Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Литературный обзор 15
1.1. Распространенность нарушения сна 15
1.2. Значимость сна для человека . 16
1.3. Причины нарушений сна у пожилых 17
1.4. Особенности нарушений сна у пожилых 19
1.5. Гигиена сна 24
1.6. Двигательные расстройства во сне 26
1.7. Синдром апноэ во сне у пожилых - повышение двигательной активности 28
1.8. Влияние физической активности на сон 28
1.9. Исследование сна с применением актиграфии 29
Глава 2 Материалы и методы исследования 34
2.1. Дизайн исследования 34
2.2. Характеристика обследованных больных 35
2.3. Методы исследования 35
2.4. Статистическая обработка материала 39
Глава 3 Результаты собственных исследований 42
3.1. Распространенность и особенности нарушений сна у лиц пожилого и старческого возраста 42
3.1.1.Распространенность нарушений сна 42
3.1.2.Феноменология нарушений сна 42
3.1.3. Особенности больных с нарушениями сна 44
3.2. Анализ двигательной активности у лиц пожилого и старческого возраста48
3.2.1. Выделение паттернов двигательной активности 48
3.2.2. Сравнительный анализ двигательной активности при наличии и отсутствии инсомнии 50
3.2.2.Дневной сон и изменение двигательной активности (гигиена сна) 56
3.3. Оценка влияния возможных предикторов на двигательную активность: 60
4. Оценка чувствительности и специфичности актиграфии у лиц старших возрастных групп в госпитальной практике . 69
Заключение 72
Выводы 80
- Значимость сна для человека
- Двигательные расстройства во сне
- Характеристика обследованных больных
- Особенности больных с нарушениями сна
Введение к работе
Актуальность темы
Расстройства сна представляют собой существенную проблему для пожилых людей, влияя на качество их жизни. По данным зарубежных исследователей они выявляются у 30-60% лиц старше 65 лет, живущих дома, и более чем у двух третей подопечных учреждений социального презрения. Результаты отечественных исследователей также подтверждают эту точку зрения. В Российской Федерации распространенность расстройств сна среди людей старших возрастных групп составляет 33%. Показано, что нарушения сна являются причиной усугубления ряда соматических заболеваний (D.S.Silverberg, 1995; S.Javaheri,2005). Длительность сна влияет на продолжительность жизни, отмечается связь инсомнии с повышением риска летальности у пожилых (G.Burazeri с соавт., 2003; M.A.Dew, 2003).
В связи с этим, важное значение приобретает поиск возможностей выявления нарушений сна у пожилых людей и причин этих нарушений. «Золотым стандартом» оценки состояния сна является проведение ночного полисомнографического исследования. Этот метод позволяет объективно оценить общее количество сна, представленность различных стадий в его структуре, а также наличие феноменов (апноэ, активации, периодические движения конечностей), мешающих его естественному протеканию. Ограничением для широкого использования этого метода является сложность проведения этого исследования: необходимость наличия специального помещения, сложной аппаратуры, обученного медицинского персонала, присутствующего во время всего исследования. Кроме этого, изменение привычных условий сна пациента во время исследования приводит развитию эффекта «первой ночи» в связи с развитием адаптационного стресса, что может приводить, особенно в случае с пожилыми людьми, к изменению обычной структуры сна.
В связи с этим для оценки сна предлагается использовать более простые методики, которые, несмотря на меньшую степень достоверности, могут применяться в условиях обычной жизни пожилого человека, не нарушая его привычной активности. Одним из таких методов является актиграфия – метод оценки ДА в течение длительного времени.
Степень разработанности проблемы
Метод актиграфии был неоднократно апробирован в клинических исследованиях на здоровых людях, лицах с нарушениями цикла сон-бодрствование, больных СОАС, детях, пожилых людях. В исследовании V.Natale с соавт. (2009) было показано, что метод обладает достаточным уровнем чувствительности (0,45) и специфичности (0,87) для оценки сна.
В то же время характер паттерна ДА в суточном цикле у пожилых пациентов изучен недостаточно. Имеются данные K. Morgan (2003) о том, что снижение уровня физической активности является фактором риска развития инсомнии у пожилых людей. Показано, что у пожилых людей актиграфия может использоваться для оценки сна пожилых больных инсомнией - T.Morgenthaler с соавт. (2007), однако не обсуждаются возможные причины изменения у них двигательной активности.
