Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о механиз мах разития и методах лечения плантар ного фасциита (обзор литературы)
1.1. Клинико-патогенетические аспекты плантарного фасциита
1.2. Строение и функции подошвенного апоневроза в норме и при плантарном фасциите
1.3. Этиологические факторы развития плантарного фасциита
1.4. Варианты лечения плантарного фасциита 17
Заключение 26
Глава 2. Материалы и методы 27
2.1. Общая характеристика больных 27
2.2. Методы исследований
2.2.1. Клинические исследования 27
2.2.2. Антропометрические исследования 29
2.2.3. Рентгенологические исследования 32
2.2.4. Ультразвуковые исследования. 35
2.2.5. Определение маркеров дисплазии соединительной ткани
2.2.5.1. Исследование гипермобильности суставов 38
2.2.5.2. Гониометрические измерения
2.3. Методики лечения 42
2.4. Оценка эффективности терапии 49
Заключение 51
Глава 3. Медико-социальная характеристика больных с плантарным фасциитом
Заключение
Глава 4. Морфобиомеханические показатели стоп больных с плантарным фасциитом 62
4.1. Плантографический анализ стоп пациентов с плантар-ным фасциитом 62
4.2. Рентгенологические параметры стоп больных с плантарным фасциитом 66
4.3. Ультразвуковая картина подошвенного апоневроза и модуль упругости жировой подушки пяточной области при плантарном фасциите 68
Заключение 76
Глава 5. Результаты лечения больных с плантарным фасциитом 77
Заключение 89
Обсуждение 90
Выводы 98
Практические рекомендации 99
Список литературы
- Этиологические факторы развития плантарного фасциита
- Клинические исследования
- Гониометрические измерения
- Рентгенологические параметры стоп больных с плантарным фасциитом
Введение к работе
Актуальность исследования
Плантарный фасциит - патологический процесс с выраженным болевым синдромом, обусловленный дегенеративно-дистрофическими изменениями подошвенного апоневроза в месте прикрепления к пяточной кости (Schepsis А. А., 1991; Tountas А. А., 1996; Grasel R. Р., 1999).
Единая общепризнанная причина возникновения плантарного фасциита до настоящего времени не установлена. Неизученным остается влияние медико-социальных предпосылок, и в том числе генетических в виде синдрома дисплазии соединительной ткани, на формирование плантарного фасциита. Последний факт актуален, поскольку синдром дисплазии соединительной ткани манифестирует как различными ортопедическими деформациями стоп, так и гипермобильностью суставов конечностей (Беленький А.Г., 2001; Клеменов, А. В., 2006; Кадурина Т. П., 2009), что может отражаться на физиологической биомеханике стопы, приводя к перегрузке подошвенного апоневроза (Мицкевич, В.А., 2006). Несмотря на большое количество работ, посвященных плантарному фасцииту, комплексных исследований морфобиоме-ханических характеристик стоп, как причинно-следственных факторов в развитии данной патологии, не проводилось.
В терапии плантарного фасциита используются обычно консервативные методы. Наиболее распространенными и эффективными мероприятиями в купировании болевого синдрома, по мнению ряда российских специалистов, считаются лечебные блокады с применением кортикостероидов (Тер-Вартаньян С. X., 1997; Миронов СП., 2008). При этом у части больных в различные сроки наступает рецидив заболевания (Kriss S., 1990; Crawford F., 1999).
Как правило, при безуспешности проводимой терапии применяются разнообразные оперативные вмешательства. Хирургические варианты лечения нельзя считать идеальными, поскольку развивающийся рубцовый процесс в тканях и последующие механические нарушения могут длительно рефлекторно поддерживать вторичный болевой синдром (Thordarson D. В., 1997, Murphy G.A., 1998; Jerosch J., 2004).
