Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у лиц пожилого возраста [Электронный ресурс] Гурьев Владимир Васильевич

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 10

1.1 .Статистические данные -14

1.2.Классификация повреждений тазобедренного сустава у лиц пожилого возраста 28

1.3. Классификация деформирующего коксартроза 3-4 стадии у лиц пожилого возраста -31

Глава 2. Характеристика собственных наблюдений 34

2.1. Дегенеративно-дистрофические заболевания тазобедренного сустава - 38

2.2.Переломы шейки бедра 40

2.3.Последствия переломов шейки бедренной кости 42

Глава 3. Клинические, лучевые и инструментальные методы диагностики повреждений, деформирующего коксартроза III-IV стадии тазобедренного сустава у лиц пожилого возраста —44

3.1 . Клинические проявления повреждений тазобедренного сустава у лиц пожилого возраста — 44

3.2.Клиническая характеристика больных пожилого возраста с деформирующим коксартрозом 3-4 стадии-.-- 45

3.3. Лучевые методы диагностики повреждений и дегенеративно- дистрофических заболеваний тазобедренного сустава у лиц пожилого возраста 48

3.4. Рентгенометрические параметры тазобедренного сустава у лиц пожилого возраста с дегенеративно-дистрофическими поражениями тазобедренного сустава 52

3.5.Артроскопия тазобедренного сустава при повреждениях и дегенеративно-дистрофических поражениях тазобедренного сустава у лиц пожилого возраста 60

Глава 4. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при переломах шейки бедра, их последствий и дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава у лиц пожилого возраста 64

4.1 . Показания и противопоказания к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава у лиц пожилого возраста 76

4.2.Принципы тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при его повреждениях у лиц пожилого возраста 81

4.3.Особенности тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при его дигенеративно-дистрофических поражениях 96

4.4.Особенности послеоперационного лечения и реабилитации, больных пожилого возраста после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава 105

Глава 5. Ошибки и осложнения тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у лиц пожилого возраста 110

Глава 6. Отдаленные результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у лиц пожилого возраста 115

6.1..Клинико-рентгенологическая оценка исходов тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у лиц пожилого возраста— 117

6.2.Статистический анализ результатов тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у лиц пожилого возраста 127

Заключение 135

Выводы 142

Практические рекомендации

Библиографический список используемой литературы 166

Приложения

• Классификация деформирующего коксартроза 3-4 стадии у лиц пожилого возраста
• Дегенеративно-дистрофические заболевания тазобедренного сустава
• Клинические проявления повреждений тазобедренного сустава у лиц пожилого возраста
• Показания и противопоказания к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава у лиц пожилого возраста

Введение к работе

Проблема оказания квалифицированной помощи больным пожилого возраста при переломах шейки бедра, их последствиях и деформирующем артрозе тазобедренного сустава, в силу своей распространенности, является актуальной, геронтологически и социально- экономически весьма значимой.

К сожалению, она далека от своего решения. Актуальность этой проблемы с каждым годом повышается, так как постоянно растет уровень повреждений и выявляемость заболеваний тазобедренного сустава, как у основной возрастной группы, так и у стареющего населения. Пока нет единого взгляда на принципы современного оперативного лечения, медико-социальную реабилитацию этой сложной категории больных.

Предложенные методы лечения не позволяют говорить об их высокой
эффективности. Так консервативное лечение переломов шейки бедра у
пожилых людей приводят к летальности от 26 до 52,4%.

[123,124,75,76,77,133,134,21,22,23]. При оперативном лечении с использованием стабильного своевременного остеосинтеза частота ложных суставов составляет 20-30 % , а доля аваскулярного некроза головки достигает 15-20% (Неверов В.А., 1988; Войтович А.В., 1996; Thorngren., 1991;Kuneret al., 1992;).[133,22,365,300].

