Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературных данных 13
ГЛАВА II. Общая характеристика больных, методы исследования 29
2.1 . Критерии включения и общая клиническая характеристика больных ... 29
2.2. Характеристика больных в зависимости от вида локального поражения и вида оперативного вмешательства 36
2.3. Методы исследования 47
ГЛАВА III. Методы оперативного лечения деформаций больных ювенильным артритом 49
3.1. Особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с ЮА 49
3.2. Лечение больных ЮА с поражением крупных суставов 50
3.2.1. Лечение больных ЮА с поражением тазобедренного сустава с использованием миотомий 52
3.2.2. Лечение больных ЮА с поражением тазобедренного сустава с использованием дистракционной системы 61
3.2.3. Лечение поражений коленного сустава у больных с ЮА 74
3.3. Лечение больных ЮА с поражением мелких суставов 83
3.3.1. Лечение поражений пальцев стопы у больных сЮА 84
3.3.2. Лечение поражений пальцев кисти у больных с ЮА 89
3.4. Лечение коморбидной ортопедической патологии у больных с ЮА 94
3.5. Проявления артрита у больных с верифицированными неревматическими заболеваниями 95
ГЛАВА IV. Результаты оперативного лечения деформаций у больных ювенильным артритом 102
4.1. Результаты оперативного лечения больных ЮА с поражением тазобедренного сустава с использованием лечебных пункций 105
4.2. Результаты оперативного лечения больных ЮА с поражением тазобедренного сустава с использованием миотомий 107
4.3. Результаты оперативного лечения больных ЮА с поражением тазобедренного сустава с использованием дистракционной системы 110
4.4. Результаты оперативного лечения поражений коленного сустава у больных с ЮА 114
4.5. Результаты оперативного лечения поражений переднего отдела стопы у больных с ЮА 120
4.6. Результаты оперативного лечения поражений пальцев кисти у больных с ЮА 122
4.7. Влияние оперативных вмешательств на течение основного заболевания у больных ЮА 126
4.8. Ошибки и осложнения оперативного лечения деформаций у больных ЮА 127
Заключение 130
Выводы 142
Практические рекомендации 143
Список литературы 146
- Критерии включения и общая клиническая характеристика больных
- Характеристика больных в зависимости от вида локального поражения и вида оперативного вмешательства
- Особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с ЮА
- Результаты оперативного лечения больных ЮА с поражением тазобедренного сустава с использованием лечебных пункций
Введение к работе
Актуальность темы. Одной из приоритетных задач Декады борьбы с костно-мышечными заболеваниями, объявленной Всемирной организацией здравоохранения, является лечение хронических воспалительных заболеваний суставов у детей. Ювенильные артриты (ЮА) характеризуются рецидивирующим, прогрессирующим течением с поражением всех структур сустава, включая мышечно-связочный аппарат. Неконтролируемый воспалительный процесс в суставах и периартикулярных тканях может приводить к формированию контрактур, анкилозов суставов, деформаций конечностей, обуславливая развитие инвалидизации ребенка по состоянию опорно-двигательного аппарата. Что составляет от 17 до 50% случаев, по данным разных авторов (Van der Net J., Kuis W., Prakken A.B.J., 1995, Насонова В.А., Фоломеева O.M., Амирджанова B.H с соавт., 2000, Cassidy J.T., Petty R.E., 2001, Гоголева Т.В., 2003, Насонов Е.Л., Баранов А.А., Эрдес Ш.Ф: с соавт., 2007).
К сожалению, даже своевременное комплексное лечение с широким арсеналом консервативных мероприятий в некоторых случаях бывает неэффективным. Поэтому остаются актуальными определение времени перехода к оперативному лечению, его места в этапной реабилитации данной группы больных и выбор конкретной эффективной хирургической методики. В решении данной проблемы участвовали такие видные отечественные ученые как В.Д. Чаклин, В.Д. Дедова, Е.Т. Скляренко, Г.Ф. Мартыненко, Л.Н. Алякин, В.П. Павлов, В.В. Троценко и другие.
