Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 8
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 32
ГЛАВА III . клинико-статистический анализ отдаленных результатов артроскорической пластики передней крестообразной связки аутотрансплантатом из связки надколенника 62
ГЛАВА IV . Рентгенологическая и мрт - оценка результатов реконструкции передней крестообразной связки аутотрансплантатом изсвязки надколенника с применением титановых интерферентных винтов 81
ГЛАВА V. Разрыв аутотрансплантата передней крестообразной связки из связки надколенника: анализ и методы лечения 94
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 112
ВЫВОДЫ 122
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 124
- . клинико-статистический анализ отдаленных результатов артроскорической пластики передней крестообразной связки аутотрансплантатом из связки надколенника
- . Рентгенологическая и мрт - оценка результатов реконструкции передней крестообразной связки аутотрансплантатом изсвязки надколенника с применением титановых интерферентных винтов
- Разрыв аутотрансплантата передней крестообразной связки из связки надколенника: анализ и методы лечения
Введение к работе
Повреждения связочных структур составляют 69 - 76% случаев от всех травм коленного сустава (КС) (Миронова З.С. с соавт., 1973-1983; Шойлев Д.П., 1986; Миронов СП., 1997; Орлецкий А.К., 1998; Henning СЕ. et al., 1991; Nielsen А.В. et al., 1991). Данное утверждение в особенности справедливо для людей, занимающихся спортом с повышенным риском (футбол, баскетбол, волейбол, лыжный спорт), что связано с прыжками и скручивающими движениями. (Nielsen А.В. и Yde J., 1991; Andersson С et al., 1992; Freeman T.R., 1993).
Из всех повреждений коленного сустава 32% приходятся на разрывы передней крестообразной связки, приводящих к развитию нестабильности. (Журавлева Л.Б. с соавт., 1996; Freeman T.R. и Souryal Т.О., 1993). Посттравматическая нестабильность коленного сустава рассматривается как состояние, при котором нарушается соответствие функциональных опорных площадей бедра и голени в результате повреждения связочных структур коленного сустава после травмы (Noyes F.R. et al, 1990; Zavatsky А.В. et al., 1992; Holstem H. et al., 2000). Повреждение передней крестообразной связки приводит к прогрессирующей хронической нестабильности коленного сустава, преждевременным дегенеративным изменениям (Комогорцев И.Е., 1988; Чепой В.М., Яковенко В.Н., 1989; Левенец, В.Н., Котельников Г.П., 1992, 1998, PudduG.etal., 2002).
В мировой литературе существует много разногласий по установлению показаний к оперативному лечению при повреждениях передней крестообразной связки коленного сустава и по выбору хирургической тактики (Kannus P., Jarvinen М., 1987).
Расходятся мнения хирургов по использованию тех или иных трансплантатов для реконструкции передней крестообразной связки, по способу фиксации этих трансплантатов и выбору адекватных имплантатов для ее осуществления. (Aglietti P. et al., 1993; Miller С, 1995). В настоящее
время в хирургии коленного сустава наиболее распространена артроскопическая пластика ПКС свободным аутотрансплантатом нз связки надколенника. Многими авторами этот метод часто упоминается как «золотой стандарт» в эндоскопической хирургии передней крестообразной связки коленного сустава, хотя остаются нерешенными значительное количество вопросов по данном методу реконструкции ПКС. К числу нерешенных вопросов относится оценка отдаленных результатов пластики передней крестообразной связки с использованием аутотрансплантата из средней трети связки надколенника (Jackson D.W., 1997).
Ключевое значение в восстановлении передней крестообразной связки коленного сустава имеет выбор имплантатов. Для решения данного вопроса необходимы изучение и анализ отдаленных результатов применения титановых винтов для закрепления аутотрансплантатов при реконструкции передней крестообразной связки, оценка их роли в послеоперационном периоде, знание особенностей влияния имплантатов на точность послеоперационной диагностики состояния коленного сустава (Acker J.H., Drez D., 1989).
