Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 7
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования
2.1. Характеристика собственного клинического материала 27
2.2. Клиническая характеристика больных 31
2.3. Лучевая диагностика деформирующего коксартроза III-IV стадии у лиц молодого возраста 34
2.4. Биомеханическое исследование 43
ГЛАВА III. Предоперационное планирование тотального эндопротезирования при деформирующем коксартрозе III-IV стадии у лиц молодого возраста
3.1. Показания к тотальному эндопротезированию при деформирующием коксартрозе у лиц молодого возраста 56
3.2. Общая предоперационная подготовка 61
3.3. Рентгенологическая оценка деформирующего артроза III- IV стадии у лиц молодого возраста в системе предоперационного планирования.. 62
3.4. Анестезиологическое обеспечение 74
ГЛАВА IV. Технологии тотального эндопротезирования при деформирующем коксартрозе III-IV стадии у лиц молодого возраста .
4.1. Техника оперативного лечения 76
4.2. Имплантация бедренного компонента 80
4.3. Формирование имплантационного ложа для вертлужного компонента эндопротеза и его установка 81
4.4. Возмещение кровопотерии 92
4.5. Восстановительное лечение и реабилитация 93
4.5.1. Ранний послеоперационный период 93
4.5.2. Отдаленный послеоперационный период 97
ГЛАВА V. Отдаленные результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава улиц молодого возраста
5.1 Клиническая оценка результатов лечения 102
5.2 Рентгенологическая оценка результатов лечения 106
5.3 Критерии оценки результатов лечения 107
ГЛАВА VI. Ошибки и осложнения тотального эндопротезирования у лиц молодого активного возраста с деформирующием коксартрозом III-IV стадии
6.1.1. Интраоперационные осложнения 111
6.1.2. Ранние послеоперационные осложнения 112
6.1 .3. Поздние послеоперационные осложнения 114
Заключение 117
Выводы 130
Практические рекомендации 132
Список литературы
- Характеристика собственного клинического материала
- Показания к тотальному эндопротезированию при деформирующием коксартрозе у лиц молодого возраста
- Техника оперативного лечения
- Клиническая оценка результатов лечения
Введение к работе
Заболевания и последствия травм тазобедренного сустава у лиц молодого возраста являются одной из сложнейших проблем современной ортопедии.
В последние годы опубликовано достаточно большое количество работ по хирургическому восстановлению безболезненной функции тазобедренного сустава как при деформирующем коксартрозе, так и при различных его заболеваниях (Зоря В.И. 1986,2007; Воронович А.И., 1999; Корнилов В.Н. и соавт. 1997, 2000; Паршиков М.В., 1987.). Однако, несмотря на достигнутые некоторые успехи, включая его эндопротезирование, остаются нерешенными вопросы выбора оптимального метода лечения с учетом клинико-рентгенологических особенностей пораженного сустава, состояния кровообращения, биомеханики и сроков реабилитации лиц молодого возраста. Не решены вопросы дифференцированного подхода в выборе либо органосохраняющих операций, либо эндопротезирования тазобедренного сустава, которые имеют огромную социально-экономическую значимость. Остаются дискутабельными критерии выбора типов используемых эндопротезов и технологии их имплантирования.
В настоящее время общепризнанно, что коксартроз является полиэтиологическим заболеванием, но наиболее частой причиной его возникновения у лиц молодого возраста является врожденное недоразвитие компонентов тазобедренного сустава, и последствия его повреждений. Это объясняется подчас поздним обращением больных за медицинской помощью, трудностью в диагностике и неэффективностью применяемого консервативного лечения данной категории пациентов. Исходя из этого обстоятельства, многими ортопедами признается, что основной целью при лечении деформирующего'коксартроза является улучшение конгруэнтности сочленяющихся поверхностей и нормализация патологически измененных биомеханических взаимоотношений в суставе.
Поэтому хирургическое лечение рассматриваемой патологии тазобедренного сустава продолжает оставаться приоритетным.
Оперативное лечение начальных стадий деформирующего коксартроза
у лиц молодого возраста базируется на принципах сберегательного
<>
отношения ко всем элементам сустава, включающем малотравматичные и
патогенетически обоснованные воздействия, с максимальным сохранением его структуры и функциональных возможностей. Эти операции осуществляются как на костях таза, так и на проксимальном конце бедренной кости, путем различных способов межвертельных остеотомии бедренной кости и ацетабулопластик. Однако в отдаленные сроки они не всегда сохраняют и обеспечивают положительный анатомический и функциональный результат, особенно при прогрессировании артрозных изменений, что'значительно усложняет выполнение операции тотального эндопротезирования.
В период широкого внедрения тотального эндопротезирования тазобедренного сустава как способа лечения его дисплазии предполагалось, что оно будет весьма перспективным и наиболее удачным решением проблемы. Однако накопленный многолетний опыт многих ведущих ортопедических клиник " СССР, РФ и зарубежья показал, что при деформирующем коксартрозе III — IV стадии у лиц молодого возраста тотальное эндопротезирование практически во всех случаях сопряжено с существенными техническими трудностями. Из-за наличия грубых деформационных изменении, врождённой или приобретенной неполноценности вертлужной впадины в виде недоразвития, скошенности и малой протяженности ее крыши, увеличенного вертикального и уменьшенного передне-заднего размеров, деформации проксимального отдела бедренной кости (избыточной антеверзии и увеличенного шеечно-диафизарного угла), дефиците стенок впадины, а также их сочетания, весьма сложно соблюсти основные требования технологии эндопротезирования стандартными моделями эндопротезов. Достижение стабильности и прочной фиксации, прежде всего, вертлужного компонента искусственного сустава, обеспечение его контакта с костным ложем на всем протяжении и адекватного распределения действующих при нагрузке сил превращается в непростую, порой, неразрешимую задачу. Поэтому при коксартрозе III — IV стадии в связи с разнообразием вариантов деформации тазобедренного сустава довольно часто приходится искать индивидуальное решение или применять необоснованно повышенную травматичность и расширение объема оперативного вмешательства.
Анализ современного состояния этой проблемы у лиц молодого возраста подчеркивает актуальность дальнейших исследований, касающихся совершенствования диагностики, дифференцированному подходу к оперативному лечению коксартроза III—IV стадии в каждом конкретном случае, поиск новых более эффективных способов в зависимости от анатомических вариантов патологии.
Цель исследования
Улучшение результатов тотального эндопротезирования
тазобедренного сустава с металл-металлической парой трения при деформирующем коксартрозе III — IV стадии у лиц молодого возраста.
Для реализации поставленной цели предполагалось решить следующие задачи:
Совершенствовать клиническую и лучевую диагностику деформирующего коксартроза III - IV стадии у пациентов молодого возраста;
Изучить анатомические изменения и рентгенологические параметры тазобедренного сустава при деформирующем коксартрозе III - IV стадии у лиц молодого возраста;
Провести биомеханические исследования больных молодого возраста с деформирующием коксартрозом III - IV стадии, результаты которых дифференцированно использовать при выборе технологии адекватного тотального эндопротезирования с металло-металлической парой трения;
Определить показания и систему предоперационного планирования техники имплантации вертлужного компонента при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава с металло-металлической парой трения у лиц молодого возраста в зависимости от предоперационной оценки состояния вертлужной впадины и её интраоперационной анатомии;
Предложить варианты технологии тотального эндопротезирования тазобедренного сустава с металло-металлической парой трения при деформирующем коксартрозе III - IV стадии у лиц молодого возраста с его внедрением в клиническую практику;
6. Изучить отдаленные результаты, ошибки и осложнения тотального
эндопротезирования тазобедренного сустава с металло-металлической
парой трения при деформирующем коксартрозе III - IV стадии у лиц
молодого возраста.
Научная новизна
В результате проведенных клинических, лучевых, КТ, МРТ и биомеханических исследований усовершенствована система комплексного предоперационного планирования имплантации тазового компонента при эндопротезировании тазобедренного сустава с металло-металлической парой трения у лиц молодого возраста с деформирующем коксартрозом III - IV стадии.
Для обеспечения адекватного и надежного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава с металло-металлической парой трения при деформирующем коксартрозе III - IV стадии у лиц молодого возраста, в зависимости от исходной тяжести деформации компонентов тазобедренного сустава усовершенствованы существующие способы имплантации вертлужного компонента эндопротеза.
Усовершенствована и внедрена система комплексного послеоперационного восстановительного лечения больных молодого возраста после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава с металло-металлической парой трения при деформирующем коксартрозе III -IV стадии.
Практическая значимость работы
Организация хирургического лечения лиц молодого возраста с деформирующием коксартрозом III - IV стадии на основе разработанных методик предоперационного планирования и различных оперативно-технических вариантов малотравматичной имплантации вертлужного компонента эндопротеза с металло-металлической парой трения обеспечивают его долговременную надежную стабильность с более благоприятным прогнозом по сравнению с существующими методиками. Разработан дифференциальный подход к стабильный фиксации его компонентов с металло-металлической парой трения в зависимости от клинических проявлений, биомеханических данных и параметров лучевых
методов обследования. Проведен анализ выявленных ошибок и осложнений, выработаны пути их предотвращения, устранения и профилактики.
Результаты исследования внедрены в повседневную клиническую практику и успешно применяются с положительным эффектом в ортопедо-травматологических отделениях клинических бах кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета (Городские клинические больницы №№ 17, 29, 54, 59, Дорожной клинической больнице им. Н.А. Семашко на ст. Люблино Московского ж.д).
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы опубликованы в 13 печатных работах; доложены и обсуждены на: XXIX научной конференции Молодых ученых МГМСУ 2007г; IV конференции с международным участием «Проблемы качества жизни в здравоохранении» Турция 16-21, октября 2006г; VII Городской научно - практической конференции, посвященной 40-летию Городской больницы № 10 20.12.2006г; VII Конгрессе российского артроскопического общества с международным участием, Москва, 17-19.12.2007г; Международной Пироговской научно -практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование», Москва 15-16.05.2008г.
Содержание работы
Диссертационная работа изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Иллюстративный материал представлен 11 таблицами и 92 рисунками. В указателе литературы приведены 382 источника, из них 201 работа отечественных авторов и 181 зарубежных.
Клиническая часть работы основана на всестороннем изучении и хирургическом лечении 105 больных с деформирующием коксартрозом III — IV стадии в возрасте от 19 до 35 лет с использованием тотальных эндопротезов с металло-металлической парой трения в отдаленные сроки наблюдения от 6 месяцев до 6 лет.
Для оценки тяжести деформирующего артроза тазобедренного сустава III - IV стадии у лиц молодого возраста использовались клинический, лучевой, рентгенофункциональный и биомеханический метод исследования.
Характеристика собственного клинического материала
Настоящее исследование основано на анализе клинического материала и изучении результатов тотального эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием моделей с металл-металлической парой трения больных молодого возраста с деформирующим коксартрозом III - IV стадии, находившихся на обследовании и лечении в ортопедо-травматологических отделениях клинических баз кафедры травматологии, ортопедии и военно полевой хирургии Московского государственного медико стоматологического университета (Городские клинические больницы №№ 17, 29, 54, 59, Дорожная клиническая больница им. Н.А.Семашко на ст. Люблино Московской ж.д.).
Диаграмма локализация поражения тазобедренного сустава у лиц молодого возраста с деформирующим коксартрозом III-IV стадии.
Определённое значение имеет социальный статус пациентов до оперативного лечения. Из 105 больных были инвалидами - 84 человека (80%). У 71 из них инвалидность была 2 группы, у 13 — 3 группы, 4 больных в возрасте 19 лет и старше были признаны инвалидами детства. Из числа наблюдаемых больных 27 (25,7%) в детстве, до 15-ти летнего возраста, осуществлялось консервативное или оперативное лечение по поводу врожденного вывиха бедра (3 мужчины и 24 женщин). У 18 (66%) из них вывих был односторонним, у 9 (34%) - двусторонним. В большинстве случаев (22 пациента) им проводилось консервативное лечение с применением ортопедических пособий, а 5 больных были подвергнуты оперативному лечению в объеме открытого вправления вывиха бедра (3-е одной стороны, у 2 с двух сторон).
У 11 больных (3 мужчины и 8 женщин), у которых диагноз врожденного вывиха бедра не был диагностирован в детстве, в последующем, в различные возрастные промежутки производились реконструктивные вне - и внутрисуставные операции на тазобедренном суставе. Они включали: остеотомию таза по Хиари - 3, корригирующие остеотомии проксимального отдела бедренной кости — 8 (3 медиализирующих, 2 деторсионных, 1 шарнирная), моделирование головки бедра в сочетании с корригирующей остеотомией бедренной кости - 2).
Из числа обследуемых женщин, 28 больных (56%) отметили появление жалоб, среди которых основное место занимали боли в тазобедренном суставе различной интенсивности и продолжительности, прогрессирующее укорочение конечности, хромоту сразу или через короткое время после родов. У 13 женщин вышеуказанные жалобы появились после вторых родов.
Большое количество обследуемых 31 мужчин и 18 женщин появление болей связывают с тяжелыми физическими нагрузками, профессиональными занятиями спортом, продолжительным пребыванием на ногах.
У 21 больного (7 мужчин и14 женщин), нарушение взаимоотношений компонентов в тазобедренном суставе, и, как следствие этого, развившийся коксартроз деформирующего генеза, диагностировался первично в момент появления жалоб на боли в этой области. Появление последних больные с чем либо не связывали. У них диагноз деформирующего коксартроза был установлен впервые в момент обращения к ортопеду и проведения рентгенографии тазобедренного сустава. По этиологическим факторам наблюдаемые больные распределялись следующим образом: 1. Идиопатический коксартроз ІП-ІУстадия - 15 человек (5 муж, 10 жен); 2. Идиопатический гиперпластический коксартроз III-IV стадия — 6 пациентов (2 мужчина и 4 женщины); 3. Диспластический коксартроз III-IV стадия- 15больных (6 муж, 9 жен); 4. Кистозно-дегенеративная форма коксартроза — 1 пациентка; 5. Асептический некроз головки бедренной кости III-IV стадия - 32 человека (22 мужчин и 10 женщин); 6. Неспецифические артриты тазобедренного сустава III-IV стадия - 2 пациента (1 мужчина и 1 женщина); 7. Застарелые передомовывихи тазобедренного сустава —17 больных (10 мужчин и 7 женщин); 8. Ложные суставы и дефекты шейки бедра — 17 человек (9 муж, 8 жен);
До осуществления первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава 90 больным (85.7%) проводилось комплексное консервативное амбулаторное и стационарное лечение, включавшее в себя витаминотерапию, применение сосудистых препаратов, физиотерапевтическое лечение, курсы лечебной физкультуры, массажа, санаторно-курортного лечения. Эффективность консервативной терапии была незначительной и непродолжительной, или отсутствовала совсем.
Ввиду неэффективного самолечения за медицинской помощью обратились 15 больных. Давность предъявляемых жалоб больных с описываемой патологией, на боли в области тазобедренного сустава представлены в табл.2. Таблица 2 Длительность болевого синдрома в тазобедренном суставе у лиц молодого возраста с деформирующием коксартрозом ПІ - IV стадии. Пол Болевой синдром Всего До 5 лет 5-10 лет 10-15 лет 15-20 Свыше 20 лет Обе Мужчины 7 11 25 9 5 55 Женщины 5 У 22 10 4 50 Итого: %% 12 11,4 20 19 47 44,8 19 18,1 / 6,7 105 100 Как видно из таб.2 давность предъявляемых жалоб больных с описываемой патологией, составляет более 10-ти лет. Лишь 12 (11.4%) больной отмечали боли на протяжении последних 5-ти лет. Остальные пациенты считали себя больными с детства или же имеют давность болевого синдрома в тазобедренном суставе более 10 лет.
Всестороннее клиническое обследование больных молодого возраста с деформирующим коксартрозом III — IV стадии проводилось с целью установления тяжести нарушения опорной и двигательной функции тазобедренного сустава. К исследуемым показателям мы отнесли: наличие болевого синдрома; хромоту; амплитуду движений; величину укорочения нижней конечности; степень гипотрофии мышц ягодичной области, бедра и голени; симптомы Тренделенбурга и Дюшена.
Боли в пораженном суставе у 84 больных (80%) имели постоянный характер, у 21 (20%) были периодическими и усиливались при нагрузке, выполнении активных движений, частично уменьшались в покое, после приема анальгетиков. Иррадиацию болей по задней поверхности бедра, в ягодичную и паховую области и коленный сустав отмечали 79 человек (75,2%). У остальных пациентов боли носили строго локализованный характер. Выраженность, интенсивность и продолжительность болевого синдрома в той или иной степени вынуждала больных прибегнуть к использованию дополнительной опоры. С помощью дополнительной опоры, постоянно передвигался 42 пациента (40%), 53 человека (50,5%) пользовались дополнительной опорой периодически и только 10 больных (9,5%) ходили без дополнительных средств опоры.
Показания к тотальному эндопротезированию при деформирующием коксартрозе у лиц молодого возраста
Тотальная артропластика тазобедренного сустава у лиц молодого возраста с тяжелыми прогрессирующими формами деструктивного процесса головки бедра и вертлужнои впадины, мучительным, постоянным, не купирующимся болевым синдромом, резким ограничением амплитуды движений в суставе, затрудняющим ходьбу и самообслуживание, относится к сложным неизбежным хирургическим вмешательствам на опорно-двигательном аппарате. Тяжесть операции обусловлена многими факторами, среди которых следует отметить, травматичность формирования адаптивного ложа вертлужнои впадины и проксимального конца бедренной кости, кровопотерю во время операции и в послеоперационном периоде. Это предъявляет повышенные требования к отбору больных их предоперационному обследованию для предстоящего эндопротезирования.
На основании данных клинического обследования, лучевой диагностики (рентгенографии, КТ, МРТ) и биомеханических исследований, нами выявлены следующие виды поражения тазобедренного сустава у лиц молодого возраста с деформирующим коксартрозом III-IV стадии, которые были показаниями к его тотальному эндопротезированию: Идиопатический коксартроз - первично развивающийся патологический процесс в тазобедренном суставе — 15 больных (10 женщин и 5 мужчин) невыясненной этиологии. Третья стадия заболевания протекала как без биомеханических нарушений, так и с их наличием и кистозными образованиями в головке бедренной кости. Идиопатический гиперпластический коксартроз с первичным поражением нижнего сектора и края вертлужнои впадины, который развивался вследствие гиперпластического асептического воспалительного процесса синовиальной оболочки, хрящевой и костной ткани, что привело к разрастанию остеофитов в области нижнего и заднего краев вертлуга (рис.41). Диагностирован у - 6 пациентов (4 женщин и 2 мужчин).
Диспластический коксартроз, выявлен нами у 15 больных (9женшин, 6 мужчин), Характеризуется недоразвитием компонентов тазобедренного сустава. У женщин проявляется чаще всего в период беременности или после родов, что обуславливает быстрое прогрессирование дегенеративно-дистрофического процесса с резким нарушением опорной и двигательной функции конечности и развитием нестабильности в тазобедренном суставе (рис. 42).
Кистозно-дегенеративная форма коксартроза III стадии диагностирована у 1 пациентки. Это особая форма поражения тазобедренного сустава с кистевидной перестройкой сочленяющихся поверхностей. Характеризуется прогрессированием дистрофических изменений, приводящих к обширному разрушению костной ткани и сустава в целом с последующей дегенерацией суставного хряща и возникновения деформирующего остеоартроза. Кистозный процесс локализовался в области головки с переходом на шейку бедра и в надвертлужную область, или их сочетание (рис. 43). ис.43.Рентгенограмма тазобедренного сустава с Кистозно дегенеративным коксартрозом: слева, больной В.Д..25Л, и/б № 2653/08г.
Асептический некроз головки бедра поздних стадий выявлен у 32 больных (10 женщин, 22 мужчин) К ним относятся:
III стадия - стадия вторичного артроза с формированием умеренной сгибательно-приводящой контрактуры тазобедренного сустава. На рентгенограммах тазобедренного сустава в прямой и аксиальной проекциях контуры головки бедра резко изменены. Очаг некроза отчетливо дифференцируется и окружен широкой зоной остеолиза и склероза;
IV стадия - стадия исхода, соответствует тяжелому деформирующему остеоартрозу. Движения в тазобедренном суставе резко ограничены. При рентгенологическом обследовании вертлужная впадина деформирована, со значительными костными разрастаниями. Головка бедра седловидно изменена, очаг некроза дифференцируется хуже, зона остеолиза и склероза неравномерна, уменьшена (рис.44).
Неспецифические артриты (кокситы) тазобедренного сустава. Не раскрывая клинических особенностей их проявления сюда относится III стадия развития заболевания, типичная для коксартроза. Как одну из форм кокситов мы выделяем протрузионные кокситы и коксартрозы у лиц молодого возраста (рис.45). Среди наших наблюдений они были выявлены у 2 больных (1 женщина, 1 мужчина).
Все перечисленные в тазобедренном суставе патологические процессы могут носить медленно прогрессирующий или быстро прогрессирующий характер и иметь 3 степени компенсации: полная компенсация, субкомпенсация и декомпенсация.
L.Spotorno [358.С.65] для определения показаний к применению бесцементных и цементных эндопротезов рекомендует учитывать индекс Singh, определяющий шкалу величин остеопороза проксимального отдела бедра по семибальной оценке и кортико - морфологический индекс. Индекс Singh (1970) основан на определении изменений, происходящих со структурой спонгиозы головки, большого вертела и шейки. Стадией, оцениваемой в 7 баллов, обозначается нормальное бедро. К стадии 6 и 5 баллов относят незначительный остеопороз. Стадии в 4 и 3 балла указывают на степень умеренного остеопороза. Стадии, оцениваемые в 2 и 1 балл, обозначают выраженный остеопороз.
Кортико - морфологический индекс соединяет в одной величине два значения, которые не всегда носят равные соотношения, морфология (форма) бедра и толщина кортикального слоя. При этом, бедро делят на три категории на основе их морфологии: форма музыкальной трубы, цилиндрическая и диспластическая. В то же время, общим для всех видов поражения тазобедренного сустава нуждающимся в тотальном эндопротезированием является то, что патологические изменения в тазобедренном суставе развиваются во взаимодействии внешних (травма, инфекция, переохлаждение и т.п.) и внутренних факторов, связанных с конституциональными, морфологическими и физиологическими особенностями организма, ведущими из которых являются характер кровообращения, а также соотношение костеобразовательных и регенеративно — дистрофических процессов в зоне поражения.
Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при деформирующем коксартрозе III-IV стадии у лиц молодого возраста всегда является плановым хирургическим вмешательством. Тщательная подготовка к выполнению предстоящей операции, анализ всех предполагаемых и имеющихся трудностей позволяет предотвратить или максимально уменьшить риск возможных осложнений в раннем и позднем послеоперационных периодах.
Особое внимание уделялось психологической готовности и настроенности больного, готовность его к выполнению инструкции методиста ЛФК, рекомендаций врача в пред - и послеоперационном периоде. Больного заранее знакомили с этапами, механизмом и объемом операции, особенностях раннего и позднего послеоперационного периода, предстоящими реабилитационными мероприятиями. До операции, больных обучали навыкам ходьбы на костылях, проводился курс ЛФК. Этим достигалось повышение тонуса центральной нервной системы, за счет выполнения упражнений на координацию движений, внимания, сердечнососудистой и дыхательной систем, а также контроля над положением конечности после эндопротезирования и навыкам самообслуживания в постели (поднятие таза, поворот на здоровый бок).
Техника оперативного лечения
Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, выполненные у 105 больных молодого возраста (119 суставов), осуществлялось в положении на здоровом боку, что позволяло обеспечить хороший обзор операционной раны хирургической бригады и ее активное участие по ходу оперативного вмешательства. Это положение больного на операционном столе достигалось при помощи упоров, расположенных спереди в области лобкового симфиза и сзади на уровне крестцово-подвздошных сочленений, с дополнительной фиксацией на уровне грудного отдела позвоночника (рис.65).
Во всех случаях тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава осуществляли передне-наружным межмышечным доступом, разработанным в 1978 году и внедренным в повседневную клиническую практику профессором Зоря В.И., преимуществами которого по сравнению с известными являются: -максимальная апертура раны при минимальном повреждении окружающих тазобедренный сустав мягких тканей; -полная мобилизация широкой фасции бедра на всем протяжении хирургического доступа; -минимальная травматизация области большого вертела и отсутствие его скелетирования; -возможность расширения доступа с переходом его в латеральный при необходимости приближения к другим отделам таза или бедра; -исключение повреждений крупных сосудов и нервных стволов; -свободное манипулирование проксимальным концом бедренной кости в ране; -сокращение продолжительности операции при имплантации тотального эндопротеза; - достижение надежной стабильности компонентов эндопротеза; -тщательное восстановление целостности мягких тканей после завершения установки компонентов эндопротеза; -профилактика образования гетеротопических (параартикулярных) оссификатов в отдаленные сроки после операции.
Этапность проведения операции заключается в следующем Клюшкообразным разрезом, берущим свое начало отступя 1 см от передне-верхней ости подвздошной кости, проходящим через проекцию верхушки большого вертела, далее книзу по наружно-боковой поверхности бедра, длиной 14-Ібсм, послойно рассекают кожу и подлежащие мягкие ткани. На всю длину кожного разреза рассекают широкую фасцию бедра (рис. 66), на которой перпендикулярно делают насечки, и послабляющие разрезы отступя 1 см от большого вертела книзу и кверху.
Обнажают передний край средней ягодичной мышцы. У места прикрепления ее к большому вертелу надсекают сухожилие последней. После этого единым блоком среднюю и малую ягодичную мышцы при помощи подъемников Гомана отводят кверху и кзади. Электрокоагулятором производят тщательный гемостаз мышечных сосудов. Обнажают переднюю поверхность капсулы сустава. Последнюю рассекают продольно, по оси шейки бедра и у основания последней в обе стороны по 1см, по типу «открытой книги». Края капсулы сустава прошивают 4-мя лавсановыми держалками, которые в дальнейшем являлись ориентирами (рис.67.).
Интраоперационно оценивают состояние капсулы сустава. В наших наблюдениях, практически во всех случаях капсула была изменена: у ряда больных отмечалось ее истончение, у других - гипертрофия. Неизмененную капсулу мы встретили у 25 случаев. Ни в одном случае капсулу сустава не иссекали, а к концу операции использовали ее как пластический материал для герметизации сустава и укрепления передней стенки тазобедренного сустава.
Подъемниками Гомана, подведенными под шейку бедренной кости одновременно с тракцией его и ротационными движениями при согнутом коленном суставе производили осторожное вывихивание головки в операционную рану (рис.68.).
Интраоперационно оценивали форму головки бедра, состояние хрящевого покрова, степень и локализацию его истончения или некроза. В большинстве случаев головка бедра была либо деформирована, либо больших размеров, седловидной, грибовидной, овоидной и даже неправильной формы, с участками отсутствия или истончения хрящевого покрова в местах максимальной нагрузки, (как правило, верхнего полюса). У ряда больных, по периметру головки бедренной кости определялись костно-хрящевые разрастания (рис. 69). нтраоперационныи вид и варианты деформации резецированной головки бедренной кости при деформирующем коксартрозе III-IV стадии.
В проекции грушевидной ямки бедренной кости, при помощи узкого желобоватого долота или шила вскрывали костномозговой канал, помещали в него развертку минимального размера до верхней риски, и надевали на него шаблон, по ориентирам которого определяли линию остеотомии основания шейки бедренной кости. Как правило, она берет свое начало от верхушки большого вертела, под углом 45 градусов спускается на дугу Адамса, заканчивается на 1-1.5см выше малого вертела. В случае деформационных изменений шейки бедра, дуги Адамса, проксимального отдела бедренной кости (состояние после произведенных остеотомии), когда естественные анатомические ориентиры нарушены, линию остеотомии проводили только по установленному шаблону. Резекция шейки бедра производили при помощи осцилляторнои пилы (рис. 70). Резецированную часть суставного конца бедренной кости хранили в физиологическом растворе, как пластический материал. остеотомии шейки бедренной кости на заданном уровне.
На этом этапе операции плоскость опила бедренной кости выводили в рану как можно поверхностнее из мягких тканей. Для этого, нижнюю конечность отводили, опускали книзу через края операционного стола на заранее приготовленную стерильную простынь и ротировали кнаружи. Подъемники Гомана подводили под мягкие ткани в области большого вертела и с внутренней стороны бедра, как бы приподняя его кверху. При помощи окончатого долота выбивали губчатую кость из межвертельной области с ориентиром на малый вертел, который должен оставаться несколько кнутри (до ЗОо) от просвета костномозгового канала. Специальной конусной разверткой производили обработку костномозгового канала бедра до нужного размера (рис.71-а). Далее при помощи набора рашпилей формировали в бедренной кости имплантационное ложе. От правильного направления движения рашпилей в костномозговом канале бедра зависит оптимальная центрация ножки эндопротеза в нем. Поэтому формирование имплантационного ложа в канала бедра всегда начинали с рашпиля наименьшего размера к большому (рис. 71-6), до получении характерного кортикального звука.
На рашпиль наибольшего размера надевали пробную тест-головку и вправляли в естественную впадину, анализировали центрацию ножки, головки эндопротеза и дальнейшую тактику, и ориентацию формирования имплантационного ложа вертлужной впадины. 4.3. Формирование имплантационного ложа для вертлужного компонента эндопротеза и его установка
Данный этап операции является основным и наиболее трудным, поскольку имеющееся возможные нарушение взаимоотношений суставных концов в ряде случаев не позволяет произвести установку чашки эндопротеза стандартными способами. Несоответствие размеров головки бедра и вертлужной впадины, ее деформация малая или большая глубина, дефицит, асимметрия или отсутствие стенок последней, скошенность и малая протяженность крыши, либо ее избыточный край заставляют хирурга сталкиваться со значительными трудностями при поиске оптимального пространственного варианта надежной и прочной имплантации вертлужного компонента эндопротеза.
В нашей работе в зависимости от этиологической формы и стадии деформирующего коксартроза у лиц молодого возраста мы использовали следующее варианты установки вертлужного компонента эндопротеза:
Клиническая оценка результатов лечения
Согласно данным отечественных и зарубежных авторов существует достаточно большое расхождение в интерпретации, и анализе субъективных и объективных данных оценки результатов проведенного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, у лиц молодого возраста с деформирующем коксартрозом III-IV стадии, с использованием протезов с металло-металлической парой трения. Ряд авторов в категорию хороших результатов включают показатели частичного восстановления функции оперированного сустава, другие эти данные трактуют как удовлетворительные или плохие.
Для оценки отдаленных результатов проведенного лечения наиболее часто используется система W.H. Harris (1969) с некоторыми модификациями и изменениями. В России активно эту систему оценки начали использовать Корнилов Н.В. с соавторами [101,с.184], Загородний Н.В.[72,с.37]. Она включает в себя бальную систему оценки, основное количество которых отводится к такому довольно значимому клиническому симптому как боль. Другие показатели, такие как хромота, использование дополнительных средств опоры и ходьба на расстояние оцениваются по 11 баллов каждый. Ряд оставшихся показателей просчитываются от 1 до 4 баллов. В норме сумма всех нормальных показателей функции тазобедренного сустава равна 100 баллам.
При колебании количества баллов от 90 до 100 - результат лечения признается как отличный; Если сумма набранных баллов колеблется от 80 до 89 - как хороший; 70-79 баллов - как удовлетворительный и меньше 70 баллов — неудовлетворительный.