Достижения хирургической ортопедии в лечении детей, ставшие очевидными в 70-е годы, были связаны с активным внедрением синовкапсулэктомий и артропластических операций. Это сопровождалось появлением множества отечественных и зарубежных научных публикаций на эту тему (Скляренко Е.Т., 1971, 1974, 1978, Скляренко Е.Т., Мартыненко Г.Ф., 1973, 1975, Абасов.Э.Ш., 1979, Gariepy R., Demers R., Laurin C.A. 1966, Stevens
J., Whitefield G.A., 1966, Marmor L., 1966 , Jakubowski S. 1965, Barnes C.G., Mason R.M., 1967, Book H., 1967, Dupont M. 1967, Laine V.A., 1967, Chapchal G., 1972, Дедова В.Д., Градюшко H.A, Ныров X.X., 1975, Gariepy R., Demers R., Laurin С A., 1966, Юмашев Г.С., Синин Л. Л., Крель А. А. 1978 и др.)
При более длительном катамнестическом наблюдении выяснилось, что активно регенерирующая синовиальная оболочка закономерно восстанавливалась, приводя к рецидиву синовита, что вызывало дальнейшую деструкцию менисков и хрящевых элементов суставов с формированием вторичного артроза (Lindstrom J., 1966, Mitchell NS, Cruess RL., 1967, Дедова В.Д., 1984, Митрофанов В.А., Жаденов И.И., Карякина Е.В, 1990, 1995, Павлов В.П., 2007 и др.).
Артропластические операции с использованием различных ауто- и гетерогенных прокладок, весьма травматичные, со сложным и трудоемким ведением в послеоперационном периоде, не устраняли остаточных деформаций конечностей. Следует отметить, что внедренные тогда операции применяются в настоящее время крайне редко, имея довольно узкие показания. (Belt Е.А., 1998, Павлов В.П., 2007 и др.).
С внедрением эндопротезирования интерес к хирургическому лечению вновь возрос. Это отражает и рост количества публикаций по данной тематике. Выполняемое в настоящее время разнообразное эндопротезирование крупных и мелких суставов способно радикально решать возникающие проблемы в подавляющем большинстве случаев, но в детском-и подростковом возрасте оно практически не используется. Это обусловлено как анатомо-физиологическими особенностями детского возраста, так и характером органических изменений при длительно текущем патологическом процессе. Поэтому экстраполировать опыт "взрослых" хирургов-ортопедов (именно они традиционно занимаются лечением деформаций у больных с ревматоидным поражением суставов) и перенести его на детский контингент не представляется возможным.
Малое количество операций выполняемых детям, страдающим ЮА, объясняется также настороженностью хирургов в отношении правильности
оценки риска вмешательства как фактора обострения заболевания и недостаточной осведомленностью врачей-ревматологов о возможностях щадящих методов хирургической коррекции. Необходимость активного ведения больных в пред- и послеоперационном периоде врачами различных специальностей (хирургов-ортопедов, ревматологов, физиотерапевтов, специалистов по лечебной физкультуре) создает значительные организационные трудности (Swarm М., 1990, Zacher J., Pauly Т., Schmidt KL., Wetzel R., 1997).
Все вышеизложенное заставляет хирургов крайне воздержано относиться к данной группе больных детского возраста, снижает "привлекательность" оперативного лечения, не стимулируя появления новых работ в данной области.
В настоящее время, развитие современного медикаментозного и реабилитационного лечения детей, страдающих ЮА, значительно снизило количество больных с тяжелыми деформациями суставов. Однако, ряд деформаций, формирующихся в процессе заболевания, не поддаются, методам консервативного лечения. Поэтому изучение возможностей щадящих хирургических методов коррекции контрактур и деформаций суставов на разных стадиях их формирования является одной из наиболее важных и актуальных задач детской ревматологии и ортопедии.
Целью работы, исходя из вышеизложенного, стало: разработка новых и
совершенствование имеющихся адекватных, функционально-
восстановительных оперативных методов лечения для устранения формирующихся деформаций конечностей у детей с ЮА.
Задачи исследования:
1. Определить показания к оперативному вмешательству у детей на
разных стадиях формирования деформаций при ЮА.
2. Разработать и оценить эффективность ортопедических операций, в том
числе, с использованием элементов компрессионно-дистракционного метода,
при стойких деформациях в тазобедренном суставе у пациентов с ЮА.
3. Оценить эффективность ортопедических операций, в том числе
артроскопических, их лечебную и диагностическую значимость при поражении
коленного сустава у пациентов с ЮА.
Разработать и оценить эффективность ортопедических операций на мелких суставах кисти и стопы для восстановления функции схвата кисти и опороспособности стопы при деформациях, неподдающихся консервативной коррекции у больных с ЮА.
Оценить влияние оперативных вмешательств на течение основного заболевания с учетом особенностей ведения больных ЮА в пред- и послеоперационном периоде с учетом характера антиревматической терапии.
