Введение к работе
Протезирование ампутированных в результате критической ишемии
конечностей и лечение периферической артериальной недостаточности
(АН) является единым лечебпо-реабилптационным процессом при
атеросклеротических окклюзирующих заболеваниях артерій. Несмотря на
развитие современной реконструктивной хирургии сосудов и
фармакологических методов лечения АН, число ампутаций нижних
конечностей остается высоким (Ю.В.Белов,1994; А.В.Покровский, 1994;
N.DeLucca,1992; N.Nagashima,1993). Известно, что ишемия культи или
сохранной конечности может значительно ограничивать ходьбу на протезе,
а у части инвалидов выраженная АН является противопоказанием к
протезированию (Ю.Н.Барсуков, 1983, 1987; SAnderson, 1995). Очевидно,
что развитие протезирования и методов лечения АН зависит от оценки их
эффективности. Применяемые методы опенкп периферического
кровообращения позволяют всего лишь определять выраженность
морфологических и гемодинамическнх нарушений в сосудах
(М.В.Даниленко, 1984; R.W. Barnes, 1991) и не дают возможности оценить
тяжесть АН, то есть степень выраженности ишемии конечностей при
ходьбе. В связи с этим, в настоящее время нет способов объективного
определения режимов пользования протезом, контроля за лечебными и
реабилитационными мероприятиями, а также адекватной оценки качества
протезирования при окклюзпрующих заболеваниях периферических
артерий. Очевидно, что существующая оценка качества протезирования
только по механическим свойствам протеза и по биомеханическим
характеристикам ходьбы недостаточна (В.Г.Санин, 1973;
Н.И.Кондрашин,1984; И.Б.Лисица,1994; Б.С.Фарбер,1994).
Поражениям периферических артерий часто сопутствует ишемическая болезнь сердца, нарушения сердечного ритма и артериальная гипертензия (Б.И.Чазов, 1982; L.Williams, 1991). Практическое значение этих состояний хорошо изучено и учитывается в повседневной клинической практике хирургии сосудов (Ю.В.Белов, 1991; А.А.Спиридонов,1994; А.В.Покровский,1995; R.Henry,1991). Влияние этих факторов также исследовалось при протезировании нижних конечностей (Л.Н.Казначеев,1977,1981; С.Ф.Курдыбайло,1980,1993; В.Г.Сашш,1986). Однако до настоящего времени нет объективных и однозначно трактуемых противопоказаний к протезированию, связанных с перечисленными сердечно-сосудистыми факторами. Следовательно, для решения задач протезирования у больных с ампутацией конечности в результате окклюзирующих заболеваний сосудов, наряду с количественной оценкой тяжести периферической АН, необходима объективная инструментальная оценка тяжести коронарной недостаточности, артериальной гипертензли и нарушений сердечного ритма.
Разработать, апробировать и клинически применить методы неинвазивной количественной оценки тяжести периферической артериальной недостаточности, необходимые для решения задач протезирования нижних конечностей и лечения окклюзирующих заболеваний артерий, и оценить сопутствующие периферической артериальной недостаточности патологические сердечно-сосудистые факторы, ограничивающие протезирование.
1.Разработать методы оценки артериальной недостаточности сохрашшх и протезированных конечностей, включающие методики
проведения нагрузок в тредмил-тесте, метаболическую оценку уровня нагрузки, объективные критерии ишемии.
2.Разработать и клинически апробировать многоступенчатую окклюзиошгую пробу для оценки нарушений гемодинамики культи и сохранной конечности до протезировапия.
З.Изучпть степень тяжести ишемии культи и сохранной конечности при ходьбе на протезе нижней конечности.
4.0пределить оптимальные диапазоны ходьбы на протезе и разработать критерии оценки качества протезирования.
5.Разработать метод оценки физиологической адекватности приемной гильзы протеза нижней конечности.
б.На основе разработанных методов определить эффективность реконструктивной хирургии и консервативного лечения окклгозирующих заболеваний артерий нижних конечностей.
7.На основе ручной велоэргометрии и холтеровского
мониторирования разработать противопоказания к протезированию
- нижних конечностей, связанные с выраженностью коронарной
недостаточности, артериальной птпертензин и нарушений сердечного ритма.
8.Разработать практические рекомендации к использованию разработанных методов в протезировании нижних конечностей, реконструктивной хирургии и консервативной терапии окклюзирующих ззболеваний артерий.
