Введение к работе
Актуальность исследования.
Остеоартроз – одна из самых распространенных патологий опорно-двигательной системы, частота которой по некоторым данным составляет более 50 % всех ортопедических заболеваний. Снижение качества жизни отмечают до 78 % пациентов, и от 10 до 21 % становятся инвалидами. Коленный сустав – наиболее частая локализация остеоартроза и, в отличие, например, от коксартроза, гонартроз достаточно часто поражает не только стариков, но и работоспособных, физически активных людей. Таким образом, эффективное лечение гонартроза – не только медицинская, но и социально-экономическая проблема (С.П.Миронов, 2001; Г.Г.Багирова, 2005; Е.А.Лебедева, 2007; В.И.Зоря, 2010; , 2011).
Многие годы ведущим методом лечения гонартрозов оставалась консервативная терапия, которая, однако, способна лишь замедлить прогрессирование заболевания и малоэффективна при тяжелых поражениях (Е.Л.Насонов, 2004; Г.М.Кавалерский, 2008; Г.П.Котельников, 2009).
Современные методы визуализации (МРТ, УЗИ) заметно расширили диагностические возможности, однако и они не позволяют объективизировать в должной мере такой принципиально важный для остеоартроза параметр как состояние суставного хряща (А.Д.Бурулев с соавт, 2005; И.М.Зазирный с соавт, 2005; Н.Р.Мустафаев, 2007; М.А.Колесников, 2011; B.Friemert, 2004)
Во 2-й половине ХХ века широкое распространение получили артроскопия и эндопротезирование, произведшие революцию в лечении остеоартрозов. Однако до сих пор нет единого мнения относительно показаний к таким операциям. Сегодня возможности артроскопии позволяют малоинвазивно выполнять не только санацию полости сустава, но и реконструкцию суставных поверхностей, хондропластику. Тем не менее, анализ послеоперационных результатов показывает, что с появлением артроскопии все же не удалось полностью решить проблему лечения остеоартрозов – снижение качества жизни, утрата трудоспособности, инвалидизация, хотя и в меньшей степени, но продолжают оставаться следствием этой тяжелой патологии в достаточно большом проценте случаев (С.В. Иванников, 2002; М.Ж.Азизов, 2005; Н.Д.Батпенов, 2007; H.J.van Bree, 1998; S.P. Oakley, 2003).
При наиболее тяжелых поражениях коленного сустава применяют корригирующие остеотомии и эндопротезирование. Показания к таким операциям до сих пор не являются общепризнанными. Одни авторы считают, что эндопротезирование показано только в очень тяжелых случаях, на фоне грубой деформации сустава. Однако при таком подходе до операции пациент долгое время испытывает значительные страдания, у него нарушается походка, изменяется биомеханика движений, развиваются патологические изменения в других суставах нижних конечностей и позвоночника, что не позволяет в ряде случаев полностью восстановить качество жизни даже после успешного эндопротезирования. Другие авторы полагают, что нет необходимости ждать появления грубых деформаций, и выставляют показания к операции уже при первых объективных признаках деструктивных изменений (Г.П.Котельников, 1999; О.Ш.Буачидзе, 2003; С.И.Герасименко, 2006; Г.М.Кавалерский, 2010; P.N.Baker, 2007; F.G.Attar, 2008; O.Gthesen, 2011).
Нередко именно нерациональная тактика, неточная диагностика на ранних стадиях развития заболевания приводят к формированию «запущенных» случаев, с трудом поддающихся коррекции, развитию ряда побочных нежелательных эффектов от систематического приема больших доз лекарственных препаратов (Е.Л.Насонов, 2004; А.Е.Каратеев, 2005; В.В.Бадокин, 2006; F.M.Cicuttini, 2004).
В связи с изложенным, представляется крайне актуальной задача создания универсальной системы диагностики и лечения гонартрозов на всех стадиях развития патологического процесса в суставе. Эта система должна быть доступна широкому кругу врачей, на ее основе необходимо сформировать единой подход и сохранение преемственности амбулаторного и стационарного звеньев, что должно привести к существенному улучшению результатов лечения.
ЦЕЛЬ исследования – улучшение результатов лечения пациентов за счет уточнения показаний к эндопротезированию на основе оценки структурно-функциональных нарушений в коленном суставе.
ЗАДАЧИ исследования.
-
Оценить возможности неинвазивных методов диагностики при оценке структурных нарушений коленного сустава.
-
Определить информативность артроскопии коленного сустава при оценке степени поражения суставного хряща.
-
Определить зависимость лечебной тактики от тяжести поражения суставного хряща.
-
Разработать критерии оценки результатов лечения пациентов с ограниченными функциональными возможностями.
-
Определить факторы, оказывающие влияние на результаты лечения пациентов с гонартрозом.
-
Провести оценку результатов лечения пациентов и разработать практические рекомендации.
Научная новизна исследования.
-
Впервые обоснована непосредственная связь между состоянием суставного хряща и показаниями к эндопротезированию коленного сустава.
-
Впервые показана необходимость введения санационно-диагностической артроскопии как неотъемлемого компонента в комплексном лечении пациентов с гонартрозом.
Практическая значимость исследования.
Результаты исследования позволяют своевременно определить показания к эндопротезированию коленного сустава, а также выявить пациентов, у которых достижение хорошего результата возможно после артроскопии. Тем самым удается сделать лечение более комфортным и максимально эффективным, повысить качество жизни и добиться лучших результатов.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
При оценке степени тяжести гонартроза следует учитывать прежде всего степень разрушения суставного хряща на основе выполнения как высокоинформативных неинвазивных исследований (УЗИ, МРТ), так и санационно-диагностической артроскопии.
-
Возможность эффективного консервативного лечения после выполненной артроскопии коленного сустава зависит от состояния суставного хряща.
-
В комплексной оценке клинического случая при определении показаний к эндопротезированию необходимо учитывать не только морфологические, но и функциональные нарушения.
Апробация работы. Результаты исследования доложены на совместной научно-практической конференции ФБГУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России и кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ГБОУ ВПО Первый МГМУ им.И.М.Сеченова (март 2013 г.).
Реализация результатов исследования.
Результаты исследования реализованы при лечении пациентов на базе УКБ № 1 Первого МГМУ им.И.М.Сеченова, ФБГУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России и ГКБ № 67 г.Москвы. Материалы исследования использованы также в преподавании курсов травматологии и хирургии студентам и клиническим ординаторам, проходящим обучение в ГОУ ВПО Первый МГМУ им.И.М. Сеченова.
Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, определении цели и задач, сборе и анализе полученных результатов. Автором лично выполнено свыше 40 % операций. Автор также лично проводил консервативное лечение, анкетирование и клиническое наблюдение свыше 85 % пациентов, вошедших в исследование.
Публикации. Опубликовано 2 научные работы в журналах, включенных в перечень изданий, рекомендованных ВАК РФ для публикаций основных результатов диссертационных исследований.
Объем работы. Диссертация изложена на 141 странице, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 319 источников: 192 отечественных и 127 зарубежных. В качестве иллюстраций приведены 14 таблиц и 50 рисунков.
Похожие диссертации на Оценка структурно-функциональных нарушений коленного сустава для определения показаний к эндопротезированию при гонартрозах
