Введение к работе
Актуальность исследования
Наиболее распространенным заболеванием опорно-двигательной системы является деформирующий остеоартроз. Чаще всего дегенеративно-дистрофические поражения наблюдаются в коленном и тазобедренном суставах (Давид Эммануэль, 1996; Коваленко В.Н., Корнилов Н.В., 2000; Борткевич О.П., 2003; Макушин В.Д., Чегуров O.K., Гордиевских Н.И., 2003; Оганесян О.В., 2004; Корнилов Н.Н., Куляба Т.А., 2005, 2008; Тихилов Р.М., 2010).
Остеоартроз – заболевание, которое является одной из главных причин мышечно-скелетной боли, приводящее к нетрудоспособности и инвалидности (Шаповалов В.М., 2007; Доколин С.Ю., 2008; Зоря В.И., 2010). Из наиболее часто встречающихся заболеваний крупных суставов ведущее место занимает гонартроз. (Королёв А.В., Закирова А.Р., 2010).
Деформирующий остеоартроз коленного сустава (гонартроз) встречается у 54,7-69,7% больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов, поражая до 10-12% взрослого населения, причем больные с поздними стадиями заболевания, составляют до 75% (Корнилов Н.В., 2000; Насонов Е.Л., 2001; Гилев Я.Х., 2003; Григорян Б.С., Оноприенко Г.А., Буачидзе О.Ш., 2003; Ирисметов М.Э., Шаматов Х.Ш., 2003; Корнилов Н.Н., 2007; Куляба Т.А., 2009; Лазишвили Г.Д., Шпаковский Д.Е., 2010; Маланин Д.А., 2010).
Ведущими клиническими симптомами заболевания являются боль, деформация и ограничение движений суставов, приводящие к функциональной недостаточности. Нужно отметить, что причины и механизмы болевого синдрома при остеоартрозе многообразны, а взаимосвязь между выраженностью болей и рентгенологическими изменениями нередко отсутствует (Доколин С.Ю., 2008).
В целом остеоартроз – это заболевание преимущественно суставного хряща, хотя изменения в субхондральной кости также важны. Сложность патогенеза этого заболевания определяется особым строением гиалинового хряща, состоящего из клеток (хондроцитов) и матрикса, представленного трехмерной сетью коллагеновых волокон, в основном II типа, протеогликанами и гиалуроновой кислотой. Хондроциты (клетки хряща), по-видимому, играют главную роль в физиологическом обмене хряща и деградации матрикса при остеоартрозе. Изменения субхондральной кости, видимые на рентгенограммах у больных с установленным остеоартрозом, скорее позволяют предполагать их важную роль в развитии заболевания, чем рассматривать их как следствие повреждения хряща. Известно, что целостность хряща зависит от механических свойств подлежащей кости. Изменение субхондральной кости, например, после повторных микропереломов, вызывает неравномерное распределение давления на хрящ (Корнилов Н.Н. с соавт., 2002; Доколин С.Ю., 2008; Ахтямов И.Ф. с соавт., 2012).
Таким образом, без оценки состояния суставного хряща, его патологических изменений при деформирующем остеоартрозе невозможен выбор лечебной тактики и эффективное лечение гонартроза (Гилев Я.Х., 2005; Скипенко Т.О., Безверхий С.В., 2010).
В настоящее время в литературе достаточно полно отражено лечение начальных стадий гонартроза, но многие вопросы развития, диагностики и лечения III-IV стадии остаются малоизученными (Пляцко В.В., Ушакова О.А., 1990; Пляцко В.В., 1994; Драчевский В.А., 2000; Морошенко В.И., 2001; Корнилов Н.Н., Новоселов К.А., Куляба Т.А., 2002; Малышев Е.Е., Королев С.Б., Малышев Е.С., 2007; Колесников М.А., 2010).
Эдопротезирование является на сегодня эффективным методом лечения гонартроза III-IV стадии (Ежов Ю.И., 2006, 2010). Однако результаты применения эндопротезирования из-за травматичности, большого риска осложнений, тяжести послеоперационного периода не всегда являются удовлетворительными (Корнилов Н.Н., 2011).
Наиболее радикальный метод – эндопротезирование коленного сустава – не может в полном объеме решить проблемы лечения данного заболевания, о чем свидетельствует достаточно высокий процент осложнений и неудовлетворительных исходов, несмотря на совершенствование конструкций эндопротезов и технологии проведения операции. Многие вопросы, касающиеся тактики оперативного лечения деформирующего остеоартроза коленного сустава III-IV стадии, остаются нерешенными. Прежде всего, это относится к дифференцированному выбору метода операции в зависимости от состояния суставного хряща, поскольку взаимосвязь между клинико-рентгенологическими проявлениями гонартроза и степенью поражения суставного хряща часто отсутствует. Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости дальнейшего совершенствования способов хирургического лечения у пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями коленного сустава III-IV стадии.
Цель исследования. Разработка дифференцированной системы хирургического лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава III и IV стадии, включающей артроскопические оперативные вмешательства и эндопротезирование.
Задачи исследования:
1. Дать клинико-рентгенологическую характеристику больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями коленного сустава III и IV стадии.
