Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Аналитический обзор литературы 12
1.1. Эпидемиология послеоперационных тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава 12
1.2. Исторические и технологические аспекты операции эндопротезирования тазобедренного сустава 13
1.3. Анализ приемов диагностики гемостаза 15
1.4. Тромбоз глубоких вен как одна из основных проблем при эндопротезирования тазобедренного сустава 19
1.5. Гемостазиологические механизмы в патогенезе тромбозов и тромбоэмболии 20
1.6. Факторы риска тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава 25
1.7. Существующие приемы анализа и прогнозирования осложнений 29
1.8. Системный анализ как способ оценки изменений в системе гемостаза 32
1.9. Выбор направления исследования 34
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика групп оперированных больных и примененных методов исследования и анализа 36
2.1. Клиническая характеристика групп оперированных больных 36
2.2. Использованные методы клинико-лабораторного исследования 40
2.3. Общая характеристика оперативного вмешательства, структура анестезиологического пособия и инфузионно-трансфузионного обеспечения 41
2.3.1. Показания для трансфузии эритроцитов 42
2.3.2. Показания для трансфузии СЗП 43
2.4. Профилактика возможных осложнений 45
2.5. Математические приемы анализа результатов исследования . 45
2.5.1. Расчет относительного риска 46
2.6. Приемы оценки объективности прогнозирования тромбозов и тромбоэмболии 47
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 49
3.1. Распределение тромбоэмболических осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава в зависимости от наличия некоторых сопутствующих заболеваний 49
3.2. Распределение тромбоэмболических осложнений в зависимости от ряда объективных обстоятельств хирургического вмешательства и состояния пациентов 53
3.3. Распределение тромбоэмболических осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава в зависимости от первичной патологии тазобедренного сустава 55
3.4. Зависимость проявления послеоперационных осложнений от объема хирургического пособия 57
3.5. Динамика гематологических и гемостазиологических показателей у больных с состоявшимися тромбоэмболическими осложнениями и без них 58
3.6. Установление корреляционных связей между гематологическими и гемостазиологическими показателями в до- и послеоперационном периодах при эндопротезировании тазобедренного сустава 64
3.7. Прогнозирование тромбоэмболических осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава по соотношениям показателей системы гемостаза 66
3.8. Дискриминантный анализ гематологических и гемостазиологических показателей 68
3.9. Оценка обусловленности послеоперационных осложнений по эпидемиологическим показателям 73
3.10. Оценка клинической эффективности математической модели прогнозирования тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава 75
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 81
Заключение 91
Выводы 93
Практические рекомендации 95
Список литературы 96
- Исторические и технологические аспекты операции эндопротезирования тазобедренного сустава
- Клиническая характеристика групп оперированных больных
- Распределение тромбоэмболических осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава в зависимости от наличия некоторых сопутствующих заболеваний
- Дискриминантный анализ гематологических и гемостазиологических показателей
Введение к работе
Эндопротезирование суставов с каждым годом находит все более широкое применение в травматолого-ортопедических клиниках. Это оперативное вмешательство позволяет избавить больных от постоянных болей, восстановить движения в суставе (Ахтямов И.Ф., 2007, 2008). Актуальность проблем эндопротезирования растет вместе с уровнем роста повреждений и заболеваний тазобедренного сустава, причем отсутствует единый взгляд на принципы эффективного оперативного лечения и медико-социальную реабилитацию данной категории достаточно тяжелых больных (Новиков Н.В. с соавт., 1975). До последнего времени приемы оперативного лечения дегенеративных заболеваний тазобедренного сустава ограничивались преимущественно различными вариантами межвертельной остеотомии бедра, артродезирования (Каштан А.В., 1967; Воронцов А.В., 1960; Богданов Ф.Р. с соавт., 1958; Бой-чев Б.В. с соавт., 1960; Бакычаров Я.П., 1962; Волков М.В., 1967; Лирц-манВ.М., 1962, 1967; Ревенко Т.А., 1968; Селиванов В.