Введение к работе
Актуальность темы. Деформирующий остеоартроз голеностопного сустава (крузартроз) из всех вариантов остеоартроза составляет 9-25%, (Загородний Н. В., 2005; Шапиро К.И., 2006; Jordan K.M., 2003), при этом является одним из наиболее сложных и наименее решенных медико-социальных проблем, в большинстве случаев развиваясь в следствии перенесённой тяжёлой травмы одной или нескольких его анатомических составляющих - наружной и внутренней лодыжки, большеберцовой кости, таранной кости (Загородний Н. В., 2005; Емельянов В.Г., 2006).
Современный этап медицинских знаний в области диагностики многих патологических процессов не позволяет в достаточной степени выяснить связь между развитием деформирующего остеоартроза и наличием одного или нескольких факторов, приводящих к дегенерации суставного хряща пораженного сустава. Традиционная клинико-рентгенологическая диагностика остеоартроза не решает проблемы выявления заболевания на ранних стадиях, так как она не имеет достаточно характерных клинических и рентгенологических признаков, которые могут быть использованы в качестве достоверных диагностических критериев (Мешков А.П., 2003; Денисов-Никольский Ю.И., 2005; Сорока Н.Ф., Ягур В.Е., 2006). В то же время использование артроскопии, в настоящее время позволяет визуально оценить состояние хряща и внутрисуставных структур и распознать их изменения на дорентгенологической стадии проявлений остеоартроза, а метод ядерно-магнитно-резонансной томографии - диагностировать болезнь даже на этапе внешне интактного сустава (Панфиленко А.Ф., 2004; Самойлов В.В. и соавт., 2006).
Тем не менее, результаты инструментальных исследований не позволяют до конца понять механизмы развития деформирующего остеоартроза, поскольку они преимущественно отражают лишь клинические проявления болезни (Цурко В., 2002; Сорока Н.Ф., Ягур В.Е., 2006). Известно, что особенности формирования и течения остеоартроза обусловлены нарушениями деградации и синтеза экстрацеллюлярного матрикса суставного хряща и субхондральной кости, которые определяются состоянием эндокринной и иммунной системы (Михайлова Т.В., 2003; Самойлов В.В, 2007), а также активностью метаболических и свободно-радикальных процессов (Величковский Б.Т., 2001; Курылева Н.В., 2005; Beckman K.B., 1998).
Несмотря на большие успехи хирургии суставов, основным методом лечения остеоартроза все еще остается консервативный (Алексеева Л.И., 2003; Кораблева Н.Н. и соавт., 2004; Nakajima M., Nagashima T., 2000; Buckwalter J.A., 2001). Благоприятность результатов и эффективность консервативного лечения напрямую зависит от своевременной и ранней диагностики заболевания и адекватности диспансерного наблюдения (Виноградова А.С., 2005; Иванова О.Н., 2005; Jordan K.M. et al., 2003).
Изучение механизмов, определяющих развитие и клинические особенности деформирующего остеоартроза голеностопного сустава, представляется одним из важных направлений травматологии и ортопедии. Накопленные в обозначенной тематике факты зачастую носят сугубо феноменологический характер. В связи с этим, определение клеточного и гуморального иммунитета, баланса про- и противовоспалительных цитокинов, клеточного состава синовиальной жидкости в динамике развития крузартроза в частности, посттравматического, представляется актуальным. Полученные в указанном аспекте фундаментальные знания не только дополнят существующие на сегодняшний день представления о механизмах развития крузартроза, но и могут служить основанием для разработки критериев диагностики, прогнозирования и оценки эффективности лечения.
Цель исследования. Оптимизация и повышение эффективности диагностики и оценки комплексного консервативного лечения больных посттравматическим крузартрозом с учетом клинико-патогенетических особенностей стадий заболевания.
Задачи исследования:
1. Выявление диагностической ценности параметров клеточного и гуморального иммунитета и их патогенетической значимости при различных стадиях посттравматического крузартроза.
2. Определить содержание про- (ИЛ-1, ФНО-a) и противовоспалительных (ИЛ-4 и ТФР-1) цитокинов в сыворотке крови и в синовиальной жидкости больных с различными стадиями посттравматического крузартроза.
3. Оценить клеточный состав синовиальной жидкости больных при различных стадиях посттравматического крузартроза.
