Тотальное эндопротезирование коленного сустава при деформирующем артрозе III - IV стадии [Электронный ресурс] Шпаковский Денис Евгеньевич

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1 Обзор литературы. 12

ГЛАВА II. Материал и методы исследований 32

2.1. Общая характеристика клинического материала 32

2.2. Методы исследования 33

2.2.1 Клинические методы исследования 34

2.2.2 Рентгенологическое исследование 43

2.2.3 МСКТ. 45

2.2.4 МРТ... 46

2.2.5 КБИП 47

2.2.6 Трехфазнаясцинтиграфияскелета 48

2.2.7 Денситометрия 51

2.2.8 Морфологическое исследование 51

2.2.9 Статистические исследования 52

ГЛАВА III. Клинико-диагностические особенности деформирующего гонартроза 54

3.1 Клиническая характеристика гонартроза 55

3.2 Характеристика рентгенологического исследования 64

3.3 Данные МСКТ 67

3.4 МРТ исследование 69

3.5 Биомеханическая картина 70

ГЛАВА IV. Морфологическая характеристика суставных поверхностей бедренной и болыпеберцовой костей и хондромных тел при деформирующем артрозе коленного сустава III-IV стадии . 71

4.1 Эрозии и остеофиты 71

4.2 Участки суставной поверхности с обнажившейся субхондральной костью 76

4.3 Хондромныетела .82

ГЛАВА V. Тотальное эндопротезирование коленного сустава 85

5.1 Характеристика использованных несвязанных эндопротезов . 85

5.2 Показания и противопоказания для тотального эндопротезирования коленного сустава 88

5.3 Подготовка и планирование ТЭКС 90

5.4 Имплантация компонентов несвязанных эндопротезов 92

5.4.1 Операционный доступ 94

5.4.2 Обработка надколенника 95

5.4.3 Мобилизация коленного сустава 97

5.4.4 Резекция суставных концов бедренной и большеберцовой кости 97

5.4.5 Пластика дефектов суставных поверхностей. 107

5.4.6 Коррекция зазоров при сгибании и разгибании коленного сустава 109

5.4.7 Балансировка бокового связочного аппарата 110

5.4.8 Установка компонентов эндопротеза 113

5.5 Тактика ведения больных в послеоперационном периоде, реабилитация . 115

ГЛАВА VI. Результаты лечения, ошибки и осложнения 118

6.1. Результаты лечения... 118

6.2. Интраоперационные ошибки. 126

6.3. Осложнения, причины и пути их профилактики 128

Заключение .. 135

Выводы 142

Список использованной литературы.. 144

• Трехфазнаясцинтиграфияскелета
• Клиническая характеристика гонартроза
• Участки суставной поверхности с обнажившейся субхондральной костью
• Балансировка бокового связочного аппарата

Введение к работе

Деформирующий артроз коленного сустава одно из наиболее часто диагностируемых заболеваний при его тотальной деструкции [18,29,30,221].

Первые признаки деформирующего артроза коленного сустава можно выявить уже в сравнительно молодом возрасте, как правило, после ранее перенесенных травм. Гонартроз на начальных стадиях ничем себя не проявляет, что приводит к поздней его диагностике, несвоевременному началу лечения и быстрому утяжелению течения болезни. Прогрессирование дегенеративно-дистрофических процессов при гонартрозе на протяжении 10-12 лет нередко приводит к инвалидности больных еще в трудоспособном возрасте [65, 66, 74, 91, 92].

Наиболее эффективным способом лечения деформирующего гонартроза при отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии является его тотальное эндопротезирование. Тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТЭКС) позволяет в кратчайшие сроки купировать болевой синдром, устранить имеющуюся деформацию и восстановить функцию пораженного сустава [34,44, 70, 89].

В зависимости от стадии и характера поражения коленного сустава используют три основных вида эндопротезов: тотальные несвязанные (анатомические), тотальные связанные (шарнирные) и модульные конструкции для замещения суставных поверхностей внутренних или наружных мыщелков бедренной и болыпеберцовой костей [32,33, 70, 108,168, 208,216, 217].

Наиболее часто (70-90% случаев) при первичной артропластике коленного сустава используют модели несвязанных эндопротезов, так как при их установке незначительно травмируются окружающие ткани, минимально резецируются суставные концы костей и тем самым сохраняется возможность для последующего реэндопротезирования в случаях возникновения послеоперационных осложнений, износа или асептического расшатывания компонентов эндопротеза [44, 161, 200, 203].