Цель настоящего исследования: изучение особенностей двигательной активности в суточном цикле сон-бодрствование при нарушениях сна у лиц старших возрастных групп в госпитальной практике.
Задачи исследования
-
Оценить распространенность жалоб на нарушения сна у лиц старших возрастных групп в условиях стационара.
-
Оценить характер суточного распределения двигательной активности у больных с нарушениями сна.
-
Выделить характерные паттерны двигательной активности у больных с нарушениями сна.
-
Оценить связь изменений показателей двигательной активности с особенностями психоэмоционального, неврологического и соматического статуса больных с нарушениями сна.
-
Оценить эффективность применения метода актиграфии у лиц пожилого и старческого возраста.
Научная новизна
Определены показатели чувствительности и специфичности метода актиграфии у лиц пожилого и старческого возраста в госпитальной практике.
Выделены паттерны суточной двигательной активности у лиц пожилого и старческого возраста и их представленность при нарушениях сна.
Подтверждено негативное влияние периодов дневного сна у пожилых людей на качество ночного сна.
Выявлены варианты изменения показателей суточной двигательной активности с особенностями психоэмоционального, неврологического и соматического статуса больных с нарушениями сна.
Теоретическая и практическая значимость работы
В ходе данной работы была проведена оценка распространенности и феноменологии инсомнических нарушений у пожилых больных в условиях стационара.
Доказано наличие связи недостаточного уровня двигательной активности у пожилых больных в стационаре с нарушениями сна при сохранности общего суточного уровня этой активности.
Впервые был выявлен характерный паттерн изменения двигательной активности (отсутствие вечернего снижения) у больных с нарушением сна, что на другом уровне подтверждает данные предыдущих исследований, выявивших наличие при инсомнии вегетативной (увеличение симпатических влияний) и гормональной гиперактивации (увеличение секреции кортизола) в вечернее время.
Подтверждение этих теоретических посылок позволит рекомендовать лицам с нарушением сна увеличивать объем двигательной активности в дневное время, но не перед самым сном.
Внедрение в клиническую практику результатов настоящего исследования позволит улучшить качество диагностики нарушений сна у лиц пожилого и старческого возраста.
Актиграфия может быть использована для подтверждения диагноза инсомнии у людей, которые не могут уверенно оценивать качество своего сна (у пациентов с афазией, психическими расстройствами).
Также этот метод имеет значение для использования в поведенческой терапии для изменения устоявшихся негативных представлений о собственном сне, при несоответствии объективных показателей сна декларируемым.
Положения, выносимые на защиту:
-
У людей пожилого и старческого возраста, находящихся на лечении в общетерапевтическом стационаре часто встречаются нарушения сна пресомнического, интрасомнического и постсомнического характера.
-
Наличие расстройств сна у этих пациентов ассоциировано с увеличением уровня двигательной активности в ночное время и снижением – в дневное.
-
У больных с нарушениями сна отмечается специфический паттерн распределения двигательной активности, характеризующийся отсутствием ее снижения в вечерние часы.
-
Метод актиграфии позволяет проводить объективную оценку сна пациентов в стационаре с достаточным уровнем чувствительности и специфичности.
Объекты исследования. Пациенты с нарушениями сна инсомнического характера, получающие лечение в неврологическом, терапевтическом и кардиологическом отделениях по поводу основного заболевания, пациенты без нарушений сна, находящиеся в стационаре и получающие лечение по поводу основного заболевания.
Предмет исследования. Состояние двигательной активности у пациентов с нарушениями цикла сна и бодрствования.
Методология исследования.
Теоретическая и методологическая основа исследования состояла в поиске и анализе фундаментальных и прикладных исследований отечественных и зарубежных авторов по изучаемой проблеме, подтверждающих предположение о негативном влиянии периодов дневного сна у пожилых людей на качество ночного сна. Для реализации поставленной цели были использованы: клиническое обследование пациентов, участвовавших в исследовании, проведена актиграфия для объективной оценки сна, систематизирован клинический материал, проведена статистическая обработка полученных данных.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
В соответствии с формулой специальности 14.01.11 – «Нервные болезни (медицинские науки)», охватывающей проблемы изучения этиологии и патогенеза, разработки и применения методов диагностики, лечения и профилактики заболеваний нервной системы, в диссертационном исследовании доказана высокая встречаемость нарушений сна в форме инсомнии (код G47.0) у пожилых больных неврологического стационара, произведено уточнение феноменологии инсомнических расстройств, проведена оценка двигательной активности этих пациентов в цикле «сон-бодрствование» с использованием неинвазивного монитора, проведено сопоставление показателей двигательной активности в дневное и ночное время с наличием у них нарушений сна. Выявлены факторы, влияющие на распределение двигательной активности в суточном цикле у больных инсомническими расстройствами, а именно снижение двигательной активности в дневное время, независимо, от периодов дневного сна, увеличение двигательной активности ночью и отсутствие снижения ее в вечерние часы.
