Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. современные методы хирургического лечения первичных и рецидивных грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Клиническая и лучевая характеристика пациентов
2.2. Хирургические вмешательства при грыжах межпозвонковых дисков на поясничном уровне
Глава 3. Оценка эффективности оперативных вмешательств при первичных грыжах межпозвонковых дисков на поясничном уровне
3.1. Хирургические вмешательства
- Клиническая и лучевая характеристика пациентов
- Хирургические вмешательства при грыжах межпозвонковых дисков на поясничном уровне
- Хирургические вмешательства
Введение к работе
Актуальность темы исследования. При дегенеративных поражениях поясничного отдела позвоночника частой причиной болевых и компрессионных неврологических синдромов являются грыжи межпозвонковых дисков на поясничном уровне, а операции, направленные на декомпрессию нервных корешков, – самым распространенным видом оперативных вмешательств. Из года в год их количество неуклонно растет, поэтому возникает необходимость совершенствования методов оперативного лечения дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника.
Несмотря на хорошие среднесрочные результаты на протяжении многих десятилетий частота повторных операций по поводу рецидивов болевого синдрома после дискэктомий не падает ниже уровня 25%. Остается открытым вопрос о методике необходимого оперативного вмешательства и виде хирургического доступа. Работ, обосновывающих эффективность различных способов оперативного вмешательства, мало, и они недостаточно обоснованы.
В связи с этим стало необходимым сравнительное исследование эффективности декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств, выполненных из переднего и заднего доступа при грыжах межпозвонковых дисков на поясничном уровне, так как оно является актуальным и социально значимым.
Цель исследования: дать сравнительную оценку эффективности декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств – заднего межтелового спондилодеза с транспедикулярной фиксацией тел позвонков и передней декомпрессии с использованием межтелового титанового импланта при первичных и рецидивных грыжах межпозвонковых дисков на поясничном уровне.
Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи исследования:
-
провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения первичных и рецидивных грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне при применении заднего межтелового спондилодеза с транспедикулярной фиксацией тел позвонков и передней декомпрессии с использованием межтелового титанового им-планта;
-
разработать шкалу оценки сложности, трудоемкости и эффективности оперативного лечения грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне;
-
сравнить эффективность хирургического лечения первичных и рецидивных грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне при применении заднего межтелового спон-дилодеза с транспедикулярной фиксацией тел позвонков и передней декомпрессии с использованием межтелового титанового импланта с использованием разработанной шкалы;
-
разработать критерии выбора оперативного вмешательства при лечении первичных и рецидивных грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне.
Объекты и методы исследования. В исследование был включен 271 пациент. 203 пациента были прооперированы по поводу первичной грыжи диска, из них с использованием заднего доступа – 104 чел., переднего доступа – 99 чел. Хирургическое лечение в связи с рецидивными грыжами диска на ранее оперированном уровне получили 68 пациентов (25%), в том числе задним доступом – 33 чел., передним доступом – 25 чел.
Результаты лечения оценивались в соответствии со стандартом медицинской помощи при клинической, рентгенологической, MPТ и спиральной компьютерной томографии, обзорной и функциональной спондилографии и рентгенпози-тивной миелографии, а также при применении визуально-аналоговой шкалы оценки боли и с использованием разработан-4
ной шкалы оценки сложности, трудоемкости и эффективности операций.
Научная новизна. Впервые проведено сравнение двух операций – заднего межтелового спондилодеза с транспеди-кулярной фиксацией тел позвонков и передней декомпрессии с применением межтелового титанового импланта путем поэтапного структурирования анализируемых вмешательств при грыжах межпозвонковых дисков на поясничном уровне.
Впервые разработаны количественные характеристики технической сложности и трудоемкости оперативных приемов, количественная оценка радикальности оперативных вмешательств методом заднего межтелового спондилодеза с транс-педикулярной фиксацией тел позвонков и передней декомпрессии с использованием межтелового титанового импланта, относительных рисков развития анатомических и/или функциональных нарушений после выполненных операций, относительный риск развития ивалидизирующих осложнений.
