Отдаленные результаты реконструктивно-восстановительных операций на тазобедренном суставе с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями [Электронный ресурс] Парахин Юрий Вениаминович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1 Обзор литературы

1.1 Краткая история формирования реконструктивно-восстановительной хирургии в лечении дегенеративно-дистрорфических поражений тазобедренного сустава

1.2 Наиболее часто применяемые реконструктивно-восстановительные операции в лечении дегенеративно-дистрорфических поражений тазобедренного сустава 23

Глава 2 Материалы и методы исследования

2.1 Общая характеристика обследованных больных 33

2.2 Методы исследования 47

Глава 3 Результаты обследования больных с дегенеративно- дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава в отдаленные сроки после оперативного лечения

3.1 Данные клинико-инструментального обследования

3.2 Рентгенологическая характеристика тазобедренных суставов

Глава 4 Консервативное лечение больных через 10 и более лет после реконструктивно-восстановительных операций на тазобедренном суставе

Глава 5 Эндопротезирование тазобедренного сустава у больных перенесших реконструктивно-восстановительные операции на пораженном суставе 97

Заключение 109

Выводы 123

Список литературы 125

• Краткая история формирования реконструктивно-восстановительной хирургии в лечении дегенеративно-дистрорфических поражений тазобедренного сустава
• Общая характеристика обследованных больных
• Данные клинико-инструментального обследования
• Консервативное лечение больных через 10 и более лет после реконструктивно-восстановительных операций на тазобедренном суставе

Введение к работе

Глава 1 Обзор литературы

1. Краткая история формирования реконструктивно-восстановительной хирургии в лечении дегенеративно-дистрорфических поражений тазобедренного сустава :

2. Наиболее часто применяемые реконструктивно-восстановительные операции в лечении дегенеративно-дистрорфических поражений

Краткая история формирования реконструктивно-восстановительной хирургии в лечении дегенеративно-дистрорфических поражений тазобедренного сустава

Среди всех ортопедических больных с поражениями суставов дегенеративно-дистрофические заболевания тазобедренного сустава едва ли не самая распространенная группа и составляет от 3 до 14,6 % (16, 32, 104). Патология тазобедренного сустава является наиболее частой причиной временной нетрудоспособности, а инвалидность, по данным разных авторов, составляет от 7 до 37,6 % от числа всех инвалидов с поражениями опорно- двигательной системы (16, 31, 83, 156). Такой вариант дистрофического поражения, как асептический некроз головки бедренной кости чаще диагностируется у лиц трудоспособного возраста и составляет 17 - 18 на 10000 взрослых жителей (152).

Социальная значимость проблемы- определяется не только широкой распространенностью заболевания у людей всех возрастов, но и постоянным увеличением числа больных с различными формами дегенеративно- дистрофических поражений. Течение заболевания длительное, хроническое, постоянно прогрессирующее. Скорость прогрессирования патологического процесса зависит от характера дегенеративно-дистрофического поражения, проявляется обострениями и периодами ремиссии (26, 75).

Исследованиями, проведенными в США, достоверно показано, что около 60% пациентам, страдающим деформирующим остеоартрозом, показано оперативное лечение (152). Потребность в оперативном лечении тазобедренного сустава для среднестатистической европейской страны по данным разных авторов от 272 до 1500 операций на 100000 населения, и соответствует 300 тысяч операций в год (76, 124, 139). В большинстве случаев пациенты, которые нуждаются в хирургическом лечении, имеют относительно короткий анамнез - от 3 до 36 месяцев (181).

Дегенеративно-дистрофические поражения тазобедренного сустава включают гетерогенную группу заболеваний суставов различной этиологии, но со сходными биологическими, морфологическими, клиническими признаками и исходом (1, 135, 172, 185). В различных группах дегенеративно- дистрофических заболеваний тазобедренного сустава развиваются типичные патоморфологические изменения: деструкция хрящевой ткани в зонах наибольшего давления; гипертрофия синовиальной оболочки с уменьшением ее эластичности; появление остеофитов и деформации эпифизов. Со временем в суставной капсуле развивается фиброз проявляющийся её утолщением, внутрисуставным сращением, Рубцовыми синехиями, уплотнением отдельных участков параартикулярных тканей (103, 155, 175).

