Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Нарушения микроциркуляции при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей (обзор литературы) 11-47
1.1. Нарушения микроциркуляции в нижних конечностях у больных с патологией крупных суставов в до- и послеоперационном периодах 11-16
1.2. Тромбозы глубоких вен нижних конечностей у больных, перенесших операции эндопротезирования крупных суставов ... 16-20
1.3. Роль системы гемостаза в патогенезе нарушения микроциркуляции в нижних конечностях 20-29
1.4. Зависимость между нарушениями микроциркуляции и сдвигами в системе гемостаза, а также характером и объёмом хирургического вмешательства 29-29
1.5. Влияние факторов хирургической агрессии на сосудистое русло и гемостаз при операциях эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей 30-31
1.6. Костный цемент как фактор риска при операциях эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей... 31-37
Глава 2. Материал и методы исследования 38-51
2.1. Клиническая характеристика больных и методов исследования. 3 8-47
2.2. Профилактика тромбоэмболических осложнений и методы гемостазиологических исследований 47-48
2.3. Профилактика возможных осложнений 48-49
2.4. Методы исследования микроциркуляции 49-51
2.5. Статистическая обработка результатов исследования 51-51
Глава 3. Нарушения микроциркуляции в нижних конечностях до- и после хирургического лечения патологии крупных суставов нижних конечностей 52-88
3.1. Нарушения микроциркуляции в нижних конечностях до хирургического лечения патологии крупных суставов нижних конечностей 52-66
3.2. Состояние микроциркуляции в нижних конечностях после выполненного хирургического лечения 66-88
Глава 4. Гемокоагуляционные осложнения и их профилактика при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей 89-100
4.1. Особенности профилактики тромбоэмболических осложнений.. 89-92
4.2. Результаты исследования параметров коагулограммы 92-97
4.3. Клинические эффекты двух вариантов гепаринотерапии 97-100
Обсуждение результатов исследования 101-116
Выводы 117-118
Практические рекомендации 119-119
Список литературы 120-132
- Нарушения микроциркуляции в нижних конечностях у больных с патологией крупных суставов в до- и послеоперационном периодах
- Тромбозы глубоких вен нижних конечностей у больных, перенесших операции эндопротезирования крупных суставов
- Профилактика тромбоэмболических осложнений и методы гемостазиологических исследований
- Нарушения микроциркуляции в нижних конечностях до хирургического лечения патологии крупных суставов нижних конечностей
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Известно, что среди существующих научно-практических проблем в травматологии и ортопедии, имеющих большую медико-социальную значимость сохраняет актуальность проблема профилактики и лечения больных с травматическими повреждениями и заболеваниями крупных суставов нижних конечностей (КСНК). Одним из путей уменьшения частоты тяжёлой инвалидизации пациентов с подобной патологией является современная технология эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов, где наблюдаются достаточно значимые клинико-социальные успехи [64, 106].
Однако, нет оснований считать, что решены все вопросы, касающиеся обеспечения безопасности пациентов на этапах хирургического лечения и в отдалённом послеоперационном периоде. В частности, одной из актуальной задач в этом плане является профилактика некоторых специфичных осложнений в связи с эндопротезированием КСНК. Так, по данным Европейского консенсуса по венозным тромбозам (2000) это, условно смертельное осложнение, регистрируется в пределах 160 на 100000 в структуре патологии. По данным Российского консенсуса по венозным тромбозам (2000) [98], летальность в связи с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) после ортопедических операций достигает пределов 24%. Следует также отметить, что ТЭЛА нередко развивается в отдалённые сроки после операции [8, 75].
В этой связи приобретает особую актуальность научно-практическая задача - установление причин тромбоэмболических осложнений и на этой основе разработка мер их профилактики и эффективного купирования.
С учётом сложности патогенетических механизмов, участвующих в развитии тромбоэмболических осложнений после эндопротезирования КСНК, мы вьщвинули допущение, согласно которому в патогенезе подобных
осложнений принимают участие явления кризиса микроциркуляции, реологические и макроциркуляторные нарушения. Следует при этом отметить, что до последнего времени нарушения микроциркуляции в нижних конечностях не диагностировались и не учитывалась их патогенетическая значимость в хирургическо-ортопедической практике. При этом следует учитывать, что состояние микроциркуляции изучается достаточно давно [119,129].
Известно также заключение, что возникающие венозные тромбозы являются следствием выраженных нарушений в системе гемостаза [18, 75].