В отечественной и зарубежной литературе показания для эндопротезирования коленного сустава часто сводятся к перечислению

б нозологических форм болезней без указания стадии патологического процесса и использованной при этом классификации [44]. Это приводит к ситуации, когда для оперативного лечения обращаются больные с тяжелыми стадиями болезни и грубыми анатомо-функциональными нарушениями внутрисуставных структур, что не может не сказаться на результатах лечения.

Несмотря на большой накопленный опыт ТЭКС несвязанными моделями эндопротезов, постоянное совершенствование конструкции, инструментария и методик их имплантации до настоящего времени у 3-12% оперированных больных в разные сроки после операции выявляют различные осложнения [65, 66, 89, 96, 137, 190]. Среди ранних и поздних осложнений наиболее часто встречаются: поверхностные и глубокие нагноения (от 0,2 до 9%), асептические расшатывания компонентов эндопротеза в отдаленные сроки (от 8% до 22,2%), связанные с надколенником длительно существующие (до 2-3 месяцев и более) околонадколенниковые боли, нарушение положения и оптимального направления скольжения коленной чашечки в надколеннобедренном сочленении (от 1 до 50%) [2, 30, 31, 32, 37, 38, 53, 96, 114, 159, 229, 233]. Большой разброс в частоте осложнений со стороны надколенника связан с применяемыми методиками оценки, в ряде которых они не учитываются или относятся к другим видам осложнений [53, 114,192,232].

Основными причинами вышеуказанных осложнений является недостаточно тщательное предоперационное планирование, плохая подготовка больных к предстоящей операции, нарушение хирургической техники, травматичность вмешательства и конструкционные особенности эндопротезов коленного сустава [147,203,211, 234].

Немаловажное значение при этом имеет возраст больных, компенсированность и степень выраженности сопутствующей патологии, а также выраженность деструктивных изменений коленного сустава. Так, девиация голени (варусная или валыусная) более 15, сгибательно-разгибательные контрактуры, нестабильность связочного аппарата (особенно бокового), дефекты мыщелков бедренной и болыпеберцовой костей глубиной более 1-2 см, нарушение центрации

и направления движения надколенника усложняют установку компонентов эндопротеза коленного сустава.

В изученной нами литературе по ТЭКС нет объективных диагностических показаний для выполнения этой операции на более ранних стадиях болезни, еще до появления грубых анатомо-функциональных нарушений. При описании техники хирургического вмешательства только вскользь упоминается о таких серьезных проблемах, как балансировка бокового связочного аппарата, правильная центрация и обеспечение оптимального направления движений надколенника. Так же нам не удалось обнаружить оценки эффективности результатов ТЭКС моделями несвязанных эндопротезов в зависимости от тяжести и степени деструкции её суставных поверхностей.

Все это свидетельствует о несомненной актуальности избранной темы настоящего исследования, его теоретической и практической значимости, что послужило основанием для его выполнения.

Цель исследования: повышение эффективности тотального эндопротезирования коленного сустава при его тяжелых анатомо-функциональных изменениях - III-IV стадии деформирующего артроза.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-функциональные и морфологические проявления деформирующего гонартроза ІП-IV стадии и на основе полученных данных выработать клинико-диагностические показания для тотального эндопротезирования коленного сустава.

2. Разработать методику предоперационного обследования и планирования ТЭКС, усовершенствовать технику имплантации компонентов тотальных несвязанных эндопротезов.

3. Разработать методику послеоперационного ведения больных после ТЭКС и определить пути их последующей реабилитации в зависимости от тяжести исходного поражения сустава.

4. Провести анализ результатов ТЭКС при деформирующем артрозе III-IV стадии несвязанными эндопротезами и оценить эффективность их использования.

5. Изучить неблагоприятные исходы ТЭКС, выявить причины и предложить меры по их профилактике и лечению.

Материал и методы исследования

В работе изучены ближайшие и отдаленные результаты ТЭКС у 90 больных с деформирующим артрозом III-IV стадии на клинических базах (ГКБ № 29, 54, 59, ГБ № 17 и НУЗ Дорожной больницы им. Н.А. Семашко на ст. Люблино ОАО "РЖД") кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Эндопротезирование коленного сустава в 30 случаях производилось тотальным несвязанным эндопротезом SEARCH COMPACT LC, в 4 - SEARCH EVOLUTION LC производства немецкой фирмы "AESCULAP", в 51 - AGC V2 производства английской фирмы "ВЮМЕТ" с универсальным и 5 с анатомическим бедренным компонентом.

При изучении деформирующего гонартроза III-IV стадии и определении эффективности проводимого лечения использовались клинический, рентгенологический методы, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерное биомеханическое исследование походки (КБИП), трехфазная сцинтиграфия скелета, денситометрия, световая микроскопия, сканирующая электронная микроскопия (СЭМ) и статистические методы исследования.

