Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема выравнивания длины конечностей, несмотря на достигнутые успехи в ортопедии, продолжает оставаться актуальной. Неравная длина конечностей нарушает биомеханику походки и отрицательно сказывается на всем опорно-двигательном аппарате больного. В условиях нарушенной статики возникает фиксированная деформация таза, позвоночника и суставов больной и здоровой конечностей, что становится причиной пониженной трудоспособности и инвалидности. Из этого следует, что коррекция неравной длины конечностей является не только медицинской, но и социальной проблемой.
Развитие компрессионно-дистракционного остеосинтеза позволило достигнуть значительных успехов в оперативном и бескровном удлинении нижней конечности. Большой вклад в изучение экспериментально-теоретических и клинических аспектов чрескостного остеосинтеза внесен Курганским НИИ экспериментальной и клинической ортопедии и травматологии (Илизаров Г.А., 1983, 1986, 1988), Латвийским НИИ травматологии и ортопедии (Калнберз В.К., 1982, 1988) и другими учреждениями.
Вопросы усовершенствования методов удлинения и устранения деформаций конечностей привлекали внимание многих ортопедов, однако, нашли успешное решение только в работах отдельных авторов (Волков М.В., Моргун В.А., 1982; Илизаров Г.А. с соапт., 1982; Калнберз В.К. с соавт., 1982; Введенский СП., 1983; Ds Bastiani G., 1988; Franke J. et al., І9Б8; Концепция при хирургической коррекции укорочения и де- формаций нижней конечности, по мнению автора, должна содержать малую инвазивность оперативного вмешательства, ускорение развития костного регенерата, хорошие механические свойства новообразованной кости и сокращение сроков лечения больных. Хотя к настоящему времени предложено большое количество методик удлинения нижней конечности, многие вопросы данной проблемы остались малоизученными или совсем не освещались. Вопросы рентгенологической оценки формирования костного регенерата и перестройки новообразованной кости достаточно глубоко освещены лишь в отдельных работах (Фищенко П.Я. с соавт., 1976; Воронцов А.В., Соболев И.П., 1982 и др.). Вместе с тем, клинико-рентгенологические исследования показывают, что формирование регенерата на месте удлинения иногда протекает замедленно, что удлиняет сроки стабилизации конечности в аппарате и лечения больных в стационаре. Поэтому вопросы ранней рентгенологической диагностики нарушения регенерации и прогнозирования исхода костеобразования являются особенно актуальными. Этим вопросам в современной литературе достаточного внимания не было уделено. В последнее время в травматологии и ортопедии ведутся исследования по разработке новых возможностей стимулирования костной регенерации. Одним из таких направлений является применение деминерализованных костных аллотрансплантатов, которые согласно литературным данным индуцируют и стимулируют остеогенез (Осепян И.А. с соавт., 1977;Муйжулис А.К., Драке Р.В., 1979; Андрианов В.Л. с соавт., 1982; Савельев В.И., 1982; Urist M.R. et al., 1967; Chalmers J. et al., 1975). Остеоиндуктивные и стимулирующие свойства деминерализованных костных трансплантатов могут стать поводом для их применения при удлинении костей. Однако не проводились экспериментальные исследования, подтверждающие целесообразность применения деминерализованных костных аллотрансплантатов при удлинении конечностей, не изучены особенности репаративной регенерации при таком виде костной пластики. Трудной задачей в ортопедии остается удлинение укороченных конечностей на фоне пониженной репаративной регенерации костной ткани, истончения диафиза кости, краевых дефектов и остеопороза. Существующие в настоящее время различные методики утолщения истонченных костей как на их протяженности, так и на стыке костных отломков (Илизаров Г.А. с соавт., 1984) являются травматичными, а костная регенерация при этих операциях протекает медленно, поэтому требуется длительный период лечения. Для повышения остеогенной активности и утолщения патологически измененной истонченной кости могут быть применены измельченные деминерализованные костные алло-трансплантаты. Однако данные вопросы в литературе ранее не освещались. Не опубликована методика введения измельченного костного матрикса в очаг поражения кости, не разработано устройство для его пересадки. Частота осложнений при удлинении нижней конечности остается высокой и составляет от 38 до 78,7% (Федотова Р.Г., 1972; Трохова В.Г., 1973; Калякина В.