Клиническая картина складывается из положения и опороспособности конечности, амплитуды движений, состояния мышечно-связочного аппарата, укорочения конечности, функционального состояния контралатерального тазобедренного, коленного суставов и поясничного отдела позвоночника, выраженности болевого синдрома. Важно иметь в виду, что причины и механизмы болей при коксартрозе разнообразны, четкая связь между выраженностью болей и тяжестью рентгенологических изменений сустава нередко отсутствует (35, 63, 113).

Большую роль в лечении коксартроза играет создание благоприятных условий для течения репаративных процессов, предупреждения контрактур, восстановления трофики мышц и амплитуды движений в суставах нижних конечностей. С этой целью назначают оптимальный режим двигательной активности, ортопедические методы, курортные факторы, ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры и т.д. Однако в подавляющем большинстве случаев, несмотря на регулярность и длительность применения)этих методов, болезнь неуклонно прогрессирует (3, 10, 104, 155, 160, 178).

Медикаментозное лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава по-прежнему представляет серьезную проблему несмотря на то, что перечень применяемых препаратов в последнее время значительно пополнился. Прежде всего, это связано с тем, что большинство применяемых лекарственных средств оказывают лишь симптоматическое действие. Пока не доказана способность какого-либо препарата изменять течение этого заболевания у человека (6, 77, 91, 107, 116, 144, 164, 174, 177).

Ведущая: роль консервативного лечения заболеваний тазобедренного; сустава может быть обоснована лишь в начальном периоде патологического процесса. Консервативные методы, лечения не могут изменить сформировавшиеся порочные биомеханические условия; в суставе и, как правило, не могут предотвратить начавшуюся? дегенерацию хрящевого покрытия (86, 104, 115).

История» оперативного лечения дегенеративно-дистрофических поражений: тазобедренного сустава начинается с 19 века. Впервые,, при анкилозе тазобедренного сустава с целью исправления порочного положения оконечности Barton5 (1827) произвел межвертельную остеотомию бедра, однако, термин "остеотомия" принадлежит немецкому хирургу Н. Ваеуег (1918). Автором-; выполнено- за 15 лет 20 операций остеотомий бедренной? кости по поводу деформаций в области тазобедренного сустава различной этиологии (166). В дальнейшем эта операция получила широкое распространение: и совершенствовалась различными авторами при различных заболеваниях; тазобедренного сустава.

Так,, например известна остеотомия Ганга (Р. Л. Gant, 1825-1905, англ. хирург), заключающаяся в рассечении бедренной кости под малым вертелом на две трети поперечника, надлома оставшегося костного мостика и придания конечности правильного положения» фиксируемого гипсовойгповязкош

V. Bajer, A. Lorenz, М. Floelich (1920) при лечении тяжелых форм диспластического коксартроза предложили наряду с радикальными вмешательствами паллиативные операции; основной целью которых являлось улучшение походки, больных, создание дополнительного упора, не вправляя вывиха. Они производили косую остеотомию бедра на уровне вертлужной впадины с введением в; нее остеотомированных фрагментов путем; отведения; дистального=фрагмента на 45. Этим достигали одновременно упор и отведение бедра. Первые результаты обнадежили, потом выявилось большое количество осложнений. Lorenz по этому поводу написал: "Кровавое вправление имело быстрый взлет, но краткое цветение. Плодом этого цветения явилось более широкое применение бескровного лечения. Кровавое вправление принадлежит в настоящий момент истории; все попытки возвратиться к нему остаются тщетными. Методом выбора оно уже стать не может" (200). Неудовлетворительные исходы привели к усовершенствованию и поиску других способов оперативного лечения.

В 1930 году P. Colonna предложил при диспластическом коксартрозе сочетать открытое вправление с капсулярной артропластикой, которое нашло широкое применение, как в модификации самого автора, так и в других вариантах (179).

В 1934 году Заградничек при диспластическом коксартрозе, впервые, вместе с открытым вправлением головки бедра производил укорачивающую" остеотомию бедренной кости. В 1936 году сам же автор модифицировал свою операцию и на конгрессе в Болонье сообщил, что для нормальных соотношений в тазобедренном суставе и хороших функциональных результатов нужно выполнять укорачивающую остеотомию одновременно с деторсией и варизацией, что устраняет патологическую антеверсию и избыточную вальгуснук». деформацию (221). В дальнейшем операция Заградничека нашла широкое применения за рубежом и в нашей стране.