Впервые разработана, применена и внедрена шкала оценки сложности, трудоемкости и эффективности оперативного лечения грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне. Разработаны количественные критерии оценки сложности и трудоемкости оперативных вмешательств как интегральные оценки соответствия оперативных приемов и оперативного доступа в течение одной операции.
Разработано устройство для резекции хрящевой и костной ткани и последующей обработки смежных тел позвонков (Патент на полезную модель № 137189 от 10.02.2014).
Практическая значимость работы. В исследовании четко определены показания, противопоказания и ограничения к выполнению заднего межтелового спондилодеза с транспедикулярной фиксацией тел позвонков и передней декомпрессии с использованием межтелового титанового им-планта.
Разработана шкала оценки сложности, трудоемкости и эффективности оперативного лечения грыж межпозвонковых
дисков на поясничном уровне с использованием межтелово-го титанового импланта, которая может с успехом применяться практическими хирургами в повседневной деятельности для оценки предикторов низкой эффективности хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне при планировании оперативного вмешательства и выборе хирургического доступа.
Разработанное устройство для резекции хрящевой и костной ткани и последующей обработки смежных тел позвонков (Патент на полезную модель № 137189 от 10.02.2014) рекомендуется использовать в практической деятельности, так как он позволяет во время выполнения заднего межтело-вого спондилодеза с транспедикулярной фиксацией тел позвонков сократить продолжительность операции и более деликатно обрабатывать кортикальный слой, сохраняя губчатую кость, что в конечном итоге способствует повышению качества и эффективности операций.
Положения, выносимые на защиту:
-
разработана, применена и внедрена шкала оценки сложности, трудоемкости и эффективности оперативного лечения грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне, в которой оценены техническая сложность, трудоемкость и радикальность операций, учтены опасные нейрососудистые осложнения; использование данной шкалы позволяет прогнозировать эффективность хирургического лечения;
-
относительный риск развития осложнений при применении заднего межтелового спондилодеза с транспедикулярной фиксацией тел позвонков составляет 15 ± 5,6%. Относительный риск развития осложнений при применении передней декомпрессии с использованием межтелового титанового импланта составляет 80 ± 6,8%. Такая частота функциональных и анатомических нарушений, существенно ограничивающих дальнейшую трудовую деятельность после выполненных операций, не позволяют оптимистически оценивать эффективность оперативного лечения среди пациентов,
прооперированных данным методом. Выполнение передней декомпрессии с использованием межтелового титанового импланта оправдано при центральных несеквестрированных грыжах межпозвонковых дисков на поясничном уровне при отсутствии факторов риска, связанных с интеркуррентными заболеваниями и особенностями конституции у лиц молодого возраста, для которых существенное значение имеет отсутствие косметического дефекта;
3) на основе многокомпонентного многофакторного анализа собственного материала в работе доказано, что методом выбора оперативного вмешательства по поводу первичных и рецидивных грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне является операция заднего межтелового спондилодеза с транспедикулярной фиксацией тел позвонков.
Апробация результатов. Основные положения и научные результаты работы были доложены и обсуждались на конференциях: V Научно-образовательная конференция травматологов и ортопедов ФМБА России «Спортивная и профессиональная травма – современные технологии диагностики, лечения, реабилитации» (27–28 октября 2011 г., Обнинск); I Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы ортопедии. Достижения. Перспективы» (15–16 ноября 2012 г., Москва); Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная 305-летию ГВКГ им. Н.Н. Бурденко и 60-летию образования нейрохирургического отделения госпиталя «Мультидисциплинарность заболеваний и синдромов, связанных с патологией центральной нервной системы. Актуальные проблемы нейрохирургии» (2012 г., Москва). Результаты исследования были доложены на кафедре травматологии и ортопедии РУДН (18 сентября 2013 г., Москва).
