Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
Глава 2. Характеристика собственного материала и методов исследования 57
Глава 3. Операции на первом луче 88
Глава 4. Особенности послеоперационного ведения и реабилитации после операций на медиальном отделе стопы 165
Глава 5. Осложнения хирургического лечения и реабилитации пациентов с деформациями первого луча стопы 175
Глава 6. Оценка результатов хирургического лечения деформаций первого луча стоп 187
Заключение 199
Выводы 204
Практические рекомендации 206
Библиографический указатель
- Характеристика собственного материала и методов исследования
- Операции на первом луче
- Особенности послеоперационного ведения и реабилитации после операций на медиальном отделе стопы
- Осложнения хирургического лечения и реабилитации пациентов с деформациями первого луча стопы
Введение к работе
Задачи современной ортопедической хирургии в последние десятилетия значительно усложнились. Научно-технический прогресс предлагает всё новые виды оснащения, растёт мастерство хирургов, пациенты предъявляют более завышенные требования к качеству и результатам лечения с учётом требований современной жизни. Вместе с тем возрастает юридическая и экономическая ответственность врачей и лечебных учреждений: усиливаются требования страховых компаний, пациенты могут выбирать между частными и государственными учреждениями здравоохранения, усиливается соперничество между профессионалами. Востребован протокол взаимосвязей количества медицинских услуг в соответствии с их качеством, возросли требования к информативности и качеству ведения медицинской документации. С учетом возросшей нагрузки на медицинский персонал актуализируется задача автоматизации рабочего места врача, а медицинские проблемы интегрируются с достижениями прикладных наук.
Особенности современного существования человеческой популяции, ношение нерациональной обуви, гиподинамия и другие факторы обострили проблемы, связанные со сложными деформациями стоп, при этом отечественная ортопедическая хирургия оказалась не готова ответить адекватно на вызов времени.
Только в последние годы на примере результатов интегрирования теорий клинической ортопедии с основами прикладной математики, механики и биомеханики, антропометрии и статистики в экспериментах и в клинике проводятся исследования по оптимизации хирургического лечения статических деформаций различных отделов стопы, по профилактике ятрогенных осложнений, надежности и безопасности хирургических вмешательств, повышению рентабельности и эффективности лечения. Настоящая работа является результатом и продолжением этих исследований с позиции оптимизации и повышения эффективности хирургического лечения с элементами количественного и качественного учёта признаков патологии и численной оценки результатов лечебных мероприятий.
Целью нашей работы является улучшение результатов хирургической коррекции деформаций первого луча стопы на основе разработаниого алгоритма комплексного восстановительного лечения.
Задачи исследования:
Дать клинико-рентгенологическую и функциональную характеристику деформаций первого луча стопы. систематизировать дифференциальную, функционально-клиническую, анатомо-топографическую, рентгенологическую диагностику проявлений патологии первого луча стопы.
Классифицировать варианты костно-суставной патологии первого луча с учетом индивидуальных особенностей пациентов, степени выраженности патологии и рентгенологических особенностей.
Экспериментально (на муляжах) и клинически обосновать пути совершенствования методов реконструктивных вмешательств на элементах первого луча стопы,
Изучить биомеханические аспекты применения для остеосинтеза нового типа внутрикостных интракортикальных титановых винтов-фиксаторов, резьбовых спиц, изучить результаты остеотомии без последующего выполнения остеосинтеза.
Разработать универсальный алгоритм послеоперационной реабилитации, включающий в себя ранний послеоперационный период, элементы физиотерапевтического лечения и кинезитерапии, лечебное ортезирование.
Провести количественный и качественный анализ эффективности системы хирургической коррекции деформаций первого луча стопы, включающей предоперационную многофакторную экспертизу, выбор способов и устройств фиксации, тактики реабилитации и профилактики осложнений.
Дать оценку социально-экономическим аспектам применения разработанной системы диагностики, лечения и экспертизы больных с деформациями первого луча стопы.
Новизна исследований
Проведено всестороннее экспериментально-теоретическое исследование клинико-рентгенологических вариантов деформаций первого луча стопы с учетом многофакторности патологии.
Классифицированы комбинации видов деформаций, на основе чего разработаны новые схемы оперативных вмешательств с использованием современных конструкций для остеосинтеза.
Достигнут качественно новый уровень оперативной техники, позволяющий максимально сократить продолжительность и травматичность оперативных вмешательств, что свело к минимуму количество и тяжесть послеоперационных осложнений.
Внедрены в практику методики активного послеоперационного ведення пациентов без применения дополнительной внешней иммобилизации.
Разработаны и применены устройства и приспособления для фиксации костей первого луча интраоперационно, и самой стопы в послеоперационном периоде, что отражено в патентах на рационализаторские предложения, полезные модели.