П., 1970; КоржА.А., 1970; ФищенкоП.Я., 1973; Шендеров В.А., 1975; Бачнов Б.В. с соавт., 1977; ШумадаИ.В., 1976, 1980; ТроценкоВ.В. с соавт., 1978; Роднянский Л.Л., 1979). В то же время инвалидность при корригирующей остеотомии бедра нарастала с 26 до 58 %, после медиализирующей остеотомии - с 54 до 84 %, после артродеза - с 20 до 75 %, а после декомпрессивных операций - с 23 до 54 % (Загородний Н.В., 1998). Все это стимулировало к разработке и внедрению радикального способа — эндопротезирования, которое сегодня повсеместно применяется в условиях хорошо оснащенных ортопедических клиник. У истоков эндопротезирования находились выдающиеся специалисты: Thomson (1952), К.М. Сиваш (1956), Charnley (1961), Ring (1968), Watson-Ferrar (1969), Cameron (1973). Работы с успехом продолжались С.А. Engh, J. Galante, R.G.T. Geesink. Одновременно с внедрением метода эндопротезирования в
7 хирургическую практику начали появляться сообщения о возникновении осложнений при данном виде вмешательства. В основном выделялись такие осложнения, как инфекция в области установленного эндопротеза, тромбозы глубоких вен нижних конечностей, ТЭЛА, нестабильность компонентов эндопротеза, металлоз, вывихи головки эндопротеза и другие (Фомичев Н.Г. с со-авт., 2001; Прохоренко В.М., 2005; Engh С.А. et al., 1986; Huo М.Н. et al., 1993; Padgett D.E. et al., 1993; SychterC.I. et al., 1996; Lawrence I.M. et al., 1994; Lachievicz P.F., 1994; Ballard W.T. et al., 1995; Ash S.A. et al., 1996; McLaughlin I.R., 1996; Mulroy W.F., 1996; GarbuzD. et al., 1996; Weber K.L. et al., 1996; Silverton CD. et al., 1996; RautV.V. et al., 1996; McKenzie I.R. et al., 1996; Paguano M.W. et al., 1996; Bauer T.W. et al., 1996).
Известно, что операции эндопротезирования тазобедренного сустава сопряжены с повышенной опасностью развития тромбозов глубоких вен нижних конечностей. По различным данным, частота этого осложнения колеблется от 3,4 до 50 % (Воронович А.И., 1997; Корнилов Н.В., 1997; Ежов И.Ю. с соавт., 2005). В 0,7—30,0 % случаев тромбоз приводит к тромбоэмболии легочной артерии (HeitJ.A., 2001), которая в 0,1-3,0% случаев заканчивается летально (Haas S., 2000). По данным Т.М. Hyers (1995), вероятность развития тромбоза глубоких вен ортопедических больных высокой группы риска составляет 40-70 %. По мнению автора, это связано прежде всего с гиперкоагуляцией, обусловленной массивным повреждением костной и мягких тканей в результате оперативного вмешательства.
Тромбозы глубоких вен ведут к удлинению сроков пребывания больных в стационаре, развитию хронической венозной недостаточности, оказывающей существенное влияние на качество жизни больного (GalsterH., 2000). Предтромботическими состояниями, или тромбофилиями, называют нарушения гемокоагуляции, характеризующиеся повышенной наклонностью к развитию тромбозов в сосудах различного калибра и локализации. В предоперационном периоде должна быть проведена оценка тромботического риска, пред-
8 ставленного следующими факторами: пол, возраст, тип оперативного вмешательства и наличие сопутствующей патологии (Galster Н., 2000).
Все пациенты с показаниями к эндопротезированию попадают в группу «высокого риска» тромбозов (57). Серьезная угроза тромбообразования возникает уже во время операции, что связано с выраженной ротацией, отведением конечности, использованием ретракторов, установкой эндопротеза и выбросом тканевого тромбопластина из костномозгового канала (Матвеева Н.Ю., 2002). Эта угроза продолжает существовать длительное время после операции, чему способствует недостаточная подвижность больного в первые дни после эндопротезирования, частые сопутствующие заболевания, сопровождающиеся нарушениями в системе гемостаза (ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, варикозная болезнь вен нижних конечностей, пожилой возраст пациентов и др.) (Galster Н., 2000). Учитывая такое разнообразие факторов риска возникновения послеоперационных тромбоэмболических осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава, особо ценным является прогнозирование возникновения данных состояний на дооперационном и раннем послеоперационном этапах. Приведенные данные подчеркивают необходимость разработки системы прогнозирования послеоперационных тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании для их своевременной профилактики на основе результатов анализа состояния больных в пред- и послеоперационном периодах.
