Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о функциональных нарушениях позвоночника при одностороннем укорочении нижней конечности 11
1.1. Концепции возникновения деформаций позвоночного столба при укорочении нижних конечностей 11
1.2. Функциональный статус больных с односторонним укорочением нижней конечности 16
1.3. Возможные формы и уровни проявления компенсации при , , разновысокости ног 19
1.4. Методики оценки деформаций позвоночного столба 25
1.5. Методы консервативной коррекции деформаций позвоночного столба 26
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования 34
2.1. Клинико-статистическая характеристика больных 34
2.1.1. Клинико-статистическая характеристика больных с анатомическим укорочением нижней конечности (первая группа) 35
2.1.2. Клинико-статистическая характеристика больных с функциональным укорочением нижней конечности (вторая группа) У1
2.2. Методы исследования 38
2.2 1 Особенности клинического обследования 38
2.2.2. Рентгенологический метод исследования 42
2.2.3. Метод компьютерной топографии 43
2.2.4. Метод электромиографии 47
2.2.5. Ультразвуковое исследование триггерных точек 49
2 2 6. Методика оценки боли 50
2.2.7. Методика электростимуляции 51
2.2.8. Статистический метод исследования 51
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 53
3.1. Функциональный статус больных с односторонним укорочением нижней конечности в условиях компенсации разновысокости ног и после удлинения по методу Илизарова 53
3.1.1. Анализ зависимости топографических и рентгенологических показателей степени деформации позвоночного столба 53
3.1.2. Топографическая оценка дорсальной поверхности туловища 56
3.1.3. Патобиомеханические изменения статического стереотипа . 66
3.1.4. Биоэлектрическая активность мышц спины и нижней конечности 68
3.1.5. Диагностический алгоритм функциональных нарушений позвоночника у больных с односторонним укорочением нижней конечности 73
3.2. Методика коррекции деформаций позвоночного столба 76
3.3. Оценка результатов после коррекции деформаций позвоночного столба 94
Заключение 100
Выводы 114
Практические рекомендации 116
Список литературы 118
Приложение 139
- Концепции возникновения деформаций позвоночного столба при укорочении нижних конечностей
- Возможные формы и уровни проявления компенсации при , , разновысокости ног
- Клинико-статистическая характеристика больных с анатомическим укорочением нижней конечности (первая группа)
- Функциональный статус больных с односторонним укорочением нижней конечности в условиях компенсации разновысокости ног и после удлинения по методу Илизарова
Введение к работе
Актуальность исследования: По статистическим данным, врожденные аномалии развития постоянно накапливаются в детской популяции. За последние 10 лет заболеваемость врожденными аномалиями и не-доразвитиями опорно-двигательной системы детей до 14 лет увеличилась в 2 раза (от 34 до 79,6 на 10000 детей) (Ю.И. Поздншин с соавт., 2004). В структуре обращаемости ортопедических больных в поликлинику РНЦ «ВТО» абсолютное большинство заболеваний костной системы связано с укорочениями конечностей, а врожденные аномалии и недоразвития составляют 36,4 % (Л.А. Попова, 1993). Как врожденное, так и приобретенное укорочение нижних конечностей, являясь компонентами единой биомеханической цепи, вызывает взаимообусловленные изменения биомеханики позвоночного столба (Z.E. Solomonic, E.I. Shamanaeva, 1985; G. Fon-tanesi et al., 1987; D.L. Specht et al., 1991). В тех случаях, когда анатомическое укорочение не компенсируется ортопедическими аппаратами, формируется эквинусная установка стопы, вальгусная деформация коленного сустава, отводящая контрактура на стороне поражения (В.И. Шевцов, 1995; P. Lebarbier, 2000). Одновременно с этим развиваются и деформации позвоночника, которые описываются как сколиотические компенсаторные, не имеющие тенденции к прогрессированию (L. Brimiquel et al., 1994; S. Guillard etal, 2000).