Научная новизна исследования

1. Дана морфологическая характеристика области фронта минерализации суставных поверхностей коленного сустава при деформирующем артрозе III-IV стадии* где встречаются участки минерализованного гиалинового хряща, обызвествленного фиброзного хряща, а также обнаженной и трансформированной субхондральной кости.

2. Разработан способ стабилизации бокового связочного аппарата коленного сустава при его эндопротезировании тотальными несвязанными эндопротезами.

3. Разработан способ центрации надколенника и обеспечения оптимального направления его скольжения при сгибании коленного сустава по бедренному компоненту эндопротеза.

4. Изучены ближайшие и отдаленные результаты тотального эндопротезирования коленного сустава несвязанными эндопротезами при деформирующем артрозе III-IV стадии, что позволило оценить эффективность проведенного лечения.

Практическая значимость работы

1. На основе клинико-диагностических методов и морфологического
исследования определены показания для оперативного лечения деформирующего
гонартроза, основные этапы обследования и выполнения ТЭКС моделями
несвязанных эндопротезов, которые рекомендуется использовать в клинической
практике.

5. Разработаны способы восстановления баланса бокового связочного аппарата и оптимизации положения и направления движения надколенника относительно бедренного компонента эндопротеза при ТЭКС и внедрены в клиническую практику.

6. Осуществлено разделение послеоперационного ведения и реабилитации больных после ТЭКС на этапы в зависимости от исходной тяжести поражения, которое нашло применение в клинической практике.

7. Анализ отдаленных результатов тотального эндопротезирования несвязанными эндопротезами при деформирующем гонартрозе III-IV стадии позволил оценить его эффективность, выявить возможные ошибки и осложнения, а также наметить основные пути их профилактики и лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для оптимизации хода операции, сокращения её времени и улучшения
результатов ТЭКС моделями несвязанных эндопротезов при деформирующем
артрозе III-IV стадии предоперационная подготовка и подробное планирование
операции должны базироваться на основе тщательного обследования больных с
использованием современных методов исследования (МСКТ, МРТ, КБИП).

2. Морфологическое исследование тканей суставных поверхностей
коленного сустава позволяет объективно оценить причины нарушения его
статолокомоторной функции, заключающиеся в разрушении гиалинового хряща и
деградации его минерализованной зоны, замещении гиалинового хряща на
фиброзный с соответствующими изменениями фронта минерализации, обнажении
структур субхондральной кости.

3. Усовершенствованная техника хирургического вмешательства,
включающая способ стабилизации бокового связочного аппарата коленного сустава
и способ центрации надколенника для обеспечения оптимального направления его
скольжения при сгибании коленного сустава существенно сокращают количество
послеоперационных осложнений ТЭКС несвязанными эндопротезами при его
выраженных анатомо-функциональных изменениях.

Апробация диссертационной работы

Основные положения и результаты доложены и обсуждены на:

1. XXVI Итоговой научной конференции молодых ученых Московского государственного медико-стоматологического университета, 2004 г., г. Москва.

2. Международном конгрессе "Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение", 5-7 октября 2004 г., г. Москва.

3. Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 50-летию Городской клинической больницы N 54,2005 г., г. Москва.

4. Научно-практической конференции с международным участием "Заболевания опорно-двигательной системы", 18 ноября 2005 г., г. Москва.

5. IV Всероссийской научной конференцш «БИОМЕДИЦДНС1ШЕ ТЕХНОЛОГИИ» 23 марта 2006 г., г. Москва.

По материалам исследования опубликованы 17 научных работ в изданиях центральной печати, в сборниках по травматологии и ортопедии, материалах Всероссийских и международных конференций;

Получен патент на изобретение № 2272591 РФ, мпк А61В .17/56; Способ стабилизации бокового связочного аппарата коленного сустава (Шпаковский Д.Е., Зоря В.И.). Заявлено 25.02.2005 г.. Опубликовано 27.03:2006 г.. Бюл. № 2272591.

К настоящему времени метод ТЭКС несвязанными эндопротезами внедрен в практику травматологических и ортопедических отделений ГКБ № 29, № 54 № 59; ГБ № 17 и НУЗ Дорожнойібольницы им. НА. Семашко на ст. Люблино ОАО

"ржд". '..-.'

Объем и структура работы

Диссертационная : работа изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием использованных методик и 4; глав собственных исследований; их анализа, заключения, выводов и списка использованной литературы.

Указатель использованной; литературы! включает 244 источника (95 на русском языке и 149' на иностранных языках), среди которых наиболее полно представлены публикации за последние 10 лет.

Диссертация иллюстрирована 1 таблицей и 65 рисунками.