Цель исследования
Выявить закономерности развития послеоперационных тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава на дооперационном и раннем послеоперационном этапах на основе разработки модели прогнозирования.
Задачи исследования
Провести количественную оценку значимости дооперационных и послеоперационных клинико-лабораторных показателей для развития осложнений эндопротезировании тазобедренного сустава.
Определить факторы риска и оценить величину относительного риска развития тромбоэмболических осложнений на основе методов математического анализа количественных и качественных показателей.
Выявить объективный критерий прогнозирования тромбоэмболических осложнений, пригодный для использования в практике эндопротезирова-ния.
Построить математическую модель прогнозирования вероятностного риска развития тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава.
Оценить клиническую эффективность полученных моделей.
Научная новизна
Впервые получены количественные зависимости показателей, позволяющие на дооперационном и раннем послеоперационном этапах с высокой степенью достоверности прогнозировать вероятность возникновения тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава.
Получены величины относительного риска развития тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава в зависимости от сопутствующей патологии.
Определен феномен «третьих суток», позволяющий применить дополнительные профилактические мероприятия, направленные на снижение риска возникновения тромбоэмболических осложнений.
10 Теоретическая и практическая значимость
Высокая социальная и экономическая значимость исследования обусловлена существенным снижением уровня послеоперационных осложнений у больных с патологией крупных суставов при их хирургическом лечении, что создает предпосылки для рациональной реабилитации и снижения затрат на лечение больных в до-, интра- и послеоперационном периодах. Полученные данные можно использовать в научном обосновании оценочных критериев для разработки собственно медицинских лечебно-профилактических мероприятий и для нужд страхового контроля (обоснование элементов управления).
Положения, выносимые на защиту
Метод дискриминантного математического анализа позволяет оценить риск и прогнозировать тромбоэмболические осложнения при эндопротезиро-вании тазобедренного сустава.
Построенные модели для пациентов в возрасте 45—65 лет позволяют прогнозировать послеоперационные тромбоэмболические осложнения на предоперационном этапе.
Выявленная величина отношения показателей фибриногена и фибри-нолитической активности пригодна с высокой степенью вероятности для использования в качестве прогностического критерия, начиная с третьих суток послеоперационного периода (феномен третьих суток).
Апробация материалов диссертации
Основные результаты диссертации представлены и обсуждены на конференции с международным участием «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения, профилактика, лечение» (Москва, 2004 г.); VII международной научно-практической конференции «Экология и безопасность жизнедеятельности» (Пенза, 2007); международной конференции
«Экология Южной Сибири и сопредельных территорий» (Абакан, 2007); третьей Всероссийской научно-технической интернет-конференции «Современные проблемы экологии и безопасности» (Тула, 2007); международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопроте-зирование» (Москва, 2008); международной научно-практической конференции «Дальневосточная весна- 2008» (Комсомольск-на-Амуре, 2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 1 — в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования и науки РФ. Оформлена заявка на изобретение «Способ прогнозирования тромбоэмболических осложнений эндо-протезирования тазобедренного сустава у больных старше 45 лет».
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 108 страницах, иллюстрирована 21 таблицей и 6 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 127 источников (78 на русском и 49 — на иностранных языках).
Автор выражает глубокую признательность руководителю диссертации д.м.н., профессору В.М. Прохоренко и руководителю лаборатории системного анализа ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН д.б.н., профессору В.П. Ильину.