Соответствие диссертации области исследования
Область диссертационного исследования Магомедовой К.А. включает совершенствование диагностики двигательной активности пожилых пациентов в цикле «сон-бодрствование» с использованием неинвазивного монитора и соответствует п. № 12 («Неврология нарушений сна и бодрствования»), паспорта специальности 14.01.11 – Нервные болезни.
Личный вклад автора
Автором лично проводилось клиническое обследование пациентов, участвовавших в исследовании, самостоятельно проведена актиграфия для объективной оценки сна, систематизирован клинический материал, проведена статистическая обработка полученных данных. Анализ, интерпретация, изложение материала, подготовка публикаций, формулировка выводов и практических рекомендаций проводилась автором единолично.
Реализация результатов работы:
Материалы работы доложены на VII Всероссийской конференции «Актуальные проблемы сомнологии», Москва, 22-23 ноября 2010г, III Международном конгрессе «Нейрореабилитация-2011», Москва, 2-3 июня, IV Международной научно-практической конференции «Вегетативные расстройства в клинике внутренних болезней» Москва, 3 ноября 2011г, VIII Всероссийской конференции «Актуальные проблемы сомнологии», Москва, 22-23 ноября 2012г., а так же клинических и научно-клинических конференциях кафедры нервных болезней ФППОВ ПМГМУ им.А.М. Сеченова: 11.03.2010г., 13.10.2011г., 22.03.2012г., 21.03.2013г.
Апробация работы.
В завершенном виде диссертация обсуждена и рекомендована к защите на научной конференции кафедры нервных болезней ФППОВ ГБОУ ВПО Первого МГМУ имени И.М. Сеченова МЗ РФ (протокол №10 от 24 октября 2013г.). Диссертационное исследование одобрено Межвузовским Комитетом по этике (протокол № 06-12 от 14.06.2012г.).
Публикации по теме диссертации: Опубликовано 7 печатных работ, из них 3 публикации в научных рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК.
Внедрение в практику.
Полученные автором данные по использованию методики актиграфии для подтверждения диагноза инсомнии у людей, которые не могут уверенно оценивать качество своего сна (у пациентов с афазией, психическими расстройствами), а так же определение показателей чувствительности и специфичности метода актиграфии у лиц пожилого и старческого возраста внедрены в практику работы отделения неврологии НУЗ ЦБ №6 ОАО «РЖД», в учебный процесс кафедры клинической и социальной гериатрии ФПК МР РУДН.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 таблицами и 8 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, двух глав, посвящённых результатам собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 175 источника (30 отечественных и 145 зарубежных).
Значимость сна для человека
Нарушения качества и количества ночного сна вызывают снижение качества дневного бодрствования: снижение работоспособности, быструю утомляемость, невнимательность, снижение когнитивных способностей, заторможенность [11,12, 24,114, 115]. Кроме этого, нарушение сна способствует усугублению астеноневротических проявлений, ухудшению приступов липотимических и психогенных головокружений. [25,26, 35,166]
Нарушения сна являются причиной усугубления артериальной гипертонии, коронарной недостаточности и, следовательно, фактором риска развития инфарктов миокарда, инсульта [78,156] . Кроме того, недостаток качества и количества сна влияет на психоэмоциональное состояние пациента, провоцирует тревожно-депрессивные реакции во время бодрствования [27, 89, 168]. На фоне недостатка сна обостряются хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, проявления которых коррелируют с психоэмоциональным статусом субъекта. Кроме того, существует ряд заболеваний, которые во сне имеют совершенно иное (более тяжелое) течение: ночные инфаркты миокарда, инсульты, стенокардия напряжения, ночная пароксизмальная мерцательная аритмия, эпилепсия, панические атаки, бронхиальная астма, гастроэзофагеальный рефлюкс и многие другие. [2, 3, 5, 29,125]
Длительность сна влияет на продолжительность жизни. Установлено, что при длительности сна менее 6 ч смертность среди мужчин повышается в 1,7 раза, среди женщин – в 1,6 раза [2,102]. Ряд исследований продемонстрировали связь инсомнии с повышением риска летальности у пожилых [48, 58, 88, 101]. Так M.A.Dew с соавт. (2003) на основании исследования, выполненного с применением ПСГ, показали, что при учете других предикторов риск смерти у здоровых пожилых с затруднением засыпания повышается в 2,14 раза [58]. K.Manabe с соавт. (2000) отмечали повышение риска смерти у пожилых, предъявляющих жалобы на бессонницу [101]. Наличие дневного сна или сонливости также связывают с повышением летальности [73,74], в то время, как другие исследователи указывают, что подобная зависимость нивелируется при учете других известных факторов риска [101, 144].