4. Разработать критерии диагностики и оценить эффективность комплексного консервативного лечения больных в зависимости от клинико-патогенетических особенностей стадий посттравматического крузартроза.
Научная новизна.
Выявлены особенности изменения клеточного и гуморального иммунитета, спектра про- и противовоспалительных цитокинов, состава клеток синовиальной жидкости в зависимости от стадии посттравматического крузартроза, имеющие патогенетическое и важное диагностическое значение для определения активности воспалительного и дегенеративно-дистрофического процессов в суставе.
По мере прогрессирования посттравматического крузартроза происходит угнетение клеточного звена иммунитета на фоне активации гуморального иммунного ответа с усилением синтеза иммуноглобулинов А и G и ростом ЦИК.
На ранних стадиях (0 и I) посттравматического крузартроза выявлены: а) системное (в сыворотке крови) и местное (в синовиальной жидкости) увеличение концентраций провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО-); б) увеличение численности нейтрофильных гранулоцитов в синовиальной жидкости; свидетельствующие об остроте воспаления с высокой активностью протеолитических процессов способствующих повреждению внеклеточного матрикса травмированного голеностопного сустава больных.
На поздних стадиях (II и III) посттравматического крузартроза выявлено: а) увеличение концентрации противовоспалительного и/или профиброзного цитокина ТФР-1; б) рост численности моноцитов/макрофагов и лимфоцитов в синовиальной жидкости, что отражают усиление дегенеративно-дистрофических процессов и хронический характер воспаления в травмированном голеностопном суставе больных.
Впервые показано, что при проведении комплексного консервативного лечения улучшение клинического состояния больных (исчезновение болевого синдрома и повышение подвижности сустава) сопровождается нормализацией показателей баланса про- и противовоспалительных цитокинов, численности клеток (нейтрофилов, моноцитов/макрофагов и лимфоцитов) в синовиальной жидкости, а при сохранении клинических проявлений остеоартроза после курса терапии – эти параметры не меняются. По характеру изменения регуляторных цитокинов, клеточного состава синовиальной жидкости выявлены клинико-патогенетические особенности стадии болезни и определены критерии оценки эффективности комплексного консервативного лечения больных посттравматическим крузартрозом.
Практическая значимость.
Результаты исследования позволили установить значимость роли клеточного и гуморального иммунитета, регуляторных про- и противовоспалительных цитокинов в прогрессировании посттравматического крузартроза. На основании полученных фундаментальных знаний патогенетически обоснованны критерии диагностики стадий развития посттравматического крузартроза и дана оценка эффективности комплексного консервативного лечения больных.
Положения, выносимые на защиту:
1. Прогрессирование посттравматического крузартроза характеризуется нарушением клеточного и гуморального иммунного статуса, дисбалансом спектра регуляторных про- и противовоспалительных цитокинов и изменением состава клеток в синовиальной жидкости травмированного сустава.
2. Особенности стадии посттравматического крузартроза можно выявить по совокупности характера изменений клинических проявлений болезни, концентрации регуляторных цитокинов, численности клеточного состава синовиальной жидкости.
3. О позитивном эффекте комплексного консервативного лечения наряду с улучшением клинического состояния больных (исчезновение болевого синдрома и повышение подвижности сустава) позволяют судить нормализация показателей баланса про- и противовоспалительных цитокинов, численности клеток (нейтрофилов, моноцитов/макрофагов и лимфоцитов) в синовиальной жидкости травмированного голеностопного сустава. Сохранение клинических проявлений остеоартроза и отсутствие положительной динамики указанных параметров свидетельствует о негативном эффекте проводимой консервативной терапии.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Вопросы патогенеза типовых патологических процессов» (Новосибирск, 2009); XIV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2009); Х конференции молодых ученых-медиков стран СНГ (Алматы, 2009).
Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в учебный процесс кафедры травматологии, ортопедии и медицины катастроф Новосибирского государственного медицинского университет Росздрава и кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ Казахского Национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова Минздрава Казахстана по теме: «Посттравматические артриты и артрозы крупных суставов».
Публикации: по теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 1 в журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикации материалов диссертационных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов исследования, глав с описанием собственных исследований, а также обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка цитированной литературы. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 20 рисунками. Список литературы включает в себя 149 отечественных и 68 зарубежных источников.
Личный вклад автора. Материал диссертации получен и проанализирован лично автором.