Все чаще при лечении плантарного фасциита применяется экстракорпоральная ударно-волновая терапия. Результаты применения экстракорпоральной ударно-волновой терапии при плантарном фасциите оказались неоднозначными и в зависимости от постановки исследования и методики проведения, успех варьировал диаметрально от отсутствия положительных результатов (Haake М., 2003; Speed С. А., 2003; Thomson С. Е., 2005) до полного купирования болевого синдрома (Consentino F., 2001; Weil L. S., 2002; Rompe J. D., 2003).
Таким образом, актуальность работы обусловлена, с одной стороны, отсутствием единого мнения об основах развития плантарного фасциита, а с другой - недостаточной изученностью клинической эффективности применения экстракорпоральной ударно-волновой терапии, в том числе целесообразности её комбинации с иными методами и средствами в лечении больных с плантарным фасциитом.
Цель исследования
Изучить морфобиомеханические характеристики стоп больных с план-тарным фасциитом и определить клиническую эффективность применения экстракорпоральной ударно-волновой терапии.
Задачи исследования
-
Провести анализ и выделить факторы риска, влияющие на развитие плантарного фасциита, на основе изучения медико-социальных характеристик больных с плантарным фасциитом и распространенности среди них дис-плазии соединительной ткани.
-
Исследовать морфометрические показатели стоп и модуль упругости жировой подушки пяточной области пациентов с плантарным фасциитом.
-
Определить эффективность курсового лечения методом экстракорпоральной ударно-волновой терапии при плантарном фасциите в сравнении с использованием ультразвука с гидрокортизоном совместно с приемом нестероидных противовоспалительных средств.
-
Оценить применение экстракорпоральной ударно-волновой терапии при лечении больных с плантарным фасциитом с учетом морфобиоме-ханических параметров стоп пациентов.
Научная новизна исследования
Впервые на основе изучения медико-социальных характеристик больных с плантарным фасциитом и распространенности среди них дисплазии соединительной ткани выделены факторы риска развития плантарного фасциита.
Впервые исследованы морфометрические параметры стоп и модуль упругости жировой подушки пяточной области пациентов с плантарным фасциитом в сравнении с людьми, не имевших в анамнезе болей в пяточных областях.
Впервые изучена клиническая эффективность экстракорпоральной
ударно-волновой терапии при плантарном фасциите в параллели с использо
ванием ультразвука с гидрокортизоном и приемом нестероидных противовоспа
лительных средств.
Теоретическая и практическая значимость работы
Полученные данные расширяют представления о факторах риска раз
витии плантарного фасциита и могут быть использованы врачом ортопедом-
травматологом в качестве дополнительных критериев для выявления групп
риска с целью проведения ранних лечебных и профилактических мероприятий.
Доказана высокая эффективность экстракорпоральной ударно-волновой терапии для клинического применения при плантарном фасциите.
С учетом морфобиомеханических характеристик стоп больных с план-тарным фасциитом разработан и апробирован метод комбинированного применения экстракорпоральной ударно-волновой терапии, включающий ис-
пользование лечебной физкультуры для стоп с обязательной ортопедической коррекции деформаций продольного свода стоп, превосходящий по эффективности моноприменение экстракорпоральной ударно-волновой терапии, ультразвука с гидрокортизоном с приемом нестероидных противовоспалительных средств. Результатом использования данного метода является значительное уменьшение или полное купирование болевого синдрома при плантарном фасциите, восстановление функциональных возможностей стопы. Предложенная методика позволяет преодолеть трудности в лечении пациентов с наличием противопоказаний к использованию нестероидных противовоспалительных средств, блокад со стероидными препаратами.
Апробация результатов исследования, публикации по теме диссертации
Материалы диссертации представлены в 8 печатных работах, в том числе в 5 статьях в журналах, входящих в перечень изданий, рекомендованных ВАК, доложены на заседании Ставропольского краевого научно-практического общества травматологов-ортопедов (Ставрополь, 2012).
По теме исследования оформлены 4 рационализаторских предложения (удостоверения №1272, 1273, 1274, 1275 по СтГМА от 02.03.2012 г.).