Апробация диссертации проведена на кафедре травматологии и ортопедии РУДН (9 октября 2013 г., Москва).
Внедрение результатов исследования. Материалы диссертационной работы используются в практическом здраво-7
охранении и в педагогическом процессе. Шкала оценки сложности, трудоемкости и эффективности при грыжах межпозвонковых дисков на поясничном уровне, разработанное устройство для резекции хрящевой и костной ткани и последующей обработки смежных тел позвонков (Патент на полезную модель № 137189 от 10.02.2014), а также научно-клинические результаты диссертационного исследования внедрены в работу лечебно-профилактических учреждений и в педагогический процесс на медицинском факультете ИАТЭ НИЯУ МИФИ (Обнинск).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из которых 3 опубликованы в изданиях перечня ВАК РФ; разработано устройство для резекции хрящевой и костной ткани и последующей обработки смежных тел позвонков (Патент на полезную модель № 137189 от 10.02.2014).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 137 страницах печатного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, практических рекомендаций и предложений для внедрения в практику и списка литературы.
Клиническая и лучевая характеристика пациентов
При этом неудивительно, что неудачи оперативного лечения поясничного отдела позвоночника остаются большой медицинской и социальной проблемой, которая заслуживает дальнейшего исследования и внимания со стороны медицинского и хирургического сообщества [36, 77].
Наибольшее количество операций на позвоночнике выполняется в США, а среди европейских стран - в Голландии, существенно меньше - в Великобритании и Швеции. В течение последних лет их количество увеличивается.
В последние два десятилетия произошло резкое увеличение количества операций на поясничном уровне. Число выполненных операций поясничного артродеза в США в начале минувшего десятилетия характеризовалось экспоненциальным ростом и составило в 2001 г. более 122 000 операций (что на 22% больше, чем в 1990 г.), в 2003 г. - 250 000, в 2006 г. - 500 000 [78]. В 2003 г. национальные счета за оборудование для операции создания только артродеза, по оценкам экспертов, вырос до 2,5 млрд долл. в год [78].
В 1990-е гг. публикации, сообщающие о результатах хирургического лечения позвоночника, носили достаточно обнадеживающий характер, в особен ности при дегенеративных заболеваниях и стенозах позвоночного канала на поясничном уровне. Наиболее оптимистичные результаты декомпрессивных операций при стенозе позвоночного канала опубликовали в 2001 г. М.К. Campbell и др. на основании анализа 74 журнальных статей [84]. Хорошие результаты были достигнуты в 64% случаев. Было обнаружено, что наиболее эффективным является осуществление артродеза [84]. Н. Osterman и соавт. [113] привели результаты лечения с применением ламинэктомии у 24 больных. В 83% случаев был достигнут хороший результат, сохраняющийся от 18 до 71 мес. после операции. Y. Katayama [103] сообщил о 290 пациентах, пролеченных в течение 25 лет. Отличные результаты были получены в 69%, хорошие результаты - в 13%.
Однако эти оптимистические отчеты никак не коррелировали с количеством возвращенных к труду пациентов, данные по которым являлись по-прежнему удручающими. Именно в связи с этим большинство статей, иллюстрирующих хирургические успехи, умалчивали о возвращении пролеченных пациентов к труду. В настоящее время с развитием принципов доказательной медицины положение изменилось. Стало ясно, что сохранение боли после хирургической декомпрессии поясничных и крестцовых корешков - явление достаточно частое [5, 45, 83]. Рецидивы боли в спине после хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне имеются у 1/3 оперированных больных (до 38% случаев). В проведенном в Институте неврологии в Рио-де-Жанейро исследовании из 121 прооперированного пациента у 47 (38,8%) боли после выполненных операций сохранялись [87]. В Великобритании у 5-10% пациентов, которые перенесли операцию на позвоночнике, не отмечалось никакого уменьшения боли. В результате количество больных с синдромом хронической боли в спине ежегодно нарастает как минимум на 2000 чел. [95].