Трехфазнаясцинтиграфияскелета

Остеосцинтиграфия проведена шести больным в радиоизотопной лаборатории ГКБ № 59, в гамма-камере "Dyna Scan" американской фирмы "PIKCER" . Данная установка оснащена программами сбора и обработки информации "СЦИНТИПРО" в пленарном режиме. Дня работы с установкой пациенту в кровь вводился радиофармпрепарат {РФП - пирфотех фирмы "Диамед". Готовый препарат представляет собой комплекс технеция - 99м с пирофосфатом натрия.

Пирфотех после внутривенного введения выводится из крови и накапливается в скелете. Через 1 час в скелете фиксируется более 30% препарата, через 3 часа в крови содержится 10-15%. Экскреция 45% препарата происходит с мочой в течение 3 часов после введения.

Методика трехфазной остеосцинтиграфии предусматривает трехэтапное исследование с остеотропным препаратом в дозе 300-370 МБк. Лучевая нагрузка на скелет составляет 2,2-2,8 мЗв.

Первая фаза - стадия оценки кровотока - начиналась непосредственно после болюсного внутривенного введения РФП под детектором гамма-камеры, расположенным над исследуемой областью, с динамической записью 1 кадр в 1 секунду {60 кадров). Вторая фаза - стадия оценки кровенаполнения - проводилась непосредственно после первой, без сдвигания детектора - запись 1 кадр в 1 минуту (20 минут). Третья фаза - статическая полипозиционная сцинтиграфия костей через 3 часа после введения РФП, сбор 300000 имп. на проекцию. Компьютерная обработка информации заключается в построении кривых с симметричных зон интереса и сравнении накопления в них РФП в фазу кровотока и кровенаполнения. В фазу статической сцинтиграфии сравнивается количественное накопление РФП в симметричных зонах интереса с вычислением коэффициента накопления. Накопление РФП в симметричных зонах парных костей одинаково в пределах погрешности измерения. В норме скорость счета на симметричных суставах отличается не более чем на 15-20%.

Повышение скорости счета на 40 и более процентов на площади 1,5-2 см2 и более по сравнению с симметричным участком парной кости расценивалось как наличие патологического процесса. Остеотропный РФП после введения его в сосудистое русло связывается в скелете человека преимущественно с минеральным компонентом костной ткани или с минеральным компонентом и белковой матрицей, в первую очередь, незрелым коллагеном. Заболевание костей сопровождается патологической перестройкой костной ткани, реактивным, опухолевым костеобразованием, которые при различных видах патологии встречаются в разных сочетаниях. Поэтому имеются условия для повышенного накопления остеотропного РФП; поражение костей различной этиологии при радионуклидном исследовании проявляется в виде очагов гиперфиксации радионуклида. Важно, что изменения обмена остеотропных РФП распознаются на ранних фазах развития патологического процесса еще до появления рентгенологических признаков болезни. Это позволяет оценивать имеющиеся процессы в кости еще до появления клинико-рентгенологических признаков.

Данное исследование проводилось в послеоперационном периоде, через 1 -2 года после эндопротезирования. В 1 случае остеосцинтиграфия проведена больной после удаления лигатур и при вторичном заживлении раны, для оценки активности процесса в окружающих мягких тканях и возможной заинтересованности в нем кости. У 5 больных при исследовании оценивалось стояние компонентов эндопротеза после их активизации и восстановлении функции оперированного сустава.

Исследование проводилось на аппарате Samsung, на базе ГКБ № 59 16 больным перед операцией и 10 в послеоперационном периоде через 10-12 месяцев при контрольном обследовании {рис. 12). Для этого лучевой датчик после обработки кожи устанавливался в проекции дистального метаэпифиза лучевой кости. Полученные данные обрабатывались на специальном вычислительном комплексе и выдавались в виде заключения о степени остеопении: тяжелая, средняя и низкая.

Денситометрия позволяла оценить качество кости перед операцией и изменение её в отдаленном послеоперационном периоде.

Проводилось на базе «Научно-исследовательского и учебно-методического центра биомедицинских технологий». Материал для исследования забирали во время операции из фрагментов резецированных суставных поверхностей дистального конца бедренной, проксимального большеберцовой костей и хондромных тел у 12 больных (5 мужчин, 7 женщин) с деформирующим остеоартрозом III-IV стадии.

В данном исследовании использовался материал от больных, средний возраст которых составил 67 лет. Пациенты страдали гонартрозом от 5 до 30 лет (в среднем, около 25). Контролем служили фрагменты бедренной и большеберцовой костей, полученные в ходе операции артротомии сустава при повреждении менисков или болезни Кенинга. Кроме этого, использовался материал, взятый по ходу артроскопии при проведении у больных лечебного лаважа. Для контроля использовался материал, взятый у 7 больных (3 мужчин и 4 женщин). Средний возраст составил 53 года. Всего было исследовано 52 образца. При работе с материалом использовалась световая микроскопия и сканирующая электронная микроскопия (СЭМ).