Многие авторы в своих исследованиях отмечают, что вентральный дефект связки надколенника предрасполагает к появлению пателло-феморальных болей и нарушение опоры на колено (Aglietti P. et al., 1993; Shelbourne K.D. et al., 1993; Kartus J. et al., 1999). Проводимое MPT-исследование показало, что в донорской области через 12 месяцев после операции сохраняется устойчивый дефект и наблюдается значительное формирование рубцов (Rosenberg T.D. et al., 1992), но нет никаких данных о сроках полного восстановления мест забора аутотрансплантата и влиянии на функциональные возможности оперированного коленного сустава в отдаленные сроки после операции. Также остается открытым вопрос о сроках окончательной интеграции аутотрансплантата в зонах фиксации и отсутствие критериев оценки состояния костных каналов в бедре и большеберцовой кости.
Из всех применяемых для реконструкции ПКС аутотрансплантатов по прочности, а также по гистологическому строению блочный аутотрансплантат из центральной порции связки надколенника является наиболее схожим с нормальным строением передней крестообразной связки (Noues F.R. et al., 1984; Rougraff В., 1997), но отсутствуют литературные сведения о состоянии аутотрансплантата в полости коленного сустава и его реконструктивной перестройке на тканевом уровне в отдаленные сроки после операции. Это говорит о необходимости углубленного изучения данного вопроса.
Для оценки артроскопической пластики передней крестообразной связки коленного сустава аутотрансплантатом из связки надколенника с фиксацией титановыми интерферентными винтами мы проанализировали отдаленные результаты данного вида реконструкции ПКС.
Цель:
Провести анализ отдаленных результатов артроскопической пластики передней крестообразной связки коленного сустава аутотрансплантатом из связки надколенника с фиксацией титановыми интерферентными винтами.
Задачи:
Оценить эффективность артроскопической пластики передней крестообразной связки из связки надколенника с фиксацией титановыми винтами и влияние проведенного лечения на уровень активности пациентов.
Разработать алгоритм комплексного динамического обследования пациентов в отдаленные сроки после артроскопической пластики ПКС аутотрансплантатом из связки надколенника.
Проанализировать состояние аутотрансплантата из связки надколенника и различных титановых интерферентных винтов в зонах фиксации в отдаленные сроки после операции.
Оценить состояние зоны забора аутотрансплантата «кость-связка-кость» в различные сроки после артроскопической реконструкции ПКС коленного сустава.
Дать сравнительную гистологическую оценку аутотрансплантата из связки надколенника и интактной передней крестообразной связки в отдаленные сроки после реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава.
Обосновать выбор адекватного трансплантата для ревизионной пластики передней крестообразной связки при несостоятельности аутотрансплантата из связки надколенника.
Научная новизна:
В работе впервые выполнен подробный комплексный анализ отдаленных результатов артроскопической пластики передней крестообразной связки аутотрансплантатом из связки надколенника с фиксацией титановыми винтами и разработан четкий алгоритм динамического обследования пациентов в разные сроки восстановительного
* 4
лечения после операции по реконструкции ПКС коленного сустава.
Впервые произведена рентгенологическая и МРТ - оценка состояния костных каналов в бедре и большеберцовой кости, мест забора аутотрансплантата из надколенника и бугристости большеберцовой кости, а также состояния различных типов титановых интерферентных винтов в зонах фиксации. Впервые произведено гистологическое сравнение применяемого для реконструкции ПКС свободного аутотрансплантата «кость-связка-кость» и нормальной неповрежденной передней крестообразной связки на основании морфологического исследования тканей в отдаленные сроки после проведенной артроскопической реконструкции ПКС.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.
Апробация:
Основные положения диссертации доложены на заседании кафедры травматологии и ортопедии Российского Университета дружбы народов 27 апреля 2005 года.
Материалы диссертации были представлены на:
Международном Конгрессе «Травматология и ортопедия: современность и будущее». (Москва, 2003);
V Конгрессе Российского Артроскопического Общества (Санкт-Петербург, 2003);
Международном Конгрессе «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение». (Москва, 2004);
VI Конгрессе Российского Артроскопического Общества (Санкт-Петербург, 2005);
Второй научно-практической конференции травматологов и ортопедов Федерального медико-биологического агентства (Москва, 2005).
Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, методической части, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, использованного при написании диссертации.
Диссертация иллюстрирована 14 таблицами, 15 диаграммами, 51 рисунком.
Указатель литературы включает 154 отечественных и 220 иностранных источников.