Исторические и технологические аспекты операции эндопротезирования тазобедренного сустава
Как следует из анализа источников информации (Корнилов Н.В., 1994; Фомичев Н.Г. с соавт, 1997; Прохоренко В.М., 2007; McKenzieJ.R. et al., 1996), история хирургического восстановления подвижности в тазобедренном суставе прошла сложный путь достижений и неудач, до сих пор не завершенный. Еще в 1830 году Н.И. Пирогов предложил замещать тазобедренный сустав на эндопротез из слоновой кости. Предложение оказалось неудачным. В последующие годы появилось множество приемов, отнесенных ныне к паллиативным: артропластика с остеотомией, артропластика с интерпозицией, реконструктивная артропластика. Также использовались различные варианты межвертельной остеотомии бедра, артродезирование (КапланА.В., 1967; Воронцов А.В., 1960; Богданов Ф.Р. с соавт., 1958; Бойчев Б.В. с соавт., 1960; Ба-кычаровЯ.П., 1962; Волков М.В., 1967; Лирцман В.М., 1962, 1967; Ревен-коТ.А., 1968; Селиванов В.П., 1970; КоржА.А., 1970; Фищенко П.Я., 1973; Шендеров В.А., 1975; ШумадаИ.В., 1976, 1980; ТроценкоВ.В. с соавт., 1978; Роднянский Л.Л., 1979). Они действительно улучшали функциональную состоятельность конечности, но частично. Происходило это нередко за счет де-нервации болезненного участка, снижения гипертонуса мышц и механической нагрузки на патологический очаг. В то же время инвалидность при корригирующей остеотомии бедра нарастала с 26 до 58 %, после медиализирующей остеотомии - с 54 до 84 %, после артродеза - с 20 до 75 %, а после декомпрес-сивных операций - с 23 до 54 % случаев (Загородний Н.В., 1998). Все это стимулировало к разработке и внедрению радикального способа - эндопротезирования, которое сегодня повсеместно применяется в условиях хорошо оснащенных ортопедических клиник. У истоков эндопротезирования находились выдающиеся специалисты: Thomson (1952), К.М. Сиваш (1956), Charnley (1961), Ring (1968), Watson-Ferrar (1969), Cameron (1973). Работы с успехом продолжались С.А. Engh, J. Galante, R.G.T. Geesink. Применение современных конструкций эндопротезов адекватно соответствует индивидуальным особенностям строения тазобедренного сустава. Применение двухполюсных моделей при условии создания эффективной стабильности крепления компонентов сустава к костной ткани стало залогом очевидного повышения качества жизни больных с показаниями к эндопротезированию. Одновременно с внедрением метода эндопротезирования в хирургическую практику начали появляться сообщения о возникновении осложнений при данном виде вмешательства. В основном выделялись такие осложнения, как инфекция в области установленного эндопротеза, тромбозы глубоких вен нижних конечностей, ТЭЛА, нестабильность компонентов эндопротеза, металлоз, вывихи головки эндопротеза и другие (ФомичевН.Г. с соавт., 2001; Прохоренко В.М., 1999, 2005; Engh С.А. et al., 1986; HuoM.H. et al., 1993; Padgett D.E. et al., 1993; SychterC.I. et al., 1996; Lawrence I.M. et al., 1994; Lachievicz P.F., 1994; Ballard W.T. et al., 1995; Ash S.A. et al., 1996; McLaughlin I.R., 1996; Mulroy W.F., 1996; Garbuz D. et al., 1996; Weber K.L. et al., 1996; Silverton CD. et al., 1996; RautV.V. et al., 1996; McKenzieLR. et al., 1996; Paguano M.W. et al., 1996; Bauer T.W. et al., 1996). Несмотря на очевидный эффект эндопротезирования, на сегодняшний момент осложнения после этого оперативного вмешательства остаются существенной проблемой. Таким образом, на основании данных литературы (Буачидзе О.Ш. с соавт., 1997; Карпцов В.И. с соавт., 1996; Машков В.М. с соавт., 1988; Ключевский В.В. с соавт., 2006; Прохоренко В.М. с соавт., 2006; Trousdale R.T., 1997) тотальное эндопротезирование может быть представлено как: - первичное и ревизионное; — тотальное и частичное; - цементное и бесцементное; — с различными моделями протезов. В большинстве случаев при исследовании состояния гемостаза ограничиваются определением количества тромбоцитов, времени свертывания крови, длительности кровотечения, количеством фибриногена, реакции ретракции кровяного сгустка и протромбинового индекса, иногда — тромбоцитарной формулы. При эндопротезировании же крупных суставов перечисленных выше методов оказывается крайне недостаточно, особенно при клиническом видении возможности гемостазиологических осложнений. Сегодня в связи с появлением новых данных о гемостазе, о сложном генезе связанных с ним процессов появилась возможность выполнения гемостазиограммы с тонкими исследованиями функции тромбоцитов, антикоагулянтной и фибринолитиче-ской систем, вошли в обиход иммунологические и радиологические приемы. Исследование гемостаза обогатилось эффективными техническими средствами, которые значительно расширили границы диагностики нарушений гемостаза, контроля профилактики и лечения этих нарушений, причем, с получением документированных объективных количественных данных, поддающихся системному анализу и статистической обработке. Все приемы диагностики гемостаза, являющиеся достаточно дорогостоящими, сложными, отличающиеся временем исполнения и имеющие различную информационную нагрузку, разделили на несколько групп: полная коагулограмма, включающая результаты всех возможных тестов; практическая коагулограмма, состоящая из данных большинства унифицированных тестов, принятых во многих клинико-диагностических лабораториях; коагулограмма при экспресс-диагностике острых коагулопатий; отдельные коагулограммы для контроля лечений геморрагии или тромбозов (Bick R.L. Disseminated intravascular coagulation: Objective clinical and laboratory diagnosis, treatment and assessment of theoretic response I R.L. Bick II Seminars in thrombosis and hemostasis. - 1996. - Vol. 22, N 1.-P. 66-68.).