Согласно данным зарубежных и отечественных исследователей в 75,5% случаев ВТ возникали после выполненных операций эндопротезирования коленного сустава и 73,4% случаев после выполнения у 3411 пациентов эндопротезирования тазобедренного сустава [76,146].
Об актуальности рассматриваемой проблемы также свидетельствуют материалы конференции «Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии» (Москва, 2002). Согласно результатам обсуждения было сделано основное заключение, согласно которому, адекватная профилактика ВТ снижает риск опасных для жизни больных осложнений после хирургических операций на крупных суставах нижних конечностей.
Однако, сведения о нарушениях микроциркуляции, частоте и причинах развития тромбоэмболических и других осложнений после операций на КСНК немногочисленны и отличаются неоднозначностью практических рекомендаций.
Особенно это касается информации по применению диагностического комплекса в оценке состояния микроциркуляции, прогноза вероятности развития ВТ. Для решения некоторых клинически важных вопросов не используются современные возможности диагностики. До настоящего времени в травматологии и ортопедии не установлена информативная ценность исследований с использованием метода лазерной допплеровской флоуметрии
(ЛДФ), метода позволяющего в абсолютном количественном значении определить величину суммарного тканевого кровотока в нижних конечностях. Не представлены данные по исходному (дооперационному) состоянию микроциркуляции у больных с тяжёлыми поражениями КСНК, на этапах хирургических операций (эндопротезирования КСНК). Не установлены корреляционные взаимосвязи между явлениями количественного нарушения микроциркуляции и сдвигами в системе гемостаза и реологическими расстройствами на этапах хирургического лечения. На основе подобной информации возможна разработка алгоритма профилактики ВТ и связанных с этим фактором осложнений.
С учётом приведенных выше аргументов были сформулированы цель и задачи настоящего исследования.
Целью настоящей работы является патогенетическое обоснование развития тромбоэмболических ослоишений при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей, базирующееся на учёте микроциркуляторных расстройств с целью разработки метода медикаментозной коррекции.
Задачи
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
Выявить характер нарушений микроциркуляции в нижних конечностях у больных до эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей.
Установить характер изменений микроциркуляции в нижних конечностях у больных после выполнения эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей.
Изучить сдвиги в системе гемостаза на этапах хирургического лечения: до-, интра- и послеоперационном периодах.
4. Провести сравнительную оценку эффективности профилактики тромботических осложнений с использованием гепарина в комбинации с препаратами, улучшающими микроциркуляторный кровоток.
Научная новизна
Впервые с использованием клинических и лабораторных критериев, в частности, параметров гемостазиограммы, а также результатов лазерной допплеровской флоуметрии установлены закономерности нарушений микроциркуляции в нижних конечностях, связи их с гемостазиологическими изменениями на этапах периоперационного периода у больных до и после эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей.
Впервые методом ЛДФ исследованы и представлены в абсолютных количественных величинах данные по исходному (дооперационному) состоянию микроциркуляции у больных с поражениями крупных суставов нижних конечностей, динамика сдвигов в до- и послеоперационном периодах.
Установлены корреляционные взаимосвязи нарушений микроциркуляции (в абсолютных величинах) и сдвигами в системе гемостаза на этапах хирургического лечения и на этой основе научно обоснован, разработан и внедрён в клиническую практику алгоритм профилактики ВТ после эндопротезирования КСНК.
Установленная достаточно высокая информативная значимость ЛДФ-исследований позволяет определять степень физиологичности состояния тканевой перфузии у этой категории больных на этапах периоперационного периода, а также использовать возможности ЛДФ-исследований для дальнейшего совершенствования программы лечебной тактики после эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей.
Практическая значимость
На основании выполненного исследования обоснована целесообразность использования метода ЛДФ-исследования суммарного тканевого кровотока нижних конечностей на этапах периоперационного ведения больных при тотальном эндопротезировании коленного и тазобедренного суставов в абсолютных величинах (отечественная ЛДФ-аппаратура эти измерения представляет в относительных величинах).
Подтверждена целесообразность применения этого метода у больных, перенесших операции тотального эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов.
По результатам исследования разработан и внедрён в клиническую практику алгоритм профилактики венозных тромбозов и рационального ведения больных после эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей.
Положения, выносимые на защиту
Больные с патологией крупных суставов нижних конечностей, нуждающиеся в выполнении тотального эндопротезирования, относятся к группе риска тромбоэмболических осложнений.