Общая характеристика обследованных больных

Изучение клинического состояния больных при его дегенеративно- дистрофических поражениях основано на анализе результатов клинико- рентгенологического обследования и динамического наблюдения 141 больных с 2001 по 2006 годы, которым производились реконструктивно- восстановительные операции на тазобедренном суставе до 1994 года на клинической базе кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ МГМСУ в Городской клинической больнице № 59. На основании цели и задач исследования, срок после оперативного вмешательства на тазобедренном суставе у всех пациентов был свыше 10 лет, его мы условились называть поздним.

Для изучения результатов операций и объективной оценки состояния больных, 55 человек (38,84%) были госпитализированы повторно в клинику, 44. (31,40%о) осмотрены амбулаторно, после активного вызова в консультативную ортопедотравматологическую поликлинику Городской клинической больницы № 59 и 34 (23,97%о) пациентов из-за невозможности прибыть на консультацию опрошены по телефону, 8 (5,79%) прислали подробное описание общего самочувствия и состояния оперированной конечности, а так же ответы на поставленные вопросы с рентгенограммами оперированного сустава в переднезадней проекции. У 99 (70,25%) пациентов, находившихся в клинике (стационарно и амбулаторно), производили клиническое и рентгенологическое обследование.

По данным таблицы 1 наибольшее количество обследованных больных, перенесших оперативное лечение на тазобедренном суставе, было в возрасте старше 60 лет. Преобладание женщин в данном исследовании соответствует среднестатистическим показателям заболеваемости коксартрозом лиц данного пола (36, 53, 86). Причем оперативное лечение этой группы пациентов проводилось в наиболее работоспособном возрасте - 31 - 50 лет.

По срокам после перенесенного оперативного вмешательства и полу, на момент исследования больные распределились следующим образом (табл. №2) Таблица №2. Распределение больных по срокам и полу после оперативного вмешательства.

По данным таблицы 2 наибольшее количество обследованных больных приходится на сроки от 12 до 18 лет после оперативного вмешательства на тазобедренном суставе, а это приходится на период с 1981 по 1988 год. Локализация патологического процесса представлена на рисунке №9.

Оперативное лечение пораженного правого тазобедренного сустава было выполнено у 55 (39,01%) больного, левого - у 49 (34,75%) и в 37 (26,24%) случаев поэтапно билатерально. Всего произведено 178 операций у 141 пациента.

В 41 (21,98%о) наблюдениях при двустороннем поражении оперативное лечение применено только с одной стороны в связи с тем, что не оперированный пораженный сустав лечился консервативным методом с положительной динамикой. У 12 (8,51%) пациентов до обращения в нашу клинику уже осуществлялось хирургическое лечение (туннелизация шейки бедра, открытое вправление вывиха бедра, операция Фосса). В 6 (4,26%) наблюдениях больным в детстве производилось закрытое вправление вывиха тазобедренного сустава с последующей иммобилизацией на различные сроки "стременами Павлика".

Данные клинико-инструментального обследования

При анализе анкетирования теста WOMAC, при переводе в индексную систему, результаты распределились следующим образом: значительное улучшение - 0 баллов отмечено у 3 (2,13%) пациентов, умеренное улучшение — 1 балл у 18 (12,77%) пациентов, незначительное улучшение - 2 балла у 69 (48,94%) пациентов, отсутствие улучшения - 3 балла у 25 (17,73%) пациентов, ухудшение - 4 балла у 12 (8,51%) пациентов, значительное ухудшение - 5 баллов отмечено у 14 (9,92%) больных.

При этом пациенты со значительным и умеренным улучшением относились к группе больных с деформирующим и диспластическим коксартрозом I - II стадии на момент оперативного лечения, им проводилась корригирующая остеотомия бедренной кости.

Незначительное улучшение имелось у 24 (17,02%) пациентов с деформирующим коксартрозом, у 33 (23,40%») с асептическим некрозом головки бедренной кости, и у 12 (8,51%) больных с диспластическим коксартрозом.

Отмечена группа, из 15 (10,64%) больных с асептическим некрозом головки бедренной кости среди лиц с незначительным улучшением или отсутствием улучшения, им производились операции, в сочетании с аутопластикой головки бедренной кости. Данные пациенты в разделе скованности и функциональной способности теста WOMAC давали негативные ответы, в то время как в разделе выраженности боли позитивные.