Провести анализ результатов хирургической коррекции деформаций, ошибок и осложнений.
Научная новизна.
Впервые в детской отечественной ревматологии у пациентов, страдающих
ЮА, предложены минимально травматичные, оригинальные,
восстановительные, органосохраняющие методики исправления контрактур и функционально невыгодных положений в тазобедренном суставе, деформаций пальцев стопы.
Использован дифференцированный подход к хирургическому лечению в зависимости от степени локального воспаления, давности существования контрактуры, рентгеновской и сонографической картин.
Обоснована необходимость проведения лаважа тазобедренного сустава при его заинтересованности (синовите) в патологическом процессе по данным сонографического обследования.
Дан анализ возможного влияния выполненных хирургических манипуляций на течение основного заболевания.
Работа позволила обосновать использование предложенных хирургических методов лечения для предотвращения ранней инвалидизации детей, страдающих ЮА с деформациями суставов, на фоне продолжающегося консервативного и медикаментозного лечения.
Практическая значимость.
Обоснована необходимость и эффективность хирургического этапа реабилитации больных ЮА. В результате работы выработаны и предложены в практическое здравоохранение показания, противопоказания, методика предоперационной подготовки и послеоперационного ведения данной группы больных.
Внедрение в практику.
Описанные методики оперативной коррекции деформаций применяются в Детской городской клинической больнице № 19 им. Т.С.Зацепина и Лаборатории ревматических заболеваний детского возраста Института Ревматологии РАМН, как элемент комплексной терапии детей, страдающих ЮА.
Положения выносимые на защиту.
1. Раннее корригирующее хирургическое лечение целесообразно при
формировании деформаций суставов, не поддающихся консервативным
методам лечения, у детей с ЮА.
2. Выбор оперативного вмешательства для коррекции порочных
положений в суставах требует дифференцированного подхода и зависит от
степени локальных воспалительно-деструктивных изменений.
3. Выполнение предложенных оперативных вмешательств у больных ЮА
без опасности обострения основного заболевания возможно на фоне адекватной
медикаментозной терапии, предоперационной подготовки и
послеоперационном ведении.
Материалы и методы.
Основу представленной работы составило катамнестическое, не менее 12 месяцев, наблюдение за 91 пациентом, имевших коллегиально выставленные показания для выполнения операции и перенесших хирургическое вмешательство по предложенным методикам, получавших полноценную
комплексную терапию, включавшую медикаментозное и реабилитационное лечение и наблюдавшихся в Институте Ревматологии РАМН с 1995 по 2006 год с диагнозом ЮА, включающим ювенильный хронический артрит, ювенильный ревматоидный артрит, ювенильный анкилозирующий спондилоартрит, псориатический артрит, болезнь Лайма с лабораторной активностью от 0 до 3 ст. Возраст к началу хирургического лечения составлял от 4 до 16 лет.
При обследовании больных использованы клинический,
антропометрический, рентгенологический, биохимический, иммунологический, сонографический, топографический методы исследований, функциональные тесты.
Выполнялись следующие хирургические методики - сухожильно-мышечные операции, наложение дистракционной системы, реконструктивные операции на кистях и стопах, лечебно-диагностические артроскопии.
Всем включенным в исследование детям проводилось в динамике клинико-лабораторное, рентгенологическое, ультразвуковое, компьютерное топографическое исследования. Помимо этого, всем пациентам осуществлялось традиционно используемое в детской ревматологической и ортопедо-травматологической практике целенаправленное тестирование, включающее измерение болевого компонента в суставах, антропометрические замеры, динамическая фиксация объема движения в суставах в градусах. Для оценки локального воспаления до и после хирургического лечения проводилось ультразвуковое исследование суставов.
Наблюдение за больными осуществлялось в период пребывания в стационаре, а также при катамнестическом наблюдении в течении не менее 12 месяцев. Оценивалось влияние оперативного вмешательства на активность основного заболевания по принятым в ревматологической практике клиническим и лабораторным критериям. Определялась стойкость достигнутых результатов (устранение порочного положения конечности, увеличение объема движений). Проводился анализ рентгенологических и сонографических данных.
11 Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав с результатами собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 115 отечественных и 171 иностранный источник. Иллюстрирована 41 таблицей, 91 рисунком, 7 выписками из истории болезни. Статистическая обработка произведена на персональном компьютере Pentium-З при помощи статистической программы SPSS 10.0.
Публикации и апробация работы.