Обоснованы приемы медикаментозной послеоперационной анальгезии на базе комбинированного применения пероральных и парентеральных препаратов. Показана эффективность комбинации предоперационной перидуральной и местной инфильтрационной анестезии.
Уточнены методики физиотерапевтического и кинезитерапевтического лечения, позволяющие свести к минимуму послеоперационные осложнения (в виде контрактур и отеков).
Положения, выносимые на защиту:
Перечень аргументов для выбора того или иного способа хирургической коррекции деформаций первого луча стопы должен содержать результаты анатомо-функциональной, рентгенологической и клинической оценки стопы каждого индивидуума.
Максимальная эффективность предлагаемых алгоритмов обследования, оперативного лечения и реабилитации достижима при условии тщательного изучения особенностей каждого клинического
случая с учетом многофакторности патологии и выбора оптимального протокола лечения.
Применение известных и предлагаемых способов коррекции статических деформаций первого луча стопы может быть высокоэффективным при условии использования адекватных конструкций для остеосинтеза и соответствующем инструментально-техническом оснащении операционной.
Индивидуальные карты ведения пациентов со статическими деформациями первого луча, включающие в себя все этапы наблюдения - от первичной консультации до отдаленного послеоперационного периода - высокоинформативны и могут быть рекомендованы к использованию в клинической практике.
Решающее значение на всех этапах программы лечения имеет полная кооперация между хирургом и пациентом, поскольку только строгое соблюдение регламента лечения в совокупности с индивидуальным подходом обеспечивают благоприятный долгосрочный результат.
Практическая ценность работы
Всестороннее исследование и тщательное документирование индивидуальных данных пациентов на основе изучения объективных анатомо-функциональных, клинических и рентгенологических данных позволило сформулировать алгоритмы выбора конкретных методов оперативного лечения статических деформаций первого луча. Описаны и связаны с практикой важнейшие индивидуальные показатели, учёт которых позволяет добиться оптимальных результатов лечения в кратчайшие сроки с минимальным количеством осложнений. Подробно рассмотрены и частично модифицированы современные методы оперативного лечения статических деформаций первого луча стопы. На основе анализа даны рекомендации по выбору зон остеотомии костей первого луча в зависимости от клинико-рентгенологической картины. Внедрены в практику современные инструменты и имплантаты для остеосинтеза, обоснованность их применения подтверждена экспериментально. Усовершенствован с учетом современных требований протокол послеоперационного ведения пациентов, включающий элементы медикаментозной анальгетической терапии, физио- и
кинезитерапии, индивидуального ортезирования. Создана и внедрена в практику универсальная электронная форма ведения пациента на всём протяжении наблюдения.
Публикации
Содержание работы пофрагментарно нашло отражение в 29 публикациях, из них 7 - в ведущих рецензируемых журналах, 4 рационализаторских предложениях и патентах на полезную модель, в одной монографии и учебно-методическом пособии.
Апробация работы
Результаты диссертационного исследования были доложены на
заседаниях хирургических обществ травматологов-ортопедов Москвы
(2009), Башкортостана (Уфа, 2007), Татарстана (Казань, 2007), на научно-
практической конференции хирургов ортопедов-травматологов
Новосибирска и области (Новосибирск, 2007), международных Конгрессах
«Травматология и ортопедия - современность и будущее» (Москва, 2003),
«Современные технологии в травматологии и ортопедии» (Москва, 2006),
первой международной конференции по хирургии стопы и голеностопного
сустава (Москва, 2006), Международном медицинском форуме «Индустрия
здоровья» (Москва, 2008).
Внедрение - апробация результатов
Алгоритм хирургического лечения патологии первого луча стопы внедрен городских клинических больницах №№ 31, 12, 13, 79, 20, 85 города Москвы, Европейском медицинском центре (Москва), «ГУТА-клинике» (Москва). Апробация проведена в медицинских учреждениях Москвы, Саратова (СарНИИТО), Новосибирска, Челябинска, Казани, Уфы.
На базе отделения ортопедии ГКБ № 31 г. Москвы (клиника травматологии и ортопедии РУДН и МГУ им. М.В.Ломоносова) обучено 16 специалистов, проведено 27 семинаров со слушателями ФУВ РУДН.
Результаты работы использованы при подготовке и защите 8 кандидатских и одной докторской диссертации.
Характеристика собственного материала и методов исследования
Материалом для исследования послужили результаты операций, выполненных в клинике травматологии и ортопедии Российского Университета дружбы народов (руководитель клиники профессор Н.В.Загородний) на базе городской клинической больницы № 31 (главный врач член-корреспондент РАМН, профессор Г.Н.Голухов) за период с ноября 2001 по декабрь 2007 года.
