Введение к работе
Актуальность исследования. В настоящее время почечно-клеточный рак (ПКР) не является ведущей онкологической патологией, но на протяжении многих лет остается важной проблемой онкоурологии (Журкина О.В., 2008).
Частота запущенных форм ПКР продолжает увеличиваться, до 70% пациентов при обращении к врачу уже имеют III-IV стадию заболевания, что указывает на существование «истинного» прироста заболеваемости (Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2010). При этом необходимо учитывать и тот факт, что прирост заболеваемости РП в последние десятилетия, хотя бы отчасти, связан и с широким внедрением современных лучевых методов диагностики (ультразвуковой диагностики, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии), позволяющих обнаружить даже небольшие, бессимптомные новообразования (Варламов С.А., 2007; Вельшер Л.3., 2009).
Радикальная нефрэктомия наиболее часто используется в лечении локализованных форм почечно-клеточного рака (Любарская Ю.О., 2006; Тилляшайхов М.Н., 2009). Но, вместе с тем, нет единого мнения в вопросах оперативного доступа для нефрэктомии, о целесообразности лимфодиссекции, лучевой и лекарственной терапии в послеоперационном периоде, а также в вопросах, связанных с лечением первично распространенных форм заболевания.
Повышение радикализма оперативного вмешательства при раке почки, по мнению многих авторов, связано с лимфодиссекцией (Аляев Ю.Г., 2003; Матвеев Б.П., 2003; Изгейм В.П., 2006; Robson C.S., 1969; Blom J.H., 1999; Mickisch G.H., 2004). Однако в настоящее время в литературе нет единого мнения относительно объема лимфодиссекции и подходов к ее выполнению. Выполнение расширенной лимфодиссекции позволяет точно установить стадию заболевания, улучшить прогноз для больных с возможными микрометастазами и уменьшить частоту местных рецидивов (Giuliani L., 1992).
Таким образом, в настоящее время нет достаточно четкой формулировки показаний и противопоказаний к выполнению расширенной лимфодиссекции при почечно-клеточном раке. До конца не обоснованы преимущества отдельных оперативных доступов, а также не нашли должного отражения непосредственные результаты применения расширенных операций при этой патологии. Необходимо также отметить, что ряд позиций в установлении зависимости увеличения объема операции, выживаемости и стадии опухолевого процесса не имеют четкого обоснования.
Все вышеизложенное и определяет актуальность исследования, направленного на решение проблемы повышения эффективности хирургического лечения почечно-клеточного рака.
Цель исследования:
улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения почечно-клеточного рака путем оптимизации, обоснования и внедрения расширенной лимфодиссекции.
Задачи исследования:
-
Сравнить диагностическую информативность лучевых методов исследования (ультразвукового исследования, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии) в определении поражения регионарных лимфатических узлов при почечно-клеточном раке.
-
Разработать клинико-диагностические показания и противопоказания к проведению лимфодиссекции у больных почечно-клеточным раком.
-
Изучить ближайшие результаты хирургического лечения у больных почечно-клеточным раком в зависимости от объема произведенной лимфодиссекции.
-
Оценить отдаленные результаты хирургического лечения у больных почечно-клеточным раком в зависимости от объема произведенной лимфодиссекции.
-
Оптимизировать и внедрить в клиническую практику методику расширенной лимфодиссекции для лечения больных раком почки. Выбрать оптимальный доступ для выполнения лимфодиссекции.
Научная новизна
Проведен сравнительный анализ эффективности хирургического лечения (нефрэктомия) с селективной, расширенной лимфодиссекцией и без нее в лечении больных местно-распространенным раком почки. Уточнены и научно обоснованы показания и противопоказания к выполнению расширенной лимфодиссекции больным раком почки. Доказано, что включение в план обследования больных раком почки компьютерной и/или магнитно-резонансной томографии может в достаточно полном объеме оценить распространенность опухолевого процесса в лимфатических узлах, повысить диагностический показатель и улучшить качество отбора пациентов для хирургического лечения. Проведен сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения рака почки в зависимости от объема операции. Определены показания и противопоказания к расширенной лимфодиссекции при раке почки и выбран оптимальный доступ для выполнения лимфодиссекции. Проведение нефрэктомии с расширенной лимфодиссекцией при почечно-клеточном раке, позволяет достоверно улучшить отдаленные результаты лечения.
Теоретическая и практическая значимость
Расширены представления о применении селективной и расширенной лимфодиссекции в хирургическом лечении почечно-клеточного рака. Изучены диагностические возможности современных лучевых методов исследования (УЗИ, КТ, МРТ) в сравнительном аспекте для определения частоты лимфогенного метастазирования почечно-клеточного рака.
Разработан алгоритм обследования и выбор объема лимфодиссекции при почечно-клеточном раке в зависимости от клинико-морфологической характеристики опухоли.
Разработаны критерии отбора больных к расширенной лимфодиссекции при хирургическом лечении почечно-клеточного рака. Индивидуальный подход к выбору объема лимфодиссекции позволяет снизить количество послеоперационных осложнений и улучшить отдаленные результаты лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Ведущим методом лучевой диагностики состояния лимфоколлекторов почки является магнитно-резонансная томография, так как чувствительность, специфичность и точность метода достоверно выше по сравнению с компьютерной томографией и ультразвуковым исследованием.
2. При почечно-клеточном раке T1N0M0 более целесообразно выполнять селективную лимфодиссекцию в объеме удаления лимфоколлекторов первого порядка для точного стадирования процесса.
3. При почечно-клеточном раке T2-4N0-2M0 операцией выбора, при наличии показаний, является расширенная лимфодиссекция.
Внедрение результатов исследования
Результаты проведенных исследований используются в специализированных отделениях Челябинского окружного онкологического клинического диспансера и Тюменского областного онкологического диспансера, применяются в педагогическом процессе на кафедре онкологии ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, на кафедре онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.
Апробация работы
Основные результаты исследования и положения диссертации доложены на научно-практической конференции с международным участием «Медицина: новое в теории и клинической практике» (Шарджа, 2011), V Всероссийском Национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2011» (Москва, 2011), 4-ом Евразийском радиологическом форуме «Новые горизонты лучевой диагностики, интервенционной радиологии и ядерной медицины» (Астана, 2011), Межрегиональном научно-практическом конференции «Новые технологии в диагностике и лечении злокачественных новообразований» (Чебоксары, 2011), Российской научно-практической конференции с международным участием «Инновации в онкологической практике» (Барнаул, 2011), Всероссийской научно-практической конференции «Стратегия развития онкологической службы в Российской Федерации» (Челябинск, 2011).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 работ, из них 5 статей в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 100 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования и лечения, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 146 источников (отечественных - 60 и иностранных - 86). Работа иллюстрирована 18 таблицами и 15 рисунками.