Разновысокость ног ведет к приспособительным изменениям в осанке, затрагивает все кинематические элементы туловища. Выявлено, что при разнице в длине 1,5 см появляются нарушения походки, развивается сколиотическая осанка, тазобедренный сустав более длинной конечности находится в биомеханически неблагоприятных условиях (S. Guillard et al., 2000). Даже малая разновысокость ног, по мнению ряда авторов, при-
водит к возникновению сколиотических деформаций позвоночника (Н.И. Ананьев, 2002; А.Б. Ситель, 1998; К. Lewit et al, 1987). В свою очередь, длительная асимметричная статическая нагрузка на растущий позвоночник может вызвать развитие истинного сколиоза со структурными изменениями позвонков (А.И. Казьмин, 1981).
Длительно существующие нарушения естественной структуры двигательной афферентации вызывают формирование в ЦНС системы патологических связей, изменений во всех шести уровнях двигательных координации по Н.А.Бернштейну (1966, 1990). При разнице в длине нижних конечностей 10 мм регистрируется асимметрия в электромиографической активности паравертебральных мышц (L. Laurent et al, 1994). В.Д. Дедова и Т.И. Черкасова (1973) отмечают, что одной из причин асимметрии электромиографических параметров мышц при односторонних укорочениях нижних конечностей является «неправильная статика больного». Патологические моторные программы, функционируя, порождают вторичные нарушения структуры двигательной афферентации, что характеризуется О.В. Богдановым (1986), как «порочный круг». При этом, по мнению К.П. Петрова (1991), наличие миофасциальных триггерных точек является косвенным подтверждением незрелости механизмов регуляции позы.
В настоящее время разработаны эффективные методы оперативного удлинения нижних конечностей, позволяющие добиться полной коррекции длины конечности (В.И. Шевцов, А.В. Попков, 1998; A.M. Аранович с со-авт., 2005).
Однако, как показали исследования (Д.В. Долганов, Д.А. Попков, 2002), достигнутая коррекция длины нижних конечностей не устраняет неоптимальный статический и двигательный стереотип и связанные с этим нарушения формы позвоночного-столба. В частности, аномальные элементы позной активности, сформировавшиеся у пациентов с односторонним
укорочением нижней конечности, сохраняются и в отдаленные сроки (до 4 лет) после полной оперативной коррекции разновысокости.
Следовательно, лечение больных с укорочением нижней конечности представляет проблему не только восстановления нормальной анатомической длины конечности, но и функциональной реабилитации пациентов. Вместе с тем, до настоящего времени, отсутствует система клинического обследования этих больных, позволяющая выявлять особенности функционального статуса в зависимости от имеющегося статического стереотипа у больных с наличием одностороннего укорочения и после его компенсации, не выявлены особенности динамики топографических параметров дорсальной поверхности туловища при различных типах компенсации укорочения. Одновременно отсутствует и обоснованная методика консервативной коррекции деформаций позвоночника после компенсации укорочения конечности, что снижает анатомо-функциональные результаты проводимого ортопедического лечения.
Цель исследования: разработать комплексную систему диагностики и лечения деформаций позвоночного столба у больных с односторонним укорочением нижней конечности.
Задачи исследования.
Выявить зависимость между показателями компьютерной топографии дорсальной поверхности туловища и рентгенографии позвоночника у больных с односторонним укорочением нижней конечности.
Изучить изменения топографических параметров дорсальной поверхности туловища у больных с односторонним укорочением нижних конечностей до и после выравнивания длины ног методом чрескостного ди-стракционного остеосинтеза.
Оценить функциональное состояние мышц спины и нижних конечностей у больных с односторонним укорочением нижней конечности.
Разработать алгоритм клинической диагностики больных с односторонним укорочением нижней конечности, позволяющий выявлять компенсаторные и патологические изменения статического стереотипа.
Разработать и апробировать методику коррекции деформации позвоночного столба, включающую приемы мануального и физиотерапевтического воздействия; определить последовательность проведения мероприятий по укреплению мышечного корсета, устранению болевого синдрома, коррекции и стабилизации функционального состояния позвоночного столба.
Положения, выносимые на защиту:
Длительно существующие изменения статики у больных с односторонним укорочением нижних конечностей ведут к компенсаторным и патологическим изменениям позвоночного столба, что требует дополнительной целенаправленной коррекции, в том числе и после оперативного выравнивания длины ног.
Разработанная методика коррекции выявленных функциональных нарушений позвоночного столба, включающая приемы мануального и физиотерапевтического воздействия адаптирует костно-мышечную систему к изменившимся анатомическим соотношениям длины ног.
Новизна исследования:
Впервые проведена оценка корреляционной связи между показателями угла латеральной асимметрии (компьютерная топография дорсальной поверхности туловища в положении стоя) и углом Кобба (рентгенография позвоночника в положении лежа) у больных с односторонним укорочением нижней конечности. Выявлены особенности динамики данных компьютерной топографии при лево- и правосторонней компенсации укорочения, а также в зависимости от изначальной разницы длины ног после полного опе-
ративного уравнивания конечности методом чрескостного дистракционного остеосинтеза. Определены особенности локализации миофасциальных триг-герных точек, фиксации позвоночно-двигательных сегментов, крестцово-подвздошных сочленений в зависимости от стороны укорочения и варианта деформации позвоночного столба. Проведена оценка локальных и системных изменений функционального статуса больных с односторонним укорочением нижней конечности и деформациями позвоночного столба.
Новизна исследования подтверждается тремя техническими решениями, выполненными на уровне одного изобретения и двух рационализаторских предложений.
Практическая значимость работы:
Предложенный диагностический алгоритм позволяет выявлять компенсаторные и патологические изменения позвоночного столба у больных с односторонним укорочением нижних конечностей до и после уравнивания длины ног методом чрескостного дистракционного остеосинтеза.
Использование предложенной методики функциональной коррекции позвоночного столба у больных с укорочением нижних конечностей позволяет выработать индивидуальную тактику лечебного процесса, приводит к коррекции статического и двигательного стереотипа и исключает риск прогрессирования деформаций позвоночника.
Технические приемы разработанной методики технологичны и доступны для использования специалистами, работающими в системе практического здравоохранения, что обеспечивает возможность её широкого внедрения.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в клиническую практику ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Росмедтехнологий» в ортопедических отделениях № 3 и № 1, в научно-клинической лаборатории физиоте-
рапии, на кафедре послевузовского обучения Тюменской медицинской академии.
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены:
на 3 съезде ассоциации мануальных терапевтов (Санкт-Петербург, 2005);
Российской научно-практической конференции «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника, спинного мозга и периферической нервной системы» (Курган,. 2005); .
Всероссийской научно-практической конференции «Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития» (Курган, 2007);
заседании Курганского областного общества травматологов-ортопедов (г. Курган, 2006)
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 1 - в журнале, рекомендуемом ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста. Состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Список литературы состоит из 187 источников, из них: 133 работ отечественных и 54 — иностранных авторов. В диссертации 33 рисунка и 16 таблиц.
Исследования проведены в соответствии с планом научно-исследовательских работ ФГУ «РНЦ "ВТО" им. акад. Г.А. Илизарова Рос-медтехнологий» - тема № 035/1-3 на 2006-2009 год
Концепции возникновения деформаций позвоночного столба при укорочении нижних конечностей
Существуют противоречивые мнения о роли малой разновысокости ног в,возникновении деформаций позвоночника, в частности, сколиоза.
Сколиоз (сколиотическая болезнь) — боковое искривление позвоночного столба, сочетающееся с его торсией; в зависимости от причины может возникать только один изгиб или же основной и вторичный- компенсаторные изгибы, которые могут быть стабильными (в результате порока развития мышц и/или костей) или нестабильными (в результате неравномерного мышечного сокращения) (В.Д. Чаклин, 1973). В зависимости от его этиологии и патогенеза различают следующие формы сколиоза: врожденный (в том числе диспластический), неврогенный, статический и идиопатический. Статическим сколиозом принято называть структуральный сколиоз, причиной развития которого является наличие статического фактора - асимметричной нагрузки на позвоночник, обусловленной врожденной или приобретенной асимметрией тела (А.А. Статников, 1993).
Доказано, что длительная асимметричная статическая нагрузка на растущий позвоночник может вызвать развитие истинного сколиоза со структурными изменениями позвонков (А.И. Казьмин, 1981; А.Б. Ситель, 1998, 2003). По наблюдению Д.Б. Симкина (1996), у детей с мышечной гипотонией для развития сколиоза достаточно наличие разновысокости ног всего 3 мм. В.Н. Проценко (2003) также утверждает, что даже функцио нальная разница длины нижних конечностей играет ведущую этиологическую и патогенетическую роль в формировании сколиотических деформаций позвоночного столба.
А.Б. Ситель (2003) с соавторами отмечают, что у детей при разнице в длине ног больше 4-6 мм, в грудном отделе образуется боковое искривление в противоположную сторону и возникает S-образный грудо-поясничный сколиоз.
По мнению А.И: Голдырева (2000), малая разновысокость нижних конечностей определяется.более чем у 96 % детей с фронтальными, нарушениями осанки и сколиозом; и является патогенетически значимой. При этом, по наблюдениям JI.F. Кузмищевой (1998), асимметрия длины нижних конечностей в равной мере встречается у больных с прогрессирующим и стабильным течением сколиотической деформации.
Наиболее адекватной теорией возникновения деформаций позвоночника при разновысокости ног является предложенная рядом, авторов теория механогенеза сколиоза (В-Е. Беленький, 1994; А.В: Гладкое, 2004; Б.А. Зимин, 2002; С.А. Пенский, 1997; A.Manganiello, 1985). Как функциональная, так и анатомическая разница в длине ног может послужить поводом для косого положения таза, следовательно, косого положения основания крестца и всего позвоночника. На основании рефлекторно поддерживаемой осанки и вертикального положения организм всегда і стремится к прямому положению головы, поэтому происходят соответствующие компенсаторные искривления позвоночника. Последние обусловливают неравномерную нагрузку на межпозвонковые сочленения, которые постепенно зигзагообразно блокируются. Возникающие гипертонус мышц и сколиозирова-ние без ротации позвонков являются началом процесса и после выравнивания длины ног ещё обратимы. Длительное неравномерное распределение давления на тела позвонков определяет их асимметричный, клиновидный рост, приводит к ротации и взаимной деформации позвонков и связанных с ними ребер в виде торсии и реберного горба (К. Левит, 1993).
А.Б. Ситель с соавторами (2003) отмечают, что 90 % детей имеют разную длину ног. В 40 % случаев разница в длине ног анатомическая, а в 45-50 % — функциональная, образующаяся за счет несимметричного напряжения мышечных групп правой и левой нижних конечностей. Не имеет значения, какова причина развития разной длины ног (анатомическая или функциональная), так как при ходьбе с разной длиной ног в костях таза возникает вращательный момент, что постепенно ведет к скрученному тазу и необходимости лечения ребенка. На высоте дуги сколиоза возникают функциональные блоки, выключая позвоночно-двигательный сегмент из движения. Количество функциональных блоков увеличивается в процессе жизни под воздействием различных неблагоприятных факторов (микротравм, неловких некоординируемых движений, передозировки физических упражнений, поднятия тяжестей, дистресса и др.). На этой стадии предболезни единственным методом коррекции, способным устранить статико-динамические нарушения у ребенка, является мануальная терапия (ИЗ. Самосюк, 1992; К. Lewit, 1987;Е. Rychlikova, 1987; W. Schneider et al, 1986).
Возможные формы и уровни проявления компенсации при , , разновысокости ног
По этиологии укорочение нижней конечности разделяется на врожденное и приобретенное. Подавляющее большинство врожденных пороков скелета относится к эмбриопатиям, т.е. к аномалиям, которые возникают в сроки от 16-го дня до конца восьмой недели после оплодотворения (М. Kiklik, 1999). Врожденное укорочение, проявляясь в самом раннем возрасте, с первых лет жизни ребенка оказывает влияние на формирование всего скелета. Прогрессирующее по мере роста укорочение приводит к неправильному развитию и патологическим изменениям, выявляемым на уровне различных систем организма. Так, по данным контрастной рентгенографии, регистрируется атрофия и меньшая толщина мышечных пучков врожденно укороченной конечности. Длина мышечного брюшка.уменьша-ется по мере увеличения общего укорочения- конечности. Тонкие мышечные пучки прослеживаются не на всем протяжении вследствие фиброзных изменений в мышечной ткани (Г.В. Дъячкова, 1992; В.И. Шевцов, 1999). В случаях значительного недоразвития конечности имеется снижение периферического кровоснабжения за счет уменьшения диаметра магистральных сосудов (Т.В1 Мижевич, 1985). Объемная скорость кровотока голени тем ниже, чем больше отставание в росте конечности (В.А. Щуров с со-авт., 1994).
Особо тяжелые изменения наступают в тех случаях, когда укорочение не компенсируется ортопедическими изделиями. Пониженная статико-динамическая нагрузка укороченной конечности с вынужденной эквинус-ной установкой стопы вызывает атрофию мышц всей ноги, отставание в развитии и росте первично непораженных сегментов и одноименной половины таза (В.И. Шевцов, А.В. Попков, 1998).
Поэтому удлинение конечности призвано решать не только локальную проблему, но и проблему ортопедической и биомеханической реабилитации всего организма в целом, а также социальной реабилитации в обществе.
В 1987 году французским обществом хирургов, травматологов и ортопедов SOFC0T была утверждена схема лечения больных с укорочениями нижних конечностей: разница в длине 2,5 см должна компенсироваться ортопедической обувью; укорочение 3 и более сантиметров требует хирургической коррекции (Н. Carlios, 1987).
В настоящее время предложено множество оперативных методик коррекции неравенства в длине нижних конечностей. Одномоментное удлинение на операционном столе не превышает 3-4 см и не находит широкого распространения в ортопедической практике (R. Merle d Aubigne, 1968; G. Morel et al, 1983).
Постепенное, дозированное удлинение осуществляется с использованием различных металлоконструкций. Наибольшее распространение в настоящее время получили аппараты Илизарова, Вагнера, Orthofix (J.P.Damsin etai, 1991; F.Rajewski et al, 1994).
При удлинении по Вагнеру проводится поперечная остеотомия кости, растяжение аппаратом автора с темпом 2-3 мм в сутки (в последнее время - 1-1,5 мм) и аутопластика костного дефекта (Н. Wagner, 1980). Полная нагрузка на конечность возможна не ранее чем через 6-17 месяцев (J.NLigie, et al, 1982).
Метод удлинения конечности посредством постепенного растяжения костной мозоли с помощью монолатерального фиксатора Orthofix широко используется для удлинения бедра и голени европейскими ортопедами (G. De Bastiani et al, 1987; R. Aldegheri, 1993; Ch. Glorion et al, 1995; J.C Pouliquen, et al, 1996). Однако при использовании внешних фиксаторов Wagner и Orthofix невозможно создать весь комплекс оптимальных условий для регенерации тканей. При таких способах удлинения не сохраняются внутрикостные сосуды. Использование только стержней как элементов костной фиксации делает остеосинтез ригидным (В.И. Шевцов, А.В. Попков, 1998; Д.А. Попков, 2005). Метод Илизарова при удлинении конечностей обладает несомненными преимуществами: использование спиц допускает микроподвижность отломков, что является стимулирующим фактором для остеогенеза (S. Plaweki, 1988; Ph. Merloz et al, 1991).
Основными принципами дистракционного остеосинтеза по Илиза-рову являются: малая травматичность оперативного вмешательства, стабильный остеосинтез, оптимальный темп и ритм дистракции, функциональная» нагрузка на конечность (Г.А. Илизаров, 1971). Малая травматичность оперативного вмешательства обеспечивается частичной кортикото-мией, которая сохраняет костный мозг, внутрикостные сосуды и питание кости со стороны параоссальных тканей. Функциональная нагрузка на конечность благоприятно влияет на кровообращение и регенерацию. В настоящее время наибольшее распространение получили методы дистракционного остеосинтеза по Илизарову, в которых используется темп удлинения 1 мм в сутки за 4 приема, либо автоматическая высокодробная дистракция (V.I. Shevtsov, А. V. Popkov, 1995; Д.А. Попков, 2005). Применение высокодробной автоматической дистракции создает благоприятные условия для репаративного остеогенеза и регенерации мягких тканей, что проявляется в сокращении сроков остеосинтеза и ускорении функциональной реабилитации пациентов после удлинения {В.И. Шевцов, А.В. Попков, 1998). В отдаленном периоде после удлинения конечности наблюдается увеличение сократительной способности мышц, рост показателей периферической гемодинамики и увеличение резервных возможностей сосудистого ірусш (А.П. Шеин, 2004; Е.Н. Щурова, 2005).
Клинико-статистическая характеристика больных с анатомическим укорочением нижней конечности (первая группа)
Укорочение левой ноги было у 35, правой - у 24 человек. Большинство больных имели укорочение бедра и голени до 6 см (табл. 4). Укорочение бедра было у 26 человек (44 %), голени - 25 (42,4 %), бедра и голени -у 8 (13,6%).
Всем больным было проведено оперативное выравнивание длины ног по методу Г.А. Илизарова. Удлинение производилось со скоростью: бедра 0,5-1 (0,8±0,14) мм/сутки, голени 0,5-1,17 (0,8±0,17) мм/сутки. Продолжительность дистракции составляла: бедра 45-47 (45,8±0,48) дней, голени 21-45 (30±5,34), фиксации: бедра 34-99 (60,8±15,93) дней, голени 25-99 (53± 16,97).
При оперативном лечении детей с укорочением ног основной задачей являлось уравнивание длины нижних конечностей. Однако при применении метода чрескостного дистракционного остеосинтеза по Илизарову лечение не ограничивалось лишь «удлиняющими» процедурами, так как некоторые формы заболевания требовали решения и других проблем: восстановления опороспособности конечности, предотвращения рецидива тяжелых деформаций бедра, голени и стопы. Часть методик была направлена на стимуляцию репаративного остеогенеза при удлинении конечностей (см. приложение).
Вторую клиническую группу составили 19 больных с функциональным укорочением ноги от 1,0 до 1,5 см. Возраст больных- от 10 до 19 лет. Средний возраст - 14,2±0,56 лет. Девушек было 17, юношей - 2.
Укорочение левой ноги было у 17, правой - у 2 человек. Степень деформации позвоночного столба, по данным компьютерной топографии, соответствовала: у 11 человек — сколиоз II степени, у 5 человек — сколиоз I степени и у 3 человек - сколиоз III степени.
Всем 19 больным второй группы и 13 больным первой группы (в сроки от 1 до 5 лет после полной оперативной коррекции длины ног) был проведен курс консервативной коррекции деформации позвоночного столба по разработанному нами способу (Патент № 2300400 РФ, МПК8 A 61N /00 / Способ коррекции деформации позвоночного столба / Попков А.В. (РФ), Меньшикова И.А.(РФ), Ершов Э.В (РФ).; ФГУН РНЦ "ВТО" им. акад. Г.А. Илизарова Росздрава (RU).- № 2005135786/14; Заявл. 17.11.2005; Опубл. 10.06.2007, Бюл. 16). При обследовании детей с односторонними укорочениями нижних конечностей и деформациями позвоночного столба, наряду с клиническим и рентгенологическими методами исследования, были использованы современные методики исследования, позволяющие определить пространственный вид туловища (компьютерная оптическая топография), функциональное состояние мышц (электромиография), стадийность миофасциаль-ных триггерных точек (ультразвуковое исследование).
2.2.7. Особенности клинического обследования
Первым этапом клинического обследования являлся опросе уточнением особенностей анамнеза заболевания. Затем проводилось мануальное обследование, которое было направлено на оценку функционального состояния опорно-двигательной системы в целом и предусматривало выявление основных патобиомеханических изменений в форме функциональных блоков, регионарного постурального дисбаланса мышц, миофасциаль-ных триггерных точек, неоптимального двигательного стереотипа.
Мануальное обследование было традиционным с некоторыми собственными модификациями и включало в себя осмотр, визуально-пальпаторную экспресс-диагностику, пальпацию, исследование активных и пассивных движений (Л. Ф. Васильева, 1996).