Инсомния – повторяющиеся нарушения инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, случающиеся, несмотря на наличие достаточного количества, времени и условий для сна и проявляющиеся нарушениями дневной деятельности различного вида. [12,13]
После 40 лет частота случаев инсомнии нарастает, и у пожилых и старых людей она представляет собой одно из негативных изменений, ассоциированных со старением [131,147]. По мнению K.L.Lichstein (2005) инсомния вторична по отношению к возрасту независимо от того, каков её механизм – медикобиологический или поведенческо-эмоциональный [94]. Другие же авторы указывают, что проблемы сна чаще связаны с сопутствующими заболеваниями, отрицая облигатную связь нарушения сна со старением. [65,92,110,165]. Для пожилых пациентов наиболее характерна мультифакторная природа нарушений сна: сочетание медицинских, психологических, социальных факторов на фоне органической мозговой дисфункции. Инсомния может развиваться как самостоятельное нарушение сна (синдром апноэ во сне, синдром беспокойных ног и ночной миоклонус) или как симптом другого расстройсва.[4, 11, 25]
Развитие вторичных нарушений сна обусловлено соматическими заболеваниями, психическими расстройствами, неврологическими нарушениями. Такие болезни, как артериальная гипертония, сердечно-сосудистая недостаточность, гастроэзофагеальный рефлюкс, язва желудка, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких и болезнь Паркинсона, сопровождают проявления инсомнии [25, 56, 66, 172].
У пациентов с психосоматическими заболеваниями в анамнезе структура сна при инсомнии в отличие от больных инсомнией без таковых, характеризуется более выраженными изменениями, затрагивающими показатели как дельта сна (3 и 4 стадии медленного сна), так и фазы быстрого сна. При этом выявлены различия в изменениях структуры сна в зависимости от вида психосоматической патологии. Так, при наличии в анамнезе язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, хронического гастрита выявлены большая длительность засыпания и продолжительность 1-й стадии, большее количество пробуждений, меньшая длительность и представленность 3-й стадии дельта сна, меньшее количество и длительность сегментов медленного сна, в том числе сегментов дельта сна. Структура сна людей с эпизодическими и хроническими головными болями напряжения в анамнезе характеризовалась выраженной редукцией фазы быстрого сна, меньшим количеством и длительностью сегментов быстрого сна, большей длительностью бодрствования внутри сна. Авторы предполагают, что указанные различия во многом обусловлены особенностями психоэмоционального статуса пациентов [27].Причинно-следственные связи в цепочке «сон - физическая и психическая патология» двунаправленны обычно и формируют «порочный круг». Например, показано, что даже мягкая депривация сна, нарушения его режима могут сказываться на работе висцеральных систем, утяжелять вызванные стрессом висцеральные расстройства [20].
Двигательные расстройства во сне
Важный клинический аспект проблемы медицины сна представляют двигательные расстройства во сне. Феноменология движений во сне разнообразна и включает как чисто двигательные события, так и сложные поведенческие акты. Движения во сне можно также классифицировать как нормальные, встречающиеся во сне любого человека (миоклонии сна, "малые" и "большие" движения), патологические, характерные только для сна больных, и условно патологические, которые не всегда являются отражением известных патологических процессов. Движения во сне у здоровых людей, по-видимому, играют роль своеобразного ограничителя глубины сна и являются отражением нисходящей активации. [14, 19].
В норме в течение ночного сна здоровый человек совершает 40-60 движений, которые разнообразны по своей длительности и включению мышечных групп. Движения чаще возникают в поверхностных стадиях (I и II стадии) фазы медленного сна, реже - в глубоком медленном сне (стадии III + IV) и, как правило, при длительности более 10 с приводят к некоторой активации по данным ЭЭГ, а, следовательно, и к изменению стадии или пробуждению. В известной степени количество пробуждений может свидетельствовать о глубине сна. [14]. Для людей в пожилом возрасте характерна повышенная двигательная активность во время сна (больные "вертятся в постели") [15].
