al., 2006) было доказано, что октреотид обладает достоверным ингибирующим действием на базальную и стимулированную секрецию поджелудочной железы. Эти данные ни кем не подвергаются сомнению. Поэтому разумно выглядит мнение о патогенетичности его использования при остром панкреатите для купирования панкреатической гиперсекреции и улучшения резуль 18 татов лечения пациентов с этим заболеванием (Б. С. Брискин и соавт., 2001; С. Ф. Багненко с соавт., 2002; В. С. Савельев и соавт,. 2008; A. G. Harris et al., 1994).
В ряде экспериментальных исследований на животных, проведенных в Российской Федерации, установлено, что октреотид способствовал уменьшению летальности, распространенности некроза и частоты осложнений в ответ на применение октреотида (С. И. Проценко и соавт., 2010; К. В. Агапов, 2010; А.А. Васильев, 2010; А. А. Шутов, 2011; М. А. Бакарев, 2013). Однако данные аналогичных зарубежных исследований противоречивы. В одних, было установлено положительное влияние на течение острого панкреатита (U. Schwedes et al., 1979; J.N. Baxter et al., 1985; N.V. Augelli et al., 1989; K. M. Murayama et al., 1990; R. Green-berg et al., 1999), а в других – нет (P. G. Lankisch et al., 1977; H. Degertekin et al., 1985; D.E. Schlarmann et al., 1987; P. Metrakos et al., 1990).
Клинические исследования оценки эффективности октреотида, проведенные в России были чаще всего ретро - и проспективными. В ретро-проспективном исследовании М.И Филимонова с соавт. (2005) было установлено, что назначение препаратов соматостатина в комплексном лечении позволяло достигнуть снижения степени выраженности полиорганных нарушений (p 0,05), общей летальности у не оперированных (23% против 48%; p=0,03) и оперированных пациентов (29 % против 61 %; p=0,02). Авторы сделали вывод об эффективности препаратов соматостатина у больных с панкреонекрозом на фоне рациональной тактики этапных вмешательств и оптимизированной тактики антибиотикопрофилактики и терапии. Таким образом, измененный лечебный комплекс применявшийся авторами, снизил летальность, однако с учетом многокомпонентности изменений, остается до конца непонятно, какую роль в этом сыграл октреотид?
В проспективном исследовании А. В. Пугачева с соавт. (2006), на 142-х больных с острым панкреатитом, было установлено что, назначение кваматела, октреотида и лаважа тонкого кишечника в комплексном лечении острого панкреатита, улучшает результаты лечения этих больных, способствуя уменьшению длительности болевого синдрома и гастростаза, частоты гнойных осложнений с 9,8 % до 5 %. Однако в исследовании нет анализа динамики самого важного показателя эффективности лечения – летальности. Не ясно, за счет чего достигнуто улучшение результатов лечения больных: применения октреотида, кваматела или лаважа тонкой кишки? Кроме того, авторы не представили анализа достоверности показанных улучшений течения заболевания, поэтому невозможно оценивать выявленные закономерности, как характерные для изучаемого заболевания в целом.
На выборке в 20 пациентов с острым панкреатитом, Л. В. Масловский с со-авт. (2011), установил, что назначение октреотида в стандартной дозировке в течение 5-7 дней в комплексном лечении (дезинтоксикационная терапия, ферментные препараты, анальгетики, спазмолитики) способствует уменьшению болевого синдрома (p 0,0001) и диспепсических расстройств. В описанном исследовании использовалась небольшая, для выявления достоверной закономерности, выборка пациентов. Так же нет анализа возможного влияния других лечебных факторов. Все это указывает на недостаточную объективность результатов исследования.