Из общего числа прооперированных с коксартрозом III — IV стадии лиц молодого возраста отдаленные результаты лечения от 6 месяцев до 6 лет прослежены у 90 пациентов (85.7%).
На первый контрольный осмотр через 6 месяцев, через год и через 2 года после операции явились все — 105 больных.
Длительность наблюдения за больными разделялась на 2 периода. Первый период - это лечение в стационаре от 14 до 40 суток с момента проведения оперативного лечения. За время наблюдения больного в стационаре после проведения операции он активизируется, обучается ходьбе при помощи дополнительных средств опоры, начинает перестраивать стереотип ходьбы. Клинические критерии, показывающие раннюю эффективность и правильность проведения реабилитационных мероприятий и позволяющие выписать больного из стационара, являются: полное заживление раны; возможность самообслуживания; устойчивая самостоятельная ходьба при помощи дополнительных средств опоры; объем движений в оперированном тазобедренном суставе составляет до 50% от объема движений в интактном контралатеральном суставе, или от варианта возрастной нормы с учетом имеющейся патологии в смежных суставах и (или) в позвоночнике; отсутствие осложнений, обострений сопутствующих заболеваний; уверенность больного в своих силах; возможность проведения активных упражнений в суставе на стороне операции.
Поскольку одним из показаний для проведения тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, у лиц молодого возраста с деформирующем коксартрозом III-IV стадии, является болевой синдром, то основным критерием, эффективности проведенной операции, является его наличие или отсутствие. К моменту выписки из стационара болевой синдром в той или иной степени выраженности беспокоил 84 больного (80%), что представлено в табл. 5.
Спустя 2 года после тотального эндопротезирования большинство пациентов не отмечали болевого синдрома при ходьбе, движениях, или он носил периодический характер при передвижении на длительные расстояния, либо после продолжительных физических нагрузок. Клиническая выраженность болевого синдрома у лиц молодого возраста в сроки от года до 2 лет после проведенного оперативного лечения представлена в табл.7.
Характеристика болевого синдрома у лиц молодого возраста через 2года после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава
При контрольном осмотре через год после проведенной операции у большинства пациентов не отмечено хромоты при ходьбе. Последняя могла появиться в условиях длительных нагрузок, после продолжительной ходьбы. Клиническая выраженность хромоты в сроки от 1 до 2 лет после проведенного оперативного лечения представлена в табл. 8.
Использование дополнительных средств опоры также является объективным признаком эффективности проведенного оперативного лечения на тазобедренном суставе.
Спустя 2 года после операции подавляющее большинство пациентов передвигалось либо самостоятельно, либо с периодическим использованием трости при ходьбе на длительные расстояния (98,1%). И только 2 человека ходили на костылях, поскольку при рентгенологическом контроле выявлены признаки нестабильности различных компонентов эндопротеза.
Из представленной табл.12, видно, что в 95,3% случаев степень костного покрытия чашки эндопротеза была практически полной. Недостаточное или неполное покрытие чашки эндопротеза обнаружено у лиц с ее дополнительной фиксацией винтами. В случаях применения костной аутопластики при имплантации чашки эндопротеза нами достигнуто практически полное ее покрытие. Однако при дальнейшем наблюдении установлено, что за счет перестройки и частичного лизиса аутотранспланта-тов, костного покрытие чашки уменьшается. Вследствие того, что аутотра-нсплантаты покрывали в наших наблюдениях от 10 до 15% радиуса чашки протеза, на стабильности ее фиксации это не сказывалось. При покрытии более 15% радиуса чашки аутотрансплантатом и развитии лизиса последнего происходило развитие явлений асептической нестабильности эндопротеза. 5.3. Критерии оценки результатов лечения
Отдаленные результаты оперативного лечения деформирующего коксартроза тазобедренного сустава III-IV стадии у лиц молодого возраста с использованием протезов с металло-металлической парой трения изучены в сроки от 6 месяцев до 6 лет, которые оценивали по клиническим и рентгенологическим критериям и обозначали как отличные, хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. Оценка результатов лечения проводилась нами в период 6 месяцев с момента проведения операции, 1 года, 2 и более лет.
![Тотальное эндопротезирование коленного сустава при деформирующем артрозе III - IV стадии [Электронный ресурс]](/i/i/4317/200517.png "Тотальное эндопротезирование коленного сустава при деформирующем артрозе III - IV стадии [Электронный ресурс] Шпаковский Денис Евгеньевич")
![Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у лиц пожилого возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4362/178678.png "Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у лиц пожилого возраста [Электронный ресурс] Гурьев Владимир Васильевич")