Клиническая характеристика групп оперированных больных
Всем больным на этапе предоперационной подготовки и в течение ближайшего послеоперационного периода проводился необходимый комплекс обследования, включающий использование клинико-лабораторных методов: общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови (общий белок, альбумин, сахар крови, содержание мочевины, билирубина и электролитов крови, активность ACT, АЛТ), ЭКГ. Для оценки гемокоагуляционного статуса были использованы данные, характеризующие общее состояние системы гемостаза (время спонтанного свертывания крови по Ли—Уайту, время кровотечения по Дьюке), показатели коагулограммы: активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), протромбиновый индекс (ПТИ), концентрация фибриногена, содержание растворимых комплексов фибрин-мономеров - РКФМ (орто-фенантролиновый тест) и состояние фибринолити-ческой активности плазмы. Также оценивали агрегационную способность тромбоцитов по гемолизатагрегационному тесту и определяли количество тромбоцитов в крови. Исследования образцов крови проводили до операции, на 1-е, 3-е, 6-е и 13-е сутки после оперативного вмешательства.
Операция эндопротезирования тазобедренного сустава проводилась в положении пациента лежа под углом 450 к плоскости операционного стола. При первичном эндопротезировании предпочтение отдавалось латеральному доступу, который имеет дугообразную форму с углом, открытым кпереди, и направлением от переднее-верхней ости подвздошной кости к большому вертелу. Далее хирургический доступ продолжается по наружной поверхности бедра с отступом от большого вертела и продолжением дистально в продольном направлении. Рассекались кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная и собственная фасции, затем открывался большой вертел с прикрепляющимися к нему пельвиотрохантерными мышцами. Учитывая то, что часто пельвиотрохантерные мышцы не позволяют относительно свободно манипулировать на тазобедренном суставе, применялся прием Н. Mittelmaier (1998), заключающийся в отсечении части пельвиотрохантерных мышц от большого вертела на половину их ширины. Выделенная передняя часть капсулы иссекалась, головка бедренной кости выводилась в рану, производилась резекция головки и шейки бедренной кости. Далее техника эндопротезирования типичная. Иссекалась оставшаяся часть капсулы тазобедренного сустава. Ацетабу-лярную впадину последовательно обрабатывали фрезами возрастающего размера до полного погружения в кость. В подготовленную таким образом кость имплантировали ацетабулярный компонента под углом 40-600 в сагиттальной плоскости и углом антеверсии 150. Проксимальный отдел бедренной кости выводился в рану. Оперируемое бедро ротировалось кнаружи и приводилось таким образом, чтобы опил основания шейки выступал в рану для удобства его обработки. Затем производилась обработка костно-мозгового канала бедренной кости рашпилями соответствующей конструкции эндопротеза. В ходе операции производилось измерение длины конечностей. Операционная рана послойно ушивалась с оставлением в полости сустава хлорвинилового дренажа, выведенного через контрапертуру. Конечности бинтовались эластическими бинтами с целью профилактики тромбоэмболии. Дренажи удалялись через 24-48 часов после операции (Прохоренко В.М., 2007).