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы консультативной поликлиники ГБУЗ СК «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи», ФГУП «Ставропольское протезно-ортопедическое предприятие», МБУЗ «Центр общей врачебной (семейной) практики», МБУЗ «Изобильненская ЦРБ». Итоговые материалы диссертационной работы используются в лекциях и на практических занятиях со студентами кафедры травматологии и ортопедии, поликлинической хирургии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет».
Структура и объем диссертации
Этиологические факторы развития плантарного фасциита
Плантарная фасция (подошвенный апоневроз) - важный мягкотканный статический элемент продольного свода стопы, крепящийся к трем основным несущим точкам стопы: пяточной, первой и пятой плюсневой костям [43, 89, 113]. При поперечном рассечении подошвенного апоневроза на трупном материале отмечается потеря до 21% высоты продольного свода стопы [67]. Подошвенная фасция начинается под подкожно-жировой клетчаткой из основания медиальной бугристости пяточной кости и состоит из медиальной, центральной и латеральной частей [113, 139]. Латеральная часть апоневроза переменна по природе и, начинаясь относительно толстым слоем, полностью отсутствует приблизительно у 12% пациентов [88]. Центральная часть фасции определена в качестве основного компонента как структурно, так и функционально [115, 139]. На метатарзальном уровне апоневроз распадается на пять продольно ориентированных частей. Каждая полоса делится прокси-мальнее головок плюсневых костей, формируя поверхностные и глубокие участки [70]. Расширяясь, фасция прикрепляется к дорзальной поверхности проксимальных фаланг пальцев и образует продольный свод стопы.
Плантарная фасция имеет важное функциональное значение в механизме ходьбы. J. Hicks (1954) определил, что разгибание пальцев приводит к натяжению плантарной фасции, которая закручивается вокруг головок плюсневых костей подобно лебедке. Натягиваясь, фасция укорачивается между пяточной костью и головками плюсневых костей, что вызывает увеличение высоты продольного свода стопы. При сгибании пальцев происходит удлинение апоневроза и уменьшение высоты продольного свода стопы, приводя к пронации стопы [105]. Эффект «лебедки» обеспечивает гибкость стопы: сгибание пальцев приводит к пронации стопы и увеличивает подвижность предплюсны при пятой фазе походки.
Болевой синдром при плантарном фасциите чаще всего наблюдается вблизи пяточной кости, где напряжение на волокна плантарной фасции максимальное и фасция истончена [145, 163]. Исследования МРТ продемонстрировали увеличение толщины плантарной фасции свыше 4 мм у больных с хронической болью в пятках [65], в то время когда нормальная толщина фасции определена в пределах 2-4 мм [28,108,148].
Между кожей и пяточной костью располагается жировая подушка стопы в форме особой ячеистой структуры. Кожа пяточной области является самой толстой в теле человека. Эти особенности подкожно-жировой клетчат 13 ки, кожи и плантарной фасции позволяют им работать как высокоэффективному механическому амортизатору [119,137].
Причина развития плантарного фасциита в полной мере неизвестна и имеет, согласно многим авторам, полиэтиологический характер. W. Stiell отметил, что «лечение пяточной боли редко эффективно в связи с тем, что не всегда точно определяется ее происхождение» [177]. P. Lapidus и F. Guidotti утверждали, что термин «пяточная боль» используется как собирательное понятие, в то время как ведущая причина боли неизвестна [126]. В наше время этот вопрос еще не имеет окончательного решения.
Многочисленные исследования подтверждают наличие ортопедической деформации стоп, среди которых наиболее часто отмечались плоская и полая стопа. Однако четкой корреляционной связи между деформациями сводов стопы и плантарным фасциитом не было выявлено. При этом нарушение механики свода стопы теоретически может влиять на тяжесть боли в пятке [164, 192]. Предполагается, что у пациентов с полыми стопами мобильность суставов предплюсны, плюсны недостаточна, что существенно ухудшает амортизационные способности стопы при опоре на твердой поверхности и приводит к перегрузке подошвенной фасции. Сагиттальная арка стопы у пациентов с продольным плоскостопием испытывает избыточный объем движений, что, в свою очередь, теоретически может также перегружать подошвенную фасцию [80,116,147].