Идея эндопротезирования тазобедренного сустава родилась более 100 лет назад взамен артропластики и артродеза. В 90-ые годы 19 века немецкий хирург Глюк - создал эндопротез тазобедренного сустава, а затем и коленный из слоновой кости. Однако основной их дефект - нестабильность. В 1938 году американский хирург Smit-Peterson создал колпачковый эндопротез из стали. Но и эта конструкция имела существенный недостаток -кость рассасывалась под колпачком. В 1936году, английский хирург G. Wiles изобрел тотальный эндопротез и выполнил два десятка операций, но не был поддержан коллегами. В 1946году братья L. end R. Judet — изобрели однополюсной эндопротез (акриловая головка на трехлопастном гвозде),

который за рубежом применялся достаточно широко. В 1950 году Gosset и в 1955 г. Я.Л. Цивьян предложили конструкции эндопротеза с удлиненной ножкой, a Thomson в 1952 году с короткой ножкой с цементной фиксацией. Конструкция Мура и Томпсона положена в основу всех последующих зарубежных эндопротезов тазобедренного сустава.

У истоков тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (ТЭТБС) в СССР стояли отечественные ортопеды. В 1956 году К.М. Сиваш разработал первую, неразъемную конструкцию тотального эндопротеза. На его основе разработаны отечественные эндопротезы Шершера, Цивьяна, Имамалиева, Верещагина, Вирабова и др.

В 1961г. английский ортопед J Charnley предложил использовать разборный эндопротез с цементной фиксацией. Начиная с 60-х годов эндопротезирование начало стремительно развиваться зарубежом. Предложены различные виды эндопротезов, в том числе и с нанесением биоактивных веществ, для лучшего костного врастания.

Об огромном прорыве в этой области говорят следующие цифры мировой статистики. В США ежегодно дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава заболевают 200 тыс. человек. Около 80% из них нуждаются в эндопротезирований. В мире выполняется около 800 тыс. эндопротезирований тазобедренного сустава. В США это 30% объема операций, в Германии 12,5%, в России до 3% (Зоря В.И. с соавт., 2005)[60].С учетом постарения населения во всем мире в сторону увеличения эта цифра имеет тенденции к росту.

За рубежом активное развитие эндопротезирования стало возможным благодаря большим постоянным инвестициям. В России длительное время использовались и совершенствовались эндопротезы старого поколения, что, естественно, снижало качество имплантатов и увеличивало количество осложнений. Только в последние 10-13 лет стало возможным использование отечественных эндопротезов, которые стали близки к зарубежным аналогам (Воронцов С.А.с соавт., 1995; Мовшович И.А. и Гаврюшенко Н.С., 1994;

Кикачеишвили ТЛ\,1996)[29,123,81].Первые результаты эндопротезирования были впечатляющими. Количество положительных результатов отмечались у 95-97% больных (Каплан с соавт., 1978) [77].Больные достаточно быстро начинали ходить без дополнительной опоры на оперированную конечность, . отмечали исчезновение изнуряющих болей, многие возвращались к труду.

Однако в дальнейшем в литературе стали появляться сообщения о все возрастающем количестве осложнений. Гогуадзе Д. с соавт. (1988), Демьянов В.М. с соавт. (1986), Wroblewski В .Met al. (2002), Johnson N.A. et al.(1984)[35,46,387,281] отмечают такие осложнения как: инфекционные, остеолиз, нестабильность, переломы, износ полиэтилена и другие.

Для их устранения изменялись конструкции эндопротезов,
производились различные напыления на компоненты эндопротезов,
использовались металл, полимеры, керамика, а также совершенствовался
цемент для дополнительной их фиксации. Полное понимание причин

увеличения осложнений кроме технических, привело ортопедов к правильной организации подготовки специалистов, которые в своей деятельности применяли эндопротезирование, а также к уточнению показаний и противопоказаний к эндопротезированию при дегенеративно-дистрофических заболеваниях тазобедренного сустава.

Джон Гудфеллоу в Мюнхене 1995г. говорил: « Мы бы достигли большего в тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава, если бы те инвестиции, которые мы влоэюили в разработку новых имплантатов, мы бы влоэюили в обучение наших хирургов».

Как показывает анализ отечественной литературы, многие осложнения и неудачи при выполнении операции ТЭТБС с использованинием отечественных и зарубежных эндопротезов в нашей стране, также связан с плохим знанием конструкций эндопротезов нового поколения, отсутствием четких показаний и противопоказаний, методики фиксации имплантата, что определяет актуальность избранной темы.

Цель работы: улучшение результатов лечения больных пожилого возраста с повреждениями и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава.