Разработан принципиально новый класс методов и критериев оценки периферического кровообращения, учитывающий соотношение кровотока и потребности тканей в кислороде, что позволяет непнвазивно и количествешю оцепить тяжесть артериальной недостаточности ампутированных и сохранных нижних конечностей. Впервые проведена количественная оценка артериальной недостаточности культи и сохранной конечности при ходьбе на протезе. Разработаны критерии определения
физиологически оптимального диапазона скорости ходьбы, а также максимально допустимой скорости ходьбы на протезе нижней конечности. Разработаны способы оценки качества протезирования нижних конечностей. Впервые разработана многоступенчатая окклюзионная проба, позволяющая количественно оценить тяжесть нарушений гемодинамики культи и сохранной конечности до протезирования. Впервые разработана позиционная проба, позволяющая оценить влияние приемной гильзы протеза бедра на микроциркуляцию культи. Впервые разработан способ прогнозирования патологической артериальной пшертензии при ходьбе на протезе. По результатам ручной велоэргометрии и холтеровского мониторирования разработаны критерии риска протезирования, связанные с тяжестью коронарной недостаточности, артериальной гипертензии и нарушений сердечного ритма. Впервые проведена количественная оценка функциональной полноценности хирургической реваскуляризации нижних конечностей. Установлена зависимость хирургически некоррегируемой артериальной недостаточности от длительности клинических проявлений окклюзирующего заболевания артерий. Впервые проведена количественная . оценка эффективности фармакологической терапии периферической артериальной недостаточности и разработаны прогностические критерии положительного эффекта. Впервые объективно верифицирован эффект нового метода лечения артериальной недостаточности культи и сохранной конечности - электростимуляции мышц в ходьбе. Разработаны способы прогнозирования эффективностп электростимуляции мышц в ходьбе. Впервые выявлены закономерности динамики диастолического кровотока в артериях нижних конечностей при нарастающих физических нагрузках и в многоступенчатой окклюзионной пробе. Установлена связь между временем восстановления непрерывного диастолического кровотока и концентрацией лактата крови при физической нагрузке. На основе динамики времени восстановления непрерывного диастолического кровотока разработаны неинвазивные критерии определения анаэробного
порога. позволяющие объективно диагносцировать ишемшо нижних конечностей, провоцируемую нагрузкой.
Разработанные методы позволяют количественно оценить эффективность протезирования нижних конечностей. Многоступенчатый тредмил-тест позволяет индивидуально определять режимы пользования протезом бедра и голени у больных с сосудистой и травматической причинами ампутации. Разработанные методы позволяют определять физиологически оптимальный диапазон, максимально допустимую и безопасную скорости ходьбы на протезе. Разработанный тредмил-тест позволяет сравнить различные модификации протеза и отдельных модулей, произвести выбор наиболее оптимальных конфигураций. На основе многоступенчатого тредмил-теста разработаны физиологические нормативы оценки качества протезирования нижних конечностей. Разработанные методы позволяют выявлять факторы, лимитирующие ходьбу на протезе: коронарную недостаточность, патологическую артериальную пшертензию, нарушения сердечного ритма, ишемию культи и сохранной конечности. Результаты тредмил-теста позволяют определять безопаспый уровень бытовой и профессиональной физической активности. Многоступенчатый тредмил-тест целесообразно использовать для определения показаний к рекопструктивно-хирургическим или консервативным методам лечения окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей. Разработаны показания к реконструктивной хирургии артерий, кровоснабжающих культю. Тредмил-тест позволяет провести объективную сравнителыгуго оценку эффективности различных танов реконстр^тепшно-хирургических и консервативных способов лечения артериальной недостаточности с объективным выбором наиболее оптимальных видов операций и консервативного лечепия. Тредмил-тест позволяет выявлять больных, нуждающихся в лечебных и реабилитационных мероприятиях после полной
хирургической реваскуляризации нижних конечностей. По данным ручной велоэргометрии и суточного мониторирования ЭКГ разработаны временные противопоказания к протезированию нижних конечностей, отражающие конкретные степени тяжести коронарной недостаточности, патологической артериальной гипертензии и нарушения сердечного ритма. По результатам многоступенчатой окклюзпонной пробы до протезирования объективно выделена группа инвалидов, нуждающихся в терапевтическом и реконструкгивно-хирургическом лечении артериальной недостаточности культи бедра. Этот способ позволяет оценить эффект подготовки к протезированию, прогнозировать возможности использования протеза нижней конечности для ходьбы. Разработанная позиционная проба позволяет оценить физиологическую адекватность приемной гильзы протеза бедра.