Ряд научных изысканий был направлен на изучение влияния массы тела на развитие плантарного фасциита. J. Furey (1975) определил повышенную распространенность боли в пятке у пациентов с ожирением. G. Snook и О. Chrisman (1972) отметили, что половина их пациентов с пяточной болью имела избыточный вес. С. Frey и J. Zamora (2007) продемонстрировали увеличение в 1,4 раза вероятности развития подошвенного фасциита в связи с избыточным весом или ожирением больного. Повышенная масса тела наиболее часто обостряет ситуацию во взаимосвязи с возрастом пациентов. Избыток массы тела увеличивает нагрузку на стареющие мягкие ткани стопы, которые менее способны противостоять стрессовым физическим нагрузкам. Эластичность фасции снижается с увеличением возраста, что приводит к уменьшению амортизирующих возможностей стопы, которые также могут быть результатом дегенеративных изменений [152]. Это, в свою очередь, обуславливает неспособность фасции к сопротивлению физиологическому растяжению [116]. Снижение веса у таких пациентов нередко маловероятно, так как боли в пяточной области ограничивают их физическую активность. В итоге формируется порочный круг: боль - гиподинамия — ожирение - боль.
Исследования ряда специалистов подтвердили связь между длительным пребыванием на ногах и плантарным фасциитом [152]. Каждый шаг во время энергичной физической работы увеличивает нагрузку на стопу до 200% от массы тела [64]. Таким образом, у людей, имеющих меньшие амортизирующие способности стопы, избыточная физическая активность может усугубить перегрузки подошвенной фасции.
Увеличение растяжения фасции способствует возникновению микронадрывов [123], что в комбинации с изменением формы и вида обуви приводит к обострению развивающегося плантарного фасциита у пациентов [160].
P. Kwong et al. (1988) исследовали чрезмерную пронацию стопы как важную механическую причину структурных деформаций, стимулирующих появление плантарного фасциита. Чрезмерная пронация увеличивает биомеханическую нагрузку на мягкие ткани стопы, что приводит к перерастяжению подошвенного апоневроза [57, 156]. R. Donatelli et al. (1999) в своих исследованиях пришли к обратному выводу, что чрезмерная пронация сама по себе не является причиной перегрузки плантарной фасции.
Клинические исследования
Ножку камертона устанавливали на костные выступы стоп и голеностопных суставов. Определяли наличие и длительность ощущений вибрации на симметричных участках обеих стоп. Тестировали следующие точки: наружная, внутренняя лодыжки, область головок I, V плюсневых костей, пяточный бугор. За норму принимали ощущение вибрации камертона больным в пределах 7-10 секунд [23].
Измерение роста проводили при помощи ростомера босиком в максимально выпрямленной позе с погрешностью до сантиметра. Массу тела регистрировали на медицинских весах с точностью до сотен граммов, без верхней одежды в строго вертикальном положении пациента. Рассчитывали индекс массы тела (ИМТ) по формуле: вес (кг) рост2(м) Считали нормальным индекс массы тела равный 18,5-24,99 кг/м . Значение 25,0-29,99 кг/м2 указывало на избыточный вес, 30,0-34,99 кг/м2 соот-ветствовало ожирению I степени, 35,0-38,99 кг/м - ожирению II степени. ИМТ свыше 39,0 кг/м определял ожирение III степени [2]. Площадь поверхности тела определяли по формуле Иссаксона [30] 1+(вес (кгЖрост (см)-160)) 100 Индекс Варги рассчитывали по формуле: вес (г) _ возраст (лет) рост2 (см) 100 За норму принимали значение индекса равное или больше 1,5. Значение меньше контрольной цифры указывало на наличие марфаноидного типа конституции.
Для изучения особенностей взаиморасположения отделов стопы нами применен метод плантографии, который состоит в получении снимков на цифровую фотокамеру подошвенных поверхностей стоп на прозрачной платформе из оргстекла в положении пациента стоя в строго вертикальном положении (рис. 3).