Анализ клинического материала основывался на обследовании и наблюдении в клинике не менее 6 месяцев за пациентами с деформациями и дегенеративными заболеваниями суставов первого луча стопы.
В процессе выполнения работы проанализированы результаты лечения 375 пациентов (665 стоп) с вальгусной деформацией первого пальца стопы, вальгусным отклонением первого пальца, артрозом плюснефалангового сустава, артрозом и гипермобильностью плюснеклиновидного сустава.
Превалировали работающие - 229 пациенток, неработающих было 107, 39 пациенток на момент операции учились. Возраст оперированных пациенток был от 17 лет до 82 лет: от 17 до 25 лет - 64 человека, наибольшая по численности группа - 221 - представлена женщинами трудоспособного возраста - от 26 до 55 лет, в возрастной категории от 56 лет до 82 лет было 90 пациентов (диаграмма 2).
Возникновение: деформации в детстве отмечалш 124" пациентки (33%)},. остальные связывают развитие отклонения» первого пальца с беременностью? и родами (31%), ношением узкой обуви на высоком каблуке (28%), быстрым набором веса (8%);
Все оперированные пациентки были осмотрены, обследованы ш оперированы одним хирургом. В исследование включены только;пациенты у которых удалось отследить ближайшие, и отдаленные: результатні лечения; в срок от 2,5 месяцев до»5,5; лет: Очно осмотрены в отдаленные:сроки после" операции: 328s человек, от 47 получены фотоматериалы (визуальный и; рентгенологический результат) и заполненные опросные листы. Более 120 пациентов (211 операций) были иногородними- ш не: явились, на плановые контрольные осмотры, в связи; с чем общение, с ними было утрачено, ш в; данной1 работе они не учтены; Клиническишрезультат-оценивали:по шкалам Ерулье (Groulier) и Китаока (Kitaoka).
При клиническом обследовании пациентов? в; первую, очередь-анализировали, жалобы, наличие сопутствующих заболеваний; социально-бытовые условия жизни пациента, вид, трудовой; деятельности на протяжении жизни} спортивную и физическую активность, собиралиг анамнестические данные. Основными жалобами были неудобство?выбора и ношения обуви, боли в стопе при ходьбе, и/илш ношении обуви,, боли в стопах после ходьбы, косметический дефект, периодические воспаления; в области «шишки», а также жалобы,, связанные с сопутствующими видами статических деформаций. Часть пациентов, имели- в анамнезе операции по:-. поводу интересующей нас патологии, но обратились- в связи с рецидивом деформации:
Для получения максимально полной оценки состояния стоп пациента, и объективизации оценки результатов мы разработали и применили опросный лист, включающий анамнестические, объективные и субъективные данные, регистрируемые при первичном осмотре пациента (таб.1). Используемый опросник- существовал изначально: на бумажных носителях, в дальнейшем все данные были перенесены в специально созданную электронную форму, которая значительно упростила как сбор, так и хранение полученной информации.
Опросный лист пациентов со статическими деформациями стоп Параметры Данные Показатель Анамнез Есть ли аналогичная деформация у родственников по женской линии? да нет неизвестно Когда появилась деформация с детства после 25 лет в пожилом возрасте Причины начала (увеличения) деформации некомфортная обувь беременность лишний вес спорт другое Ношение ортопедических приспособлений (стельки, супинаторы) с эффектом без эффекта не применяли Были ли операции на этой же области? да нет Приходится ли принимать анальгетики? да нет Жалобы Боль в области ПФС1 при ходьбе/ношении обуви да нет Неудобство при ношении обуви да нет Косметический дефект да нет Бурсит ПФС1 был/бывает не бывает Обувь На плоской подошве да нет С каблуком 2-4 сантиметра да нет С каблуком выше 4 сантиметров да нет Все виды да нет Только спортивная или мягкая да нет Осмотр стоп
Осмотр стоп производили с тыльной, подошвенной и медиальной сторон, а также спереди. Осмотр позволял выявить характерные деформации и связанные с ними патологические отклонения. Наиболее важными для принятия решения о выборе вида вмешательства были следующие визуальные характеристики: вальгусная деформация 1 пальца, вальгусное отклонение первого пальца, варусное отклонение 1 плюсневой кости, пронация 1 пальца, уплощение продольного и поперечного сводов, наличие бурситов или следов перенесенных воспалений в области медиального края головки ПФС1, деформация и дефигурация плюснефалангового сустава. В случае наличия в анамнезе перенесенных операций на стопах локализация рубцов позволяла предположительно определить вид проведенного вмешательства.