Для световой микроскопии брались исследуемые образцы тканей размерами 3x5x5 мм, которые фиксировали в течение 24-48 часов в 4%-растворе нейтрализованного формальдегида (рН 7,2-7,6), деминерализовали в 3-5% азотной кислоте, затем промывали в проточной воде. Полноту деминерализации определяли по методике R.Lillie [48]. Последующая обработка заключалась в обезвоживании образцов в спиртах восходящей концентрации и пропитывании целлоидином по стандартным методикам [95]. Срезы толщиной около 15 мкм, окрашенные гематоксилином и эозином, заключали в канадский бальзам. Исследование полученных препаратов производили с помощью микроскопа Nu.,

Выбранные для сканирующей электронной микроскопии (СЭМ) образцы промывали в физиологическом растворе, фиксировали в течение 24-48 часов в 4% растворе нейтрализованного формальдегида (рН 7,2-7,6), а затем промывали в проточной воде, обезвоживали в растворах ацетона восходящей концентрации и высушивали методом перехода через критическую точку на аппарате НСР-2 HITACHI [7].

Подготовка образцов для изучения рельефа фронта минерализации и сколов обызвествлённых тканей, включала в себя деорганификацию образцов при помощи раствора гипохлорита натрия марки А (ГОСТ 11086-76) в течение 24 часов [115]. Содержание активного хлора в растворе доводили до 100 г/л. Затем минерализованные фрагменты тканей отмывали в проточной воде, обезвоживали в спиртах восходящей концентрации, обезжиривали в эфире и высушивали на воздухе. Все высушенные образцы приклеивали на предметные столики токопроводящим клеем (Wartford, England) и напыляли медью в напылителях JEOL YEE-4B или BALZERS SCD 040. Материал исследовали в сканирующем электронном микроскопе PHILIPS SEM-515.

Клиническая характеристика гонартроза

Основными клиническими симптомами артроза коленного сустава являются артралгия (боль в суставе), изменение конфигурации, ограничение подвижности и несостоятельность его стабилизирующих структур. Первые клинические проявления гонартроза и динамика их развития отличаются значительным разнообразием и протекают у каждого больного по-разному, но имеются и определенные закономерности. Так, заболевание, как правило, заявляет о себе у женщин после 35 лет, у мужчин после 45. При этом клинические признаки гонартроза у женщин и мужчин встречаются приблизительно одинаково часто, но наиболее тяжелое течение чаще всего отмечается у первых.

Основной жалобой больных при обращении за медицинской помощью является стойкий болевой синдром, снижающий двигательную активность и ухудшающий качество жизни. Постоянное чувство боли и неэффективность лекарств беспокоят пациентов сильнее, чем имеющаяся грубая деформация, нестабильность и ограничение движений в суставе. При выяснении истории заболевания у больных было установлено, что чувство дискомфорта, тугоподвижность и периодические боли в суставе при статико-динамических нагрузках появляются задолго до первого обращения к врачу.

В начале заболевания часто встречаются жалобы на появление чувства тяжести (к концу дня "ноги налились свинцом") в икроножных мышцах, скованности в суставах под действием статико-динамических нагрузок, при подъеме или спуске по лестнице, активной ходьбе, длительном стоянии. По мере прогрессирования болезни боли начинают часто появляться по утрам, при вставании с постели после сна или при начале движения ("стартовая боль") после сидения на стуле. При "стартовых болях" больные первые несколько шагов делают медленно, осторожно, как бы нехотя, но постепенно боли стихают и движения принимают прежний характер. В дальнейшем боли носят уже постоянный характер, усиливаясь при сгибании - разгибании и осевой нагрузке, стихая в покое и проходя ночью. Третья и четвертая стадии болезни знаменуются постоянным болевым синдромом, не проходящим даже в покое. Постоянные боли являются наиболее обременяющими для больных и плохо купируются анальгетиками. Определенные проблемы для купирования болевого синдрома создает неправильное и безрассудное использование обезболивающих препаратов, что приводит к привыканию организма к действию основных компонентов и снижению их эффективности.