Фотографирование осуществлялось с плантарной поверхности расположенных параллельно и отстоящих не более 5,0 см друг от друга стоп. Вес тела равномерно распределялся на нижние конечности. Плантография обеих стоп проводилась одновременно. Плантограммы, выполненные указанным выше способом, оценивали графико-расчетными методами, предложенными С. Ф.Годуновым (1971), Н. А. Циркуновым (1974), К. И. Ченцовой (1974) (рис. 4).
Изображения стоп расчерчивали по следующей методике: на фотоснимке подошвенной поверхности проводили касательные АА и ВВ к внутреннему и наружному контурам стопы по фиксированным расположениям точек А, А , В, В . Точки А, В, А , В соответствовали наиболее выступающим местам снимка пяточного и переднего отдела стопы. Линия СС перпендикулярна к линии АВ и разделяет А В на две части, соотношение которых именуется коэффициентом переднего отдела стопы (К1). На уровне пяточно-кубовидного сустава, по краю наиболее вогнутого наружного контура отпечатка стопы, отмечали точку S, которая является вершиной угла сустава Шо-пара (al) - BSB . Точку D наносили так, чтобы линия A D касалась внутреннего контура I пальца. Угол DA A определял величину отклонения первого пальца стопы (а2). Точка Е соответствовала крайней задней границе отпечатка пятки. Е Е отмечали как перпендикуляр к ВВ . От Е откладывали по прямой ВВ отрезок равный 0,46 длины отпечатка стопы, что указывало на точку Z. Из вновь найденной точки устанавливали перпендикуляр ZZ к ВВ . Линия CR отсекала наружную часть продольного свода стопы (точка R соответствовала середине основания между 3 и 4 пальцем стопы.)
После разметки фотографий вычисляли следующие показатели индивидуальных характеристик стопы:
1. Коэффициент переднего отдела стопы (К1) - соотношение А С к С В\ Показатель характеризует положение переднего отдела стопы относительно заднего. При отсутствии патологии коэффициент находится в пределах от 0,92 до 1,08. При значении К1 равном 1 ± 0,08 имеется прямое расположение стопы, больше 1,08 - приведенное, меньше 0,92 указывает об отведенном положении.
2. Коэффициент распластанности переднего отдела стопы (К2) -соотношение А В1 к СС Коэффициент описывает поперечное уплощение стопы. В норме коэффициент распластанности переднего отдела стопы находится в пределах от 0,25 до 0,35. При 1-й степени распластанности значение коэффициента достигает 0,3-0,4, при второй степени 0,41-0,45, а при третьей степени К2 более 0,45.
3. Угол сустава Шопара (al) - B SB. Значение угла указывает на боковые отклонения стопы. В норме показатель находится в границах от 170 до 180 и открыт во внешнюю сторону. Уменьшение угла до 130-140 указывает на вальгусное положение отдела. При варусном положении этот угол открыт во внутреннюю сторону.
4. Угол отклонения первого пальца (a2) - DA A. Угол показывает его положение и степень распластанности переднего отдела стопы. В норме угол меньше или равен 10. Показатель угла в 11-29 определяет первую степень распластанности переднего отдела стопы, 30-49 соответствует второй степени распластанности переднего отдела стопы, а при показателях угла 50 и больше констатировали третью степень деформации. Отрицательное значение угла указывает на избыточное отведение I пальца.
5. Коэффициент продольного уплощения стопы (КЗ) - отношение X к Y. Величина X - ширина закрашенной части ZZ", а Y- ширина наружной части продольного свода стопы. Значение коэффициента до 0,5 соответствовало полой стопе; 0,5-1 - стопа без патологии; 1,01-1,2 пониженный свод; 1,21 - 1,3 - продольное плоскостопие первой степени; 1,31 - 1,5 -продольное плоскостопие второй степени; 1,51 и более - продольное плоскостопие третьей степени. При этом классифицировали полую деформацию стопы первой степени при КЗ равном до 0,1; второй степени от 0,1 до 0,4; третьей степени от 0,4 до 0,5.