Все указанные публикации имели своей целью определить, может ли оперативное лечение быть эффективным в достаточной степени, чтобы обеспечить возврат к труду пациента. Недавняя серия проспективных исследований с участием нескольких тысяч пациентов, перенесших операцию удаления грыжи межпозвонковых дисков на поясничном уровне, опубликованная под эгидой Dartmouth Medical School, включающая четыре года наблюдения, проиллюстрировала, что после операции эффект лучше, чем при консервативном лечении, по всем результатам за исключением возвращения к труду [87]. Эта работа также не поставила окончательную точку в многолетнем споре, оставляя сомнения в определении показаний к выбору оперативного либо консервативного лечения.
Вместе с тем ясно, что результаты операций во многом зависят от строгого соблюдения показаний, учета противопоказаний и ограничений к тому или иному применяемому методу лечения. 30 лет назад Г.С. Юмашев и М.Е. Фурман [48] указывали, что показания к хирургическому лечению не определяются фактом наличия грыжи межпозвонковых дисков на поясничном уровне, но зависят от клинического состояния больного.
Показания к оперативному лечению определяют болевой, корешковый и статический синдромы, в значительно меньшей степени - вегетативные нарушения.
Спинальная симптоматика при грыжах межпозвонковых дисков на поясничном уровне, как правило, отсутствует в связи с тем, что спинной мозг заканчивается на уровне Li. В связи с этим абсолютные показания к оперативному лечению возникают редко, и они немногочисленны.
Абсолютные показания продиктованы развитием острого компрессионного синдрома и вызваны выпадением межпозвонкового диска с острым сдавлением корешков конского хвоста и сосудов позвоночного канала, развитием каудального синдрома и радикуломиелоишемии, поражением корешковых артерий [52]. Клинически это проявляется парезом мышц конечностей, прогрессирующим нарушением функции тазовых органов.
Согласно данным литературы, на протяжении последних 50 лет отношение к показаниям для оперативного лечения грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне значительно изменилось (табл. 2).
Хирургические вмешательства при грыжах межпозвонковых дисков на поясничном уровне
Общеклиническое обследование. Всем больным проводилось комплексное клинико-лабораторное и функциональное исследование в соответствии со стандартом медицинской помощи с целью исключения противопоказаний к оперативному лечению. Общеклинические и биохимические исследо вания крови проводили по общепринятым методикам [85] с использованием современных анализаторов: показатели гемограммы определялись гематологическим анализатором «Cobas Mcros-8» фирмы «Hoffinann - La Roche» (Швейцария); коагулограмма выполнялась на автоматическом анализаторе «STA Compact» фирмы «Hoffinann - La Roche» (Швейцария); биохимические показатели определялись автоматическим многоканальным анализатором «Hitachi 911» фирмы «Hoffmann - La Roche» (Швейцария); протеинограмма - с помощью системы электрофореза «Scanion» фирмы «Hospitex Diagnostics» (Швейцария).
Всем пациентам исследовалась тощаковая гликемия; при необходимости выполнялся стандартный гликемический профиль. Последний проводился в соответствии с рекомендациями ВОЗ в случаях, когда тощаковая гликемия находилась в пределах от 5,5 до 7,8 ммоль/л (по капиллярной крови). При гликемии натощак не более 5,5 ммоль/л и аглюкозурии данное исследование не проводилось. Результаты оценивались в соответствии с действующими рекомендациями ВОЗ. Всем больным выполняли электрокардиографические исследования и ФГДС.