По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ (4 журнальные статьи и 15 тезисов, 1 тезисы - в зарубежной печати).
Материалы работы изложены в виде докладов: на секции детских ревматологов Общества педиатров г. Москвы 12.01.2000 г., 10.10.2007 г.; XXIII, XXIV, XXVII ежегодных Научно-практических конференциях детских травматологов-ортопедов г. Москвы; 28 Скандинавском Конгрессе ревматологов (стендовый доклад), г. Турку, Финляндия, 7-10 сентября 2000 г.; Научно-практической конференции "Заболевания и повреждения тазобедренного сустава", г. Рязань, 14-16 сентября 2000г.; Всероссийской конференции с международным участием "Медико-социальные проблемы костно-мышечных заболеваний в 21 веке", г. Москва, 24-27 октября 2000г.; Конференции детских травматологов-ортопедов России "Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии", г. Москва, 5-7 июня 2001 г.; Научно-практической конференции "Новое в диагностике и лечении ревматических заболеваний", г. Москва, 13-15 ноября 2002 г.; Научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской ортопедии», г. Москва, 5-6 декабря 2002 года; VIII Конгрессе педиатров России, г. Москва, 18-21 февраля 2003 г., XII Конгрессе педиатров России, г. Москва, 19-22 февраля 2008 г.
Апробация: Материалы диссертации были представлены на заседании Проблемной комиссии ФГУ «Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова Росмедтехнологий» 21.01.2008..
Работа выполнена на базе Лаборатории ревматических заболеваний детского возраста (руководитель - доктор медицинских наук, профессор Н.Н. Кузьмина) Института Ревматологии РАМН (директор - академик АМН, профессор Е.Л. Насонов) и Детской городской больницы № 19 им. Т.С.Зацепина г. Москвы (главный врач - доктор медицинских наук, В.В. Попов, научный руководитель клиники - доктор медицинских наук, профессор В.А. Моргун).
Критерии включения и общая клиническая характеристика больных
Настоящая работа выполнена в Лаборатории ревматических заболеваний детского возраста Института Ревматологии РАМН (руководитель - доктор медицинских наук, профессор Н.Н.Кузьмина) и на базе Детской городской больницы № 19 им. Т.С.Зацепина (Главный врач - доктор медицинских наук Попов В.В.).
Основу исследования составили наблюдение за 91 пациентом, которые имели стойкие функциональные нарушения и фиксированные деформации суставов (рис.1). Группа сформирована с 1995 по 2006 годы путем регулярной консультативной коллегиальной работы в Лаборатории ревматических заболеваний детского возраста Института Ревматологии с учетом предшествовавшей неэффективной консервативной ортопедической коррекции деформаций.
У 10 больных, перенесших оперативное лечение по поводу коморбидной ортопедической патологии на фоне ЮА, произведен анализ влияния оперативного вмешательства на активность основного заболевания.
Группа дифференциальной диагностики представлена 16 пациентами, у которых в процессе углубленного обследования в процессе проведения нашей работы были диагностированы нозологические формы, не относящиеся к группе ЮА, также требовавшие оперативного вмешательства. Критерии включения. 1. Больные со стойкими функциональными нарушениями и деформациями суставов. 2. Достоверный диагноз ЮА. 3. Возраст пациентов к моменту оперативного лечения от 4 до 16 лет. 4. Предшествовавшее наблюдение, комплексное медикаментозное и консервативное ортопедическое лечение в условиях специализированного (ревматологического) отделения. Общая клиническая характеристика больных. В исследование были включены дети (п=65) в возрасте от 4 до 16 лет (в среднем 12,46±2,9). Средний возраст дебюта составил 5,35±3,4 лет (табл.1). Продолжительность болезни к моменту оперативного лечения составила от 3 месяцев до 13,3 лет (в среднем 7,16±3,59). Продолжительность существования поражения заинтересованного сустава с формированием порочного положения в нем до выполнения корригирующего оперативного вмешательства - от 50 дней до 12,6 лет (3,67±2,9).
Суставы первичного поражения у больных с ЮА. течение первых 3 месяцев. Для распознавания ЮА у 15 (23%) пациентов потребовался 1 год и более, при этом максимальный срок составил 9 лет. Нарушения при приеме медикаментозного (отказ от приема предписанных препаратов, самовольное снижение дозировки) лечения выявлено у 16 (26,2%) пациентов.