Для восполнения объема крови, потерянной во время операции и излившейся по дренажам, проводили инфузионную терапию с использованием кристаллоидов (0,9% раствор натрия хлорида, растворы Рингера, «Ацесоль», «Квинтасоль»), 10% человеческого сывороточного альбумина, декстранов (Реополиглюкин, Полиглкжин), донорских СЗП и эритроцитарной массы. Показанием для проведения инфузионной терапии в послеоперационном периоде было наличие синдрома гипертермии, диспепсии, анемии и гипокоа-гуляции. Определяющими факторами в установлении показаний к гемотрансфузии были следующие: - уровень гемоглобина и гематокрита; - объем кровопотери; - состояние гемодинамики. В настоящее время отношение к трансфузии донорской крови сдержанное. Рекомендуется переливание донорской эритроцитарной массы в том случае, если содержание гемоглобина - 80 г/л либо ниже этого значения, а гема 43 токрита - ниже 25 л/л. Такой подход приемлем при компенсации кровопотери у больных молодого и среднего возрастов. Исходя из того, что основной контингент больных, которым выполнены операции эндопротезирования, относятся к пожилому и старческому возрастам, у которых функциональные возможности кроветворных органов резко снижены, а чувствительность к дефициту кислорода очень высокая, мы исходили из рекомендаций проводить трансфузии эритроцитарной массы для поддержания более высоких показателей крови, а именно гематокритного показателя не ниже 35 л/л, содержания гемоглобина - 100-105 г/л, количества эритроцитов — 3,2-3,5 х 10 /л (Савельев В.И. с соавт., 1979). Свежезамороженную плазму использовали во всех группах с целью устранения дефицита плазменных факторов свертывания крови. Основываясь на рекомендациях МЗ РФ (приказ №363 от 25.11.2002 г.), интраоперационное переливание плазмы начинали при кровопотере более 30 % ОЦК. При отсутствии клинических признаков нарушений в системе гемостаза (повышенная кровоточивость, петехии и т.д.) переливание плазмы откладывали до окончания операции. В ближайшем послеоперационном периоде переливание СЗП осуществляли при наличии лабораторных данных, подтверждающих дефицит плазменных факторов свертывания крови. Все включенные в исследование больные получали профилактику низкомолекулярным гепарином или нефракционированным гепарином. Низкомолекулярный гепарин назначался за 12 часов до операции: фраксипарин в дозе 0,3-0,6 мл в зависимости от массы тела пациента или клексан в дозе 40 мг. Нефракционированный гепарин назначался в дозе 5 тыс. ед. за 2 часа до операции. Профилактику тромбоза глубоких вен и ТЭЛА продолжали в послеоперационном периоде.
Распределение тромбоэмболических осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава в зависимости от наличия некоторых сопутствующих заболеваний
Так, осложнения преобладали в группе больных с бесцементной фиксацией компонентов эндопротеза: 6,3 % против 4,7 % - в группе больных с цементной фиксацией; у женщин: 8,4 % против 4,7 % — у мужчин. Естественно, на количестве осложнений отразился возраст больных, подлежащих эндопро-тезированию. Чем в более пожилом возрасте проводилось оперативное вмешательство, тем выше процент осложнений, но по этому показателю все же преобладал возрастной диапазон 60-69 лет (4,7 %). Укорочение конечности на 1 см соответствовало 2,3 % осложнений. Увеличение укорочения конечности не сопровождалось повышением процента тромбоэмболических осложнений. Предшествующие операции по различным показаниям на оперируемой конечности связаны с послеоперационными осложнениями после эндопротези-рования в 2,6 % случаев, а на интактной конечности — в 1,6 % случаев. Вид обезболивания отразился на статистических показателях следующим образом: эндотрахеальный наркоз сопровождался появлением тромбоэмболических осложнений в 2,6 % случаев, спинномозговая анестезия — в 8,4 % случаев. Применение в качестве средства профилактики фраксипарина сопровождалось появлением осложнений в 4,2 % случаев, в то время как использование неф-ракционированного гепарина - в 6,8 % случаев.