В исследовании С. Ф. Багненко с соавт. (2002) на 451 больном с острым панкреатитом, изучалась эффективность антисекреторной терапии в виде октрео-тида и фамотидина на ранней стадии болезни. Было установлено, что у больных острым панкреатитом легкой степени антисекреторные препараты способствуют быстрому купированию клинической симптоматики, но не влияют на длительность стационарного лечения. При панкреатите средней тяжести способствуют двукратному снижению частоты гнойных осложнений (16% -контрольная группа, 7,1 % - группа октреотида, 8 % - группа фамотидина), летальности в четыре раза (13,9 % - контрольная группа, 3,6 % - группа октреотида, 4 % - группа контроля) и длительности стационарного лечения в два раза. У больных с тяжелым панкреатитом и ранним началом антисекреторной терапии (до 24 часов), снижается летальность (22,2% - группа контроля, 12,2 % - группа с октреотидом), но не уменьшается частота гнойных осложнений. При позднем назначении октреотида (больше 24 часов) такого эффекта не выявлено. Существенным положительным моментом этого исследования, определяющим его репрезентативность, являлся большой объем анализируемой выборки пациентов. Однако, с учетом многократ 20 ности ее деления сравниваемые группы были не столь многочисленны. Оценка эффективности препаратов основывалась только на различиях процентов сравниваемых показателей. Не определялась статистическая значимость этих различий, что не позволяет считать полученные результаты достоверными. Так же применение октреотида и фамотидина оценивалось в комплексе с другими лечебными факторами, влияние которых на результаты лечения не учитывалось. Все это заставляет усомниться в корректности представленных данных.
На выборке в 328 больных острым панкреатитом, В. Г. Мишалов с соавт. (2007), оценивали эффективность октреотида при назначении его до 24 часов от начала лечения и более 24 часов. В исследовании было установлено, что назначение октреотида в первые 24 часа от начала комплексного лечения, у больных с легким панкреатитом (n=168) достоверно уменьшает сроки купирования болевого синдрома, у больных с тяжелым панкреатитом (n=160) уменьшает частоту гнойных осложнений (p 0,05), летальность (p 0,05) и частоту оперативных вмешательств (p 0,05). В тоже время не найдено различий в летальности при назначении октреотида позднее 24 часов от начала лечения. В вышеприведенном исследовании лечение больных было комплексным, но, не смотря на это, приводился анализ лишь влияния октреотида, без учета действия других лечебных факторов, что не позволяет сопоставить назначение именно этого препарата с полученными результатами.
Принципы проведения традиционного одномерного и многофакторного статистического анализа результатов лечения больных панкрео-некрозом
Учитывая что, больные панкреонекрозом были разнородны по тяжести своего состояния в момент начала исследования, и поэтому могли по-разному реагировать на применение октреотида, в ходе исследования, общая масса больных была дополнительно разделена на категории. Критерием этого деления была тяжесть состояния при поступлении.
Из большого количества данных, характеризующих тяжесть состояния пациентов, таким критерием, был выбран интегральный показатель дисфункции систем органов по шкале APACHE – II. При тяжести состояния 9 и более баллов при поступлении, пациентов относили к тяжелой категории, при тяжести менее 9 баллов – к изначально нетяжелым. Такое разделение больных соответствовало классификации пациентов по тяжести состояния в международной классификации острого панкреатита (Атланта, 1992г).
В дальнейшем у этих категорий больных исследование проводилось аналогично тому, как это выполнялось на общей совокупности пациентов. При традиционном подходе к анализу, у изначально тяжелой категории больных, в основную группу вошли 114 пациентов, в контрольную
Оценка влияния октреотида на изменение показателей летальности, распространенности панкреонекроза и частоты гнойных осложнений проводилась регрессионными методами.
Кроме того, из пациентов с нетяжелыми формами заболевания с тяжестью органных дисфункций 6-7-8 баллов по APACHE-II была выделена еще одна категория больных с факторами повышенного риска летального исхода. Это проведено по двум причинам. Во-первых, диагностическая точность шкалы APACHE-II в прогнозировании исхода заболевания не более 75-80%, и разделение больных на прогностически тяжелых (с высоким риском осложненного течения и летальности) и нетяжелых ошибочно на 20-25%. Во-вторых, у ряда пациентов и, прежде всего у нетяжелых, отсутствовали некоторые данные, характеризующие тяжесть органных дисфункций, поэтому у больных, особенно с пограничными баллами шкалы (6-7-8) имела место недооценка тяжести органных дисфункций.
У этих больных так же проведен анализ влияния октреотида на изменение показателей летальности, распространенности панкреонекроза и частоты гнойных осложнений.