В послеоперационном периоде происходит усиление микроциркуляторного кровотока в оперированной нижней конечности при недостаточной резервной ёмкости сосудистого русла, что способствует развитию застоя крови.
3. Предложенная схема профилактики тромбоэмболических осложнений, проводимая на этапах периоперационного периода обладает выраженным корригирующим эффектом.
Апробация и внедрение результатов исследования
Основные положения диссертации доложены на: заседании
Новосибирского общества травматологов ортопедов (г.Новосибирск, 2003); заседании Ученого Совета НИИ травматологии и ортопедии (г.Новосибирск, 2003, 2004), на конференции травматологов и ортопедов (г.Красноярск, 2004).
Алгоритм периоперационной профилактики при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей внедрена в клиническую практику в Новосибирском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии МЗ РФ.
Публикации. По материалам исследования опубликовано 7 работ. Получена приоритетная справка по заявке на изобретение «Способ прогнозирования тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей» № 2004121734 с приоритетом от 15.07.2004г.
Работа выполнена в Государственном учреждении Новосибирском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии Министерства здравоохранения Российской Федерации и является фрагментом НИР Новосибирского НИИ федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию «Разработать и внедрить новые методы прогнозирования, профилактики и лечения на основе фундаментальных исследований общих патогенетических механизмов хронических заболеваний, гипоксии, ишемии, воспаления» (номер государственной регистрации 0195.0000.566).
Личное участие автора. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. ЛДФ-исследование проводила к.м.н. Л.М.Булатецкая (Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. Е.Н.Мешалкина МЗ РФ).
Нарушения микроциркуляции в нижних конечностях у больных с патологией крупных суставов в до- и послеоперационном периодах
В доступной литературе (изданиях последних лет) не представлены сведения о нарушениях микроциркуляции нижних конечностей у больных при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей в до- и дооперационном периодах [8, 14, 64, 87]. Ниже мы приводим сведения по исследованию методом ЛДФ нижних конечностей у разной категории больных, что является близким к решаемым нами задачам.
Имеются единичные работы, касающиеся изучения микроциркуляции методом ЛДФ у больных с патологией коленных или тазобедренных суставов, которым были проведены иные, чем эндопротезирование, оперативные вмешательства. Долганова Т.И с соавт. [42] проводили оценку микроциркуляции у 43 больных с заболеваниями коленных суставов, которым были проведены оперативные вмешательства по методу Илизарова.
В качестве нормы использованы средние значения капиллярного кровотока, полученные на симметричных участках интактных конечностей всех больных на разных этапах лечебно-реабилитационного процесса. В результате оперативного лечения, по данным ЛДФ, у этой категории больных наблюдался повышенный капиллярный кровоток (на 20-80%) во всех исследуемых зонах кожи области коленного сустава и степень асимметрии зависела от объема и тяжести оперативного вмешательства. Авторы приходят к выводу, что данные ЛДФ кожи у больных с гонартрозами показали наличие сохраненных резервных возможностей капиллярного сосудистого русла и реактивности сосудов прекапиллярного звена, они не отражают степени поражения костно-хрящевых структур и коррелируют с тепловизионными исследованиями.
Буров Ю.Г., Микульская Е.Г., Москаленко А.Н. [26] проводили интраоперационную ультразвуковую флоуметрию у 50 больных с критической ишемией нижних конечностей. Авторы пришли к заключению, что ультразвуковая допплеровская флоуметрия является высокоэффективным методом оценки кровотока в сосудах и прогнозирования результатов реваскуляризации критической ишемии нижних конечностей. Те же авторы в другой работе [27] отмечают, что этот метод исследования обладает большой достоверностью и отражением необратимости ишемии нижних конечностей является наличие монофазной, низкоамплитудной кривой со скоростью потоков равной 0,6-0,9 у.е. и отсутствием реакции микрососудистого кровотока на постишемическую и ортостатическую пробы. В другой работе [28] была выявлена с помощью метода ЛДФ зависимость функционального резерва микроциркуляции тканей нижних конечностей у больных (п=136) с облитерирующими заболеваниями. Авторами сделано заключение, что состояние функционального резерва микроциркуляции в большей степени зависит протяженности окклюзионных поражений артерий нижних конечностей и степени развития коллатерального русла. Среди геморрагических показателей значимое влияние на тканевой кровоток имеет концентрация в крови тканевого фибриногена.