Группа больных со значительным ухудшением состояла из 3 (2,13%) пациентов с деформирующим коксартрозом III стадии на момент операции, 1 (0,71%) пациента с диспластическим коксартрозом III стадии, и 10 (7,09%) больных с асептическим некрозом головки бедренной кости III стадии. Все пациенты данной группы имели двустороннее поражение тазобедренных суставов. Оперативное лечение с обеих сторон перенесли 13 (9,22%) больных, за исключением пациентки с диспластическим коксартрозом, которой произведена операция только с одной стороны: надвертлужная ацетабулопластика в сочетании с межвертельной корригирующей остеотомией.

Таким образом данные теста WOMAC на момент обследования выявили сохранение у абсолютного большинства пациентов положительного результата оперативного лечения несмотря на разное время прошедшее с момента оперативного вмешательства.

Как видно из диаграммы степени выраженности болевого синдрома 3 (2,13%) пациента отметили отсутствие болевых проявлений, у 78 (55,32%) больных преобладал незначительный или умеренно выраженный болевой синдром, у 34 (24,11%) больных имелась сильная, а у 15 (10,64%) очень сильная боль. Мучительные проявления болевого синдрома отмечены значительно реже (7,80%) больными, им рекомендовано оперативное лечение - тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

Пациенты, отметившие отсутствие болевых проявлений относились к группе больных с диспластическим коксартрозом I - II стадии на момент оперативного лечения.

Незначительный или умеренно выраженный болевой синдром имелся у 7 (4,97%) пациентов с деформирующим коксартрозом, у 16 (11,35%) с асептическим некрозом головки бедренной кости, и у 3 (2,13%) больных с диспластическим коксартрозом.

Умеренно выраженный болевой синдром имелся у 27 (19,15%) пациентов с деформирующим коксартрозом, у 12 (8,51%) с асептическим некрозом головки бедренной кости, и у 4 (2,84%) больных с диспластическим коксартрозом.

Группа больных с сильным болевым синдромом состояла из 9 (6,38%) пациентов с деформирующим коксартрозом, 23 (16,31%) больных с асептическим некрозом головки бедренной кости, и 2 , (1,42%) с диспластическим коксартрозом.

Пациенты с очень сильным болевым синдромом состояла из 1 (0,71%) пациентов с деформирующим коксартрозом, 10 (7,09%) больных с асептическим некрозом головки бедренной кости, и 4 (2,84%) с диспластическим коксартрозом.

Мучительные проявления болевого синдрома имелись у 9 (6,38%) пациентов с деформирующим коксартрозом, у 6 (4,26%) с асептическим некрозом головки бедренной кости, и у 5 (3,55%) больных с диспластическим коксартрозом. Все пациенты данной группы имели двустороннее поражение.

Выраженность болевого синдрома, в зависимости от стадии патологического процесса на момент оперативного вмешательства у больных, перенесших оперативное лечение с одной стороны, представлена в таблице №7.

Консервативное лечение больных через 10 и более лет после реконструктивно-восстановительных операций на тазобедренном суставе

В "стабилизирующей" программе мы применяли так же методику нейромышечного перевоспитания. Цель - восстановление оптимального двигательного стереотипа и устранение мышечного дисбаланса. Методика состоит из следующих основных стадий: Максимальное сопротивление движению - является фактором "проприоцептивного облегчения", влияние которого возрастает по мере приближения величины сопротивления к максимальным силовым возможностям упражняемого сегмента (90). На практике это используется при помощи следующих приемов: 1. Оказывая максимальное сопротивление, врач заставляет работать мышцы пациента на протяжении всего движения с одинаковой силой, то есть в изотоническом режиме. а) Сопротивление не должно быть чрезмерным (может привести к прекращению движения). б) Сопротивление не должно быть слишком малым, так как это ведет к облегченной работе мышц. 2. Чередование мышечной работы: изотонический и изометрический режим работы мышц. Чередование типов мышечной работы проводится несколько раз на протяжении всего движения. 3. Повторение сокращений мышц. Произвольное сокращение мышц продолжается до наступления усталости. Реверсия антагонистов - прием характеризуется изменением направления на обратное. Основой этого вида упражнений является последовательная индукция. Ритмическая стабилизация - прием начинается с изотонического движения конечности при "максимальном" сопротивлении (изометрическое напряжение). Таким образом: а) В определенной фазе движения пациента просят удерживать конечность и увеличивают сопротивление соответственно силовым возможностям работающих мышц. Изотоническая работа мышц переводится в изометрическую - 1-я фаза. б) Без паузы отдыха оказывается сопротивление в противоположном направлении и пациента вновь просят удерживать конечность, но уже за счет мышц антагонистов - 2-я фаза.

