Введение к работе
Актуальность работы. Восстановление нарушенной или полностью утраченной функции коленного сустава остается одной из наиболее важных и трудноразрешимых проблем в ортопедии, так как его патология с длительно существующим болевым синдромом является частой причиной временной или стойкой утраты трудоспособности пациентов различных возрастных групп (Е.К. Ермолаев, 1994;T.D.V. Cooke, 1990). Среди причин первичной инвалидности на долю патологии коленного сустава приходится 31,2% (А.А. Беляков, 1984).
Деформирующий артроз коленного сустава - одно из наиболее часто диагностируемых заболеваний при его тотальной деструкции (И.И. Жаденов, 1993; Н.В. Корнилов, 1992, 1993). Частота деформирующего артроза коленного сустава на 10 000 жителей России определена К.И. Шапиро (1981) в 99,6; на его долю приходится 24,7% болезней крупных суставов .
Наиболее эффективным способом лечения деформирующего гонартроза при отсутствии эффекта от консервативной терапии является его тотальное эндопротезирование. Тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТЭКС) позволяет в кратчайшие сроки купировать болевой синдром, устранить имеющуюся деформацию и восстановить функцию пораженного сустава (И.И. Кроитору, 2000; К.А. Новоселов, 1994; З.Х. Хомаков, 2005; Д.Е. Шпаковский, 2006). Сама по себе операция ТЭКС весьма тяжела для пациента, что обусловлено большим объемом хирургического вмешательства. Кроме того, при эндопротезировании коленного сустава неизбежно повреждаются важные мягкотканые структуры, которые принимают участие в стабилизации и кинематике сустава. Соответственно, это неблагоприятно сказывается и на реабилитации таких пациентов. В современной хирургии продолжается тенденция внедрения миниинвазивных методик, и, естественно, этот процесс затронул и эндопротезирование коленного сустава. Тотальное эндопротезирование коленного сустава малоинвазивными доступами может обеспечить значительный ряд преимуществ как для пациента, так и для медицинских учреждений, поэтому интерес к ним постоянно растет (G. Keene, 2003; O. Robertsson, 1996;A.G.Tria, 2003).
Изучение малоинвазивной хирургической техники тотального эндопротезирования коленного сустава привело к положительным результатам в виде уменьшения болевого синдрома, сокращения реабилитационного периода, увеличения амплитуды движений (S.B.Haas, 2001, 2006). Применение миниинвазивных доступов и щадящей техники по отношению к тканям вероятно снижает риск развития осложнений, а также в целом ряде случаев уменьшает время пребывания пациента в стационаре. Кроме того, у некоторых пациентов в последующем быстрее регрессирует болевой синдром, что позволяет скорее вернуться к привычной двигательной активности. Относительно небольшие доступы улучшают косметический эффект операции.
В сравнительных исследованиях было показано, что использование миниинвазивных доступов при тотальном эндопротезировании коленного сустава улучшает состояние пациентов, особенно в раннем послеоперационном периоде. У пациентов отмечалось снижение боли, увеличение амплитуды движений на ранних сроках, повышение силы четырехглавой мышцы бедра, улучшение походки по сравнению с традиционной методикой (P.M.Bonutti, 2010;T. Coon, 2003). Другие исследования не смогли продемонстрировать достоинства малоинвазивной хирургической техники тотального эндопротезирования коленного сустава по сравнению с традиционной (G.R.Scudery, 2004).
В результате пониженной визуализации во время тотального эндопротезирования коленного сустава при использовании малонивазивных доступов увеличивается риск неточной установки импланта. В литературе отсутствуют доказательства того, что при малоинвазивных доступах можно достичь таких же результатов, как и при стандартных в отношении точности выравнивания при установке импланта (D.F.Dalury, 1992).
Поэтому остается актуальным вопрос, могут ли относительно краткосрочные преимущества малоинвазивных доступов при ТЭКС по сравнению состандартными быть скомпрометированы проблемами, связанными с неточностью позиционирования импланта: боль, снижение функции сустава, расшатывание эндопротеза и, в последующем, повторная хирургическая операция.
Все вышеперечисленные положения определяют актуальность дальнейших научных исследований миниинвазивных доступов для эндопротезирования коленного сустава, что и побудило нас выполнить эту работу.
Цель исследования:Улучшить результаты тотального эндопротезирования коленного сустава путем использования миниинвазивных доступов.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1. Сравнить в анатомическом исследовании медиальный парапателлярный доступ и малоинвазивные доступы (Quad-Sparing и midvastus доступы) по направлению оси операционного действия, глубине раны, углу операционного действия и по углу наклонения оси операционного действия.
2. Сравнить в клиническом исследовании интраоперационные характеристики миниинвазивных (Quad-Sparingи midvastus доступов) и традиционных парапателлярных доступов для тотального эндопротезирования коленного сустава;
3. Сравнить функциональные исходы и качество жизни пациентов при использовании Quad-Sparing, midvastus, латерального и медиального парапателлярных доступов;
4. Определить зависимость качества установки имплантов от доступа к коленному суставу.