Основные задачи исследования:

1.Уточнить показания к ТЭТБС при его повреждениях и дегенеративно-дистрофических заболеваниях у лиц пожилого возраста с учетом тяжести артрозных изменений и степени остеопороза сочленяющихся концов.

2.Определить тактику предоперационной подготовки больных пожилого возраста, с повреждениями и артрозом поздних стадий тазобедренного сустава, нуждающихся в ТЭТБС.

3.Определить оптимальные сроки выполнения ТЭТБС при его повреждениях у пациентов пожилого возраста.

4.Разработать рациональную хирургическую тактику ТЭТБС при его повреждениях и дегенеративно-дистрофических заболеваниях, с учетом характера повреждения и степени остеопороза у лиц пожилого возраста.

5.Уточнить оптимальные сроки реабилитации больных пожилого возраста после ТЭТБС, с учетом степени нагрузки на оперированную конечность и активности пациента в зависимости от конструктивных особенностей и способа имплантации эндопротеза.

6. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов ТЭТБС у лиц пожилого возраста, выработать практические рекомендации по его использованию в системе практического здравоохранения.

Положения, выносимые на защиту:

1.Комплекс клинических, лучевых и инструментальных критериев повреждений и дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава у лиц пожилого возраста, позволяющий улучшить результаты его тотального эндопротезирования.

2.Использование переднего межмышечного доступа в технологии ТЭТБС у лиц пожилого возраста является существенным фактором, для достижения положительных долгосрочных результатов, и профилактики послеоперационных осложнений.

3.Оптимальные сроки проведения ТЭТБС у лиц пожилого возраста являются 3-5 сутки после его повреждения.

4.Эффективность и целесообразность ТЭТБС у лиц пожилого возраста при коксартрозе 2- 3-4 стадии.

Научная новизна исследования:

1.Разработан комплекс клинических, лучевых и инструментальных критериев оценки повреждений и дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава у лиц пожилого возраста, нуждающихся в ТЭТБС.

2.0пределены показания к ТЭТБС при его повреждениях у лиц пожилого возраста.

3.Доказана возможность и целесообразность ТЭТБС при коксартрозе 2-3-4 стадии у лиц пожилого возраста.

4.Внесены принципиальные изменения в технологию ТЭТБС у лиц пожилого возраста путем использования переднего межмышечного доступа.

Научно-практическая значимость исследования и реализация его результатов. Анализ хирургического лечения повреждений и дегенеративно-" дистрофических заболеваний тазобедренного сустава у больных пожилого возраста позволил:

- расширить показания к ТЭТБС и усовершенствовать его технологию;

- определить оптимальные сроки проведения ТЭТБС при переломах
проксимального отдела бедра;

- уточнить показания к дифференцированному применению цементной фиксации компонентов эндопротеза;

- приблизить к практическому здравоохранению, упорядочить и детализировать систему реабилитации больных пожилого возраста, перенесших ТЭТБС.

Применение разработанных подходов к выполнению ТЭТБС позволяет снизить количество возможных осложнений.

Разработанные показания к ТЭТБС у лиц пожилого возраста при повреждениях тазобедренного сустава и деформирующем коксартрозе 2-3-4 стадии успешно применяются в травматологических стационарах и ортопедических отделениях ГКБ №17, 29, 54, 59, которые являются клиническими базами кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета, в ортопедическом отделении ГБ № 1 г. Нижневартовска, а также в травматологическом отделении НУЗ Дорожной клинической больницы им. Семашко Н.А. на ст. Люблино ОАО «РЖД».

Представленные материалы включены в программу курса ПДО для врачей ортопедов, травматологов, клинических ординаторов и интернов, преподавателей профильных кафедр ВУЗ-ов Российской федерации.

Апробация работы: материалы диссертационной работы доложены на:

-Научно - практической окружной конференции врачей травматологов - ортопедов. Г.Сургут, ХМАО, Тюменской области, апрель 2001 г;

-Окружной научно-практической конференции хирургов Ханты-мансийского автономного округа, 29-30- октября 2002года, г. Ханты -Мансийск;

-Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 50-летию ГКБ №54,г. Москва, сентябрь 2005г;

-Научно-практической конференции с международным участием, г. Москва, 18 ноября 2005года.