Состояние микроциркуляции в нижних конечностях до и после поясничной симпатэктомии у больных облитерирующим атеросклерозом при наличии хронической критической ишемии изучали [126]. Для оценки степени ишемии авторы использовали классификацию А.В.Покровского-Фонтена [91]. По данным литературы [21], при наличии 3-4 степени ишемии, которая в настоящее время определяется как хроническая критическая ишемия, результат поясничной симпатэктомии оказывается неудовлетворительным. Авторы считают, что ЛДФ позволяет объективно подтвердить наличие хронической критической ишемии конечностей у больных облитерирующим атеросклерозом и этот метод может быть использован для определения показаний к поясничной симпатэктомии и оценки ее результатов. Результаты исследований критической ишемии нижних конечностей обобщены в работе Савельева B.C. и Кошкина [102, 103].
Гузь B.C. и Сидоров Р.В. [40] использовали метод ЛДФ для обоснования хирургического лечения многоэтажных окклюзии артерий нижних конечностей (п=507). Авторы показали (по данным интраоперационной ЛДФ), что наличие стеноза подвздошного сегмента до 50% при многоэтажных поражениях артерий оказывает влияние на результаты реконструкции артерий нижних конечностей. Двухэтажные реконструкции у таких больных оказываются более эффективными и имеют лучшие отдаленные результаты.
Кательницкий И.И., Гузь B.C., Сидоров Р.В., Простов И.И. [59] считают, что при выборе метода хирургического лечения многоэтажных окклюзии артерий необходимо учитывать роль глубокой артерии бедра в кровообращении нижних конечностей. Они рекомендуют всем пациентам с многоэтажными окклюзиями при решении вопроса об объеме оперативного вмешательства, кроме стандартных методов исследований, необходимо выполнить интраоперационную ЛДФ для определения роли глубокой артерии бедра в кровообращении дистальных отделов конечностей.
Изучение параметров микроциркуляции методом ЛДФ у 86 больных с хронической критической и субкритической ишемией на фоне нереконструируемого хронического заболевания артерий нижних конечностей проводили [68]. Подтверждено, что метод ЛДФ является высокоинформативным и безопасным для пациентов способом определения состояния микроциркуляторного русла, а также способом дифференциальной диагностики между хронической критической и субкритической ишемии конечностей. Наибольшую информацию о состоянии резервов микроциркуляторного русла можно получить при проведении ЛДФ на фоне функциональных тестов. Наиболее достоверные данные о состоянии микроциркуляции можно получить при ее исследовании в области подошвенной поверхности дистальных фаланг пальцев стопы. Интегральным тестом, определяющим функциональный резерв микроциркуляторного русла ишемизированнои конечности, является тест на реактивную постокклюзионную гиперемию. При приросте кровотока в дистальных отделах ишемизированнои конечности после снятия искусственной окклюзии менее чем на 15% от исходного уровня, можно говорить о малой вероятности спасения конечности от ампутации. При установленной положительной реакции на пробу Вальсальвы, целесообразно проведении поясничной симпатэктомии.
Шор Н.А., Жаданов В.И., Тютюнник А.А. [124] при изучении методом ЛДФ регионарной микроциркуляции при облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей у 37 больных пришли к выводу, что низкие показатели базального кровотока и функциональной постишемической пробы не всегда являются абсолютным показателем необратимости ишемии у больных облитерирующим атеросклерозом.
Изучалась микроциркуляция в нижних конечностях при облитерирующем атеросклерозе в стадии критической ишемии до и после восстановительных операций [128]. Исследование состояния микроциркуляции после выполнения восстановительных операций показало, что восстановление магистрального кровотока у большинства больных (у 33 из 36) приводит к улучшению регионарной гемодинамики и микроциркуляции. При этом значительное улучшение микроциркуляции происходит не сразу после операции, а на 5-7день послеоперационного периода. Через год результаты этих исследований подтверждены [127] Прогнозирование результатов реваскуляризации нижних конечностей у больных облитерирующим атеросклерозом при хронической критической ишемии по данным лазерной доплеровской флоуметрии.