С клинической точки зрения среди двигательных расстройств во сне (ДРС) наиболее изучены синдром беспокойных ног (СБН) и синдром периодических движений конечностей (СПДК). Согласно международной классификации расстройств сна 2005 г. они отнесены к разделу диссомний. [30] Клиническим ядром СБН являются парестетические ощущения в ногах, описываемые пациентами как "неприятные" (используются также такие слова, как боль, дискомфорт, содрогания, мурашки, растягивания, подергивания, покалывания, пощипывания, зуд), возникающие обычно перед началом сна и вызывающие непреодолимую потребность двигать ногами. Ощущения чаще всего возникают в ногах, в промежутке между стопой и коленом, но могут быть и в бедре, и во всей конечности. Гораздо реже подобные ощущения возникают в руках. Обычно симптомы билатеральны, но возможны и различия по интенсивности между конечностями. Как правило, они появляются в период отдыха или в период, предшествующий сну. Позыв к движениям ногами для пациентов непреодолим. Продолжительность подобных состояний от нескольких секунд до нескольких часов, они могут проявляться несколько раз в день и самостоятельно проходить. Степень выраженности нарушений цикла сон - бодрствование может быть различной, достигая в ряде случаев грубых расстройств структуры сна и выраженной дневной сонливости. СБН может иметь многолетнее течение с обострением и ремиссией. Возможны внезапные улучшения на фоне лихорадки и ухудшения в связи с расстройствами сна другой этиологии. [14, 19].
Современные популяционные исследования показывают, что распространённость СБН среди взрослого населения составляет 5–10 % [34,134, 160]. СБН встречается во всех возрастных группах, но чаще отмечается в среднем и пожилом возрасте. Среди лиц старше 65 лет это расстройство наблюдается у 10–30% [80, 113,135].
Двигательные расстройства могут сопровождать так же нарколепсию и синдром обструктивного апноэ сна (СОАС). Движения, возникающие при синдроме "сонных апноэ”, могут быть похожими на СПДК, но исчезают при соответствующей терапии основного заболевания. [4, 10, 14]
Почти у 44% людей старше 65 лет в отличие от лиц среднего возраста превалирующим нарушением сна являются расстройства дыхания во сне [4, 25,36]. В частности, эпизодов апноэ-гипопноэ могут развиваться у них с частотой 20-и эпизодов в час, хотя факторы риска развития расстройств дыхания во сне у пожилых и у людей среднего возраста одни и те же [1]. У пожилых людей без ассоциированных со сном нарушений дыхания они развиваются с частотой от 18 до 27 эпизодов в час [45]. При наличии нарушений дыхания во сне частота пробуждений, а, следовательно, и двигательная активность, нарастает с 16±8,2 в час у 37-54-летних людей до 21±11,6 в час у лиц старше 70 лет [38,140]. 1.8. Влияние физической активности на сон Во время бодрствования для пожилых пациентов характерны дневной сон, микрозасыпания во время бодрствования, увеличение представленности медленных ритмов и замедление частоты основного ритма на ЭЭГ. [25]
Как отмечают многие авторы, частой причиной нарушений сна у пожилых пациентов является снижение их физической активности во время бодрствования в силу ограничения жизнедеятельности [24, 63,141].
По данным популяционных исследований, общая двигательная активность здоровых людей уменьшается на 1/3 за период от 20 до 90 лет [46]. Однако, J.W.Renfrew с соавт., анализируя результаты проведенных исследований, не выявили значимых корреляций возраста здоровых взрослых и суточной двигательной активности [141]. При оценке двигательной активности пожилых людей, исследователи отметили снижение двигательной активности в вечерние часы [140].
Чтобы проверить, как влияют умеренные физические нагрузки на сон здоровых пожилых людей, было проведено случайно-выборочное контролированное исследование длительностью 16 недель. Из 392 добровольцев отобрали 29 женщин и 14 мужчин в возрасте от 50 до 76 лет. Все они жаловались на умеренные расстройства сна. Физическую нагрузку постепенно увеличивали в течение первых 6 недель с достижением сначала 60 затем 75% максимума сердечного ритма, пик которого определяли при нагрузочной пробе в виде ходьбы на месте. В группе, занимавшихся физическими упражнениями, наблюдалось существенное и значимое улучшение по следующим показателям: качество сна, его длительность, которая увеличилась почти на 1 ч, время засыпания, которое сократилось примерно наполовину, что в чистом виде составляет 11,5 мин при начальном периоде 28,4 мин (в норме для данной выборки оно составило менее 20 мин) [84].