I.Количественную оценку тяжести артериальной недостаточности -сохранных и протезированных нижних конечностей необходимо проводить по уровню нагрузки в многоступенчатом тредмил-тесте в момент . возникновения нарушения динамики времени восстановления непрерывного диастолического кровотока, отражающего возникновение ишемии тканей.
2.Количественную оценку нарушений гемодинамики культи и
сохранной конечности до протезирования позволяет проводить
разработанная многоступенчатая окклюзионная проба с
допплерографическим контролем артериального кровотока, позволяющая прогнозировать степень ишемии конечностей при ходьбе на протезе.
З.Разработаиные методы оценки артериальной недостаточности позволяют количественно оценить степень ишемии культи и сохранной конечности при ходьбе на протезе, определить режимы пользования
протезом, оценить качество протезирования, определить показания к хирургической реваскуляризации культи.
4.Физиологическую адекватность приемной гильзы протеза бедра позволяет определить метод, разработанный на основе измерения напряжения кислорода в тканях культи внутри гильзы.
5.Времешшми противопоказаниями к протезированию нижних конечностей являются тяжелая коронарная недостаточность, патологическая артериальпая гипертензия и сложные нарушения сердечного ритма, количественно оцениваемые с помощью разработанной ручной велоэргометрии и холтеровского мониторирования.
6. Разработанные методы оценки артериальной недостаточности позволяют количественно оценить эффективность реконструктивно-хирургических и консервативных методов лечения окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей.
Материалы диссертации доложены на 2-ой Республиканской научно-
технической конференции "Метрология- службам здоровья" (Батуми, 1983),
на 4-ой конференции "Кровоснабжение, метаболизм и функция органов при
реконструктивных операциях" (Ереван, 1989), Всесоюзной конференции
"Актуальные проблемы ангиологии" (Ростов-на-Дону, 1989), на
Всесоюзной научной конференции "Новые методы функциональной
диагностики в хирургии" (Москва, 1990), на Международном конгрессе по
кардиоваскулярной и торакальной хирургии (Рига, 1990), на 1-ом Съезде
Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медиціше
(Москва, 1991), на симпозиуме "Новые методы функциональной
диагностики" (Москва, 1992), на 7-ом Всемирном конгрессе
международного общества протезистов и ортезистов (Чикаго, 1992), на 6-ом
съезде травматологов-ортопедов СНГ (Ярославль, 1993), на Юбилейной
научно-практической конференции ЦНИИПП-50, СПбНИИП-75
(Москва, 1994), на Республиканской конференции "Вопросы
реконструктивной и восстановительной хнрургни" (Ташкент, 1994), на совместной научной конференции общества ангиологов России и проблемной комиссии по экстренной хирургии сосудов МЗ России "Хроническая критическая ишемия конечности" (Москва-Тула, 1994), на Международной конференции "Новые направления в ангиологии и сосудистой хирургии" (Москва, 1995), на Международной конференции "Радиоэлектроника в медицинской диагностике (оценка функций и состояния организма)" (Москва, 1995), на 8-ом Всемирном конгрессе международного общества протезистов и ортезистов (Мельбурн, 1995).
Основная часть работы выполнена в Центральном НИИ протезирования и протезостроения МСЗН РФ в рамках Федеральной целевой программы "Разработка и производство средств протезирования, строительства, реконструкции и технического перевооружения протезно-ортопедических предприятий". Фрагменты исследования выполнены в Научном Центре хирургии РАМН и включены в Государственную программу 0.69.03 "Реконструктивная хирургия" (задапие 07.05 и 08.04), а также ГКНТ СССР 1986-1990 гг. (раздел 07.04.Н1 и 07.05.Д). Результаты отдельных этапов работы включены в Доклад о важнейших достижениях АН СССР 1984г. (проблема "Физиология человека и животных"), в Доклад о наиболее важных отечественных и зарубежных достижениях в области медицинской науки, техники и здравоохранения в 1984 г. (Гос. программа 0.69.01 "Хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов", раздел 17.04). Разработанные методы используются в повседневной клинической практике Центрального НИИ протезировапия и протезостроения, Научного Центра хирургии РАМН, Новокузнецкого ортопедического Центра реабилитации инвалидов, Клинической больнице N.6 МЗ РФ, Московской городской больнице N.56, Клинической больнице N 1 Министерства путей сообщения.
По материалам диссертации опубликовано 35 работ.
Диссертация содержит 244 страницы, 35 рисунков и 37 таблиц, включает 5 глав, введение, заключение, выводы, практические рекомендации и список использованной литературы (207 источников: 121 отечественных и 86 зарубежных авторов).