Принципы формирования этой выборки были следующими. Пациенты с пограничными по тяжести баллами 6, 7 и 8 (n=160) оценивались корреляционным анализом Спирмена на предмет выявления у них факторов тяжести, изменение которых связано с изменением летальности. В дальнейшем использовался ROC-анализ, для определения наиболее точного диагностического теста летальности по конкретным значениям фактора. Операционными характеристиками диагностических тестов считали прогностическую ценность положительного результата, долю ложноположительных результатов. В последующем, всех больных, у которых прогнозировалась высокая летальность по результатам ROC-анализа хотя бы по одному из тестов, были объединены в общую выборку, для определения у них влияния октреотида на летальность с помощью методов регрессионного анализа. 2.2.3. Методика оценки влияния сроков назначения октреотида от начала заболевания на результаты лечения больных с изначально тяжелым течением панкреонекроза
Для изучения эффективности октреотида, при его назначении в разные сроки от начала заболевания у больных с тяжелым течением панкреонекроза, все пациенты были разбиты на категории в зависимости от суток назначения препарата – 1-е, 2-е, 3-и, 4-е, 5-е и более сутки (табл.8). Последняя группа была объединенной, поскольку пациентов, которые начинали получать октреотид в эти сроки от начала заболевания, было мало. В первую группу вошли 122 пациента из которых 32 получали октреотид с первых суток от начала заболевания и 90 больных которые октреотид не получали в ходе всего лечения. Вторую группу составили 95 больных, из которых 18 получали октреотид, начиная со вторых суток от начала лечения и пациенты (77), которые не получали октреотид, за исключением тех, кто умер в первые сутки, т.е. объективно не могли его получать, начиная со вторых суток от начала заболевания. В третью группу вошли 13 пациентов, которые начинали получать октреотид с 3-х суток от начала заболевания и 67 пациентов, которые не получали в ходе лечения октреотид, за исключением тех, кто умер в первые 2-е суток от начала заболевания. Четвертую группу составили 74 человека. Из них, 11 получали октреотид, начиная с 4-х суток от начала заболевания и 63 не получали октреотид в ходе лечения. В группу не вошли больные, умершие в первые 3 суток от начала заболевания. Наконец пятую группу составили 88 человек. Из них 30 получали октреотид начиная с пятых суток от начала заболевания и в более поздние сроки и 59 не получали его совсем. Не вошли в группу пациенты, умершие в первые 4 суток от начала заболевания.
Результаты многофакторного анализа определения влияния октрео-тида на летальность, распространенность некроза и частоту гнойных осложнений у больных деструктивным панкреатитом
Достоверные различия выживаемости зафиксированы именно у прогностически тяжелых пациентов (критерий Гехана – Вилкоксона, p=0,000). На рисунке 40, видно, что до момента развития гнойных осложнений, доживало достоверно больше больных, получавших октреотид. Следовательно, гнойных осложнений у этих пациентов должно быть больше. Но группы по количеству гнойных осложнений достоверно не отличались (рис. 34), что указывало на влияние октреотида на уменьшение частоты гнойных осложнений.
Таким образом, применение методов множественного регрессионного анализа показало, что назначение октреотида у больных с тяжелым течение заболевания (9 и более баллов по шкале APACHE-II), достоверно влияет на уменьшение летальности и возникновение распространенного некроза. Влияние октреотида на частоту гнойных осложнений с помощью логистической регрессии не установлено, но при анализе времени жизни этих пациентов, определено, что достоверно большая выживаемость именно у этой группы больных, и в тоже время по частоте гнойных осложнений они не отличаются. Значит, назначение препарата снижает и частоту развития гнойных осложнений. 4.5. Прогнозирование исхода деструктивного панкреатита и оценка эффективности октреотида у больных с пограничной тяжестью состояния Категория больных с нетяжелым течением заболевания, так же была крайне разнородной по тяжести своего состояния (табл. 23). Внутри нее были пациенты с пограничной (близкой к 9 баллам) тяжестью состояния при поступлении (6-8 баллов по шкале APACHE-II), и могли нуждаться в назначении октреотида. В эту категорию вошел 161 пациент.
У них был проведен анализ вероятных предикторов летального исхода и их значений, при которых резко возрастала летальность. Для этого применялись, корреляция Спирмена и ROC-анализ с использованием интерактивных точечных диаграмм.
При проведении корреляции Спирмена, из всех факторов тяжести органных дисфункций выявлено пять, имевших достоверную связь с летальностью: величина среднего артериального давления (r=-0,21, p=0,008), частота дыхания (r=0,19, p=0,02), относительное количество палочкоядерных нейтрофилов (r=0,24, p=0,002), концентрация креатинина крови (r=0,14, p=0,05), концентрация натрия крови (r=-0,17, p=0,06). В дальнейшем у этих факторов проводился ROC-анализ, для определения оптимальной точки отсечения значения признака, при котором прогностическая ценность полученного результата была наибольшей.