Характеристика обследованных больных
Для оценки нарушений сна и сопутствующих им состояний использовали протокол Московского городского сомнологического центра. Первая часть протокола посвящена сомнологическому анамнезу обследуемого, описания его соматического и неврологическоого статуса (Приложение 1). Также протокол включал, анкету балльной оценки субъективных характеристик сна, анкету скрининга синдрома апноэ во сне, Эпвортскую шкалу сонливости, сокращенный вариант международной анкеты Остберга, госпитальную шкалу тревоги и депрессии, анкету качества жизни, опросник для выявления признаков вегетативных изменений.
Анкета балльной оценки субъективных характеристик сна позволяет оценить качество сна пациентов по 5-балльной шкале для каждого пункта. Значение в 22 балла и более по этой шкале представляют показатели, характерные для здоровых испытуемых без нарушений сна, 19—21 балл — пограничные значения, менее 19 баллов характерно для больных с инсомническими нарушениями. [16] (Приложение 2)
Анкета скрининга синдрома апноэ во сне позволяет оценить вероятность наличия этого состояния. При значении суммарного балла по анкете 4 и более вероятность наличия синдрома составляет 96%. [10]. (Приложение 3) Эпвортская шкала сонливости содержит вопросы вероятности развития сонливости в различных бытовых ситуациях. Нормальным является значение не более 5 баллов. При значении 6—10 баллов включительно сонливость оценивается как умеренная, более 10 баллов — как патологическая. [18] (Приложение 4) Сокращенный вариант международной анкеты Остберга – тест, характеризующий привычный суточный ритм сна: «сова», «голубь», «жаворонок». (Приложение 5) По госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS) нормальными считаются показатели в 7 баллов и менее, при значениях в 8—10 баллов тревога или депрессия расцениваются как субклинические, 11 баллов и выше — как клинически выраженные. [23] (Приложение 6) По опроснику для выявления признаков вегетативных изменений нормальным считаются показатели в 15 баллов и менее. [6] (Приложение 7) Актиграфия Актиграфия осуществлялась с применением актиграфа «SOMNOwatch», компании SOMNOmedics (D-97236 Randersacker Germany, Art/-№: SOW106 CAA8-0E, класс защиты BF), включающего в себя устройство SOMNOwatch (Рисунок 2), зарядное устройство программное обеспечение DOMINO light и для инициализации (программирования), передачи данных и их анализа.
В качестве меры двигательной активности рассматривалась сила, прилагаемая при движении конечности к инерционной массе находящейся внутри прибора и регистрируемая с помощью пьезоэлектрического датчика. В качестве единицы измерения используется миллиграмм (мГ), как единица измерения силы.
В ходе исследования в течение 2 суток проводилась непрерывная запись профилей отдых–активность пациентов путем регистрации движений кисти с 30-секундными интервалами. Пациенты носили актографы на запястье недоминантной руки, снимая их только на время принятия душа или купания. При наличии гемипареза актиграф надевали на здоровую конечность. Пациенты должны были нажимать кнопку маркера событий перед засыпанием и незамедлительно после пробуждения, чтобы регистрировать эти события на актиграмме. Данные актиграфии загружались в компьютер, в котором генерировались актограммы, отражающие профили отдых–активность с помощью пакета программного обеспечения Actiwatch Activity and Sleep версии 7 (CNT). ДЕНЬ НОЧЬ ДЕНЬ НОЧЬ Рисунок 3 Актиграфический профиль больного с нарушением сна ДЕНЬ НОЧЬ ДЕНЬ НОЧЬ ДЕНЬ Рисунок 4 Актиграфический профиль больного без нарушения сна При анализе двигательной активности (ДА) использовались следующие параметры: - общая суточная ДА (мГ) - общая ДА во время дневного бодрствования (мГ; доля от общей суточной активности) - общая ДА во время ночного сна (мГ; доля от общей суточной активности) - высокая ДА – общее время с высокой ДА (мин); доля времени с высокой ДА по отношению к общему времени (%)) - средняя ДА – общее время со средней ДА (мин); доля времени со средней ДА по отношению к общему времени (%)) - низкая ДА – общее время с низкой ДА (мин); доля времени с низкой ДА по отношению к общему времени (%))
Для изучения суточного паттерна двигательной активности период дневного бодрствования, получавшийся из данных дневников сна пациентов, (время утреннего пробуждения / время укладывания в постель) подразделялся на четыре четверти (1/4, 2/4, 3/4 и 4/4) в каждой из которых оценивалось: - средняя ДА (мГ/час) - средняя доля от суточной ДА в час (%/час) Учитывая возможное изменение параметров сна в первые сутки в связи с привыканием к наличию актиграфа на запястье и ощущения проведения исследования при обработке результатов использовались данные за 2-е сутки измерения.