-На 750-ом заседании общества травматологов-ортопедов и протезистов Москвы и Московской области, 25мая 2006года.

Публикации: по материалам диссертации опубликовано 18 печатных работ.

Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 191

страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения,

выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего

389 источников: 199 на русском и 190 на иностранном языках. Работа

иллюстрирована 98 рисунками, 18 таблицами.

Классификация деформирующего коксартроза 3-4 стадии у лиц пожилого возраста

На наш взгляд, наиболее приемлемой для использования при проведении предоперационного планирования ТЭТБС классификацией является классификация коксартрозов, предложенная А.С.Иммамалевым., В. И. Зоря., М.В. Паршиковым [67 ]. Коксартроз: 1 .Идиопатический; 2.Диспластический; З.Постишемический (асептический некроз головки бедра); 4.Постравматический ( несросшийся перелом шейки бедра, ложный сустав шейки бедра и дефект шейки бедра); 5.Постангиотрофический (исход болезни . Пертеса,;, юношеского эпифизиолиза); б.Постинфекционный (исход гнойных, гнойно-аллергических и туберкулезных кокситов, ревматоидного артрита, болезни Бехтерева); 7. Дисгормональним, после длительного применения гормонов.

На этапе предоперационного планирования для более тщательного исследования вертлужного компонента у лиц пожилого возраста также используем классификацию, предложенную Kavanagh (1972) [213 ], у лиц пожилого возраста ( Табл. 1).

При течении асептического некроза головки бедра А.С.Иммамалиевым., В.И. Зоря., М.В. Паршиковым [67] выделены 4 стадии заболевания: 1 стадия - рентген негативная; 2стадия - суставная щель слегка равномерно расширена, единичные очаги кистозного просветления. Определяется явное ограничение очага субхондрального склероза зоной остеолиза; 3 стадия - картина импрессионного перелома суставной поверхности головки бедра, фрагментация подлежащей костной ткани; 4стадия - рентгенологическая картина вторичного артроза с выраженной деформацией головки, разрастание по краям вертлужной впадины, возможно наличие свободных костных тел.

При диспластических поражениях тазобедренного сустава у лиц пожилого возраста, которым предстоит ТЭТБС, на наш взгляд, целесообразно использование 4 типов патологических вывихов и подвывихов бедра предложенных П.А.Шихобудиновой [96,167]: 1 тип - дистензионные самовправляющиеся вывихи с нормальной функцией тазобедренного сустава; 2 тип - дистензионные вывихи с умеренной деформацией проксимального отдела бедра. Головка бедра сохранена, но вне впадины. Имеется патологическая антеторсия; 3 тип - при котором имеются деструктивные изменения головки и шейки бедра, выраженная антеторсия, антеверсия или ретроверсия; 4 тип - при нем выявляется, значительна деструкция головки или шейки бедра, деформация и разрушение головки, укорочение шейки, антеторсия и недоразвитие впадины.

Немаловажное значение в период обследования и подготовки к ТЭТБС лиц пожилого возраста, имеют знание и умение полноценного использования классификации степени тяжести протрузионного коксартроза, предложенной В.И.Зоря., Е.В.Прокловой[158]. Истинный протрузионный коксартроз: Ложный протрузионный коксартроз: - легкая степень тяжести; - легкая степень тяжести; - средняя степень тяжести; - средняя степень тяжести; - тяжелая степень тяжести; - тяжелая степень тяжести;

Наиболее полной клинико-рентгенологической картине изменений соответствует классификация дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава предложенная Н.С.Косинской и A.M. Останиной [96]: 1 стадия - имеются незначительные нарушения функции. Рентгенологические изменения ничтожны; 2 стадия - отмечается выраженное ограничение отведения. Рентгенологически отчетливое снижение высоты сустава, разрастания; 3 стадия - бедро принимает вынужденное положение приведения и сгибания. Выраженная атрофия мышц конечности. Рентгенологически обширные костные разрастания, отсутствие щели сустава или резкое ее сужение.