И., 1979). В литературе остались малоосвещеннши вопросы возникновения различных осложнений при удлинении конечностей и тактика хирургов по предупреждению и лечению их. Цель исследования. Разработать и обосновать систему мероприятий, направленную на улучшение результатов хирургической коррекции укорочения и деформаций нижней конечности. Задачи исследования. Провести дифференцированный клинико-рентгенологиче-ский анализ современных методов удлинения нижней конечности и сравнительно оценить их эффективность. Усовершенствовать методы удлинения и устранения деформаций нижней конечности в зависимости от характера костной патологии, этиологии и величины укорочения и деформации сегмента. Выработать критерии раннего рентгенологического прогнозирования течения костной регенерации на месте удлинения конечности и разработать меры для предупреждения ее нарушений. Изучить возможности клинического использования, определить показания и обосновать преимущества применения алло-генкого костного матрикса при удлинении нижней конечности. Разработать экспериментальную модель удлинения нижней конечности с применением деминерализованных костных алло-трансплантатов. Изучить в эксперименте влияние деминерализованных костных аллотрансплантатов на процессы формирования и созревания костного регенерата при удлинении нижней конечности и проверить целесообразность их применения в клинике. Выработать показания к применению гомогенизированной деминерализованной костноГС ткани и разработать устройство для ее пересадки. 8. Произвести подробный анализ причин возникновения осложнений при удлинении конечности и разработать способы их предотвращения и лечения. Научная новизна исследования. На основании дифференцированного клинико-рентгенологического анализа различных методов удлинения нижней конечности и сравнительной оценки их эффективности разработана и внедрена в практику система хирургической коррекции укорочения и деформаций конечностей. По совершенствованию метода дистракционного удлинения нижней конечности получено 5 авторских свидетельств на изобретения (*№ 1297826, 1389766, I4248I9, 1438748, I46I427) и 3 решения о выдаче авторских свидетельств на изобретения (по заявкам №№ 3966693, 3998336, 4201378). Для рассечения кортикального слоя кости разработан и впервые внедрен в клиническую практику остеотом (авт. свид. № 1297826). Использование остеотома позволило значительно повысить эффективность рассечения укороченной кости выборочно в ее кортикальном слое. Разработан и впервые использован способ исправления варусной деформации голени (авт. свид. № 1438748). Преимущества данного способа заключаются в достижении стабильной фиксации фрагментов с одновременным устранением угловой и торсионной.деформаций на уровне метафи-зарного отдела кости. Разработанное устройство для рассечения межкостной перепонки (авт. свид. № 1389766) позволило атравматично рассекать межкостную мембрану без опасности повреждения прилегающих к ней сосудов и нервов. Разработан и впервые применен новый способ пластики сухожилия (авт. свид. № І4248І9). Преимуществами данного способа являются его атравматичность, возможность рассечения сухожилия без его широкого обнажения и обеспечение необходимого удлинения сухожилия, в зависимости от величины удлинения сегмента. Впервые разработана экспериментальная модель удлинения конечностей с применением деминерализованных костных алло-трансплантатов. На основании экспериментальных исследований подтверждена целесообразность и эффективность применения костного матрикса в клинике. Выработаны критерии раннего рентгенологического прогнозирования течения костной регенерации на месте удлинения конечности и разработаны меры для предупреждения ее нарушений. Выработаны показания к применению гомогенизированной де- минерализованной костной ткани и методика ее введения в случаях нарушений костной регенерации. Для введения измельченных костных трансплантатов предложено устройство для пересадки костной ткани (авт. свид. № I46I427). Впервые разработан и внедрен в клиническую практику способ удлинения истонченной с укорочением кости (решение о выдаче авт. свид. по заявке № 4201378), заключающийся во введении первым этапом операции вокруг пораженной кости измельченных костных алло-трансплантатов, а вторым этапом - произведении остеотомии с последующей дистракцией фрагментов. Разработанные новые оперативные вмешательства для устранения деформаций проксимального отдела бедра и эквинусной деформации стопы позволили стабилизировать тазобедренный сустав и улучшить функциональные результаты удлинения голени. Научные положения, выносимые на защиту. Разработанные и внедренные в практику методы удлинения и устранения деформаций нижней конечности сникают трав-матичность и длительность оперативного вмешательства, ускоряют формирование костного регенерата и сокращают сроки лечения, тем самым позволяя создать систему, направленную на улучшение результатов лечения и достижения значительного экономического эффекта. Раннее прогнозирование течения костной регенерации на основе дифференцированного рентгенологического анализа позволяет оценить состояние и исход костеобразования на месте удлинения и предпринять меры в случаях его замедления или угнетения. Экспериментальными исследованиями доказано стимулирующее действие деминерализованных костных аллотранспланта-тов на репаративный остеогенез при удлинении конечностей. Положительные результаты экспериментальных исследований подтверждают целесообразность применения таких трансплантатов в клинической практике с целью ускорения формирования и увеличения объема костного регенерата. Деминерализованные костные аллотрансплантаты повышают остеогеннун активность удлиняемой кости, утолщают истонченную кость и устраняют ее краевые дефекты. Использование устройства для пересадки костной ткани облегчает введение измельченной деминерализованной аллокости, снижает травматич-ность и продолжительность оперативного