Статистическая обработка полученных в ходе исследования результатов проводилась с помощью программы Statistica for Windows 6.0 (StatSoft Inc.). Качественные признаки описывались с помощью абсолютных и относительных (%) показателей. Количественные – с помощью медианы (Ме) и 95% доверительного интервала (ДИ) (Ме [-95%ДИ; +95%ДИ]). Для оценки статистической достоверности различий между группами определялись следующие параметры: Для количественных показателей две независимые группы сравнивались с использованием метода Манна-Уитни; Для качественных показателей сравнение производились с использованием метода хи-квадрат, при необходимости двусторонний точный критерий Фишера. Для выявления закономерностей группирования пациентов по ряду психологических показателей был использован кластерный анализ, метод k-средних. Уровень достоверности был принят как достаточный при p 0,05; При проведении корреляционного анализа использовалась -корреляция Кендалла. При этом принято, что если модуль корреляции: 0,25 –корреляция слабая; 0,25 0,75 –корреляция умеренная; 0,75 –корреляция сильная При анализе эффективности диагностических методов определялись специфичность, чувствительность, точность и прогностическая ценность положительного результата. Использовались следующие формулы: где: - чувствительность; - специфичность; - истинноположительный результат - истинноотрицательный результат - ложноотрицательный результат - ложноположительный результат - точность При определении точки разделения на наличие/отсутствие инсомнии при использовании количественных актиграфических данных применялись характеристические (ROC-) кривые. Оптимальная точка разделения, при этом находится на перегибе графика.
Особенности больных с нарушениями сна
Больные И+ и И- не различались по возрасту. Среди пациентов, не страдающих инсомнией, наблюдалось значительное преобладание женщин - 80,0%, в то время как в группе И+ женщины составили 54,9% (p=0,001) (Таблица 2)
На основании данных Эпвортской шкалы сонливости повышенная сонливость была зарегистрирована у 173 (64,1%) больных. Статистически значимых различий между группами пациентов с наличием и отсутствием повышенной сонливости не выявлено (142 (82,1%) и 73 (75,3%), соответственно (p=0,239)).
На основании международной анкеты Остберга 175 (64,8%) пациента были классифицированы как «совы», 95 (35,2%) – как «голуби». Статистически значимых различий между этими группами во встречаемости не выявлено (145 (82,9%) и 70 (73,7%) (p=0,103)).
Высокая вероятность развития апноэ, определенная по анкете для скрининга синдрома апноэ во сне, была выявлена у 123 (45,6%) больных у которых статистически достоверно отмечалась большая распространенность инсомнии (114 (92,7%)). В группе больных с малой вероятностью развития апноэ инсомния встречалась у 101 (68,7%) (p 0,001).
На основании данных вопросника для выявления признаков вегетативных изменений вегетативные нарушения выявлены у 216 (80,0%) обследованных, у которых статистически достоверно наблюдалась большая встречаемость инсомнии, по сравнению с больными без вегетативных изменений (191 (88,4%) и 24 (44,4%), соответственно) (p 0,001).
У 157 (58,1%) пациентов была выявлена тревога по HADS. Встречаемость нарушений сна у больных с тревогой статистически достоверно выше, по сравнению с пациентами без тревоги (151 (96,2%) и 64 (56,6%), соответственно) (p 0,001).
Депрессия по HADS обнаружена у 183 (67,8%) больных, у 169 (92,3%) из них выявлялась инсомния, распространенность бессонницы у пациентов без депрессии – составила 46 (52,9%). Различия достигли статистической значимости (p 0,001).
У пациентов, страдающих инсомнией, отмечалось значительное снижение качества жизни, по сравнению с пациентами без нарушения ночного сна (220[214,1; 259,7] и 80,4[80,0; 29,3], соответственно (p 0,001)).
