Введение к работе
Актуальность темы исследования. Для большинства стран мира рак молочной железы является серьезной проблемой. Вопросы диагностики и лечения рака молочной железы разрабатываются до сих пор, несмотря на значительные достижения в онкологии.
В проблеме лечения рака молочной железы в последние десятилетия наметились новые подходы, связанные, в основном, с пересмотром хирургической тактики в сторону сокращения объема удаляемых тканей без нарушения радикализма хирургического вмешательства. Следует выделить несколько причин отхода от устоявшейся многими десятилетиями агрессивной хирургической тактики, заключающейся в обязательном выполнении радикальной мастэктомии по Холстеду при всех стадиях рака, а в определенных случаях (локализациях) — расширенной мастэктомии по Урбану-Холдину, Даль-Иверсену, Вангенстину, Маренгейму и др. Среди этих причин следует назвать улучшение ранней диагностики и увеличение числа больных с ранними стадиями рака, совершенствование методик лекарственного и лучевого противоопухолевого воздействия, дополняющих хирургическую операцию и позволяющих получить более надежные результаты лечения, а также перейти на органосохраняющие операции (Летягин В.П., 2006).
Задача выбора критериев отбора больных раком молочной железы для радикальной резекции неоднозначна и на разных этапах внедрения радикальной резекции в клиническую практику разными хирургами решалась по-разному. В 1993 г. В.П. Демидов, Л.Д. Островцев и Д.Д. Пак, основываясь на результатах органосохраняющих операций в ведущих онкологических центрах и собственном материале, составили методические рекомендации по применению этих операций при раке молочной железы. Авторы уделяли особое внимание размеру опухоли, по которому косвенно можно было судить об агрессивности опухолевого процесса, и пришли к заключению, что для органосохраняющих операций следует отбирать больных с опухолью не более 3 см в диаметре. При опухолях большего размера, при мультицентричном росте опухоли и при диффузных формах рака молочной железы органосохраняющие операции они считают противопоказанными. Оказалось, что кроме отмеченных факторов для определения объема резекции молочной железы и дополнительного лечения имеют значения: гистологическое строение опухоли, ее тип и темп роста, выраженность пролиферативной активности клеток, степень васкуляризации, уровень гормональных рецепторов и наличие или отсутствие гиперэкспрессии Her2neu и уровня индекса пролиферации Ki-67 (Семиглазов В.Ф., 2012).
Уточняющая диагностика позволяет контролировать и скоррегировать лечение в зависимости от ее результатов. К ней относятся такие методы исследования, которые позволяют целенаправленно искать определенные изменения в молочных железах, уточнять их природу, характер и распространенность. Эти методы служат также для контроля над эффективностью проведения лечения. Во время ведения больных уточняющую диагностику можно разделить на 3 этапа: до оперативного вмешательства, интраоперационный этап и после выполнения операции.
Важное значение имела новая концепция клинико-биологического течения опухолевого процесса в молочной железе.
В последние годы большое значение придается клинико-биологическим характеристикам опухолевого процесса при раке молочной железы. На международной конференции в Сант-Галлене в 2011 году была принята новая классификация биологических подтипов рака молочной железы.
Эксперты Сант-Галлена считают, что определение подтипа РМЖ на дооперационном этапе значительно облегчает тактику лечения, так как сами подтипы характеризуются многими факторами риска и критериями прогноза. Так, при люминальном А подтипе РМЖ показана только эндокринотерапия, при люминальном Б подтипе РМЖ показана химиоэндокринотерапия, при Her2-позитивном подтипе РМЖ назначают анти-Her2-терапию, а при трижды негативном РМЖ всем больным назначают ПХТ.
Согласно мнению экспертов Сант-Галлена, люминальный А подтип РМЖ характеризуется меньшей чувствительностью к ХТ и отсутствием к ней схем или режимов. В случае люминального В РМЖ эксперты считают необходимым включение в химиотерапевтические режимы как антрациклины, так и таксаны. Неоадъювантная цитотоксическая ХТ увеличивает возможность выполнения органосохраняющих операций и улучшает их прогноз особенно при Her2-позитивном и трижды негативном РМЖ. Кроме того, неоадъювантная ХТ позволяет заменить неэффективный терапевтический режим на дооперационном этапе (Zwick C. et al., 2011).
Цель исследования
Улучшение результатов лечения рака молочной железы за счет уточняющей диагностики и коррекции тактики при планировании органосохраняющих операций и неоадъювантной химиотерапии.
Задачи исследования:
-
Установить роль дооперационной уточняющей диагностики в определении показаний для выполнения органосохраняющих оперативных вмешательств.
-
Выяснить влияние интраоперационной уточняющей диагностики на объем операции при планируемой радикальной резекции по поводу рака молочной железы.