При использовании ROC-анализа для среднего артериального давления, установлено, что оптимальной точкой отсечения значения признака является показатель меньший или равный 81 мм. рт. ст. Прогностическая ценность полученного результата, т.е. вероятность летального исхода, при достижении этих цифр достигает 48%, доля ложноположительных результатов составила 11% (рис. 41). Среднее артериальное давление
Наибольшая прогностическая ценность положительного результата, для показателей частоты дыхания (рис. 42), определена на уровне больше 24 дыхательных движений в минуту. При достижении этих цифр, летальность достигает 30%, а доля ложноположительных результатов составляет 13%. в мин
По креатинину крови установлено (рис. 44), что максимальным значением, при котором вероятность летального исхода достигает 45%, является значение большее 1,6 мг/дл. Доля ложноположительных результатов при тех же значениях признака составила 6%.
Летальность Рисунок 44. Прогноз летальности по концентрации креатинина крови При использовании ROC-анализа для показателей концентрации натрия крови (рис. 45), установлено, что наибольшая прогностическая ценность положительного результата - 31% и наименьшая доля ложноположительных значений -15%, наблюдается при значениях равных и меньше 132 ммоль/л.
Таким образом, проведение данного этапа исследование позволило выделить категорию больных с повышенным риском летального исхода, внутри выборки пациентов с нетяжелым течением и пограничными баллами заболевания. К ним относятся все пациенты, у которых при поступлении: среднее артериальное давление меньше или равно 81 мм. рт. ст., частота дыхания более 23 в минуту, концентрация палочкоядерных нейтрофилов более 21%, концентрация креатини-на крови более 1,6 мг/дл и концентрация натрия крови менее 132 ммоль/л. И, следовательно, больных, у которых определяются такие значения хотя бы одного из факторов, следует относить к категории тяжелых пациентов.
Поэтому из всех больных с тяжестью состояния 6-8 баллов по шкале APACHE-II при поступлении, были выбраны пациенты с прогнозируемой высокой летальностью (по ранее определенным критериям) и объединены в общую группу (n=70) для оценки влияния октреотида на летальность с помощью методов множественного регрессионного анализа.
При использовании логистической регрессии (табл. 24), получена работоспособная модель влияния факторов на летальность (p=0,053), но октреотид вошел в нее, как предиктор с пограничными значениями уровня достоверности (p=0,13), и в тоже время с самым большим регрессионным коэффициентом с отрицательным знаком (=-0,805).
Таким образом, полученные результаты применения октреотида у больных с пограничной тяжестью состояния, неоднозначны. Достоверного влияния октре-отида на снижение летальности не получено, однако данные логистической регрессии (значения p близкие к 0,05 и самый большой регрессионный коэффициент в модели) можно оценивать, как отчетливую тенденцию к снижению летальности при применении препарата. На основании этого, применение октреотида у этих больных, скорей всего, необходимо, но окончательное решение этой проблемы требует дополнительных исследований.
Результаты проведенного исследования показали, что препарат прежде всего, необходим пациентам с прогностически тяжелым течением деструктивного панкреатита. При его применении достоверно снижается летальность, распространенность некроза и частота гнойных осложнений. Это выявили методы множественной регрессии. Более того они определили, что применение октреотида является одним из самых значимых факторов влияния на уменьшение летальности и распространенности некроза. У больных с меньшей, чем 9 баллов по шкале APACHE-II тяжестью органных дисфункций препарат не оказывал достоверного влияния на уменьшения летальности, распространенности некроза и частоты гнойных осложнений.
Данный этап исследования доказал достоверность влияния применения ок-треотида на снижение летальности, распространенности некроза и частоты гнойных осложнений у больных с прогностически тяжелым течением.
Так же у больных с нетяжелым течением заболевания и пограничными (6-7-8) баллами по шкале APACHE-II, были определены вероятные предикторы высокого риска летального исхода, при выявлении которых, этих пациентов, нужно относить к категории тяжелых и лечить по тем же принципам.