. Клинико-статистический анализ отдаленных результатов артроскорической пластики передней крестообразной связки аутотрансплантатом из связки надколенника
В настоящее время в клиническую практику внедрено много различных методик реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава. Но до сих пор чаще всего в качестве пластического материала для восстановления ПКС используется свободный аутотрансплантат из связки надколенника. В артроскопической хирургии существует много сторонников этой операции, но также есть и противники данной методики, считающие этот метод реконструкции ПКС более травматичным для коленного сустава по сравнению с другими видами реконструкции ПКС. Ответить на этот вопрос и дать оценку артроскопической пластике передней крестообразной связки с использованием аутотрансплантата из связки надколенника возможно при комплексном динамическом исследовании отдаленных результатов данной операции.
Артроскопическая пластика передней крестообразной связки свободным аутотрансплантатом из связки надколенника с применением титановых интерферентных винтов была выполнена в период с 1997 года по 2003 год у 156 пациентов (118 мужчин и 38 женщин). Критериями включения пациента в исследование являлись: возраст 16 -59 лет, односторонний разрыв ПКС, подтвержденный клинически и артрометрически (положительные тест Лахмана и симптом «переднего выдвижного ящика» с разницей более Змм при сравнении переднезадней подвижности травмированного и здорового сустава), отсутствие рентгенографических признаков остеоартроза. В исследование не включали пациентов с повреждением задней крестообразной связки и коллатеральных связок, наличием операций на передней крестообразной связке в анамнезе. При клиническом осмотре пациента оценивали наличие болезненности при пассивном и активном сгибании в коленном суставе, избыточной патологической переднезадней и боковой подвижности, объем движений в колене, наличие выпота, гипотрофии четырехглавой мышцы бедра на стороне поврежденного коленного сустава в сравнении со здоровым суставом. Избыточную переднезаднюю подвижность в коленном суставе определяли с помощью теста Лахмана, симптома «переднего выдвижного ящика», Pivot-shift теста, а также с использованием артрометра Rolimeter (Air-Cast, Германия). Измерение различия передней нестабильности в противоположных суставах с использованием артрометра Rolimeter проводилось при ручной максимальной силе переднего смещения.
Смещение измеряли в миллиметрах и обязательно сравнивали с другим коленным суставом. По результатам симптома «переднего выдвижного ящика» и теста Лахмана, а также при измерении артрометром Rolimeter значительное переднее смещение ( 6мм) и мягкую нефиксированную конечную точку (+++) отмечали у 87% исследуемых пациентов. У 13% пациентов переднее смещение голени составляло 3-5 мм и конечная точка была жесткой (++) (таблица 10). Положительный pivot-shift тест с выраженным подвывихом наружного мыщелка болынеберцовой кости кпереди (+++) отмечен в 72% случаев. В 28% случаев выявлен подвывих или заметное различие между здоровым и поврежденным коленным суставом. При клиническом обследовании наряду с разрывом передней крестообразной связки у 96 пациентов диагностировали повреждение внутреннего мениска и у 38 - разрыв латерального мениска. Выпот в коленном суставе отмечался у 44 пациентов, из них у 18 был напряженный сустав (выпот 3 степени), требующий незамедлительной пункции коленного сустава. В 85% случаев при пункции получена синовиальная жидкость, в 14% кровь без примеси жира и в 1% случаев (2 пациента) кровь с капельками жира. У большинства пациентов (97% обследованных) во время консультации отмечали в той или иной степени гипотрофию мышц бедра, особенно четырехглавой мышцы, что связано со снижением физической активности пациента после травмы. Наличие всех клинических симптомов пациента заносили в компьютерную базу данных.
При переднем смещении голени на величину 3-5 мм и жесткой конечной точке обязательно рекомендовали пациенту МРТ-исследование коленного сустава. При подозрении на неполный разрыв передней крестообразной связки на основании клинических методов обследования и МРТ-исследования 22 пациентам рекомендовали диагностическую артроскопию коленного сустава. Диагностическая артроскопия проводилась и в случае полного разрыва ПКС, вследствие недостаточной психологической подготовленности самого пациента к реконструкции ПКС (47 пациентов).