Большинство пациентов (56,9%) страдали ЮРА, наиболее представительным вариантом которого был суставной, серонегативный по-РФ (27,7%). В меньшей степени исследуемую группу больных составили пациенты с ЮХА (33,8%) олигоартикулярным поражением (24,6%). Патологический процесс в суставах характеризовался активностью, рентгенологической стадией, обуславливающими степень формирующегося функционального класса поражения суставов у больного. Степень активности определялась согласно действующей классификации (табл.4) Астапенко М.Г.,
Рентгенологическая динамика патологического процесса в суставах позволяла выделить определенные стадии, которые являлись определяющими при выборе тактики и метода хирургического лечения.
Распределение больных в зависимости от степени активности заболевания, рентгенологической стадии и функционального класса (п=64 ). С учетом специфичности суставного поражения в данную таблицу не включен 1 пациент с болезнью Лайма.
Количество пациентов с минимальными (4,7%) и умеренно выраженными (78,1%) функциональными нарушениями было большинство, несмотря на значительность рентгенологических проявлений, вероятно, из-за высокой степени адаптационных механизмов детского возраста. Доля пациентов со значительными нарушениями составила 11 (17,2%) человек. У 3 пациентов практически полностью отсутствовала способность к передвижению. На момент выполнения оперативного вмешательства все больные получали не менее 1 года адекватную медикаментозную терапию (табл.6).
Характеристика больных в зависимости от вида локального поражения и вида оперативного вмешательства
Хирургическая реабилитация пациентов с поражением тазобедренного сустава при ЮА является наиболее сложной задачей. С поражением тазобедренного под нашим наблюдением находилось 34 человека (табл.7). Распределение пациентов с поражением тазобедренных суставов в зависимости от вида оперативного вмешательства, нозологической принадлежности, степени активности Миофасциоаддуктотомия дополнена субспинальной миофасциотомией с парциальным удлинением прямой мышцы бедра в проксимальном отделе (4 больных). Наложение дистракционной системы дополнялось выполнением миофасциоадцуктотомии и выполнением лечебной пункции тазобедренного сустава с введением СГК. Оперативное вмешательство дополнялось внутрисуставным введением СГК (8 больных). К моменту выполнения оперативного вмешательства 24 пациента (70,6%) страдали ЮРА, у большинства пациентов активность соответствовала минимальной -19 больных (55,9 %) и средней - 10 больных (29,4%) степени и лишь у 5 больных (14,7%) определялась как высокая.
У 17 пациентов (50%), согласно результатам рентгенологического обследования, отмечено наличие I и II стадии, у 15 пациентов (44,1%) - III стадии и у 2 пациентов (5,9%) - IV стадии по-Штейнброкеру.
Количество пациентов с умеренно выраженными признаками функциональных нарушений (II класс) составило 27 человек (79,4%). Выявлено 5 пациентов (14,7%) со значительными нарушениями (III класс). У 2 пациентов (5,9%) практически полностью отсутствовала способность к передвижению (IV класс).
По клинико-рентгенологическим критериям и выраженности деформаций больные были представлены следующим образом:
1. - синовиты тазобедренных суставов, резистентные к проводимой медикаментозной терапии без ограничения амплитуды движений в тазобедренных суставах -2 пациента;
2. - синовиты тазобедренных суставов, резистентные к проводимой медикаментозной терапии с незначительным ограничением амплитуды движений в сагиттальной плоскости (дефицит разгибания менее 20) без проявления АНГБК -1 пациент;
3. -синовиты тазобедренных суставов, резистентные к проводимой медикаментозной терапии с незначительным ограничением амплитуды движений в сагиттальной плоскости (дефицит разгибания менее 20) с наличием АНГБК -1 пациент;
4. - сгибательно-приводящие контрактуры в тазобедренном суставе с незначительным ограничением амплитуды движения в сагиттальной плоскости (дефицит разгибания менее 20) - 3 пациента (у 1 больного процесс двухсторонний);
5. - сгибательно-приводящие контрактуры в тазобедренном суставе с сохранившейся амплитудой движения в сагиттальной плоскости (дефицит разгибания более 20), осложненные АНГБК - 10 пациентов (у 8 больных процесс двухсторонний); 6. - сгибательно-приводящие контрактуры в тазобедренном суставе с сохранившейся амплитудой движения в сагиттальной плоскости (дефицит разгибания более 20), осложненные АНГБК и протрузией головки бедра - 4 пациента (у всех больных процесс двухсторонний);
7. - сгибательно-приводящие и сгибательно-отводящие контрактуры в тазобедренном суставе сочетающиеся с жесткой наружно- или внутриротаторнои контрактурой и значительным ограничением движений в сагиттальной плоскости (дефицит разгибания более 60) - 5 пациентов (у 4 пациентов сопровождался АНГБК);
8. - дистензионные вывихи и подвывихи в тазобедренном суставе - 2 пациента (у 1 пациента сопровождался АНКБК);
9. - фиброзный анкилоз в порочном положении - 6 пациентов (у 1 пациента сопровождался АНГБК, у 2 пациентов - формированием подвывиха бедра).