Клиническая оценка вертеброгенных синдромов. Клинические проявления дегенеративных поражений позвоночника складываются из ряда синдромов, главными из которых являются болевой и неврологический. Лечение дегенеративных поражений позвоночника, в том числе и хирургическое, направлено главным образом на устранение болевого синдрома. Поэтому объективизация интенсивности боли и ее послеоперационной динамики представляется чрезвычайно важной для оценки эффективности лечения. В наших исследованиях мы использовали 5-балльную визуальную аналоговую шкалу (ВАШ) (Visual Analog Scale), где 0 означает отсутствие боли, а 10 - нестерпимую боль. При этом отдельно оценивали интенсивность болевых ощущений в спине и в ноге. При клинико-неврологическом обследовании выделяли компрессионно-корешковый и рефлекторный характер поражения. Рефлекторные вертебро-генные синдромы подразделяются на мышечно-тонические, нейрососудистые и нейро(мио)дистрофические. Компрессионные вертеброгенные синдромы обусловлены механическим сдавлением корешков спинного мозга, выпячиванием диска, краевыми остеофитами тел позвонков и суставных отростков, гипертрофированными суставными отростками, утолщенной желтой связкой или краем сместившегося позвонка. При этом причиной развития вертеброгенно-го синдрома может быть не только компрессия самого спинномозгового корешка (радикулопатия), но и его сосуда, участвующего в кровоснабжении спинного мозга (радикуломиелоишемия).
Лучевая диагностика. Для проведения лучевой диагностики была использована следующая аппаратура: -рентгеновский аппарат «Baccara» производства фирмы Appelem (Франция) и операционная С-дуга ОЕС Fluorostar 7900 compact, GE OEC MEDICAL SYSTEMS Inc. USA; -МР-томограф «Aperto-5,0», Version V 5.1 H. 0,5 T с резистентным маг-нитом(производитель Hitachi medical corporation); - Спиральный компьютерный томограф «Somatom Emotion 6» (производитель Simens). Рентгенологическая диагностика включала обзорную и функциональную спондилографию, а также рентгенпозитивную миелографию.
Спондилография была произведена всем оперированным пациентам. Обзорную спондилографию выполняли в стандартных переднезадней и боковой проекциях, функциональную - в боковой проекции в положении сгибания и разгибания в пояснице.
Обзорная спондилография была направлена на выявление характерных признаков дегенеративного поражения позвоночника: субхондрального склероза, уменьшения высоты межпозвонкового диска, изменений формы тел позвонков и фасетных суставов, кривизны позвоночника и др. Данные рентгенологического обследования позволяли получить представление о состоянии тел позвонков, межтеловых промежутков, дужек, суставов, наличии и степени смещения тел позвонков.
Кроме того, данные спондилографии позволяли выявить анатомические аномалии позвоночника, а также исключить травматический, инфекционный и опухолевый характер его поражения.
Функциональная спондилография в положении максимально возможного сгибания и разгибания позволяла определить степень мобильности позвоночных сегментов и выявить признаки сегментарной нестабильности.
Сегментарная нестабильность позвоночника является одним из основных проявлений дегенеративного поражения позвоночника. Однако не существует ни четкого определения нестабильности, ни точных и объективных критериев ее диагностики. A. Singhal [118] определяет нестабильность как ослабление мышечной силы и прогрессирующую дегенерацию диска, которые ведут к смещению позвонка - псевдоспондилолистезу; P. Mummane-ni [111] — как следствие ослабления фиксационной функции диска; С. Kayaog-1у [104] - как появление смещений позвонков вперед, назад, в сторону, несвойственное неизмененному двигательному сегменту. По определению Е. Cho-sa [76], нестабильность - это потеря позвоночником способности под воздействием физиологических нагрузок сохранять нормальные взаимоотношения между позвонками, которые исключали бы повреждение или раздражение спинного мозга и его корешков, появление деформаций и болей в связи со структуральными изменениями.
Мы диагностировали сегментарную нестабильность на основании клинических и рентгенологических данных. Клиническим признаком сегментарной нестабильности являлось появление или усиление болевого синдрома при движениях и нагрузках на позвоночник. Рентгенологическая оценка проводилась с использованием стандартных прямой и боковой проекций поясничного отдела позвоночника, включая позвоночные сегменты от L\-L2 по L5-Si в положении стоя, и боковых функциональных рентгеновских исследований. Рентгенологическими признаками сегментарной нестабильности наряду со снижением высоты межпозвонкового диска являлись следующие: наличие вакуум-феномена, тракционных шпор, задних остеофитов, чрезмерной линейной и угловой сегментарной подвижности.