Срок проведения артроскопии коленного сустава от даты консультации в среднем составлял 17 дней (от 9 до 23 дней). При комбинированном повреждении мениска и неполном разрыве ПКС производили резекцию поврежденной части мениска, и под артроскопическим контролем визуально и пальпаторно оценивалось состояние связочного аппарата колена. О наличии поврежденной крестообразной связки обязательно ставили в известность пациента, рекомендуя укрепить мышцы бедра и самостоятельно проанализировать в течение 2-3 месяцев после артроскопии стабильность колена. Одноэтапно с диагностической артроскопией пластику поврежденной ПКС мы не проводили. Если на момент контрольного осмотра через 2-3 месяца после артроскопии, и после проведенного комплекса упражнений по увеличению силы и объема мышц бедра пациент отмечает нестабильность в коленном суставе при физической нагрузке, то рекомендовали артроскопическую реконструкцию передней крестообразной связки. Период времени от проведенной диагностической артроскопии до реконструкции ПКС в среднем составлял 95 дней (от 56 до 114 дней). Если же у пациента нестабильность коленного сустава при незначительной физической нагрузке, и по результатам клинического исследования переднее смещение голени на стороне травмированного коленного сустава было больше 6 мм по отношению к здоровому колену, можно проводить артроскопическую реконструкцию передней крестообразной связки даже без подтверждения разрыва ПКС с помощью МРТ-исследования. Нами выполнено 88 одномоментных артроскопнческих пластик передней крестообразной связки аутотрансплантатом из связки надколенника. Период времени от консультации до выполнения операции в среднем был 24 дня (от 9 до 42 дней).
Операция выполнялась по стандартной методике, подробно описанной в соответствующем разделе. В раннем послеоперационном периоде особое внимание уделяли ранней активизации пациента. После удаления дренажей (через 24-48 часов после операции) разрешали активные и пассивные движения в коленном суставе, а также рекомендовали дозированную нагрузку на ногу при помощи костылей (с учетом переносимости нагрузки пациентом). Через 3 недели после операции разрешалась полная нагрузка на ногу с отказом от костылей. Применяли специальный комплекс упражнений, направленных на разработку движений в коленном суставе и укрепление мышц бедра оперированной конечности, особенно четырехглавой мышцы. Наряду с ЛФК проводили физиотерапевтическое лечение. Начиная со 2 суток после операции, для снижения болевого синдрома рекомендовали коротковолновую высокочастотную терапию аппаратом MAGNATHERM-1000 (США) в течение 5-8 дней по 20 минут на область оперированного коленного сустава. Для стимуляции и уменьшения болевой симптоматики в проекции четырехглавой мышцы бедра 5-8 дней послеоперационного периода применяли магнитоиндукционную импульсную терапию аппаратом СЕТА-1 (Россия), а также синусоидально-модулированные токи аппаратом
. Рентгенологическая и мрт - оценка результатов реконструкции передней крестообразной связки аутотрансплантатом изсвязки надколенника с применением титановых интерферентных винтов
Цель данной серии нашего исследования заключалась в анализе ближайших и отдаленных результатов при выполнении реконструкции ПКС аутотрансплантатами из связки надколенника с использованием титановых винтов с помощью МРТ и рентгенологических методов исследования.
После реконструктивных операций по поводу нестабильности связок коленного сустава рентгенография позволяет выявить наличие проведенных костных каналов, их диаметр, правильность расположения, оценить интеграцию костных фрагментов, а также места забора костных блоков аутотрансплантата из связки надколенника, выявить ранние остеолитические реакции. Рентгенография дает возможность оценить размер, место расположения, правильность стояния фиксатора, а также можно проследить миграцию титанового винта на этапных рентгеновских снимках.