-
Определить роль и место послеоперационной уточняющей диагностики в определении выбора дальнейшей тактики лечения рака молочной железы после радикальной резекции.
-
Установить роль дооперационной уточняющей диагностики в определении показаний к неоадъювантной химиотерапии
-
Разработать алгоритм уточняющей диагностики и его влияние на тактику лечения больных раком молочной железы при планировании ОСО.
Научная новизна и значимость полученных результатов
В данной работе определено значение различных методов уточняющей диагностики на разных этапах лечения больных раком молочной железы при планировании и проведении органосохраняющих операций. Биологические параметры опухоли имеют важное прогностическое значение при выполнении органосохраняющих операций.
Доказано, что выполнение радикальной резекции не ухудшает отдаленных результатов лечения при разных биологических подтипах опухоли при сравнении с выполнением радикальной мастэктомии. Проведение неоадъювантной химиотерапии при Her2neu-позитивных опухолях (в отсутствие таргетной терапии) позволяет улучшить безрецидивную выживаемость как при органосохраняющем лечении, так и при выполнении радикальной мастэктомии. Показано, что определение биологических параметров опухоли на дооперационном этапе позволяет спланировать адекватное лечение.
На основании полученных результатов выработан алгоритм уточняющей диагностики при выполнении органосохраняющих операций у больных раком молочной железы.
Практическая значимость работы
При планировании органосохраняющей операции необходимо на дооперационном этапе произвести трепан-биопсию, что позволяет получить морфологическое подтверждение диагноза и определить биологический подтип опухоли.
При люминальном подтипе РМЖ органосохраняющая операция может быть выполнена на первом этапе лечения. Трижды негативный рак молочной железы не является противопоказанием к выполнению ОСО. Больные с Her2- позитивным подтипом нуждаются в проведении неоадъювантной химиотерапии на первом этапе лечения.
При выполнении органосохраняющей операции необходимо определить чистоту краев резекции на основании результатов срочного морфологического исследования. При наличии элементов опухоли в краях резекции, выполняется ререзекция или мастэктомия.
Другие методы адъювантной терапии применяются в зависимости от результатов послеоперационной уточняющей диагностики: стадии опухолевого процесса, гормонального Her2neu статуса опухоли и уровня индекса пролиферации Ki-67. Послеоперационная лучевая терапия на оставшуюся часть молочной железы является обязательным компонентом при проведении органосохраняющих операций.
Основные положения, выносимые на защиту
-
При планировании органосохраняющего лечения на дооперационном этапе важным являются как степень распространенности опухолевого процесса, так и биологические параметры опухоли.
-
Выполнение органосохраняющих операций возможно при различных биологических подтипах опухоли. Проведение неоадъювантной химиотерапии позволяет улучшить показатели безрецидивной выживаемости больных РМЖ при Her-позитивном фенотипе.
-
На интраоперационном этапе уточняющей диагноcтики решающее значение имеет срочное морфологическое исследование краев резекции.
-
Послеоперационная уточняющая диагностика базируется на плановом гистологическом, иммуногистохимическом и биологическом исследованиях удаленного препарата, обеспечивающем определение биологического подтипа опухоли и адекватную тактику лечения.
Внедрение результатов исследования в практику
Использование комплексного метода уточняющей диагностики (морфологического, биологического и генетического) на разных этапах исследования для определения оптимальной тактики лечения больных, которым была выполнена радикальная резекция по поводу рака молочной железы, успешно применяется в хирургических отделениях ГБУ Рязанской области «Областной клинический онкологический диспансер», ГУЗ Саратовский областной онкологический диспансер № 1. Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре онкологии с курсом лучевой диагностики ФДПО ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России; кафедре факультетской хирургии и онкологии ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Минздрава России; кафедре онкологии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России.
Апробация диссертации состоялась 09.04.2012 г. на совместном заседании сотрудников кафедр онкологии с курсом лучевой диагностики ФДПО, хирургических болезней с курсом урологии, акушерства и гинекологии с курсами акушерства и гинекологии ФДПО, общей хирургии, фармакологии с курсом фармации и фармакотерапии ФДПО, фтизиопульмонологии ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России.
Материал диссертации обсуждался 12.03.2013 г. на межотделенческой конференции ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России.
Результаты исследования доложены на межрегиональной научно-практической конференции «Современная диагностика и лечение злокачественных новообразований репродуктивной системы женщин» (Рязань, 2008); научно-практической конференции клинических ординаторов и интернов (Рязань, 2009).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, полно отражающих основные положения диссертации (в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России).
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания использованных в работе материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы.
Диссертационная работа изложена на 156 страницах машинописного текста и включает 52 таблицы и 48 рисунков.
Список цитируемой литературы включает 166 источников: 73 отечественных и 93 зарубежных.