Наиболее часто боли локализуются в околонадколенниковой зоне, по внутреннему краю суставной щели и в подколенной области. Реже больные жалуются на боли в верхней трети голени. Болевой синдром принято разделять на три основные составляющие: мышечную, связочную и суставную. По механизму возникновения различают боли, связанные с гипоксией тканей коленного сустава и воспалительными явлениями в его структурах. На более поздних стадиях болезни отмечается их комбинация с превалированием, в зависимости от ситуации, той или иной причины. Мышечные боли связаны с их гипертонусом и ишемией. Локализуїотся эти боли в мышцах, окружающих сустав. Они проявляются в виде болезненности на фоне нагрузок и ограничения подвижности в коленном суставе. Возможна иррадиация болей в ближайший сустав, что является следствием перенапряжения мышц, окружающих и тбилгаирующих сустав.

Болевой синдром, связанный со связочным аппаратом, вызывается постоянной травматизацией связок с формированием в них очагов воспаления. Боли при максимальных движениях, ограничение подвижности сустава (контрактура), функциональное (относительное) укорочение конечности свидетельствуют о деструкции хряща. Появляющиеся при этом боли являются результатом раздражения рецепторов медиаторами воспаления и продуктами распада. Исходя из этих рассуждений, чем более разрушен сустав, тем сильнее должен быть и болевой синдром, но на практике это оказывается не совсем так. В случаях одностороннего поражения сустава мы наблюдаем постепенное усиление болей на протяжении достаточно длинного периода времени. На этом фоне усиливается функциональная нагрузка на здоровую конечность, что со временем приводит, в результате постоянных перегрузок, к развитию в нем деформирующего артроза. Боли в этом суставе нарастают намного быстрее, чем на противоположной конечности, сравниваясь по интенсивности с ранее пораженной конечностью, а часто и превосходя её. В практике любого врача, занимавшегося этой проблемой, можно вспомнить случай, когда наиболее разрушенный сустав болел меньше, чем более "сохранный".

Боли ноющего, «грызущего» характера, появляющиеся в конце рабочего дня, при перемене погоды, связаны с гипоксией тканей, и, как следствие, с накоплением молочной кислоты в тканях сустава. Причину стартовых болей и скованности также связывают с неспособностью микроциркуляторного русла обеспечить околосуставные и суставные ткани кровью, с последующим развитием в них гипоксии.

Периодичность появления болей в суставе, их сезонность и чередование с периодами ремиссии, косвенно указывают на воспалительное происхождение обострений. Так у части больных в этот период выявляются следующие симптомы воспаления: припухлость, повышение местной температуры, появление выпота в суставе, усиление болей в коленном суставе. На воспалительную природу болей указывает и быстрое их купирование при приеме противовоспалительных препаратов (кенолог, дипроспан, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)). Но, к сожалению, в конце третей - начале четвертой стадии прием этих препаратов уже не приносит желаемого эффекта, что говорит об органической природе болевого синдрома в этих стадиях.

Немаловажная роль в болях воспалительного характера принадлежит дегенеративно-дистрофическим процессам в синовиальной оболочке сустава, что может являться следствием не леченной травмы. Сезонность и периодичность появления болевого синдрома также может быть связана с истощением компенсаторных сил организма, в результате обострения сопутствующей патологии, неправильно сбалансированного питания (авитаминозы, недостаток белка, необходимых аминкислот), стрессов. На частоту обращения этой категории больных в стационар влияет и отсутствие программ восстановления и реабилитации после перенесенного обострения. Отдельного внимания заслуживает патогенез болей в послеоперационном периоде, о чем будет сказано ниже (в главе 5). При оценке выраженности болевого синдрома по сенсорно-аналоговой шкале (шкала подробно рассмотрена в 2.2.1) у находившихся под нашим наблюдением больных в подавляющем большинстве случаев: у 81 (90%) больного интенсивность болевого синдрома имела третью степень и лишь у 9 (10%) вторую.

Следующим по значимости симптомом остеоартроза коленного сустава является изменение его конфигурации (деформация). Уже в начале заболевания мы можем наблюдать при осмотре сглаженность контуров сустава, что является следствием отека околосуставных тканей, вокруг надколенника и/или наличия выпота в полости сустава (синовит). Возникновение этих симптомов отражает реакцию окружающих сустав тканей и синовиальной оболочки на раздражители, как внешние (переохлаждение, ушиб, длительная статико-динамическая нагрузка) так и внутренние (воспаление) в результате изменения условий функционирования структур сустава.

Участки суставной поверхности с обнажившейся субхондральной костью

На суставной поверхности к участкам обнажившейся субхондральной кости может примыкать как деградировавший гиалиновый хрящ, так и фиброзный хрящ, что отражается на рельефе фронта минерализации (рис. 26). Граница между костной и хрящевой тканью чётко выражена. Поверхность примыкающего хряща обычно крайне неровная. На ней определяются участки разволокнения, глубокие трещины, разрыв структур, входящих в состав хрящевой ткани (рис. 27).