Гониометрические измерения
С целью изучения эффективности ЭУВТ нами проведено клиническое исследование с распределением 90 пациентов с плантарным фасциитом по трем группам, не имевшим существенных различий, которые могли повлиять на исход лечения. В каждой было по 30 человек.
В первой группе больные получали лечение только методом ЭУВТ. Во второй — у пациентов предварительно проведен курс ЭУВТ, в последующем с 6 недели ежедневно ЛФК для стоп (удостоверение на рац. предложение № 1275 от 02.03.2012). Оставшимся тридцати пациентам проводилась терапия методом УЗ с гидрокортизоном с приемом препаратов группы НПВС.
Показанием для проведения экстракорпоральной ударно-волновой терапии являлись проявления плантарного фасциита в виде болевого синдрома. Все пациенты информировались о методике ЭУВТ, возможных осложнениях, оформляли добровольное информационное согласие на проведение лечения.
Противопоказанием для проведения ударно-волновой терапии считали следующее: острые повреждения мышц, сухожилий и связок в области предполагаемой зоны ударно-волнового воздействия, общая и местная инфекция, коллагенозы, опухоли, беременность, коагулопатия, наличие установленного кардиостимулятора. Воздерживались временно от проведения процедуры ЭУВТ при локальных заболеваниях кожи, отеке в месте воздействия.
Лечение больных с плантарным фасциитом методом экстракорпо ральной ударно-волновой терапии проводили в амбулаторных условиях еженедельно на ударно-волновой установке ПЬЕЗОСОН-100, фирмы "RICHARD WOLF" (Германия) (рис. 18). Рис. 18. Ударно-волновая установка ПЬЕЗОСОН-100
При лечении больных с плантарным фасциитом процедуру выполняли без ультразвуковой навигации с прямым позиционированием терапевтической головки аппарата на патологические зоны пяточной области (рис. 19). Использовали прямое наведение ударной волны, выявляя максимально болевую область пальпацией в области прикрепления подошвенного апоневроза к пяточному бугру.
Применяли головку FBI0 с гелевыми насадками 15 или 25 мм, в зависимости от толщины мягких тканей пяточной области (табл. 2).
Расположение терапевтической головки и стопы пациента при проведении ЭУВТ Аппарат экстракорпоральной ударно-волновой терапии располагался в отдельном помещении площадью 18 квадратных метров. Пациент находился в положении лежа на кушетке. Стопа пациента тыльной поверхностью помещалась на прорезиненный валик, обрабатываемый после каждой процедуры растворами антисептиков (рис. 20). Терапевтическая головка устанавливалась на подошвенную поверхность стопы в предварительно определенную зону. На кожные покровы области воздействия наносился эхоакустическии гель с целью предотвращения потери энергии.
Первая процедура начиналась с частоты в 3 герца. В зависимости от выраженности болевого синдрома вручную регулировали силу ударной вол ны на пульте аппарата от 1 до 20 уровня. Лечебное воздействие осуществляли постепенно путем медленного перемещения терапевтической головки от зо ны меньшей болезненности по периферии очага с постепенным продвижени ем источника терапии к точке наибольшей боли. Количество импульсов за і один сеанс было 3000. Продолжительность процедур составила от 12 до 15 минут. Среднее количество сеансов - 5, кратностью один раз в 7 дней. Пациентам с плохой переносимостью болевого компонента при прове дении ЭУВТ для существенного повышения уровня лечебного энергетиче ского воздействия за 60 мин до начала процедуры рекомендовали, при отсут ствии противопоказаний, кетонал 100 мг однократно (удостоверение на рац. предложение № 1272 от 02.03.2012). С помощью предложенного способа при проведения сеанса экстракорпоральной ударно-волновой терапии снижался уровень восприятия боли у больных при непосредственном сохранении принципа локализации патологического очага области воздействия. Таким образом, исключалась вероятность развития местных гнойно воспалительных осложнений, возможных при локальной инъекционной анестезии, особенно у пациентов с осложненным соматическим статусом.