2. Разработать показания к различным методам оперативного вмешательства на основании клинико-рентгенологической и артроскопической оценки состояния коленного сустава.
3. Предложить щадящие способы оперативного лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава.
4. Уточнить показания для тотального эндопротезирования коленного сустава при гонартрозе III и IV стадии.
5. Изучить результаты применения различных методов малоинвазивных артроскопических операций и эндопротезирования при дегенеративно-дистрофических заболеваниях коленного сустава III и IV стадии.
Научная новизна исследования
Впервые применена малоинвазивная хирургическая технология лечения деформирующего артроза коленного сустава III стадии, основанная на трофостимулирующем эффекте туннелизации суставных поверхностей в комбинации с введением деминерализованных аллоштифтов, позволяющая отдалить сроки тотального эндопротезирования коленного сустава.
Впервые использован новый способ лечения пателлофеморального артроза коленного сустава с выполнением внесуставной остеотомии надколенника в комбинации с артроскопическим вмешательством, обеспечивающий уменьшение болевого синдрома и предупреждение прогрессирования дегенеративно-дистрофических изменений.
Изучены особенности и дана клиническая оценка традиционным артроскопическим и новым методам, применяемым при лечении дегенеративно-дистофических заболеваний коленного сустава III и IV стадии.
Впервые сформулирован алгоритм, отражающий ключевые критерии, определяющие выбор лечебно-диагностической тактики и способа оперативного вмешательства у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями коленного сустава III-IV стадии.
Практическая значимость исследования
Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями коленного сустава III-IV стадии позволяет выбрать оптимальный метод хирургического лечения.
Разработанный малоинвазивный способ оперативного лечения деформирующего артроза коленного сустава сокращает время оперативного вмешательства, позволяет отложить тотальное эндопротезирование коленного сустава на 3-5 лет.
Новый способ лечения пателлофеморального артроза коленного сустава обеспечивает уменьшение болевого синдрома и предупреждение прогрессирования дегенеративно-дистрофических изменений.
Основные положения, выносимые на защиту:
Артроскопия коленного сустава в системе лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний является необходимым методом обследования пациентов с гонартрозом III клинико-рентгенологической стадии (по четырехстепенной классификации гонатроза). Это позволяет не только оценить состояние внутрисуставных структур, но и определить наиболее рациональную тактику оперативного лечения.
Применение малоинвазивного эндоскопического способа оперативного лечения гонартроза III стадии и хондропатией 3 степени позволяет улучшить функцию сустава и на 3-5 лет отложить сроки эндопротезирования.
Тотальное эндопротезирование коленного сустава характеризуется относительно высокой травматичностью, длительным сроком реабилитационного периода, а также риском развития различных осложнений. Эндопротезирование показано при гонартрозах III стадии с хондропатией 4 степени и гонартрозе IV стадии, позволяет ликвидировать болевой синдром, восстановить функцию и улучшить качество жизни пациентов данной категории.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую работу следующих клиник: травматолого-ортопедического отделения ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России, Нижегородской областной больницы им. Н.А. Семашко, городской больницы № 40 г. Нижнего Новгорода. Результаты исследования включены в учебный процесс следующих кафедр: хирургии ФПКВ ГБОУ ВПО «НижГМА» Минздрава России; травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии им. М.В. Колокольцева ГБОУ ВПО «НижГМА» Минздрава России.
Личный вклад соискателя
Автором самостоятельно проведено клиническое обследование и оперативное лечение пациентов. Весь материал диссертации собран, обработан и интерпретирован лично автором. Автором предложен способ оперативного лечения деформирующего артроза коленного сустава, позволяющий отдалить сроки тотального эндопротезирования коленного сустава.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конгрессах, симпозиумах и конференциях: «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии» (г.Н.Новгород, 1999, 2000); на 5 конгрессе Российского Артроскопического Общества, (С.Петербург, 2003), на заседаниях Нижегородской ассоциации травматологов-ортопедов (2002, 2004, 2008, 2009), на научно-практической конференции «Реконструктивная хирургия и восстановительное лечение в травматологии, ортопедии и комбустиологии» (г. Н.Новгород, 2006), на IV Всероссийской конференции «Инновационные технологии в ревматологии» (г. Н.Новгород, 2008), на Всероссийской конференции с международным участием, посвященной проблемам эндопротезирования крупных суставов (г. Саратов, 2009).
Публикации
По материалам выполненного исследования опубликовано 14 научных работ, в том числе три статьи в изданиях, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационных исследований, два патента РФ на изобретение и два свидетельства на полезную модель опубликованы в бюллетенях Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам "Изобретения. Полезные модели".
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Рукопись представлена на 138 страницах машинописного текста, содержит 10 таблиц и 38 рисунков. Библиография содержит 247 источников: 150 отечественных и 97 зарубежных.
![Тотальное эндопротезирование коленного сустава при деформирующем артрозе III - IV стадии [Электронный ресурс]](/i/i/4317/200517.png "Тотальное эндопротезирование коленного сустава при деформирующем артрозе III - IV стадии [Электронный ресурс] Шпаковский Денис Евгеньевич")