При выполнении упражнений движение в суставах удерживаемого сегмента должно отсутствовать. Этот прием можно применять для одного сустава или всей конечности при фиксации пациентом нескольких суставов в заданном положении. Конечности придают такое положение, при котором осуществляется растяжение расслабленных мышц за счет сгибания или разгибания в нескольких суставах. Например для упражнения прямой мышцы бедра нижнюю конечность предварительно разгибают в тазобедренном суставе. Этим приемом растягивается и подготавливается к сокращению данная мышца. Затем упражняют эту мышцу в процессе разгибания в коленном суставе.

Физиотерапия Физическую терапию мы назначаем с учетом современного представления об этиопатогенезе заболевания, механизмов лечебного действия физического фактора, особенностей клинического течения, степени выраженности дегенеративно-дистрофических изменений, возраста больных, сопутствующих заболеваний. Выбираем один или два физиотерапевтических фактора, с учетом возможности их замены на другой физический фактор в процессе лечения.

Методы физической терапии оказывают влияние на нарушения метаболизма и кровообращения, процессы воспаления, болевой синдром. Для активизации метаболизма и микроциркуляции в тканях пораженных суставов, стимуляции обменных процессов и кровообращения в организме больных назначаем электромагнитные поля различных частот, импульсные токи низкой частоты, ультразвуковую терапию, различные виды теплолечения, лазеротерапию (92).

Эффективность консервативных мероприятий оценивалась сравнением результатов обследования до и после лечения. В" результате применения комплексного лечения у 36 (25,5%) из 55 (39%) пациентов отмечалась положительная динамика; что проявлялось в купировании, болевого синдрома, увеличении двигательного режима, улучшении-"качества жизни", отмечалось уменьшение скованности движений и незначительное увеличение объема движений-. По нашему мнению восстановление амплитуды подвижности сустава не всегда достижимо вследствие обширности - к- давности поражения сустава. Все пациенты этой группы адаптированы вг бытовом плане. У 8 больных болевой синдром уменьшился по интенсивности и продолжительности, однако, это не повлияло на/ "качество жизни" и двигательный режим из-за наличия стойких контрактур и укорочения1 пораженной, конечности; Этим пациентам рекомендовано тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

Таким образом, в отдаленные сроки после оперативного лечения вне зависимости, от характера и течения заболевания, программа "стабилизационного" комплексного лечения должна включать помимо медикаментозной терапии; массажа, лечебной физической культуры, физиотерапевтического лечения постизометрическую- релаксацию и нейромышечное перевоспитание. В» случае малой, эффективности консервативных мероприятий показано- тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава:

Похожие диссертации на Отдаленные результаты реконструктивно-восстановительных операций на тазобедренном суставе с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями [Электронный ресурс]

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАЦИИ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ШЕЙКИ И ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ ПРИ ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВАМУСАЕВА, РУГИЙЙАТ ФАРРУХОВНА

Лучевая диагностика дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава и ее роль при планировании и контроле результатов эндопротезированияРемизов Николай Васильевич

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ОТЕЧЕСТВЕННОГО ЭНДОПРОТЕЗА «ИЛЬЗА» ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВАДустов Хуршед Саидмуродович

Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов стопы и голеностопного суставаЕжов, Михаил Юрьевич

Лечение больных с дистрофическими заболеваниями суставов и позвоночника способом внутритканевой электростимуляцииГерасимов, Андрей Александрович

Билатеральное эндопротезирование в лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренных суставовБабушкин Василий Николаевич

Комплексное лечение и профилактика развития дегенеративных заболеваний тазобедренного сустава у взрослых, перенесших врожденный вывих бедраМалухов, Заур Хасанович

Дифференцированный подход к хирургическому лечению больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями коленного сустава III и IV стадииКаюмов, Андрей Юрьевич

Хирургическое лечение больных с изолированными проявлениями дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного суставаКорнилов Николай Николаевич

Применение раствора нитроглицерина в комплексном лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава у взрослыхЗубов, Андрей Анатольевич