На весь период лечения рекомендовали лечебно-охранительный режим, предусматривающий отказ от спортивных нагрузок, ограничение ежедневных осевых нагрузок на нижние конечности в вертикальном положении, включая длительную ходьбу.
Лечебная физкультура в нашей работе выполнялась больными ежедневно после легкого разминающего самомассажа подошвенной поверхности стоп, задней группы мышц голени на протяжении 2-3 минут в утреннее время.
Общее количество походов для каждого упражнения - 30 раз. Длительность выполнения ежедневного комплекса ЛФК составляла 15 минут.
Часть пациентов со значительным избытком массы тела, ортопедическими деформациями стоп, осложненных артрозами суставов предплюсны, испытывали технические сложности при выполнении лечебных нагрузок. Для проведения ЛФК у данной категории больных использовали напольное приспособление, выполненное из металла в виде растянутого полуовала, превышающее длину стопы пациента, способное противостоять механической деформации под весом тела больного (удостоверение на рацпредложение № 1273 от 02.03.2012) (рис. 25).
На вогнутую поверхность устройства помещалась стопа больного. Средняя часть стопы находилась в подвешенном состоянии. Пациент постепенно переносит вес тела на конечность, помещенную в напольное устройство для растяжения, создавая перекаты стопы от пяточной области к переднему отделу стопы и обратно. Общее количество упражнений при использовании напольного приспособления для проведения ЛФК - 30 раз в 4 подхода.
Для проведения физиотерапевтического лечения использовали сертифицированный аппарат для ультразвуковой терапии «УЗТ-І.ОІ Ф» с частотой ультразвуковых колебаний 0,88 МГц [47]. В качестве лекарственного средства использовали гидрокортизоновую мазь. Методика терапии стабильная, режим непрерывный. Интенсивность воздействия от 0,4 до 0,6 Вт/см . Продолжительность процедуры - 5-7 минут ежедневно. Курс лечения 10 процедур. Дополнительно пациенты получали ежедневно препараты группы НПВС как per os, так и местно в виде мазей на протяжении 10 дней.
Всем больным в обязательном порядке рекомендовали ограничение физических нагрузок на нижние конечности и средства ортопедической коррекции деформаций стоп - стельки-супинаторы, которые использовались при лечении пациентов второй и третьей групп.
Рентгенологические параметры стоп больных с плантарным фасциитом
Патология мягких тканей стопы в виде плантарного фасциита является одной из частых жалоб в практике врачей амбулаторных специальностей -травматологов-ортопедов, хирургов, терапевтов. Высокая распространенность плантарного фасциита среди трудоспособного населения, длительный характер течения, неоднозначные результаты лечения — все это приводит к ухудшению качества жизни, ограничению трудоспособности больных, экономическим потерям.
При исследовании плантарного фасциита много работ посвящено изучению клинических особенностей лечения данной патологии, однако отсутствуют сведения об морфобиомеханических параметрах стоп пациентов, не в полной мере отражены факторы риска развития данной патологии. Анализ доступных нам научных источников не выявил ни одной отечественной работы последнего десятилетия, посвященной углубленному изучению проблемы плантарного фасциита, что указывает на недостаточное внимание к данной проблеме. В этой связи очевидна необходимость, с одной стороны, поиска эффективных безопасных лечебных методик или их комбинаций, а с другой -более тщательного исследования этиологии данной патологии, что позволит проводить раннюю профилактику и целенаправленное лечение.