Научная новизна. В анатомическом исследовании изучены медиальный парапателлярный доступ и малоинвазивные доступы (Quad-Sparing и midvastus доступы) по направлению оси операционного действия, глубине раны, углу операционного действия, углу наклонения оси операционного действия.
В клиническом исследовании проведена сравнительная оценка медиального, латерального парапателлярных, midvastusи Q-S доступов для тотального эндопротезирования коленного сустава.
Доказано, что качество установки имплантов не зависит от доступа и миниинвазивные методики позволяют позиционировать компоненты эндопротеза столь же качественно, что и при традиционных открытых доступах.
Изучены спектр и частота осложнений, возможных после тотального эндопротезирования коленного сустава, и их связь с применявшимся доступом.
Основные положения, выносимые на защиту. Миниинвазивные доступы для эндопротезирования коленного сустава позволяют улучшить ближайшие результаты лечения по показателям интраоперационной кровопотери, теста поднятия прямой ноги, боли, стабильности, амплитуды движений, дефицита разгибания и функции нижних конечностей.
На этапе отдаленных результатов преимущества миниинвазивных методик были менее выраженными, и определялись меньшей болью и лучшими показателями общей амплитуды движений и функции.
При сравнении миниинвазивных доступов между собой мы выявили, что в сравнении с midvastus доступом более предпочтителен Q-Sдоступ, при котором лучше показатели теста поднятия прямой ноги, общей амплитуды движений и функции на этапе ближайших результатов, а на этапе отдаленных результатов лучше только общая амплитуда движений.
Миниинвазивные доступы не увеличивают продолжительность операции и не влияют на качество установки имплантов при условии, что операция выполняется хирургом, обладающим большим опытом тотального эндопротезирования коленного сустава через традиционные парапателлярные доступы.
Практическая значимость работы. Миниинвазивные доступы при тотальном эндопротезировании коленного сустава позволяют снизить интраоперационную кровопотерю (p<0,05), не увеличивая продолжительность операции. Интраоперационная кровопотеря при медиальном парапателлярном доступе составила 392,0±225,3 мл, при латеральном парапателлярном доступе - 406,7±216,8 мл, при midvastus доступе - 319,1±87,9 мл и при Q-S доступе 238,7±82,4 мл.
Тотальное эндопротезирование коленного сустава малоинвазивными доступами позволяет достоверно улучшить ближайшие результаты после операции. Cуммарный результат по изучавшимся нами рубрикам шкалы KSS был наилучшим при применении midvastus и Q-S доступов, а худшим – при применении медиального и латерального парапателлярных доступов. При этом при применении Q-S и midvastus доступов число пациентов с суммой баллов более 150 было максимальным, а при применении медиального и латерального парапателлярных доступов имелись пациенты с суммой менее 90 баллов.
Также малоинвазивные доступы достоверно улучшают и отдаленные результаты тотального эндопротезирования коленного сустава. Cуммарный результат был наилучшим при применении midvastus и Q-S доступов. При этом преимущества Q-S над midvastus доступом, выявленные на этапе ближайших результатов, оказались нивелированы. Результаты эндопротезирования при медиальном и латеральном парапателлярных доступах по-прежнему оставались худшими (172,2±21,6 и 167,1±19,8 баллов соответственно). В группах Q-S и midvastus доступов число пациентов с суммой баллов более 170 было максимальным, а в группах медиального и латерального парапателлярных доступов имелись пациенты с суммой баллов менее 110.
Реализация и апробация работы
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы травматоло-ортопедических отделений ФГБУ «ЛРЦ» Минздравсоцразвития России (г. Москва, Иваньковское шоссе д.3).
Материалы исследований используются в учебном процессе при проведении занятий со слушателями, врачами-интернами, клиническими ординаторами на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Личный вклад автора. Автором проведен детальный анализ литературных данных, посвященных описанию и сравнению различных доступов для тотального эндопротезирования коленного сустава.
Автор самостоятельно отработала миниинвазивные и традиционный медиальный парапателлярный доступы на биоманекенах и провела сравнительную оценку их по классическим геометрическим критериям хирургических доступов по Созон-Яощевичу.
Автор лично принимала участие в клиническом осмотре пациентов, в предоперационном планировании и подготовке, в послеоперационном и дальнейшем динамическом амбулаторном наблюдении за пациентами. Автор принимала непосредственное участие во всех 145 операциях, самостоятельно выполняя различные этапы оперативного пособия.
Автор самостоятельно обрабатывала полученные результаты обследования и лечения пациентов, проводила статистическую обработку полученных данных.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.
Апробация работы. Результаты диссертационного исследования доложены на кафедральном совещании кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 09 декабря 2011 г.
Структура диссертации