Состояние кожных покровов стоп И голеней оценивали на предмет выявления противопоказаний к оперативному вмешательству. Таковыми являлись гнойно-воспалительные процессы, воспаленные варикозные узлы, лимфостаз или значительный отек дистальных отделов нижних конечностей. Шести пациентам с варикозной болезнью нижних конечностей было рекомендовано выполнить первым этапом хирургическое вмешательство на венах, а вмешательство на стопах было осуществлено после нормализации кровообращения в нижних конечностях. Острый воспалительный процесс на стопах также явился причиной для временного отказа от операции до купирования воспаления в 9 наблюдениях. Данные осмотра также заносили в индивидуальную таблицу (таб. 2), которую1 объединяли в дальнейшем с данными других таблиц, сводя всю информацию в единую электронную форму.
Вальгусная деформация 1 пальца Вальгусное отклонение 1 пальца Варусное отклонение 1 плюсневой кости Пронация 1 пальца Уплощение поперечного свода Опущение продольного свода Бурсит ПФС1 Дефигурация ПФС1 Послеоперационные рубцы Молоткообразная деформация пальцев Гиперкератозы подошвы Отёчность стопы Варикозная болезнь Свищи/язвы/другие воспаления При наличии признака в соответствующей ячейке проставляли знак «+», при отсутствии «-». В последнем столбце таблицы при необходимости давали пояснения или уточнения.
Пальпаторное исследование стоп выполняли всем пациентам, определяя, в первую очередь, тип эластичности стопы. Данный показатель играл важную роль при выборе вида вмешательства. При первом типе (рис. 7, а-б) эластичности сдавление стопы пальцами во фронтальной плоскости позволяет легко сблизить головки плюсневых костей и сформировать поперечный свод, при втором типе (рис. 7, в-г) головки сближаются с некоторым сопротивлением, формируется невыраженный свод, при третьем типе (рис. 7, д-е) головки не сближаются, поперечный свод не формируется (ригидная стопа). Нами замечено, что эластичность стопы 1 типа является неблагоприятным прогностическим признаком относительно отдаленных результатов вмешательства. Общая гипермобильность в суставах стопы в большинстве наблюдений способствовала некоторой потере достигнутой интраоперационно коррекции при любых видах вмешательств.
Пальпация тканей в области первого плюснефалангового сустава позволяла определить зоны наибольшей болезненности и локализации остеофитов. Дальнейшее рентгенологическое обследование позволяло выявить именно костную составляющую массивных костно-хрящевых разрастаний по периферии плюснефалангового сустава, тогда как визуально и пальпаторно определялись более значительные массы. Именно пальпаторное выявление массивных остеофитов заставляло сделать выбор в пользу операции артродеза ПФС1.
Операции на первом луче
Изолированная вальгусная деформация первого пальца в нашем исследовании отмечена у 21 человека (41 стопа). Зарегистрированы только случаи, потребовавшие хирургической коррекции. Сама по себе вальгусная деформация первого пальца не являлась показанием к оперативному лечению, показаниями служили неудовлетворяющий пациента косметический дефект, неудобство в ношении обуви, смещение или деформация второго пальца вследствие деформации первого.
Все оперированные пациенты — женщины в возрасте от 19 до 68 лет. Во всех случаях наличие деформации первого пальца отмечали с детства, значительного прогрессирования деформации с возрастом не было.
Корригирующая остеотомия проксимальной фаланги 1 пальца предполагает три возможных вида коррекции: варизацию, укорочение и деротацию. Шарнирная- резекция клиновидного дистального или проксимального фрагмента устраняет межфаланговый вальгус. При галломегалии и одновременно вальгусной деформации первого пальца мы выполняли бикортикальную остеотомию с резекцией кортико-спонгиозного костного фрагмента трапециевидной формы, что позволяло укоротить палец и одновременно устранить вальгусную деформацию. Для коррекции пронации после любой из перечисленных остеотомии выполняли деротацию (предварительно разобщив дистальный и проксимальный фрагменты).
Остеотомию Akin выполняли дистально, на уровне диафиза фаланги или проксимально - в зависимости от локализации деформации и длины фаланги. Для коррекции hallux valgus intarphalangeus наиболее применимы метадиафизарные остеотомии. В зависимости от зоны локализации деформации (на уровне межфалангового или плюснефалангового сустава) остеотомию выполняли дистально или проксимально. Фиксировали костные фрагменты спицей, либо винтом Барука, реже — викрилом, проволочным серкляжем или титановой скобкой с памятью формы. Принципиальных отличий результатов в зависимости от способа остеосинтеза мы не отметили - консолидация во всех случаях произошла в стандартные сроки, выраженность болевого синдрома не зависела от способа фиксации. Технически наиболее просто и быстро выполним остеосинтез спицами, однако возможность миграции спиц в отдаленном послеоперационном периоде и периодически возникающая необходимость их удаления заставили нас сделать выбор в пользу остеосинтеза винтом Герберта.
Первая оценка Hallux valgus interphalangeus возможна при осмотре стопы, однако более точные данные о степени и локализации деформации дает рентгенография в прямой проекции. Возможны два варианта деформации -на уровне дистального и проксимального метаэпифиза проксимальной фаланги первого пальца. В первом случае отсутствует параллельность между осями ногтевой и проксимальной фаланг пальца, во втором -перпендикулярность между плоскостью основания проксимальной фаланги и продольной осью проксимальной фаланги.
Уровень резекции выбирали в зависимости от локализации деформации, целью являлось создание параллельности между осями фаланг первого пальца и перпендикулярности между осью проксимальной фаланги и плоскостью основания проксимальной фаланги. При межфаланговом вальгусе на фоне галломегалии операцией выбора была остеотомия Akin с резекцией трапециевидного костного фрагмента на проксимальном метадиафизарном уровне, что позволяло одновременно с восстановлением оси пальца осуществить его укорочение.
Техника операции следующая: разрез мягких тканей начинали от уровня плюснефалангового сустава и продолжали дистально настолько, насколько это было необходимо с учетом выбранного уровня резекции. Освобождали кость от надкостницы, затем в зависимости от необходимости осциллирующей пилой выполняли: - для коррекции только вальгусной деформации первого пальца дистальный распил параллельно основанию; ногтевой пластинки, а проксимальный — параллельно суставнойї поверхности основания проксимальной фаланги; принцип был одинаков вне зависимости от локализации остеотомии (дистально или проксимально), причем мы старались сохранить латеральную кортикальную пластинку с целью стабилизации фрагментов. Ближайший к суставу распил старались выполнять, отступя 4-5 мм. от линии сустава; - для коррекции вальгусной деформации первого пальца и укорочения проксимальной фаланги - аналогично ориентированные распилы с бикортикальным пересечением фаланги, длина меньшего (латерального) основания костной трапеции не превышала 5 мм..
После удаления резецируемого костного фрагмента сближали центральный и периферический фрагменты фаланги и фиксировали одним из перечисленных выше способов. В нашем исследовании остеосинтез спицами выполнен в 21 случае, винтами Герберта — в» 9, викрилом - в 9, проволочным серкляжем - в одном, скобой с памятью формы - в одном. Спицы и винты Герберта вводили из нижне-медиального края центрального фрагмента проксимальной фаланги, викриловый шов — через вертикально просверленные отверстия, проволочный серкляж - через вертикально или горизонтально параллельно просверленные отверстия, титановую скобу — по стандартной методике применения трансплантатов с памятью формы.
При наличии медиального экзостоза головки Ml выполняли его резекцию, иссекали избыток капсулы ПФС1, после чего ушивали капсулу в положении небольшой варусной гиперкоррекции.
Рану ушивали послойно, никогда не иссекая избыток кожи в области медиальной поверхности плюснефалангового сустава. Заживление раны происходило на 12-14 сутки после операции. Никакой внешней иммобилизации не применяли, применение туфель Барука также не считали необходимым. Консолидация зафиксирована у всех оперированных при контрольном осмотре через 2 месяца после операции, однако уже через 3-4 недели после операции все пациенты смогли вернуться к труду и привычному образу жизни.
Клинический пример 1. Пациентка И-ко, 59 лет, домохозяйка, обратилась в клинику 18.02.2004 с жалобами на деформацию первого пальца правой стопы, что при ношении обуви вызывало смещение второго пальца и боль в нём. Деформация пальца присутствовала с детства, однако по мере роста всё больше мешала при ходьбе в обуви. Ношение межпальцевого вкладыша ситуацию не улучшило. При осмотре: имеется деформация первого пальца, вальгусное отклонение ногтевой фаланги первого пальца правой стопы. Второй палец молоткообразно деформирован, находится над нотевой фалангой первого. Ногтевой валик у наружного угла первого пальца гипертрофирован, со следами хронического воспаления. Пальпаторно - отмечается фиксированная деформация, приведение ногтевой фаланги невозможно. Рентгенологически: Hallux valgus interphalangeus за счёт латерального наклона дистальной суставной поверхности проксимальной фаланги первого пальца и деформации диафиза фаланги, HVI=30, HV=22. В связи с наклоном дистальной суставной поверхности фаланги пальца принято решение выполнить дистальную клиновидную резекционную остеотомию проксимальной фаланги первого пальца с коррекцией оси пальца.
23.03.2004 под САА в условиях временной ишемии правой нижней конечности выполнена операция дистальной клиновидной резекционной остеотомии проксимальной фаланги первого пальца правой стопы. Доступ к кости медиальный над проекцией межфалангового сустава. Дистальный распил выполнен параллельно основанию ногтевой пластинки, проксимальный - перпендикулярно диафизу Р1. После удаления резецированного костного клина (с основанием 2,0 мм.) фрагменты фаланги сопоставлены, остеосинтез спицей 1,5 мм.. Рентгенконтроль — коррекция достигнута. Послеоперационное ведение по стандартному протоколу — анальгетики, фиксирующая корректирующая повязка, полупостельный режим с возвышенным положением ног, ходьба на вторые сутки после операции, ФТЛ со вторых суток после операции, нагрузка на ногу полная без переката стопы. Послеоперационный период протекал гладко. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 12-е сутки, выписана в удовлетворительном состоянии.
Особенности послеоперационного ведения и реабилитации после операций на медиальном отделе стопы
Правильное: послеоперационное: ведение пациентов: во многом обеспечивает: благоприятный отдаленный; исход операции.. Определенное, количество4 полученных нами послеоперационных, осложнений? в дебюте-исследования было? связано с. неполным? пониманием пациентами. особенностей поведения: в послеоперационном периоде. С целью исключения подобных, моментов нами: был разработан информационный: бюллетень , который пациенты получали-воі времяіпервой-консультацию В; бюллетене конспективношзложены.основные этапы, через которые проходят пациенты,.решившиеся на операциюпо! коррекции? деформаций стоп. Особое внимание: уделено:- взаимной ответственности врача и? пациента, поскольку благоприятный» исход: лечения возможен только? в атмосфере: полного; взаимопонимания;
Помимо ; заблаговременного письменного!: информирования; пациентов-: особенности течения послеоперационного периода; основные принципы; поведения и возможности самостоятельной реабилитации? разъясняли; непосредственно перед операцией . Є целью? исключения: возможных; претензий в связи с выраженными болевым синдромом, либоі большей предполагалось, продолжительностью реабилитационного? периода, добивались, полного понимания и- принятия пациентами; того факта;: что течение послеоперационного периода,весьма индивидуально, ш не;всегда» происходит по наиболее благоприятному сценарию..
B подавляющем большинстве случаев после любого вмешательства на стопах болевой синдром выражен очень, сильно, особенно в первые сутки после операции. В наших наблюдениях оценка интенсивности болевого синдрома производилась по аналоговой шкале от 1 до 10 баллов-. После операции пациенты самостоятельно заполняли; опросный лист, оценивая интенсивность боли; в баллах. В 76,5% случаев максимальная выраженность болш (7-10 баллов) приходилась на первые сутки после операции, в основном Bi ночное время, после прекращения действия проводниковой анестезии. На вторые-третьи сутки болевой синдром выражен более умеренно, в пределах 4-7 баллов, с четвёртых суток 83% пациенток отказывались от анальгетической терапии вообще.
Интенсивность боли значительно уменьшается при применении адекватной анальгетической терапии. 98,7% наших операций были выполнены под субарахноидальной анестезией, прекращение действия которой обычно воспринимается пациентами как внезапное появление острых болей. Нами отмечено, что болевой синдром был значительно менее выражен у пациентов, которым интраоперационно на фоне проводниковой (субарахноидальной) анестезии выполняли инфильтрацию операционного поля раствором двухпроцентного лидокаина. Наркотических анальгетиков-не. применяли, основными препаратами для обезболивания были нестероидные противовоспалительные препараты. В 1,3% наблюдений была выполнена проводниковая анестезия на уровне подколенной ямки. Замечено, что анальгетический эффект в послеоперационном периоде после данного типа анестезии продолжается дольше (до 12-14 часов), и восстановление чувствительности в оперированном сегменте конечности происходит постепенно.
Мы разработали собственную схему послеоперационной анальгетической терапии. Основным её компонентом являлся перфалган (парацетамол) в форме инфузий. Интраоперационное и последующее введение внутривенно раствора перфалгана 100,0 (10 мг) 3-4 раза в сутки обеспечивало вполне комфортное состояние пациентов. Этот препарат за счёт блокирования циклооксигеназы I и II в ЦНС воздействует на центры боли и терморегуляции, его применение нами в последние 3 года работы значительно облегчило ведение пациентов в послеоперационном периоде. Одновременно замечено, что на фоне применения перфалгана у пациенток значительно реже возникали фебрильные подъёмы температуры на 3-4 сутки после операции, которые были связаны с лизисом продуктов распада внутритканевых гематом. Больным с особенно низким порогом болевой чувствительности внутримышечно дополнительно вводили трамадол 2,0 мл. (100 мг) 1-2 раза в сутки, либо кетанов 1,0 мл. (30 мг) с той же кратностью. Поскольку в абсолютном большинстве наблюдений пациентки отказывались от анальгетической терапии уже на 3-4 сутки после операции в связи с невыраженностью или даже отсутствием болевого синдрома, этот момент оказывал зачастую негативное влияние на течение послеоперационного периода - отсутствие боли располагало пациенток к увеличению количества ходьбы и, как следствие, резко усиливались отёки стоп.
Послеоперационный отёк мягких тканей стоп играет большую роль в возникновении и персистировании боли, поэтому непосредственно после операции пациента укладывали в постель, причем оперированные стопы находились в приподнятом положении (на валике). Эффективно применяли резиновые пузыри со льдом на первые 40 минут. После каждого опускания ног также рекомендовали придавать ногам возвышенное положение с целью облегчения венозного оттока и нормализации микроциркуляции.
Нами отмечено, что в первую ночь после операции наложенные в операционной бинтовые повязки врезаются в мягкие ткани в связи с увеличившимся кровенаполнением стоп, что усиливает болевые ощущения. Применение эластичного хлопчатобумажного бинта типа Вельпо и контроль за обычными бинтовыми повязками со стороны среднего медицинского персонала позволили решить эту проблему. Еще одним требованием к повязкам является возможность беспрепятственных движений в голеностопных сустаах в первые сутки после операции. С целью создания условий для ранней реабилитации первые повязки накладывали исключительно на передний и средний отделы стоп (рис 49).
Наложение-специальных корригирующих послеоперационных повязок ві хирургии стопы вообще имеет исключительно важное значение, поэтому мы накладывали адекватные повязки в операционной, в случае промокания их кровью меняли через сутки после операции, а на 3-4 сутки накладывали эластичные корригирующие повязки, фиксирующие первый палец в нейтральном положении (рис. 49). Данные повязки старались не менять в течение 7-10 дней.
Особенности бинтования оперированных стоп должны быть известны как ассистентам хирурга, так и сестрам, делающим перевязки. В начале нашей работы мы применяли обычные марлевые салфетки и бинты для формирования удерживающих повязок, однако опыт зарубежных коллег и наша собственная практика показали, что правильно наложенные послеоперационные повязки играют очень важную роль в удержании в правильном положении первого, а также и других пальцев стоп. Это связано с тем, что сразу после операции усиливается кровенаполнение тканей, нарастает отёк, что в ряде случаев приводит к вынужденному отклонению пальцев в функционально невыгодное положение. Кроме того, повязки из эластичных бинтов способствуют правильному перераспределению нагрузок в капсульно-связочном аппарате плюснефаланговых суставов-до окончания процесса! рубцевания.
Осложнения хирургического лечения и реабилитации пациентов с деформациями первого луча стопы
Общее количество осложнений в данной категории составило 64". Сюда включены случаи, зарегистрированные в процессе операции, и в промежуток времени до снятия швов (12-17 дней).
К числу интраоперационных осложнений отнесены переломы костей в процессе остеосинтеза (17 стоп), избыточная резекция остеофита головки плюсневой кости (3 стопы), чрезмерный разворот суставной поверхности головки плюсневой кости (2 стопы), избыточное укорочение плюсневой кости (1 стопа), избыточная латерализация плюсневой кости после остеотомии (1 стопа).
В процентном отношении интраоперационные осложнения составили 2% от общего количества. Нужно заметить, что из всех перечисленных осложнений в процессе отсроченного наблюдения только 3 случая избыточной резекции головки привели к возникновению серьёзной проблемы - ятрогенному варусному отклонению первого пальца, в двух случаях потребовалась хирургическая коррекция, в одном (пациентка 76 лет) Hallux varus jatrogenicus пациентку не беспокоил. Приведём наблюдение, которое иллюстрирует типичную картину гиперкоррекции, возникшей вследствие неправильно выполненной резекции остеофита головки Ml.
Клинический;пример 22. Пациентка Ю-ко, 59 лет, обратилась в клинику с жалобами на деформацию обеих стоп, отклонение первых пальцев стоп, что вызывало боли при ношении обуви и затруднения при её выборе. 20.04.04 выполнены корригирующие операции на обеих стопах — остеотомия SCARF первых плюсневых костей. При контрольной рентгенографии обнаружено, что на левой стопе произведена резекция примерно 1/3 головки Ml. Послеоперационными повязками палец в течение всего срока госпитализации-был удержан в физиологичном положении, и больная была выписана в обычные сроки с рекомендацией носить стягивающую манжету с захватом первого пальца в течение 1,5 месяцев. При контрольном осмотре через 3 месяца после операции единственной жалобой пациентки было смещение первого пальца леой стопы в медиальном направлении, что, помимо косметического дефекта, было причиной серьёзного дискомфорта при ношении обуви. Кроме того, пациентка отметила, что смещение пальца прогрессирует со временем.