На момент выполнения оперативного вмешательства все больные получали не менее 1 года адекватную медикаментозную терапию (табл.8). Схемы медикаментозного лечения до операции у больных ЮА перенесших оперативное вмешательство на тазобедренном суставе (п—34). Число больных, перенесших оперативное вмешательство на тазобедренном суставе, у которых тазобедренный сустав явился объектом первичного поражения, включая пациентов в дебюте у которых выявлен полиартрит с заинтересованностью тазобедренного сустава, составил 10 человек (29,4%). Давность существования порочного положения к моменту выполнения операции составляла от 50 дней до 10,9 лет, в среднем 2,7±2,6 лет. Возраст к моменту выполнения оперативного вмешательства составил от 4,9 года до 16,4 лет, в среднем 13,3±2,3 года (табл.9).
Соотношение вида оперативного вмешательства от давности существования поражения тазобедренного сустава и возраста пациента (п=34).
Проведя анализ по выполненным видам оперативного вмешательства на тазобедренном суставе, следует отметить, что единственным критерием выбора являлась клинико-рентгенологическая картина, которая от возраста пациента и давности существования поражения не зависела.
Самым частым объектом поражения при ЮА выступает коленный сустав. Его заинтересованность в патологическом процессе, по мнению практически всех авторов, возникает у большинства больных. С поражением коленного сустава под нашим наблюдением находилось 17 человек (табл.10).
Среди больных, перенесших оперативное лечение на коленном суставе, по сравнению с другими нозологическими формами, преобладали больные ЮХА - 12 (70,6%) пациентов, причем у 9 больных выявлен олигоартикулярный вариант, у 2 пациентов полиатритическая форма, и лишь у 1 больного диагностирован моноартрит.
Активность процесса соответствовала минимальной у 6 больных (35,3%), средней у 7 больных (41,2%) степени и лишь у 3 больных (17,6%) определялась как высокая. У 11 пациентов (64,7%), согласно результатам рентгенологического обследования, отмечено наличие I и II стадии, у 3 пациентов (17,6%) - III стадии и у 2 пациентов (11,8%) - IV стадии по-Штейнброкеру.
Особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с ЮА
Как все выполняемые в хирургии операции, операции, у пациентов с ЮА имели противопоказания как абсолютные, так и относительные. Не имея, первоначально, собственного опыта, мы составили перечень состояний на основании данных различных литературных источников (7,44,59).
Противопоказания абсолютные: - гнойничковые поражения кожи и другие очаги активной инфекции в организме; - наличие висцеритов (кардит, нефрит, угнетение функции костного мозга); - амилоидоз внутренних органов; - септическое течение заболевания; - осложнение медикаментозного лечения (эритро-, лейко-, тромбопения, эндокринные нарушения, язвенные и эрозивные поражения ЖКТ); - возраст ребенка менее 3 лет. Противопоказания относительные: - третья степень активности заболевания; - гормональная терапия в суточной дозе более 30 мг по преднизолону; - цитостатическая терапия; - анкилозы и резко выраженные контрактуры в челюстно-височных суставах, тугоподвижность в шейном отделе позвоночника. - отсутствие возможности пользования костылями из-за поражения верхних конечностей; - отсутствие психологического настроя у больного к проведению операции и послеоперационной разработке движений в суставе. Показания к оперативному вмешательству с учетом выше изложенных противопоказаний ставились консилиумом с привлечением лечащего врача, заведующего отделения, хирурга-ортопеда. Согласие пациента и его родителей считались обязательными.
В основу работы положены результаты лечения 65 пациентов с различными проявлениями ЮА. В группе пациентов, перенесших оперативное вмешательство на крупных суставах больные распределились следующим образом: - с поражением тазобедренного сустава прооперировано 34 пациента; - с поражением коленного сустава прооперировано 17 пациентов; - с поражением локтевого сустава прооперировано 2 больных. У 1 пациента редрессация дополнена этапными пункциями (3 лечебных пункции), с введением кеналога.