Результаты многофакторного анализа определения влияния октрео-тида на летальность, распространенность некроза и частоту гнойных осложнений у больных с изначально нетяжелым течением деструктивного панкреатита
Учитывая высокую социальную значимость острого деструктивного панкреатита, а также противоречивые данные об эффективности методов его лечения, на кафедре хирургии института последипломного образования Ярославской государственной медицинской академии на базе ГБУЗ ЯО Областной клинической больницы было проведено ретроспективное исследование, целью которого являлась оценка влияние октреотида на летальность, распространенность некроза и частоту гнойных осложнений у разных по тяжести состояния категорий больных с деструктивным панкреатитом.
Изучить влияние времени назначения октреотида от начала заболевания на распространенность некроза поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки и частоту гнойных осложнений больных панкреонекрозом. Критериями включения больных в исследования являлись: 1) наличие у не оперированных больных жидкостного образования с секвестрами по результатам УЗИ, КТ и МРТ. 2) обнаружение некроза поджелудочной железы и парапанкреа-тической клетчатки в ходе операции; 3) наличие некроза поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки на вскрытии, у не оперированных больных; Критериями исключения из исследования являлось: наличие у больного злокачественного новообразования.
Важным условием проведения исследования, являлась полная выборка пациентов с панкреонекрозом за весь календарный год в каждом из указанных стационаров, что позволило считать его проспективным по принципу состояния на момент времени в прошлом (О. Ю. Реброва, 2002).
На первом этапе исследования был проведен стандартный одномерный анализ летальности, частоты встречаемости распространенного некроза и частоты гнойных осложнений на общей массе пациентов с панкреонекрозом без их разделения на какие-либо категории по тяжести состояния. Были сформированы две группы, основная - 287 больных, в комплексном лечении у которой применялся октреотид в стандартных дозировках, и контрольная - 385 человек, у которой ок-треотид не применялся в течение всего периода лечения. Октреотид применялся подкожно, внутримышечно, и внутривенно. Время назначения этого препарата от начала заболевания в среднем составило 7,1 суток. Средняя суточная доза октрео-тида составила 0,029 мкг, а средняя длительность лечения этим препаратом 6,3 суток.
Для определения эффективности октреотида группы сравнивались между собой по летальности, частоте встречаемости распространенного некроза и частоте гнойных осложнений, т.е. проводился традиционный статистический анализ.
Результатом сравнения, явилось отсутствие достоверных различий летальности (31% в основной группе, против 27% в контрольной, критерий 2, p=0,257), частоты встречаемости распространенного некроза (45% в основной группе, против 40% в контрольной, критерий 2, p=0,206) и частоты гнойных осложнений (38% в основной группе, против 33% в контрольной, критерий 2, p=0,224) в группах, получавшей и не получавшей октреотид.
Однако в отличие от большинства исследований, в настоящем для адекватной интерпретации результатов, группы дополнительно сравнивались еще и по другим возможным факторам влияния на летальность. Этих факторов было выделено две категории: факторы тяжести состояния и лечебные факторы. При их сравнении установлено, что группы достоверно отличались по многим важным показателям, которые могли влиять на исход заболевания. Группы различались по интегральному показателю физиологических дисфункция систем органов шкале APACHE-II (7,6±4,7 в основной группе, против 5,6±4,4 в контрольной; t-тест, p=0,000). В основной группе чаще применялись, панкреатотропные антибиотики, ранняя нутриционная поддержка, нутриционная поддержка при гнойных осложнениях.
Учитывая выявленную многофакторность влияния на летальность, распространенность некроза и частоту гнойных осложнений, был проведен второй этап исследования, заключавшийся в оценке влияния октреотида на эти параметры с помощью методов многомерной статистики.
При использовании логистической регрессии, достоверного влияния октре-отида на летальность, распространенность панкреонекроза и частоту гнойных осложнений не получено. Однако регрессия Кокса, определила, что назначение ок-треотида в комплексном лечении у больных с панкреонекрозом, достоверно снижает летальность, причем сила влияния из всех факторов, у него самая большая.
Поскольку полученный результат оказался неоднозначным, учитывая большую точность метода Кокса, в сравнении с логистической регрессией, исследование было продолжено. Основным его направлением стало определение дифференцированного влияния октреотида на исходы панкреонекроза в разных по тяжести состояния когортах пациентов.
Все больные были разделены на две категории по тяжести состояния при поступлении в стационар: с изначально тяжелым течение заболевания (9 и более баллов по шкале APACHE-II) и с нетяжелым течением (менее 9 баллов по шкале APACHE-II). Внутри каждой из этих категорий пациентов все этапы исследования были повторены.