Нераскрытым в современной научной литературе является вопрос о влиянии синдрома дисплазии соединительной ткани на развитие ортопедической патологии опорно-двигательного аппарата, в том числе и стопы. Кли-нико-инструментальные исследования, направленные на выявление признаков СДСТ, широко не используются в настоящее время как необходимый компонент комплексного исследования ортопедического больного. По нашему мнению, это существенно сказывается на полноценном обследовании и лечении пациентов, учитывая то, что соединительно-тканные дисплазии манифестируют не только килевидной и воронкообразной деформацией грудной клетки, сколиозами, плоскостопием, полой стопой и т. д., но и различной висцеральной патологией [17, 20, 52, 53, 175]. Проблема Х- и О-образной деформации нижних конечностей, гипермобильности - особенно актуальна для врача-ортопеда. Эти отклонения сказываются на двигательном стереотипе [32], что в конечном итоге приводит к скрученности таза, формированию искривления позвоночника с возникновением в различных его отделах функционального блокирования, а также различных регионарных постуральных дисбалансов мышц [25]. Основываясь на общности мезенхимального происхождения соединительнотканных структур всего опорно-двигательного аппарата, можно предполагать сопряженность степени их морфогенетических отклонений при СДСТ, что должно учитываться при системном осмотре пациента, особенно на предмет выявления патологии ОДА.
Проявление системной неполноценности соединительной ткани в виде гипермобильности суставов наблюдалось в нашем исследовании у пациентов с плантарным фасциитом в 17,8% случаев. По обобщенным данным, среди взрослых в популяции СГС встречается до 10% [18]. Наличие гиперподвижности в каком-либо сочленении закономерно приводит к увеличению углов подвижности и появлению нефизиологичных движений. Возникает феномен неконгруэнтности контактирующих поверхностей, что неизбежно влечет неравномерное распределение биомеханической нагрузки. Гипермобильность периталарного сочленения приводит к вальгусной установке заднего отдела стопы, растяжению подошвенного апоневроза и перегрузке внутреннего края и переднего отдела стопы [35]. Именно перегрузка плантарной фасции считается одним из факторов развития плантарного фасциита. Следует отметить, что гониометрия в нашем исследовании позволила выявить увеличение объема движений у части обследованных не только в суставах, рассматриваемых в основе критериев гипермобильности Брайтона, но и в голеностопном, подта-ранном. Вместе с тем, у больных с плантарным фасциитом нами не установлено существенного превышения объема движений в суставах конечностей при сравнении с контрольной группой по шкале Бейтона. Данный факт можно объяснить тем, что гипермобильность имеет тесную связь с возрастом [18, 44], а в работе превалировали пациенты средней и старшей возрастных групп. В этой связи важной составляющей диагностики синдрома гипермобильности является верификация фенотипической и соматической патологии. В силу естественных возрастных изменений соединительной ткани и сопряженной патологии органов и систем, усиливается выраженность и уменьшается диагностическое значение ряда признаков, например, миопия, варикозная болезнь нижних конечностей, что требует проведение дифференцированного подхода к общему осмотру и сбору анамнеза у ортопедических больных пожилого возраста.
Подавляющее число больных в нашем исследовании, преимущественно лица женского пола, страдали избытком массы тела. Аналогичные показатели сопоставляются с данными ряда исследований зарубежных авторов, что подтверждает влияние ожирения на риск развития плантарного фасциита [104, 106,173]. Учет влияния массы тела на развитие патологии стопы является, по нашему мнению, обязательным. Замечено, что продольное плоскостопие находится в прямой зависимости от веса тела: чем больше физическая нагрузка на стопы, обусловленная весом тела, тем более выражено продольное плоскостопие. В то же время поперечное плоскостопие встречается чаще у женщин как с небольшим весом, так и с ожирением значительной степени. [21, 22]. Немаловажным является то, что поперечное плоскостопие является частой сопутствующей патологией стопы при СДСТ, преимущественно у лиц женского пола [5, 17] и, возможно, избыточная масса тела в сочетании с длительным трудовым стажем и характером трудовой деятельности на фоне неполноценности соединительно-тканных структур усиливает тяжесть ортопедической патологии стоп.
![Эффективность профилактической лимфотропной и NO-терапии осложнений у больных открытыми переломами костей голени [Электронный ресурс]](/i/i/4485/176555.png "Эффективность профилактической лимфотропной и NO-терапии осложнений у больных открытыми переломами костей голени [Электронный ресурс] Новиков Юрий Владимирович")