Дегенеративно-дистрофические заболевания тазобедренного сустава

Из табл.4 следует, что в группе обследуемых пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава, превалировал диспластический коксартроз (40,8%), причем более чем у половины ( 77 из 120) у женщин. Аваскулярный некроз головки составил 35,7%. С наименьшей частотой (23,5%) диагностирован постравматический и протрузионный коксартроз с одинаковым соотношением, как у мужчин, так и у женщин. Правостороннее поражение тазобедренного сустава имело место у 106 больных (36,0%), левостороннее-143случаев (48,0 %), двухстороннее 45 (16,0%).

При обследовании больных пожилого возраста перед операцией выявлена сопутствующая патология других органов и систем, перечень которых представлен в табл.5.

Выявленная сопутствующая патология у больных пожилого возраста, как правило, носила хронический характер. Заболевания сопутствующего характера отмечались в количестве 2-3. До 80% случаев выявленные сопутствующие заболевания требовали коррекции перед оперативным вмешательством, либо дополнительного обследования для снижения операционного риска.

В 93,2% случаев при обследовании больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава, выявлены заболевание позвоночника такого же генеза, с преимущественным поражением поясничного отдела. Данная патология достаточно обширна с нарушением,функции в той или иной степени. В меньшей степени, до 15% случаев как сопутствующая патология, было выявлено заболевание коленного сустава на стороне пораженного тазобедренного сустава в виде артроза 1-2 стадии.

При предоперационном обследовании 294 пациентов с заболеваниями тазобедренного сустава по системе Harris W.H.,(1969) выявлены симптомы, являющиеся немаловажным звеном при планировании предстоящей операции. На боли в тазобедренном суставе жаловались практически все больные. Боли постоянного характера отмечены в 79,5% случаев. Сильная, невыносимая боль была у 52,4% пациентов. Хромота отмечена у 98,2% больных. Из них слабая - у 21,2%. умеренная - у 41,2% и сильная у -35,8% пациентов. Без дополнительной опоры передвигались только 5,8% больных, пользовались тростью - 72,2%, а 21% ходили на костылях . Ходьба без ограничений была возможна только у 4% больных. С отдыхом передвигалась наибольшая группа больных - 78,8%. Ограниченное передвижение было возможно в 17,2% случаев.

Пользоваться общественным транспортом могли 82,8% больных. Без особого труда надевание самостоятельно обуви и носков доступно 62,4% больных, с трудом - 20,4%. Около 17,2% пациентов не могли самостоятельно надеть носки и обувь.

Различная степень укорочения конечности наблюдалась в 99,9% случаев, из них до 3 см у 71,5% человек. Наличие сгибательно- приводящей контрактуры диагностировано практически у всех больных: менее 15 -45,2% случаев, более 15 - 54,8%. Фиксированная внутренняя ротация отмечена у 62,8% больных, а ограничение ротационных движений имело место у всех больных.

Из табл.6 видно, что почти в 70% случаев переломов шейки бедра, как вколоченные, так и варусные превалировали у женщин. У мужчин пожилого возраста эти переломы встречались практически в 3 раза реже, что соответствует данным мировой статистики.

При этом следует отметить, что если в наших наблюдениях до 65 лет переломы шейки бедра составили в среднем 16,3%, то после 65 лет частота переломов данной локализации резко возрастает - и составляет уже 44,4%, т. е. чем старше возраст, тем чаще перелом. Правосторонние поражения отмечались несколько реже (44,3%), чем левосторонние (55,7%). Практически у всех больных (98,9%) диагностировано заболевание позвоночника в виде стабильного или нестабильного остеохондроза поясничного отдела, спондилеза, спондилоартроза на их различных стадиях.

Клинические проявления повреждений тазобедренного сустава у лиц пожилого возраста

На протяжении последних 50 лет проблема диагностики и лечения переломов шейки бедра, их последствий и дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава остается одной из наиболее актуальных в травматологии и ортопедии.

В качестве совершенствования диагностики повреждений проксимального суставного конца бедра, дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава нами у 14 больных выполнена диагностическая артроскопия. Возраст пациентов от 60 до 70 лет, из них мужчин 5, женщин 9. С переломами шейки бедра и их последствиями артроскопия осуществлена 4 больным, 10 пациентам она выполнена при коксартрозах 2-3-4 стадии.