Для дифференциальной диагностики хронической критической и субкритической степеней ишемии нижних конечностей на фоне хронического заболевания артерий нижних конечностей с помощью метода ЛДФ применен чешский препарат «алпростан» [69], что позволило авторам с высокой достоверностью степень ишемии нижних конечностей и определить интегральный тест, характеризующий функциональный резерв микроциркуляторного русла (тест на реактивную постокклюзионную гиперемию в сочетании с алпростан-тестом).
Тромбозы глубоких вен нижних конечностей у больных, перенесших операции эндопротезирования крупных суставов
Операции по поводу травм и заболеваний КСНК получили в мире широкое развитие. По данным [51], количество эндопротезирований тазобедренного и коленного суставов составляет от 75% до 80% всех операций многих ортопедических клиник. На сегодня ежегодно в мире выполняется около 1.500.000 эндопротезирований крупных суставов. Наибольшее количество этих операций осуществляется в США - 500.000, меньше - в Германии (150.000), Дании (40.000). Вместе с тем в России эта цифра составляет только 10.000, хотя потребность в таких операциях в нашей стране очень велика. Так, по данным Фомичева Н.Г., Прохоренко В.М. и Сидоренко О.А. [106] только в Западно-Сибирском регионе потребность в эндопротезирований составляет 33,2 на 10000 человек. С увеличением количества операций растет количество осложнений и среди них ведущее место занимает тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВНК) и ТЭЛА.
Согласно данным [130] в США тромботические поражения магистральных вен нижних конечностей и таза обнаруживаются ежегодно у 260000 человек. По данным национального института здоровья (США), если учитывать латентно протекающие формы заболевания, то ежегодно эта цифра составляет 2-2,5 млн. человек, из них 60% - оперированные [132].
Подобная тенденция отмечается и в странах Западной Европы. Несмотря на явные успехи медицины и определенную направленность по предотвращению этого феномена, тенденции к снижению ТГВНК не отмечается. Это связано, прежде всего, с рядом очень важных факторов. Это старение контингента больных, расширение оперативной возможности (растет хирургическая агрессия, многочасовые операции становятся хирургической нормой), использование миорелаксантов во время анестезиологического обеспечения, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, гиподинамия, игнорирование методов профилактики лечащими врачами [100].
Bergquist D. [131], считает, что каждый третий больной хирургического профиля (исследовано 1006 больных) подвержен риску ТГВНК. При этом, если возраст больных старше 40 лет и операция длится более 1 часа, риск развития подобных послеоперационных осложнений составляет 29%.
Kudsk К.А.с соавт. [139] у иммобилизированных больных с политравмой, находящихся на постельном режиме более 10 суток, ТГВНК отметил у 60%. При этом тромбы преимущественно распространялись на подколенно-бедренный сегмент. При переломах голени ТГВНК отмечен у 59% больных, при переломах бедра - у 67% больных.
На важность своевременного и правильного определения методов диагностики обращают внимание Матвеева Н.Ю., Еськин Н.А., Нацвлишвили З.Г. [82]. Авторы с помощью ультразвукового ангиосканирования обследованы 73 пациента, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава. У 39 больных, кроме того, выполнена контрастная флебография (дистальная восходящая или ретроградная илиокаваграфия). Тромбоз глубоких вен выявлен у 14 (19,2%) больных, в том числе у 10 — проксимальный, у 4 — дистальный. Сопоставление, данных двух методов исследования показало, что в диагностике тромбозов глубоких вен проксимальной локализации УЗ-ангиосканирование по чувствительности и специфичности не отличается от контрастной флебографии. В диагностике тромбозов глубоких дистальной локализации чувствительность УЗ-ангиосканирования составила 75%, специфичность — 100% по отношению к флебографии. До операции лишь у одной пациентки был выявлен флотирующий тромб с локализацией верхней границы под створками проксимального клапана поверхностной бедренной вены. Больная поступила в стационар на 7-е сутки после перелома шейки бедренной кости. В день поступления при УЗ-ангиосканировании диагностирован ТГВ травмированной конечности. При вьшолнении ретроградной илиокаваграфии подтверждены как само наличие ТГВ, так и локализация его верхней границы. Процедура завершена установкой кавафильтра. В послеоперационном периоде патология глубокого венозного русла выявлена еще у 14 (19,2%) больных. Проксимальный ТГВ (илиокавальный и/ или подколенно-бедренный сегменты) диагностирован у 10 пациентов, дистальный (вены голени) — у 4. Особого внимания заслуживает тот факт, что в 2 случаях ТГВ был выявлен на неоперированной, контралатеральной (!) конечности. Венозный тромбоз проксимальной локализации, который несет в себе угрозу развития смертельно опасного осложнения — легочной эмболии, составил абсолютное большинство среди диагностированных ТГВ — 71,4%. Из 10 случаев проксимального ТГВ в 6 тромб был флотирующим. Верхушка тромба локализовалась в общей бедренной или в поверхностной бедренной вене. В целом ТГВ по характеру и локализации распределялись следующим образом: проксимальный флотирующий — 42,8%, проксимальный окклюзивный — 28,6%, дистальный — 28,6%.