В данных случаях ожидать отчетливых статистических различий между группами больных с осложнениями и без таковых не приходится. Лишь пожилой возраст пациентов приблизил появление послеоперационных осложнений к значимым. эндопротезирования тазобедренного сустава в зависимости от первичной патологии тазобедренного сустава
Распределение случаев тромбоэмболических осложнений в зависимости от вида первичной патологии тазобедренного сустава оказалось самым различным - от высокого их количества при идиопатическом коксартрозе до полного отсутствия при посттравматическом. Как видно из таблицы 12, наибольшее количество тромбоэмболических осложнений (8,4 %) проявлялось как у мужчин, так и у женщин, в группе пациентов с идиопатическим коксар-трозом. С диспластическим коксартрозом и нестабильностью эндопротеза сосудистые осложнения достигают 1,05 %, с воспалительными артропатиями (ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит) — 0,52 % случаев. У больных с посттравматическими состояниями осложнений не установлено. Осложнения связаны с тромбофилиями различной локализации: с преобладанием илеофеморального тромбоза (5,24 % у больных с идиопатическим коксартрозом), ТГВГ (2,62 %) и ТЭЛА (0,52 %).
В группе больных с идиопатическим коксартрозом, причем с очень высоким уровнем статистической достоверности (р 0,02; %2 = 11,2), выявлено наибольшее количество тромбоэмболических осложнений. Локализация тромбозов - преимущественно в илеофеморальных венах и в глубоких венах голени. Именно в этой группе больных отмечен один случай ТЭЛА (0,5 %). Наименьшее количество осложнений отмечено в группах больных с системной патологией (0,5 % — тромбоз глубоких вен голени), несколько больше (1,1 %) - в группах с диспластическим коксартрозом и несостоятельностью эндопротеза. В группе больных с посттравматическим коксартрозом послеоперационных тромбоэмболических осложнений не отмечено.
Данные были обработаны по критериям % Pearson, M-L Chi-square, Spearman Rank R. Достоверных различий между группами пациентов с осложнениями и без них в зависимости от вида основной патологии найдено не было.
Основываясь на данных анализа источников информации, которые в свою очередь сообщают о преимущественно эмпирическом, хотя и логичном, утверждении о связи объема хирургического пособия с послеоперационными осложнениями, была сделана попытка математической объективизации такой связи. Как показали результаты исследований, уменьшение длительности операции до 66 мин повышало появление осложнений, однако данное обстоятельство не было подтверждено статистически (Р 0,05). У больных с осложнениями объем кровопотери оказался меньше (отличия статистически не значимы). У тех же больных во время операции было перелито меньше плазмы и эритроцитарной массы (231,9 ± 38,4 мл). Общий объем инфузионной терапии также оказался меньше (1627,6 ± 130,4 мл). При этом объем инфузионной терапии в послеоперационном периоде оставался одинаковым, равно как и дренажная кровопотеря. Цифровые показатели приведены в таблице 13.
Оценка диагностической значимости клинико-лабораторных показателей проведена в динамике на протяжении практически всего срока стационарного наблюдения. Как показало проведенное исследование, принципиально значимых отличий по величинам данных показателей в сравниваемых группах не найдено. Динамика показателей была спокойной, без всплеска величин, достигающих статистически значимой достоверности (табл. 14). Обратила на себя внимание лишь величина стандартной ошибки в группе больных с осложнениями, она практически по всем показателям была значительно выше, что свидетельствует о неустойчивости функциональных взаимосвязей в клеточном звене гемостаза и, видимо, о большей готовности организма этой категории больных к развитию ДВС-синдрома.
Дискриминантный анализ гематологических и гемостазиологических показателей
Проведенный анализ показал, что на данных выборках и с использованием однофакторных статистических методов при обработке полученных данных существенных результатов получить не удается, что поставило перед необходимостью более тщательно изучить изменения показателей послеоперационных тромбоэмболических осложнений в зависимости от факторов риска их возникновения на дооперационном этапе. Из наиболее известных факторов риска были приняты возраст пациентов и наличие или отсутствие сопутствующей патологии, способные существенно влиять на изменение реологических свойств крови, от которых может зависеть возникновение послеоперационных тромбоэмболических осложнений.
Таким образом, было принято решение подойти к формированию таких подгрупп, у которых за основу взяты показатели возраста пациентов, наличия или отсутствия сопутствующей патологии с учетом возникновения послеоперационных тромбоэмболических осложнений. Для получения более убедительных результатов были применены многофакторные методики. Модель прогноза тромбоэмболических осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава построена с использованием методов многофакторного дискри-минантного анализа, в частности, анализа канонических величин и дискрими-нантных функций.