Техника выполнения артроскопии тазобедренного сустава. Положение больного на спине, реже ( в зависимости от доступа) на боку. Обезболивание-проводниковая анестезия. Вытяжение мануальной тракцией за скобу со спицей, проведенной через бугристость большеберцовой кости или на ортопедическом столе с приставкой. Доступы: передний, передне-вертельный, задний- паравертельный. Использовалась оптика фирмы AESCULAP /Olympus/ Storz/ Winter Lichtkabel, диаметром 4мм, длинной 180мм, с углом обзора 30-70 градусов. Исследование полости сустава осуществлялось в жидкой среде: изотоническом растворе хлорида натрия или глюкозы с добавлением 1 мл адреналина.

Однако мы должны отметить, что артроскопическое исследование тазобедренного сустава представляет собой сложный механизм проведения самой манипуляции. В большинстве случаев при дегенеративно-дистрофических изменениях тазобедренного сустава 3-4 стадии, практически артроскопическое исследование затруднено из-за резкого сужения суставной щели, уменьшения полости сустава, наличия костно-хрящевых разрастаний и склерозирования его капсулы, а значит и затруднение получения достаточной информации. Вполне вероятно, что данное исследование необходимо проводить в начальных стадиях заболевания, а также для дифференциальной диагностики онкологических заболеваний и воспалительных процессов специфической этиологии, с обязательным гистологическим исследованием взятого материала.

В связи с мировым ростом количества первичного ТЭТБС и возрастанием проблем при ревизионных процедурах, все усилия в будущем должны сосредоточиться на улучшении долговременных результатов лечения и возможности создания благоприятных условий для проведения повторного ТЭТБС, если это будет необходимо. Необходимо еще раз подчеркнуть, что стандарт оптимального ТЭТБС должен обеспечивать возможность использования имплантантов, индивидуально подобранных для каждого пациента.

Анализ отечественной и зарубежной литературы, а так же наш личный опыт показали, что в большинстве работ по эндопротезированию тазобедренного сустава недостаточно широко затрагивается проблема пожилых людей. Как правило, рассматривается одна группа -это больные пожилого и старческого возраста. Мы считаем, что назрела необходимость выделения больных пожилого и старческого возраста в отдельные группы, так как есть очень важные и принципиальные различия в подходах и тактике лечения, определении показаний и противопоказаний к ТЭТБС в этих группах. Вопрос считается актуальным и никак нельзя его считать решенным.

Получение полной информации, о состоянии здоровья больного, компенсаторных возможностях его органов и систем, представляется важным этапом в реабилитации больного с патологией тазобедренного сустава. Этот этап у лиц пожилого возраста, в большой степени, влияет на результат ТЭТБС, одновременно являясь начальным этапом реабилитации больного.

Обследование пациента проводится всеми доступными силами и средствами. Это лабораторное исследование крови и мочи, ЭКГ, рентгеноскопическое обследование органов грудной клетки, ФГС, УЗИ, рентгенографическая оценка патологии сустава, компьютерная томография, денситометрия и др. методы исследования. В обследовании принимают участие, как правило, специалисты разного профиля: терапевт, кардиолог, невролог, анестезиолог, рентгенолог, стоматолог. При необходимости -хирург, уролог, — нефролог, эндокринолог, аллерголог, гематолог, гастроэнтеролог. При рентгенологическом обследовании мы считаем необходимым у пожилых пациентов проводить дополнительное исследование: 1.Рентгенография обоих тазобедренных суставов в передне - задней проекции, аксиальная проекция пораженного сустава, боковая проекция бедренной кости; 2.Рентгенография грудно-поясничного отдела позвоночника; 3.Компьютерная томография пораженного сустава; 4 .Денситометрия. Для больных пожилого возраста привлечение такого количества специалистов необходимо для выявления скрытых сопутствующих заболеваний. В дальнейшем, при получении всех данных, оперирующий врач совместно с анестезиологом, на основании полученных данных, уточняет риск вмешательства и принимает меры по уменьшению возможных осложнений после операции.

Только при удовлетворительной работе органов и систем назначается ТЭТБС. Перед операцией пациент обучается гимнастике, поведению после операции, приемам самообслуживания, поведению в постели в первые сутки после операции, при необходимости обучение ходьбе с помощью костылей или ходунков.