Профилактика тромбоэмболических осложнений и методы гемостазиологических исследований
Учитывая, что операции эндопротезирования крупных суставов сопровождаются риском развития тромбоза глубоких вен и ТЭЛА, все без исключения больные получали профилактику гепарином. У 52 больных группы I и у 81 больного группы II с целью профилактики тромбоэмболических осложнений применяли нефракционированный гепарин. Гепарин вводили подкожно в дозе 5 тыс. ЕД за 12 часов до операции и через 12 часов после операции, затем 5 тыс. ЕД 3-4 раза в сутки в течение 10 дней. У 33 больных группы I и у 60 больных группы II с целью профилактики этих осложнений применен низкомолекулярный гепарин - фраксипарин. Фраксипарин вводили подкожно в дозе 0,3 мл (2850 антиХа ЕД) за 12 часов до операции, через 12 часов после операции, в последующем по 0,3 мл 1 или 2 раза в сутки в зависимости от массы тела в течение 10 дней.
С целью улучшения реологических свойств крови всем больным проводили внутривенную инфузию реополиглюкина в дозе 5-10 мл/кг со 100 мг пентоксифиллина за 12 часов до операции и в течение 3 суток послеоперационного периода. Также всем больным проводили эластическое бинтование нижних конечностей.
Для выявления влияния гепарина и фраксипарина на показатели гемостаза проводили исследование изменений параметров гемостаза относительно дооперационного уровня и сопоставление их величин внутри каждой группы между сравниваемыми подгруппами. Были использованы данные, характеризующие общее состояние системы свертывания крови (время спонтанного свертывания крови по Ли и Уайту, время кровотечения по Дуке), показатели коагулограммы: активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), протромбиновый индекс (ПТИ), концентрацию фибриногена (Фг), содержание растворимых комплексов фибрин-мономеров - РКФМ (орто-фенантролиновый тест), фибринолитическую активность плазмы. Также оценивали агрегационную способность по гемолизатагрегационному тесту, определяли количество тромбоцитов. Исследования проводили мануальным методом с применением набора реагентов ООО фирмы "Технология-стандарт".
Исследовали показатели периферической крови (содержание гемоглобина, количество эритроцитов, гематокритное число). Количество эритроцитов в крови подсчитывали в камере Горяева. Концентрацию гемоглобина крови определяли гемоглобинцианидным методом с набором реактивов "ЭКО лаб", Россия, на фотометре КФК - 3. Гематокрит определяли унифицированным методом с помощью центрифуги (1979). Забор крови производился до операции (1 этап), в 1 сутки (2 этап), на 3-7 сутки (3 этап) и на 10-14 сутки (4 этап).
Учитывали суммарную кровопотерю, состоявшую из кровопотери во время операции и "дренажной" кровопотери в 1 сутки, длительность пребывания больного в стационаре после операции. Эффективность оценивали по отсутствию клинических признаков тромбоза глубоких вен и легочной эмболии, безопасность - по отсутствию геморрагических осложнений.
Профилактика возможных осложнений
Профилактика инфекционных осложнений проводилась цефалоспоринами I поколения. Использовали цефазолин в дозе до 2 гр. Если длительность операции превышала 3 часа, антибиотик вводили повторно в дозе 1 гр. В послеоперационном периоде при необходимости цефазолин назначали по 1 гр 2-3 раза в сутки в течение 5-7 дней.
По показаниям (язвенная болезнь желудка или ДПК, хронический атрофический гастрит, длительный прием НПВС или .кортикостероидов) с профилактической целью больные получали курс блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов. Перед операцией в течение 3-5 дней квамател по 20 - 40 мг или ранитидин по 150 мг 1 раз в сутки перед сном. В ближайшем послеоперационном периоде квамател по 20 мг 2 раза в сутки внутривенно. Начиная с 1 суток после операции, больные ежедневно получали квамател по 20 - 40 мг или ранитидин по 150 мг per os в течение 2 недель.
Нарушения микроциркуляции в нижних конечностях до хирургического лечения патологии крупных суставов нижних конечностей
Первым этапом было проведено исследование фонового МЦК у 58 пациентов с патологией крупных суставов нижних конечностей (116 нижних конечностей) до оперативного лечения. Представленные на рис. 1 гистограммы распределения фонового кровотока в пораженной и интактной конечности описываются моделью логнормального распределения. Статистические характеристики распределения фонового МЦК для конечности, на которой предполагалось провести оперативное лечение (далее называемой "оперируемой") относительно интактной конечности в различных участках до операции представлены в таблицах 1, 2, 3 и на рисунке 2.
Как видно на рис. 2, наиболее низкие значения МЦК отмечены на участке 3 (голень): 0,75±0,04 и 0,93±0,09 мл/мин/100г (соответственно для оперируемой и интактной конечности). Несколько выше - на участке 2 (бедро) 0,83±0,05 и 0,96+0,11 мл/мин/ЮОг, затем - на участке 1 (паховая складка) 1,28±0,12 и 1,42±0,15мл/мин/100г. Наиболее высокий МЦК - на участке 4 (1 палец стопы): 3,37±0,48 и 4,24+0,55 мл/мин/ЮОг (р 0.05). Необходимо отметить, что на конечности с выраженной патологией тазобедренного сустава, на которой предполагалось провести оперативное лечение, на всех без исключения участках отмечалась тенденция к снижению МЦК по сравнению с интактной конечностью. Наиболее выраженное снижение МЦК по сравнению с интактной конечностью наблюдалось на 4 участке, т.е. там, где был наиболее высокий фоновый уровень МЦК (таб. 1, 2, 3, рис. 2).
При конкретном рассмотрении градиентов у каждого пациента на симметричных участках нижних конечностей (таб. 4) установлено, что большая часть пациентов (более 50%) имели отрицательные, либо нулевые фоновые градиенты.
Вероятно, снижение МЦК в конечности с выраженной патологией ТБС по сравнению с интактной конечностью объясняется резко ограниченной подвижностью пораженного сустава и всей конечности в целом.
Исследование корреляционных связей между вариационными рядами фоновых значений МЦК в симметричных участков обеих нижних конечностей показало следующее. Наличие выраженной прямой корреляции между фоновыми значениями МЦК на всех симметричных участках оперируемой и интактнои конечностей: на 1 участке R=0,46; на 2 участке R=0,54, на 3 участке R=0,58; на 4 участке R=0,79. Таким образом, наиболее тесная связь между фоновыми показателями (самый высокий коэффициент корреляции) наблюдалась на 4 участке (палец стопы).
Проба с задержкой дыхания. Проведена проба с задержкой дыхания (ЗД) у пациентов до оперативного лечения.
Изучение ответной реакции микроциркуляторного русла (участок 4) на увеличение симпатотонуса (проба Вальсальвы) до оперативного лечения по отношению к исходному фону показало следующее. У больных в исходном состоянии имелись достоверные отличия фоновых значений МЦК (р 0,05) (рис. 4) между оперируемой (3,5±0,50 мл/мин/100г) и интактной конечностью (4,5±0,57 мл/мин/100г), причем, различие на оперируемой конечности составило 22,2% по отношению к интактной конечности (рис. 5). Во время ЗД (рис. 4) на оперируемой конечности МЦК снизился до 1,7+0,38 мл/мин/100г, а на образом, величина реакции на симпатический стимул была более высокой на оперируемой конечности, на которой снижение составило 58%, чем на интактной, где снижение - 51%. После 60 сек восстановления МЦК на оперируемой конечности составлял 3,7+0,54мл/мин/100г, т.е. выше исходного фона - 109±8,8% от фона, а на интактной - 4,8±0,60мл/мин/100г или 104+2,7% от фона.
Тест реактивной постокклюзионной гиперемии До операции максимальный МЦК зарегистрированный у больных после трехминутной окклюзии на оперируемой конечности был равным 11,1+0,77 мл/мин/100г, на интактной - 11,8+0,77 мл/мин/100г, что в % к исходному фону составило соответственно 799+147% и 564±87% (рис. 6). Т.е. гиперемическая реакция на оперируемой конечности оказалась на 235% выше (р 0,01), чем на интактной конечности.