Сегментарная подвижность изучалась на основании признаков смещения позвонков в нейтральном положении, сагиттальной трансляции и сегментарной ангуляпии. Величина сагиттальной трансляции рассчитывалась как раз ница смещения между флексией и экстензией. Сегментарная ангуляпия измерялась как разница сегментарных углов во флексии и экстензии. Смещение позвонков более чем на 3 мм в нейтральном положении, их трансляцию более чем на 3 мм и сагиттальную ангуляцию, превышающую 10, расценивали как признаки чрезмерной сегментарной подвижности.
Рентгенпозитивная миелография произведена 57 пациентам. Для контрастирования ликворных пространств использовали омнипак-240, который вводили эндолюмбально в количестве 10-12 мл. Рентгенографию выполняли в прямой и боковой, а также в правой и левой косых (3/4) проекциях. В ряде случаев выполнены функциональные снимки для выявления динамической компрессии корешков спинного мозга.
Миелография является высокоинформативным методом диагностики, позволяющим визуально оценить форму и размеры дурального мешка, наличие его деформаций, состояние интраканальных отрезков корешков конского хвоста. Мы выполняли миелографию в качестве дополнительного метода обследования в тех случаях, когда данные рентгенологического, СКТ и МРТ обследований были недостаточно убедительны для определения оптимального уровня и стороны хирургического вмешательства, особенно при полисегментарных стенозирующих поражениях.
Спиральная компьютерная томография (СКТ) является одним из основных методов диагностики дегенеративных поражений позвоночника. СКТ позволяет уточнить состояние тел позвонков, дугоотростчатых суставов, топографию и размеры позвоночного канала на уровне пораженного сегмента, а также определить локализацию и размеры грыжи межпозвонковых дисков на поясничном уровне.
При затруднении в интерпретации компьютерно-томографических данных выполнялась СКТ-миелография с эндолюмбальным введением 5-10 мл омнипака-240. На СКТ-миелограммах хорошо визуализируются контрасти-рованные дуральный мешок и корешковые манжеты, а также их деформации и дислокации при наличии грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне и при стенозировании позвоночного канала.
Хирургические вмешательства
Как видно из табл. 23, полное удаление диска с последующим обеспечением полного сращения достижимо в большинстве случаев (по оценке экспертов достижимо часто - оценивается 1 балл), полное удаление секвестра в позвоночный канал достижимо всегда - оценивается 0 баллов. Интегральная оценка радикальности операции с точки зрения экспертов: радикальность операции достижима всегда.
Особого внимания заслуживает оценка нелетальных инвалидизирующих осложнений. Критерий «выздоровление либо выздоровление с остаточным дефектом» подразумевает полное или частичное восстановление трудоспособности и возврат к труду. Однако высокая частота психологических факторов, существенно ограничивающих дальнейшую трудовую деятельность, а также мотивация сохранения социальных льгот и выплат компенсаций за профессиональное заболевание вносят существенную коррекцию в оценку эффективности оперативного лечения с применением оценочных шкал. В результате относительный риск обнаружения остаточных функциональных нарушений после выполненной операции среди пациентов, прооперированных с применением заднего межтелового спондилодеза с транспедикулярной фиксацией тел позвонков, достигает 30 ± 7,2%.
Несмотря на очевидные сложности интерпретации полученных результатов выполнено исследование качества жизни пациентов через 3 и 12 мес. с использованием оценочных шкал качества жизни (табл. 24). Таблица 24
Осложнения, возникшие у больных, оперированных методом передней декомпрессии с использованием межтелового титанового импланта, могут быть вызваны дефектами в выполнении операций либо быть связанными с ближайшими или отдаленными осложнениями или иметь инфекционный характер (табл. 25).