Методами дискриминантного многофакторного анализа выявлены наиболее информативные показатели, дающие максимально возможные различия в группах пациентов в возрасте от 45 до 65 лет с состоявшимися и несостоявшимися тромбоэмболическими осложнениями в послеоперационном периоде, а также имевшими и не имевшими сопутствующие заболевания в анамнезе. В результате обработки материала численность группы составила 32 человека. Данная группа была разделена по указанным выше признакам на две подгруппы: 1 подгруппа — 21 человек (пациенты без послеоперационных тромбо 69 эмболических осложнений, не имевшие сопутствующих заболеваний в анамнезе); 2 подгруппа - 11 человек (пациенты с тромбоэмболическими осложнениями, имевшие сопутствующую патологию в анамнезе).
Построенная каноническая величина пригодна для прогноза развития тромбоэмболических осложнений, и дискриминантные функции предназначены для отнесения пациентов в группы с послеоперационными осложнениями и без них. Дискриминантный анализ обеспечивает пошаговый отбор информативных признаков с целью определения тех из них, которые при минимальном их числе наилучшим образом описывают особенности формирования ответных реакций организма на хирургическое воздействие (агрессию). Анализ канонических величин позволяет выделить ведущие изменения по минимальному числу информативных показателей, интерпретировать различия между изучаемыми группами, проводить классификацию больных, когда неизвестен характер адаптивных изменений, прогнозировать направленность ответных реакций организма. При этом сама каноническая величина рассматривается как обобщенный показатель суммарных изменений систем пациента при появлении послеоперационных тромбоэмболических осложнений. Более того, по значениям канонической величины появляется возможность успешно выделить адаптивные и дизадаптивные реакции. Эффективность оценки адаптивных и дизадаптивных реакций организма больного на операцию определяется величиной правильного отнесения к соответствующей исследуемой группе.
Вид полученных уравнений приведен в таблицах 17 и 18. Из суммы всех изменений выявлены следующие наиболее значимые для дискриминации по группам показатели: скорость оседания эритроцитов, показатель гематокрита, количество эритроцитов, этаноловый тест. Отметим простоту использования построенных нами моделей в клинической практике. Варианты расчетов могут быть различными как на компьютере, так и на простейшем калькуляторе или вручную. Достаточно вычислить значения уравнений дискриминантных функций по реальным замеренным значениям у конкретного пациента и срав 70 нить их между собой. Указанные лабораторные показатели умножаются на коэффициенты, приведенные в таблице, и складываются между собой. Отнесение пациента к группе высокого риска тромбоэмболического осложнения или отсутствия послеоперационных тромбоэмболических осложнений производится в зависимости от сравнения результирующих значений дискриминантной функции. Если значение дискриминантной функции послеоперационных тромбоэмболических осложнений больше соответствующего значения дискриминантной функции без послеоперационных тромбоэмболических осложнений, то отнесение производится к группе послеоперационных тромбоэмболических осложнений, в ином случае пациент относится к группе без послеоперационных тромбоэмболических осложнений.
По дискриминантным функциям необходимо производить вычисления дважды, т.е. для каждой дискриминантной функции. В то же время по канонической величине отнесение к одной из двух групп осуществляется проще. Достаточно вычислить значения одного уравнения с тем же самым количеством лабораторных показателей и сравнить результирующее числовое значение с числовым значением середины расстояния между центрами изучаемых групп. Коор 71 динаты центров: с осложнениями - 0,873; без осложнений —0,597; расстояние между центрами = 0,873-(-0,597)= 1,47; А = 1,47/2 = 0,735). Координаты центров групп показаны в таблице 19.
При обращении с уравнением канонической величины следует выполнить те же действия, что и в предыдущем случае. Однако принадлежность к той или иной группе в данном случае выявляется в зависимости от удаления полученного значения от середины расстояния между центрами групп (с осложнениями 0,872515, без осложнений —0,596984). Вероятность возникновения осложнения увеличивается с удалением от середины расстояния между центрами групп в сторону центра группы больных с состоявшимися осложнениями.
Похожие диссертации на Оценка риска и прогнозирование тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава
