Введение к работе
Актуальность проблемы
Отличительной особенностью деформаций тазобедренного сустава является нарушение кровотока на фоне врожденных или приобретенных причин, что приводит к дистрофическим процессам в проксимальном отделе бедра и вертлужной впадине. Чаще это результаты остеохондропатии головки бедра, воспалительных, опухолевидных и опухолеподобных заболеваний, что сопровождается нарушением роста сегмента, а также остаточными деформациями с изменением конгруэнтности сустава и его стабильности (Барсуков Д.Б., Поздникин Ю.И.., Камоско М.М., 2002; Краснов А.И., 2002; Герасименко М.А., Белецкий А.В, 2002; Гаркавенко Ю.Е., Поздеев А.П., 2000; Малахов О.А., Цыкунов М.Б.,. Шарпарь В.Д, 2005; Соколовский А.М., Соколовский О.А., 2007).
Среди заболеваний тазобедренного сустава в детском возрасте болезнь Легга-Кальве-Пертеса (БЛКП) отмечена в 25-30% (Овчинников Г.И., 1991; Тимофеева М.И, 1991). Несвоевременная диагностика остеохондропатии головки бедра и неадекватная хирургическая тактика являются основными причинами неудовлетворительных результатов лечения (Краснов А.И., Поздникин Ю.И., 1998).
Выбор метода лечения пациентов с остеохондропатией головки бедра до сих пор остается дискутабельным. Некоторые авторы достигли хороших результатов после транспозиции тазового компонента сустава и центрирующих корригирующих остеотомий проксимального отдела бедра, что создает условия для ремоделирования (Барсуков Д.Б., 2003). Однако такой подход может быть довольно рискованным в ранних стадиях заболевания.
Обычным исходом тяжелого поражения эпифизарных отделов сустава является развитие коксартроза при дисконгруэнтности суставных концов костей (89,5%) (Лимин А.Л., 1974). Остается проблематичным вопрос о времени и объеме оперативной коррекции деформаций.
Наиболее часто встречающейся локализацией воспалительного процесса является проксимальный метаэпифиз бедра, который поражается у 24,6 - 38% больных остеомиелитом, а у 35 - 56% из них течение заболевания осложняется патологическим вывихом бедра. Вовлечение в воспалительный процесс проксимальной ростковой зоны бедра, обеспечивающей до 30% его роста (Laurent, 1959), ведет к стойкому снижению функции сустава, а порой к деструктивным процессам. Потенциальные возможности развития элементов сустава при последствиях деструктивных процессов снижены, репаративный этап может иметь незавершенный характер ввиду преждевременного закрытия зон роста. Дискутабельны вопросы сохранения стабильности тазобедренного сустава в процессе роста или при хирургическом выравнивании длины конечности.
При опухолях и опухолеподобных заболеваниях тазобедренного сустава основная проблема - восстановление целостности шейки бедра после радикальной резекции патологического очага. В этом плане самым существенным моментом становится выбор пластического материала для замещения обширных дефектов кости (Малахов О.А., 2002; Моргун В.А., 2007).
Цель исследования
Оптимизировать хирургическую тактику при последствиях деструктивно-дистрофических поражений бедра с учетом характера, стадии патологического процесса и вариантов остаточных деформаций тазобедренного сустава.
Задачи
1. Разработать принципиальную схему и определить особенности этапного хирургического лечения детей разного возраста с патологическим вывихом бедра в результате остеолиза головки и шейки бедренной кости.
2. Обосновать актуальность окончательной одноэтапной хирургической реконструкции тазобедренного сустава при устранении остаточных деформаций бедра в стадии исхода болезни Легга-Кальве-Пертеса, оценить преимущества такого подхода в выборе хирургической тактики.
3. Провести анализ исходов консервативного и оперативного лечения детей с остеохондропатией головки бедра, детализировать программу лечебного процесса с учетом стадии заболевания, трудности и осложнения реконструктивно-восстановительных операций при деструктивно-дистрофических поражениях проксимального отдела бедра.
Научная новизна работы
На значительном клиническом материале изучена эффективность комплексной консервативной терапии при начальных стадиях болезни Легга-Кальве-Пертеса и исходе различных реконструктивных операций на тазобедренном суставе гнойно-воспалительных процессов с формированием остаточных деформаций проксимального отдела бедра.
Цель исследования заключается в преемственности систематической консервативной терапии, что позволило сдвинуть реконструктивное оперативное вмешательство до IV-V стадии болезни Пертеса, выполняя его как окончательный единственный этап коррекции. Это позволяет устранить остаточные деформации тазобедренного сустава без риска отягощения незавершенного дистрофического процесса.
Разработан и внедрен в практику оригинальный способ вертельной артропластики при исходе воспалительных заболеваний с остеолизом головки и шейки бедра у детей раннего возраста, определены этапы и оптимальный режим реабилитации в этой тяжёлой группе больных (Белокрылов Н.М., Гонина О.В., Полякова Н.В.: (патент Р.Ф. № 2238688 от 27.10.2004).
Определены показания, этапность хирургического лечения и реабилитации в процессе роста для больных с дефектами проксимального отдела бедра в результате перенесённых воспалительных, деструктивных и дистрофических процессов.
Практическая значимость работы
Проведена детализация оптимального алгоритма хирургического реконструктивного вмешательства на этапе коррекции остаточных деформаций при исходе деструктивно-дистрофических поражений бедра у детей с учетом характера нарушения конгруэнтности тазобедренного сустава.
Ориентация на традиционную консервативную терапию при остеохондропатии головки бедра в начальных стадиях у подавляющего большинства пациентов приводит к положительным исходам, не требующим хирургической коррекции. При формировании остаточных деформаций и прекращении дистрофических процессов с восстановлением целостности костной структуры головки бедра оперативное лечение целесообразно проводить на финальных стадиях болезни Пертеса, что позволяет получить надежный результат и лучшие анатомо-физиологические исходы, чем в ранние стадии.
Предложены оптимальные подходы к этапному хирургическому лечению детей с патологическим вывихом в результате остеолиза головки и шейки бедра с учетом возраста ребенка.
Достигнутые результаты могут быть внедрены в арсенал лечебных мероприятий специализированных ортопедо-травматологических стационаров и центров восстановительного лечения.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на региональных научно-практических конференциях, съездах, конгрессах: Российский национальный конгресс с международным участием "Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов" – С.-Петербург (1999); Международный конгресс «Курортология, физиотерапия, восстановительная медицина XXI века» – Пермь (2000); Научно-практическая конференция детских ортопедов-травматологов России - Старая Русса (2000); Конференция детских травматологов-ортопедов России – Москва (2000); 1 научно-практическая конференция, посвящённая памяти М.А. Тверье "Современные проблемы и новые технологии в медицине" – Пермь (2002); Межрегиональная конференция детских ортопедов-травматологов – Пермь (2002); Симпозиум детских травматологов-ортопедов России – Волгоград (2003); Научная сессия, Пермь-Ижевск (2004); Первый съезд травматологов-ортопедов Уральского федерального округа – Екатеринбург (2005); Конференция детских травматологов-ортопедов России – Екатеринбург (2007).
По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ в центральной и региональной печати, 2 из них в рецензируемых журналах ВАК, в качестве соавтора получен патент РФ.
Объем и структура работы