Исходя из принципов минимальной травматичное, мы в своей работе применяли операции на сухожильно-мышечном аппарате тазобедренного сустава - миофасциотомии, а так же дистракционный метод с использованием элементов аппарата Илизарова (у данной группы больных этот метод применен впервые).
Проявления синовита тазобедренного сустава нередко являются причиной поддержания высокой степени активности патологического процесса. Оригинальность использованного нами подхода заключается в том, что в сочетании с известными хирургическими методиками, выполненных с целью декомпрессии в пораженном суставе, для подавления местной воспалительной активности в патологическом очаге мы не использовали травматичные методы (синовэктомия или синовкапсулэктомия).
Воздействие на активность осуществлялась путем проведения пункционного лаважа сустава с последующим введением лекарственных средств. Поэтому, сонография тазобедренных суставов в предоперационном периоде была Рис.6. Ультразвуковая картина синовита тазобедренного сустава у пациента с ЮАС. обязательной. При выявлении признаков синовита (рис.6) проводились пункции тазобедренного сустава с промыванием его полости раствором новокаина или физраствором и введением ГК (кеналог). Пункция осуществлялась под наркозом непосредственно перед выполнением оперативного вмешательства. Изолированные лечебные пункции тазобедренных суставов выполнены 4 пациентам, у 3 пациентов с обеих сторон. Показаниями для выполнения лечебных пункций тазобедренных суставов являлось: -1-синовиты тазобедренных суставов, резистентные к проводимой медикаментозной терапии без ограничения амплитуды движений в тазобедренных суставах -2 пациента; -2-синовиты тазобедренных суставов, резистентные к проводимой медикаментозной терапии с незначительным ограничением амплитуды движений в сагиттальной плоскости (дефицит разгибания менее 20) без проявления АНГБК -1 пациент; -3-синовиты тазобедренных суставов, резистентные к проводимой медикаментозной терапии с незначительным ограничением амплитуды движений в сагиттальной плоскости (дефицит разгибания менее 20) с АНГБК -1 пациент.
Всего же, как дополнительный элемент оперативного вмешательства выполнено 48 пункций тазобедренного сустава у 25 пациентов.
Метод выполнения различных миотомий области тазобедренного сустава описан в литературе как самостоятельный, так и в сочетании с синовэктомиеи и синовкапсулэктомией тазобедренного сустава. Данная операция использовалась как этап при реконструктивных ортопедических операциях на тазобедренном суставе.
Применение миофасциотомий при приводящих и сгибательно-приводящих контрактурах тазобедренных суставов обусловлено ишемическими повреждениями мягких тканей области тазобедренного, сустава, вызванных-стойким, рефлекторным спазмом мышц с нарушением кровоснабжения в остром периоде заболевания.
Частота выполнения миофасциотомий напрямую зависела от тяжести течения заболевания: времени, пребывания конечности , в, вынужденном положении в период обострения; "заинтересованности" тазобедренных суставов в воспалительном- процессе (наличие синовита, резистентного к медикаментозной терапии, течение АНГБК).
Миофасциотомий выполнены у 17 человек (15 девочек), возраст от 11,9 до 16 лет. У 12 пациентов, при симметричном поражении, операции выполнены с 2-х сторон, а у 4 пациентов операция МФАТ дополнена субспинальной миотомией с парциальным удлинением- прямой мышцы бедра для устранения сгибательной контрактуры (у 2 пациентов с обеих сторон). По. поводу синовита выполнено 10 лечебных пункций тазобедренных суставов у 8 больных (у 2 пациентов пункции выполнялись повторно).
Результаты оперативного лечения больных ЮА с поражением тазобедренного сустава с использованием лечебных пункций
В группе больных, перенесших оперативное вмешательство на тазобедренных суставах с использованием лечебных пункций с введением ПС по поводу синовитов тазобедренных суставов , резистентных к проводимой медикаментозной терапии, критериями оценки результатов были приняты: - устранение синовита тазобедренных суставов; - отсутствие рецидива синовита за время катамнестического наблюдения (не менее 1 года); - отсутствие обострения основного заболевания по результатам послеоперационного клинико-лабораторного обследования; - прирост объема движений в тазобедренном суставе; - качество движений (свободные - 1 балл, затруднённые и/или болезненные - 0 баллов) в тазобедренных суставах после устранения-синовита.