Как видно из табл. 25, рецидив болей в отдаленном периоде развился у 77 пациентов, что составило 77%. Таким образом, относительный риск развития синдрома оперированного позвоночника при применении данного оперативного метода составил 77 ± 4,2%. Анализ причин развития рецидива болевого синдрома позволил заключить, что основной причиной его развития является фасеточный синдром (35% случаев), отсутствие анкилоза и рефлекторные синдромы (по 12%). На долю психологических факторов приходится 16%.
Следующим этапом исследований была оценка радикальности выполненной операции и рисков развития синдрома оперированного позвоночника при выполнении операции. В табл. 26 объединены результаты оценки радикальности операции экспертами, привлеченными для оценки валидности «Шкалы оценки оперативного лечения дистрофических и дегенеративных заболеваний позвоночника».
Как видно из табл. 26, полное удаление диска с последующим обеспечением полного сращения достижимо в большинстве случаев (в 88 х 3,2% случаев, по оценке экспертов «достижимо часто» - оценивается 1 балл). Полное удаление секвестра в позвоночный канал по оценке экспертов «не достижимо никогда» оценивается в 4 балла. Интегральная оценка радикальности операции с точки зрения экспертов: радикальность операции достижима часто лишь у пациентов с отсутствием секвестрированных и фрагментиро-ванных грыж межпозвонковых дисков на одном уровне. Таблица 26
Оценка радикальности выполненной операции при выполнении ПДТИ при первичных грыжах межпозвонковых дисков на поясничном уровне [собственные исследования] Критерий Балльная оценка достижимой радикальности Количество баллов
Полное удаление диска с последующим обеспечением полного сращения. Оценка частоты достижения радикального эффекта в результате выполненной операции с точки зрения экспертов Достижимо всегда 0 Достижимо часто 1 Достижимо иногда 2 Достижимо изредка 3 Не достижимо никогда 4 Полное удаление секвестра. Оценка частоты достижения радикального эффекта в результате выполненной операции с точки зрения экспертов Достижимо всегда 0 Достижимо часто 1 Достижимо иногда 2 Достижимо изредка 3 Не достижимо никогда 4 Интегральная оценка радикальности операции с точки зрения экспертов Особого внимания заслуживает оценка нелетальных инвалидизирующих осложнений. Критерий «выздоровление либо выздоровление с остаточным дефектом» подразумевает полное или частичное восстановление трудоспособности и возврат к труду.
Однако высокая частота функциональных и анатомических нарушений, существенно ограничивающих дальнейшую трудовую деятельность после выполненных операций, достигающая 77 ± 4,2%, не позволяет оптимистически оценивать эффективность оперативного лечения среди прооперированных пациентов.
Несмотря на очевидные сложности интерпретации полученных результатов выполнено исследование качества жизни пациентов через 3 и 12 мес. с использованием оценочной шкалы качества жизни (табл. 27).
Современные методы диагностики позволяют дать визуальную оценку послеоперационным изменениям в межпозвонковых дисках и в позвоночном канале. На основании клинических и рентгенологических данных, полученных в отдаленном послеоперационном периоде, показано, что костное сращение возникло в течение полугода у 32 чел., до года - у 56 чел.
Наиболее информативным для оценки эпидурального фиброза, возникающего в послеоперационном периоде, является МРТ-исследование. В результате из 56 пациентов, которым было выполнено это исследование, в течение до года после операции у 22 чел. остаточные боли могли быть объяснены развитием эпидурального фиброза.
Рентгенологическая оценка результатов заднего межтелового спондило-деза с транспедикулярной фиксацией тел позвонков при лечении первичных грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне представлена на примере клинического случая больного А., 54 года (рис. 1-6). Рис. 1. МРТ поясничного отдела позвоночника. Заднебоковая грыжа диска L4-L5. Спондилоартроз L4-L5 [собственные исследования]