За двое суток до операции назначается антибактериальная терапия, антикоагулянтная (фраксипорин, флексан и др. препараты). Проводятся общие мероприятия по санэпидрежиму. Выбор анестезии определялся в каждом конкретном случае анестезиологом. При плановых ТЭТБС у 126 больных проводилась заготовка аутокрови от 200,0 мл до 450,0 мл для возмещения кровопотери.

Показания и противопоказания к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава у лиц пожилого возраста

Рост в мировой статистике в последние годы ТЭТБС у лиц пожилого возраста, свидетельствует о расширении показаний для проведения подобного рода операций. Этому способствуют множество факторов. Однако, вместе с тем, подобная операция имеет и отрицательные стороны. Это осложнения в ближайшем и позднем послеоперационном периоде (нагноение, тромбоэмболия, вывихи, неврологические расстройства, нестабильность эндопротеза асептическая и септическая).

Необходимо учитывать риски, преимущества и альтернативные хирургические методы лечения (имеется в виду менее травматичные хирургические методы, с целью сохранения естественного сустава). Учитывая пожилой возраст пациента, принимая во внимание большой процент асептического некроза головки бедра и вероятность формирования ложного сустава шейки бедра после остеосинтеза, что неминуемо потребует ревизионной операции, следует отдавать предпочтение операции ТЭТБС. Поэтому ТЭТБС должно проводиться строго по показаниям.

Вместе с тем необходимо отметить, что в отечественной литературе нет четких показаний, когда и кому показано тотальное однополюсное, биполярное, цементное, безцементное эндопротезирование при переломах шейки бедра у пожилых пациентов. На наш взгляд, назрела необходимость дополнения показаний и противопоказаний к операции ТЭТБС для лиц пожилого возраста, а также показаний для цементного и безцементного эндопротезирования у этой же категории больных. Располагая значительным опытом этого оперативного вмешательства мы дополнили абсолютные и относительные показания и противопоказания к операции ТЭТБС у лиц пожилого возраста ( 60-74 года). Абсолютные показания к ТЭТБС: 1.Односторонний, двухсторонний фиброзный, костный анкилоз тазобедренного сустава; 2.Анкилоз одного тазобедренного сустава, 2-3 стадия дегенеративно-дистрофического поражения другого; 3.Двухсторонний, односторонний идиопатический, диспластический, постравматический коксартроз 2-3 стадии; 4.Протрузионный (истинный, ложный) коксартроз 2-3 стадии; 5.Двухсторонний, односторонний асептический некроз головок бедер 2- 3-4 стадии; 6.Односторонний анкилоз в тазобедренном и коленном суставах; 7,Оскольчатые, вдавленные, нестабильные переломы шейки бедренной кости у лиц пожилого возраста, по классификации АО: A, al, а2. В, в1, в2, вЗ. С, сі, с2, сЗ; 8.Переломы шейки бедра с дегенеративными изменениями в суставе; 9:Переломы шейки бедра с асептическими явлениями в головке бедра; Ю.Постравматические деформации проксимального отдела бедра, вертлужной впадины; 11 .Несросшиеся переломы, ложные суставы и дефекты шейки бедра; 12.Врожденный, приобретенный вывих бедра; 13.Последствия воспалительных заболеваний тазобедренного сустава, сопровождающиеся разрушением проксимального отдела бедра и вертлужной впадины; 14.Осложнения от предыдущих операций, таких как, остеосинтез, реконструкция, артродез, полная замена сустава; 15,Остеопения, невыраженный остеопороз; Относительные показания к ТЭТБС: Дегенеративно-дистрофические заболевания тазобедренного сустава с одной стороны, если движения в нем не менее 30 градусов, обеспечивая больному, самостоятельное передвижение и самообслуживание, но имеется постоянная боль, не купируемая доступными средствами. Абсолютные противопоказания к операции ТЭТБС у лиц пожилого возраста: 1.Тяжелые сопутствующие хронические заболевания сердечнососудистой системы, декомпенсированные пороки сердца, сердечная недостаточность 3 ст., нарушения сердечного ритма, при которых из-за тяжести состояния нельзя применить оперативные методы лечения; 2.Хроническая дыхательная недостаточность, препятствующая проведению наркоза, угрожающая развитием грозных осложнений во время операции и после нее. Туберкулез легких, открытая форма; 3 .Заболевания мочевыделительной системы с нарушением азотовыделительной функции почек, ХПН 2-3 стадии; 4.Воспалительные заболевания тазобедренного сустава специфические и неспецифические (гнойный коксит, туберкулез), а также ранее проведенные операции, сопровождающиеся нагноением, формированием свищей, остеомиелитом; 5.ВИЧ- инфекция; 6. Неподдающаяся коррекции патология эндокринной системы (щитовидная железа, надпочечники, поджелудочная железа ); 7.Очаги хронической инфекции (отит, тонзиллит, хронический холецистит, кариес); 8.Психические расстройства и тяжелые органические поражения (параличи, парезы). Неврологические и мышечные расстройства, при которых мышечный контроль отсутствует или невозможен; 9.Выраженный остеопороз; 10.Несовершенный остеогенез; 11 .Опухоли внутренних органов с множественными метастазами; 12.3локачественные заболевания крови; 13.Ослабленные больные с психическими отклонениями и неспособные к послеоперационному реабилитационному процессу. Относительные противопоказания к операции ТЭТБС у лиц пожилого возраста: 1 .Наличие острой патологии; 2.0бострение хронической сопутствующей патологии, требующей коррекции, но не поддающейся ей; 3.Невозможность самостоятельно передвигаться до определения показаний к операции; 4.Техническая невозможность имплантации эндопротеза. Относительные показания для ТЭТБС с цементной фиксацией у лиц пожилого возраста. 1 .Пациенты, длительно принимающие гормональные препараты; 2.Пациенты пожилого и старческого возраста; З.Остеопения; 4.0стеопороз: 4.1 .первичный-ювенильный, идиопатический, синильный. 4.2.вторичный-ревматоидный, после длительной лекарственной терапии, с генетическими заболеваниями, заболевания эндокринной системы; 4.3.прочие заболевания- остеомаляция, гиперпаратиреоидная остеодистрофия; 5.Осложнения от предыдущих операций; реконструкции тазобедренного сустава, металлопластики, артродезе.