Исходя из выше изложенных критериев получены следующие результаты лечения. У 3 пациентов получен стойкое (более Г года) купирование явлений синовита (с 10-12 мм до 5-6 мм по данным ультразвукового исследования); объем движений в тазобедренных суставах полный, симметричный; свободный; безболезненный. У Г пациента; у которого; явления/ синовита сочетались с явлениями АНКБК,.. получено значительное снижение проявлений синовита (с 12! мм. до 8 MMi по данным? ультразвукового исследования): на стороне: поражения, с восстановлениеміамплитуды движений в сагиттальной плоскости. Сохранившиеся умеренные проявления синовита; и; незначительные ограничения отведения и внутренней ротации на стороне поражения в данном случае связаны с сохраняющимся дистрофическим процессом, что заставило продолжить комплекс консервативных мероприятий, включавший ортопедический режим - режим разгрузки (ходьба на костылях без; нагрузки на больную ногу).
Динамика лабораторных показателей у пациентов, перенесших пункционное лечение по поводу рецидивирующих синовитов тазобедренных суставов (п=4). По данным, полученным при до- и послеоперационном обследовании больных (табл.26), ни у одного из пациентов обострения основного заболевания не выявлено. К сожалению, из-за малого количества случаев, результаты статистических расчетов не достоверны (р 0,05), хотя и определяется снижение средних величин показателей активности. По установленным критериям у всех больных получен хороший результат. Средняя величина в данной группе составила 4,5±0,58 балла. До операции все больные имели ФК II. После оперативного вмешательства 1 пациент сохранил ФК II, 3 пациентам установлен ФК I (катамнез - 1 год). Исходя из вышеизложенного результат проведенного пункционного лечения во всех случаях хороший. В группе больных, перенесших оперативное вмешательство на тазобедренных суставах с использованием миофасциотомий по поводу стойких, неподдающиеся консервативному восстановительному лечению сгибательно-приводящих контрактур в тазобедренном суставе при сохранившейся амплитуде движений в сагиттальной плоскости (не менее 90-100), критериями оценки результатов были приняты следующие: - устранение имевшейся приводящей или сгибательно-приводящей контрактуры тазобедренного сустава; - отсутствие рецидива деформации за время катамнестического наблюдения (не менее 1 года); - отсутствие обострения основного заболевания по результатам послеоперационного клинико-лабораторного обследования; - прирост объема движений в тазобедренном суставе; - качество движений (свободные - 1 балл, затруднённые и/или болезненные - 0 баллов) в оперированном сегменте после восстановления опороспособности.
У 10 пациентов (8 из них - процесс двухсторонний) со сгибательно-приводящими контрактурами в тазобедренном суставе с сохранившейся амплитудой движений в сагиттальной плоскости (дефицит разгибания более 20), осложненных АНГБК, по результатам проведенного лечения была восстановлена амплитуда движений в тазобедренных суставах в сагиттальной плоскости в полном объеме. Достигнутая интраоперационно величина отведения в тазобедренных суставах в период последующего консервативного восстановительного лечения варьировала в зависимости от исхода АНГБК. В случаях сохранения сферичности головки амплитуда движений не: страдала и сохранилась в рамках возрастной нормы (не менее 60). У 2 пациентов, нарушавших предписанный режим разгрузки и пренебрегавших рекомендациями по восстановительному лечению; в исходе получивших седловидную форму головки бедра, соответственно величина отведения уменьшилась, но в результате не была менее 45. И хотя нежелательные результаты лечения не зависели ни от техники выполнения операции, ни от качества проведения послеоперационного периода, в 8 случаях результат можно оценить как хороший, а в 2 случаях следует признать удовлетворительным.
У 4 пациентов (у всех больных процесс двухсторонний), перенесших МФАТ, дополненную субспинальной миотомией с парциальным удлинением прямой мышцы бедра (у 2 пациентов с обеих сторон), жьповоду сгибательно-приводящих контрактур в тазобедренном суставе при дефиците разгибания более 20, но сохраненной амплитудой движения в сагиттальной плоскости, осложненных АНГБК и протрузией головки бедра, получены следующие результаты.
Эффект от проведенного оперативного лечения; заключавшийся: в, устранении сгибательных контрактур (прирост амплитуды движения в сагиттальной плоскости 18±6) и увеличении отведения; в тазобедренных суставах с 5-7 до 45-60 интраоперационно и сохранении полученных величин на протяжении 1 года (амплитуда движения во фронтальной плоскости 38± 12) катамнестического наблюдения, в последующем сохранился лишь у 1 пациента.