Методика визуально-пальпаторной экспресс-диагностики разработана на кафедре неврологии и рефлексотерапии Новокузнецкого ГИДУВа и дает возможность по характеристике взаиморасположения элементов костных структур опорно-двигательной системы (ОДС), в том числе по оценке симметричности двухсторонних структур, оценить статическую составляющую двигательного стереотипа разных регионов позвоночника, таза, ног и плечевого пояса в трех плоскостях, относительно трех осей.
Функциональный статус больных с односторонним укорочением нижней конечности в условиях компенсации разновысокости ног и после удлинения по методу Илизарова
Обобщенный угол латеральной асимметрии компенсаторной дуги (S2-IA) при компенсации левой ноги составлял 6,7±0,98 против 3,5±1,18 при компенсации правой ноги. Угол поворота плечевого пояса в горизонтальной плоскости (GH) при компенсации правой ноги был ротирован влево (-3,1±1,54), при левосторонней компенсации - вправо (1,4±1,12).
Сравнение групп без компенсации и с полной компенсацией укорочения подставками выявило достоверное отклонение по восьми топографическим параметрам как в выборке с укорочением правой ноги, так и в выборке с укорочением левой ноги.
При этом общий механизм компенсации укорочения подтверждает одинаковая динамика изменений восьми параметров: интегрального индекса нарушений формы туловища во фронтальной плоскости (PTI-F), угла латеральной асимметрии (аналога рентгенологического угла Кобба) основной (S1-LA) и компенсаторной (S2-LA) дуги, угла ротации (RA) в вершине основной (S1-RA) и компенсаторной (S2-RA) дуги, обобщенного угла латеральной асимметрии основной дуги (S1-IA), угла перекоса таза во фронтальной плоскости (FP).
Однако при компенсации укорочения правой ноги наблюдалось достоверное уменьшение общего интегрального индекса формы туловища с 2,0±0,2 до 1,6±0,17. При компенсации укорочения левой ноги достоверного изменения данного индекса не выявлено.
В целом по выборке при полном выравнивании длины ног специальными подставками региональный постуральный дисбаланс мышц спины сохранялся или усиливался. При регрессионном анализе зависимости топографических показателей от величины компенсированного укорочения, выраженного в абсолютных величинах, обнаружилась достоверная прямая корреляция по интегральным индексам нарушений формы туловища во фронтальной (гху=0,64, р=0,008) и горизонтальной (гху=0,36, р=0,026) плоскостях, углу латеральной асимметрии компенсаторной дуги (гху=0,37, р=0,023), углу ротации в её вершине (гху=0,46, р=0,005) и углу латеральной асимметрии компенсаторной дуги (гху=0,37, р=0,023).
Следовательно, по мере компенсации укорочения нарастает дестабилизация статического стереотипа. То есть у большинства обследованных больных до оперативного лечения по мере компенсации укорочения и нарушения привычного ортостатического стереотипа нарастали асимметрии в форме туловища и постуральная нестабильность. Поэтому компенсация асимметрии длины конечностей с помощью стелек и набоек целесообразна только в том случае, если она оказывает положительное влияние на форму и статику позвоночного столба.
После выравнивания длины ног, несмотря на оптимальную хирургическую коррекцию укорочения и более продолжительную адаптацию опорно-двигательной системы к новым биомеханическим условиям функционирования, отдельные элементы нарушений осанки сохранялись и в отдаленные сроки (до 6 лет) после лечения.
Из 59 наблюдений за пациентами после оперативной коррекции только у 29 (49,2 %) человек были зарегистрированы топографические признаки искривления позвоночника. Из этих 29 человек у 6 (10,2 %) наблюдались топографические признаки сколиотической осанки, у остальных 23 (39 %) обнаруживались более выраженные топографические признаки сколиотической деформации позвоночника первой-второй степени (рис. 10,11).
При этом топо-диагноз: сколиоз I степени регистрировался у 16 человек, сколиоз II степени — у 7. В целом по выборке угол латеральной асимметрии составлял 11,2±1,28(табл.9).