По мере повышения возрастного ценза, расширяются и показания для цементного эндопротезирования. Решение о применении цемента при ТЭТБС принимается хирургом только во время операции, с учетом дооперационньгх.... и, интраоперационных критериев. Однако необходимо помнить о вредном и опасном воздействии цемента, поэтому мы шире используем гибридное применение цемента. При планировании операции с учетом показаний и противопоказаний, важно учесть риск воспалительных осложнений, особенно при применении цемента.

Похожие диссертации на Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у лиц пожилого возраста [Электронный ресурс]

Сравнительная оценка результатов эндопротезирования тазобедренного сустава у лиц пожилого и старческого возрастаНадеев Александр Авинирович

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава эндопротезами с бесцементной фиксацией компонентов при переломе шейки бедренной кости у лиц пожилого и старческого возрастовДадаев Мурат Хасанович

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при коксартрозе III - IV стадии эндопротезом с металло-металлической парой трения у лиц молодого возрастаАльхайдар Хассан Мухаммад

Особенности лечения неосложненных компрессионных переломов грудных и поясничных позвонков у лиц молодого возрастаНадулич, Константин Алексеевич

Коксартроз у подростков и лиц молодого возрастаГанькин, Александр Васильевич

Лечение околосуставных переломов проксимального отдела бедренной кости у лиц пожилого и старческого возрастаРусанов Андрей Геннадиевич

Лечение вертельных переломов у лиц пожилого и старческого возрастаПшихопов Заурбек Аубекирович

Армированный цементный остеосинтез переломов костей конечностей у лиц пожилого и старческого возрастаКарчебный Николай Николаевич

Коксартроз начальных стадий у лиц молодого и зрелого возраста (клиника, диагностика, лечение).Гурьев, Владимир Васильевич

Реконструктивная хирургия застарелых повреждений и заболеваний вращательной манжеты плеча у лиц среднего и пожилого возрастаАскерко, Эдуард Анатольевич