вмешательства. Практическая значимость работы. Практическое значение данной работы связано с возможностью использования в клинике предложенных устройств и способов для хирургической коррекции укорочения и деформации нижней конечности. Предложенный нами остеотом снижает до минимума травматичность оперативного вмешательства, сохраняет целостность спонгиозного слоя, костного мозга и надкостницы, что способствует сокращению сроков образования костного регенерата. Предложенный способ исправления варусной деформации голени дает возможность стабилизировать при удлинении кости короткий метафизарный фрагмент и ускорить регенерацию костной ткани. Разработанное устройство для рассечения межкостной перепонки позволяет предотвращать образование вальгусной деформации в процессе удлинения голени. Разработанный способ удлинения истонченной с укорочением кости позволяет существенно повысить остеоген-нуго активность удлиняемой кости, утолщать истонченную кость и устранять ее краевые дефекты. Используемое при этом устройство для пересадки костной ткани снижает травматичность и длительность оперативного вмешательства и способствует плотному заполнению пораженного участка кости гомогенизированной деминерализованной костной тканью. Разработанные вмешательства на сухожильно-мышечном аппарате позволяют повысить функциональные результаты удлинения голени. Разработанные способы удлинения и исправления деформаций костей, дифференцированные показания к их применению и предложенные устройства способствуют улучшению анатомических и функциональных результатов удлинения нижней конечности и расширяют возможности медико-социальной реабилитации больных. Апробация работы. Основные научные положения, составляющие содержание диссертации, доложены на: Всесоюзной научно-практической конференции по чреско-стному остеосинтезу (Курган, 1976); II всесоюзном фестивале научных и учебных кинофильмов и диафильмов (Рига, 1976); III съезде травматологов-ортопедов Прибалтийских республик (Таллинн, 1978); совместном заседании научных обществ травматологов-ортопедов Эстонской ССР и Латвийской ССР (Вильянди, 1979); III всесоюзном фестивале медицинских кинофильмов (Рига, 1980); I международном семинаре по использованию новых систем аппаратов внешней фиксации в травматологии и ортопедии (Рига, 1981); Пленуме Научного совета по травматологии и ортопедии АМН СССР (Пермь, 1982); ІУ съезде травматологов-ортопедов республик Прибалтики (Вильнюс, 1982); II международном семинаре по усовершенствованию аппаратов и методов внешней фиксации (Рига, 1985); 910-ом и 926-ом заседаниях Ленинградского научного общества травматологов-ортопедов (Ленинград, 1986); 32-ом и 39-ом заседаниях Эстонского общества травматологов-ортопедов (Тарту, 1986); У-ом съезде травматологов-ортопедов Прибалтийских республик (Рига, 1986); итоговой Научной конференции Ленинградского научно-исследовательского детского ортопедического института им. Г.И. Турнера (Ленинград, 1986); 1-ом симпозиуме по итогам научного сотрудничества Ереванского НИИГО и Киевского НИИО по проблеме "Экспериментально-клиническое обоснование применения аллоген-ного костного матрикса в ортопедии и травматологии" (Киев, 1986); 10-ом съезде травматологов-ортопедов Украины (Одесса, 1987); межобластной научно-практической конференции (Владимир, 1988); У-ом всесоюзном съезде травматологов-ортопедов (Одесса, 1988); Международном конгрессе ортопедии (Прага, 1988); 8-ом симпозиуме Европейского общества детской ортопедии (Хельсинки, 1989). Устройства по авторским свидетельствам № 1297826 и 1389766 деютнстрировались на выставке достижений народного хозяйства ЭССР 1987-1988 гг. и на международном семинаре по передаче технологии в Финляндии, Лаппеенранте, 1989 г. Дубликация и внедрение. По материалам проведенного исследования опубликовано 55 печатных работ. Новые методы профилактики, диагностики и лечения представлены в 4-х методических рекомендациях. Разработанные способы оперативного удлинения и устранения деформаций нижней конечности и предложенные устройства апробированы в Тартуском государственном университете и внедрены в практику работы Тартуской клинической больницы, Ленинградского НИ детского ортопедического института им. Г.И. Турнера, Киевского НИИ ортопедии, Латвийского НИИ травматологии и ортопедии, Ереванского НИИ травматологии и ортопедии, Таллиннской НИ лаборатории металлоостеосинтеза с клиникой им. А.Сеппо, Таллиннской детской клинической больницы. Объем и структура исследования. Диссертация изложена на 402 страницах машинописи, из которых 248 - занимает текст работы, 84 - указатель литературы с приложением, а на остальных - размещены таблицы и иллюстрации. Диссертация состоит из введения, семи глав, заключения и выводов, содержит 39 таблиц и 55 рисунков. Указатель литературы насчитывает Диссертация выполнена в плане НИР Тартуского государственного университета. Экспериментальные исследования и часть клинических наблюдений выполнены в Ленинградском научно-исследовательском детском ортопедическом институте им. Г.И. Турнера.
427 работ, из них 189 отечественных и 238 иностранных авто
ров.Похожие диссертации на Хирургическая коррекция укорочения и деформаций нижней конечности : (Клинико-эксперим. исслед. )