Строение суставной поверхности на участках, представленных ничем не защищенной субхондральной костью, неодинаково. При этом разные изменения костных структур располагаются рядом друг с другом, подчас формируя мозаичную картину. Так, обнажившиеся трабекулы могут иметь практически неизменённый вид, за исключением отдельных полей резорбции, расположенных на поверхности некоторых костных балок (рис. 28 А). Кроме того, в области фронта минерализации таких трабекул, помимо сформированных областей с полностью обызвествлённым коллагеновым каркасом, имеются даже формирующиеся участки, представленные отдельными кальцифицированными отрезками коллагеновых волокон (рис. 28 Б).

Возможен и такой вариант, при котором обращенная к суставной щели поверхность обнажённых трабекул субхондральной кости представляет собой практически сплошное поле резорбции (рис. 29 А, Б). Часто среди скоплений эрозионных лакун удаётся выявить сглаженные участки костной поверхности, которые имеют различные размеры и форму. Такая сглаженная поверхность возвышается над окружающими её структурами обнажившейся субхондральной кости, выдаваясь в область суставной щели. Помимо резорбирующихся костных балок её окружение составляют и растущие в межтрабекулярных промежутках структуры фиброзного хряща (рис. 30).

Там, где лишённая хрящевого покрытия и сглаженная суставная поверхность занимает значительную площадь, формируется плотная структура, толщина которой может доходить до 1 мм и более (рис. 31). В ней проходят сосудистые каналы и выявляются многочисленные остеоноподобные структуры и вставочные пластинки, что напоминает строение компактного вещества пластинчатой кости. По всей толщине обнажённой субхондральной кости распределены лакуны, в которых находятся остеоциты. Со стороны кости к данному региону подходят многочисленные утолщённые трабекулы, в пространствах между которыми расположены клетки желтого костного мозга. Рис. 30. Резорбирующиеся костные трабекулы ( ) со сглаженным участком (t) в окружении структур фиброзного хряща ( ).Обработка гипохлоритом натрия СЭМ. х101.

В подобной компактному веществу костной структуре без какой-либо закономерности распределены стержневидные участки, представленные фиброзным хрящом (рис. 32 А). Такие очаги фиброзного хряща располагаются как на уровне обнажившейся субхондральной кости, так и выступают над её поверхностью в виде небольших бугорков (рис. 32 Б). Форма отверстий в кости, где размещаются структуры хряща, разнообразна: от округлой до неправильной. Вокруг отверстий концентрически располагаются костные пластинки (рис. 32 В). Фронт минерализации лишённой хрящевого покрытия и сглаженной поверхности субхондральной кости вплотную подходит к полости сустава. В то же время фиброзный хрящ, распределённый между костными образованиями в виде островков, минерализован частично, больше в глубже лежащих отделах (рис. 33 А).

Несмотря на то, что сглаженная поверхность кости выглядит при визуальном осмотре гладкой, при значительном увеличении видно, что на ней расположены борозды разной глубины. При этом выделяются группы таких борозд, которые ориентированы в одинаковом направлении. Кроме того, на описываемой костной поверхности выявлены микротрещины различной протяжённости, направление которых варьирует в широких пределах {рис. 33 Б).

Отдельными структурными образованиями в полости сустава являются хондромные тела. Обычно их покрывает фиброзный хрящ. Внутреннее устройство отличается многообразием представленных тканей, которые расположены относительно друг друга без какой-либо закономерности. Так, здесь помимо структур фиброзного хряща, встречаются области разрастания гиалинового хряща, кроме того, могут появляться очаги, представленные костной тканью (рис. 34).

Минерализованная оболочка хондромных тел сформирована из поверхностно расположенного обызвествлённого фиброзного хряща. Его фронт минерализации представлен такими же структурами, как и на суставной поверхности или поверхности остеофитов. Отмечены крупные поля резорбции фиброзного хряща, состоящие из большого количества эрозионных лакун (рис. 35).

Из костной ткани сформированы трабекулы, располагающиеся в ряде хондромных тел и являющиеся опорой для формирующих периферическую минерализованную оболочку структур. Плотность костных балок в хондромном теле намного более редкая, по сравнению с субхондральной костью. Они мало ветвятся, в основном, представляя собой идущие от центра колоннообразные образования, расширяющиеся в периферически-расположенных областях (рис. 36 А). Для поверхности таких трабекул характерны как формирующиеся, так и резорбирующиеся и сформированные её участки (рис. 36 Б).

Балансировка бокового связочного аппарата

Как упоминалось выше, при грубой варусной или вальгусной деформации имеется дисбаланс бокового связочного аппарата, выражающийся в разной длине коллатеральных большеберцовой (медиальной) и малоберцовой (латеральной) связок. Так, при варусной деформации наблюдается укорочение большеберцовой и удлинение малоберцовой, при вальгусной - наоборот.