У 87 обследованных больных было проведено исследование двигательной активности (ДА) с применением актиграфии. Приступая к рассмотрению полученных результатов, мы провели кластерный анализ уровня ДА во время сна и бодрствования. Данные анализа приведены в рис.7. Можно отметить, что на основании анализа суточной ДА больные разделились на две независимые группы. Во время всех изучаемых временных периодов, за исключением 2/4 и 3/4 дня, у пациентов, вошедших в кластер 2 (в дальнейшем второй паттерн суточной двигательной активности, ПСДА2), отмечается более высокий уровень ДА, по сравнению с больными 1-го кластера (в дальнейшем первый паттерн суточной двигательной активности, ПСДА1). Особенно показательны различия во время последней, перед отходом ко сну, четверти дня. В то время как при первом паттерне суточной двигательной активности можно наблюдать выраженное снижение ДА в последний период бодрствования перед ночным сном, то при втором паттерне суточной двигательной активности ДА в этот период значительно повышается. (Рисунок 7, Таблица 5)
У больных с нарушениями сна и без них отсутствуют различия в уровне суточной ДА, при этом у пациентов с инсомнией, по сравнению с больными без нарушений сна, статистически ДА во время ночного сна значимо выше (733,3 [547,9; 918,1] мГ и 375,3 [299,1; 590,5] мГ, соответственно) (p=0,038). (Таблица 6)
Как абсолютные, так и относительные (доля суточной активности в час) показатели уровня ДА в 4/4 дня у пациентов страдающих инсомнией были выше, по сравнению с больными без нарушения сна (115,6 [28,8; 130,4] мГ/час и 92,6 [39,7; 114,0] мГ/час, соответственно, p=0,049; 3,0 [1,3; 3,3] %/час и 2,4 [1,2; 2,8], соответственно, p=0,013). (Таблица 7)
Второй паттерн суточной двигательной активности, отличающийся, в частности, увеличением двигательной активности в 4/4 дня, был более характерен для больных с инсомнией (27 (87,1%)), по сравнению с пациентами, не страдавшими нарушением сна 4 (12,9%). Различия достигли статистически значимого уровня (p=0,016). (Таблица 8)
Статистически значимых различий в уровне двигательной активности у пациентов с нарушением засыпания, по сравнению с другими типами инсомнии выявлено не было (Таблица 9). Отличия в распространенности выделенных паттернов суточной двигательной активности также не определялись.
Больные с интрасомническими нарушениями отличались меньшим уровнем ДА в течение бодрствования 2977,8 [2627,9; 3086,6] мГ, по сравнению с пациентами с другой феноменологической формой инсомнии 3480,1 [3466,9; 3493,4] мГ (p=0,012) за счет ДА во 2/4 дня (3,0 [2,7; 3,4] %/час и 4,2 [2,7; 5,7] %/час, соответственно (p=0,029). У пациентов с интрасомническими нарушениями отмечалась также большая ДА во время ночного сна и в 4/4 дня, но различия не достигли статистически значимого уровня (Таблица 10). Инсомнические нарушения есть 2074,1% 34100,0% 0,006 Инсомнических нарушений нет 725,9% 00,0% различия достигли статистически значимого уровня Постсомнические нарушения Статистически значимых различий в уровне двигательной активности у пациентов с нарушением засыпания, по сравнению с другими типами инсомнии выявлено не было (Таблица 12). Отличия в распространенности выделенных ПСДА также не определялись.
У больных спавших днем, по сравнению с не спавшими, отмечается более высокий относительный уровень ДА во время ночного сна (21,0 [17,4; 25,3]% и 13,1 [13,7; 17,9]%, соответственно (p=0,011)), и менее высокий в дневное время (79,0 [74,7; 82,6]% и 79,0 [74,7; 82,6]%, соответственно (p=0,011 )). Различий в суточной активности не отмечается. Так же наблюдается большая относительная ДА в 1/4 дня и меньшая в 3/4 дня. (Таблица 13) Таким образом, можно отметить, что изменение двигательной активности у больных инсомнией регистрируется независимо от наличия/отсутствия дневного сна.
![Динамическая и прогностическая оценка особенностей развития перфузионных нарушений в остром периоде ишемического инсульта [Электронный ресурс]](/i/i/4283/200856.png "Динамическая и прогностическая оценка особенностей развития перфузионных нарушений в остром периоде ишемического инсульта [Электронный ресурс] Голохвастов Сергей Юрьевич")