29.07.04 была оперирована повторно на левой стопе, выполнена операция лавсанодеза плюснефалангового сустава. После вскрытия медиального и латерального отделов капсулы ПФС1 мобилизовали основание проксимальной фаланги первого пальца. В шейке Ml просверлили два параллельных канала в горизонтальной» плоскости перпендикулярно оси Ml. Вокруг диафиза Р1 подкожно провели лавсановую нить № 7, концы нити проведены в первом межплюсневом промежутке, затем через сформированные каналы выведены на медиальную поверхность Ml. Палец установлен в несколько вальгусное положение, после чего концы нити натянуты и завязаны. Образованная таким образом «уздечка» надёжно удерживала палец в нужном положении.
Капсулу сустава не ушивали, оставив края сведёнными, швы накладывали только на кожу. Корригирующей повязкой еще больше придали первому пальцу вальгусное положение. При рентгенконтроле — положение первого пальца правильное, плюснефаланговый сустав конгруэнтен. Снятие швов и выписка в обычные сроки. Рекомендовано после выписки в течение месяца со дня операции носить умеренно эластичную манжету, стягивающую между собой пальцы. положении, тенденции к варусу нет, движения в плюснефаланговом суставе в нормальном объёме, безболезненны (рис. 53). С учётом неуспеха первой операции (на правой стопе) её результат оценен по шкале Грулье на 48 баллов, по шкале Китаока - на 57 баллов (неудовлетворительно).
Переломы плюсневой кости (17 случаев) в процессе операции были продольными, и не потребовали дополнительных мероприятий по фиксации костных фрагментов. Во всех случаях винты, спровоцировавшие раскол кости, были проведены в другом месте. Применённые винты во всех случаях были обычными кортикальными, при использовании винтов Барука переломов отмечено не было. Таким образом, интраоперационные переломы Ml влияния на результат лечения не оказали.
В трех наблюдениях (3 пациентки) мы отметили при рентген контроле избыточный разворот головки Ml при шевронной остеотомии. На отдалённый результат данное осложнение повлияло только у одной пациентки (1 стопа), в этом наблюдении неконгруэнтность в плюснефаланговом суставе была максимальной. Головка Ml была зафиксирована таким образом, что PASA составил 20, а напротив суставной поверхности Р1 находился край головки Ml. Несмотря на то, что визуально первый палец находился строго в среднем положении, а рентгенологически ось первого луча была восстановлена, имеющаяся неконгруэнтность в ПФС1 привела к развитию деформирующего артроза уже в ближайшие 2 года после операции.
Приведём данное наблюдение в качестве иллюстрации. Клинический пример 23. Пациентка А-на, 32 лет, обратилась в клинику 21.11.2005 года с жалобами на отклонение первых пальцев стоп, из-за чего возникали трудности с выбором обуви и её ношением, стали появляться боли и потёртости кожи в области «шишек» у внутренних краёв стоп.
При осмотре - вальгусное отклонение первых пальцев, под кожей на уровне плюснефаланговых суставов визуализируются головки первых плюсневых костей. Эластичность стоп 2 типа, выведение в нормальное положение первых пальцев с сопротивлением. Рентгенологически - HV=27 MV=18 с обеих сторон, PAS А - нейтральный, плюсневая формула нормальная.
Послеоперационный период протекал гладко, выписка в обычные сроки. Реабилитационный период протекал стандартно, движения в ПФС1 левой стопы восстановлены в нормальном объёме. На контрольных осмотрах через 3 и 6 месяцев после операции жалоб пациентка не предъявляла; отмечая-только некоторое уменьшение объёма движений в ПФС1 примерно через 4 месяца после операции. Однако при контрольном осмотре через 12 месяцев после операции пациентка отметила возникновение умеренных непостоянных болей при ходьбе в оперированном суставе. При осмотре через 2 года после операции признаки артроза выявлялись уже и рентгенологически (рис. 54), а болевой синдром перешёл в хроническую форму.
Переход на широкую обувь с жёсткой подошвой позволяет пациентке нормально ходить, поскольку искусственное выключение заинтересованного сустава из движений предотвращает появление боли. На момент последнего контрольного осмотра вопрос о каком-либо хирургическом вмешательстве не стоял, однако отдалённый результат операции расценен нами как «удовлетворительный», оценка по Грулье 47 баллов, по Китаока - 56-баллов.