Обычно для балансирования связочного аппарата при варусной деформации производится мобилизация наиболее укороченного отдела. Последовательность при этом следующая: освобождается вігутренний боковой отдел капсулы от периферии плоской поверхности большеберцовой кости, мобилизуется задняя часть глубокой медиальной коллатеральной связки, поверхностной коллатеральной связки и сухожильного растяжения. При вальгусной деформации мобилизуется связочно-капсульный аппарат с внутренней стороны сустава. Для этого использовался латеральный доступ, пересекались передняя половина глубокой медиальной коллатеральной связки, в поперечном направлении натяжитель широкой фасции бедра (tensor fascia lata) на расстоянии в 10-12 см. от места её прикрепления, сухожилие подколенной мышцы, мобилизовывалась задняя крестообразная связка (по методике, описанной в пункте 5.4.3), отсекалась от задней поверхности бедренной кости наружная головка икроножной мышцы (caput laterale m. gastrocnemii). В редких случаях дополнительно производилось освобождение вместе с надкостницей малоберцовой связки коленного сустава от мыщелка бедренной кости, и последним этапом выполнялось поэтапное удлинение сухожилия двуглавой мышцы бедра (m. bicipitis femoris). Последняя процедура наиболее опасна из-за риска повреждения латерального подколенного нерва.

Использование латерального доступа связано с риском краевого некроза послеоперационной раны из-за плохого кровоснабжения этого отдела сустава. В связи с этим мы пользовались срединным доступом к суставу, а артротомию осуществляли латеральным парапателлярным разрезом. При грубой угловой деформации коленного сустава и большой мобилизации мы идем на осознанный риск ослабления бокового отдела, что при определенных условиях может обернуться появлением разболтанности (нестабильности) в этом отделе. Использование в этих ситуациях шарнирных (связанных) моделей эндопротезов оправдывает себя лишь отчасти, так как они ограничивают наши возможность при возникновении показаний для реэндопротезирования.

Во избежание этого нами разработан "Способ стабилизации бокового связочного аппарата коленного сустава" (Патент на изобретение РФ № 2272591). Суть способа заключается в укорочении наиболее растянутого бокового связочного аппарата путем гофрирования наружного (коллатеральной малоберцовой связки, части сухожильного растяжения, фиброзной капсулы) или внутреннего отдела (болыпеберцовой связки, фиброзной капсулы) коленного сустава. Для снижения риска осложнений со стороны послеоперационной раны гофрирование осуществлялось через кожу, без дополнительных разрезов. Прошивание лавсановыми нитями начинали в проекции большеберцовой или малоберцовой связок, отступя от середины суставной щели в проксимальном и дистальном направлении на 2-3 см (рис. 44 А). Вкол и выкол иглы осуществлялся через одни и те же отверстия (рис. 44 Б). После натягивания нитей и укорочения бокового отдела коленного сустава производилась фиксация достигнутого положения узлами с погружением последних под кожу (рис 44 В, Г). Описанная методика применена у 2 больных при нестабильности наружно-бокового отдела коленного сустава.

Похожие диссертации на Тотальное эндопротезирование коленного сустава при деформирующем артрозе III - IV стадии [Электронный ресурс]

Артродез голеностопного сустава при посттравматическом деформирующем артрозе III-IV стадииОмар Мухаммед Абдалла Аль-Боу

Дифференцированный подход к хирургическому лечению больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями коленного сустава III и IV стадииКаюмов, Андрей Юрьевич

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при коксартрозе III - IV стадии эндопротезом с металло-металлической парой трения у лиц молодого возрастаАльхайдар Хассан Мухаммад

Комплексное лечение больных первого зрелого возраста с посттравматическим остеоартрозом коленных суставов I - II стадииКозел Николай Петрович

Диагностика и методы артроскопического лечения больных с начальными стадиями рассекающего остеохондрита коленного сустава (клиническое исследование)Монахов Вячеслав Валерьевич

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе 3 - 4 стадииЗарайский Александр Сергеевич

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава полноразмерными компонентами при коксартрозе 3-4 стадии.Темесов, Сармат Алимбекович

Корригирующие остеотомии в лечении деформирующего артроза коленного суставаЗыкин Андрей Анатольевич

Лечение больных с посттравматическим артрозом коленного сустава (экспериментально-клиническое исследование)Засульский, Филипп Юрьевич

Разработка системы лечения и создание условий стойкой ремиссии у больных деформирующим артрозом крупных суставовБатпенов, Нурлан Джумагулович