Магнитно-резонансная томография позволяет оценить состояние не только костной ткани, но и полноценно визуализировать точную локализацию, форму, размеры повреждения мягкотканых структур (менисков, связок) коленного сустава (рис. 29). В отдаленные сроки после артроскопической пластики передней крестообразной связки аутотрансплантатом из связки надколенника многоплоскостные возможности МРТ помогают распознать состояние самого трансплантата в суставе, выявить разрыв аутотрансплантата ПКС при наличии нестабильности коленного сустава после реконструкции передней крестообразной связки. С помощью магнитно-резонансной томографии можно полноценно оценить донорскую область после взятия аутотрансплантата: костные дефекты в надколеннике и бугристости Таблица 11. Количество титановых интерферентных винтов ARTHREX (размеры, место Фиксации) . Количество титановых интерферентных винтов DIMEDA (размеры, место фиксации) окружающую ткань костного канала. Большое значение уделяли измерению расстояния от центра бедренного канала до дорзальной поверхности межмыщелковой вырезки бедра. Переломов этой костной пластинки не отмечено и расстояние составляло 7-9 мм. Через 3 месяца, 6 месяцев, 1 год и 3 года после артроскопической пластики передней крестообразной связки свободным аутотрансплантатом из связки надколенника каждому пациенту мы рекомендовали сделать магнитно-резонансную томографию оперированного коленного сустава, а также контрольные рентгенограммы в двух проекциях. Необходимость динамического МРТ и рентгенологического контроля заключалась в том, что через 3 месяца после операции пациенты начинали программу занятий бегом, а спустя 6 месяцев после реконструкции ПКС возвращались к полной спортивной активности. Критерием переходов к возрастанию спортивных нагрузок в данные сроки являлся анализ состояния аутотрансплантата передней крестообразной связки с помощью МРТ и рентгенографии коленного сустава.
В данную серию исследования мы включили 50 пациентов, которым наряду с клинико-функциональным обследованием была выполнена магнитно-резонансная томография оперированного коленного сустава в различные сроки после операции.
На контрольных МРТ через 3 месяца после операции ни в одном случае мы не выявили критериев повреждения аутотрансплантата передней крестообразной связки (нарушение непрерывности связки или повышение интенсивности сигнала в Т2-режиме в проекции трансплантата ПКС) (рис. 32). Отчетливо видны костные каналы в бедренной и большеберцовой кости. Визуализация мест фиксации трансплантата в бедренном и тибиальном канале затруднена, вследствие помех, вызванных наличием титановых винтов, но миграции винтов не отмечено.
Спустя 3 года после артроскопической реконструкции передней крестообразной связки аутотрансплантатом из связки надколенника на рентгеновских снимках контуры костных каналов в бедре и большеберцовой кости не визуализируются, что говорит о полном зарастании каналов костной тканью (рис. 37).
LINK3 Разрыв аутотрансплантата передней крестообразной связки из связки надколенника: анализ и методы лечения LINK3 Из них 2 пациента отметили нестабильность коленного сустава, возникшую после адекватной спортивной травмы через 5 месяцев после операции. Сами пациенты отмечали начало спортивной максимальной нагрузки через 4 месяца после операции, тем самым пренебрегали врачебными рекомендациями. У 3 пациентов появились боль и чувство неустойчивости в коленном суставе в результате адекватной спортивной травмы через 8, 10 и 11 месяцев соответственно после операции, и в 2 случаях травма оперированного коленного сустава произошла вследствие контактного столкновения при игре в футбол через 18 и 22 месяца после реконструкции ПКС. Всем пациентам с возникшей нестабильностью в отдаленные сроки после операции артроскопическая реконструкция ПКС аутотрансплантатом из связки надколенника и послеоперационные реабилитационные мероприятия выполнялись по стандартной методике, интра- и послеоперационных осложнений не было зарегистрировано. До повторной травмы субъективно все пациенты не отмечали болезненности и нестабильности в коленном суставе и были удовлетворены оперированным коленом в плане функциональных нагрузок. При оценке активности пациентов по шкале Tegner выявлено, что до травмы оперированного коленного сустава активность пациентов составила в среднем 6 баллов (от 5 до 7 баллов). Среднее значение уровня активности по Tegner после травмы составило 3 балла (от 1 до 4).
По шкале Lysholm до повторной травмы колена пациенты набрали в среднем 83 балла (от 75 до 95 баллов), а после повторной травмы средний балловый эквивалент у пациентов с нестабильностью коленного сустава составил 31 бал (от 10 до 45 баллов). Средний уровень спортивной активности оперированных пациентов по шкале SARS до травмы составил 79 баллов (от 65 до 100 баллов) (1 и 2 уровень). После полученной травмы в послеоперационном периоде пациенты отмечают снижение спортивной активности в среднем до 40 баллов ( от 0 до 55 баллов). Согласно критериям IKDC на момент повторной травмы все 7 пациентов были полностью удовлетворены свом коленным суставом и отмечали высокую физическую активность (степень А). После травмы оперированного колена 4 пациента были неудовлетворенны функцией колена (степень D), и 3 пациента оценили свою физическую активность как низкую (степень С). При клиническом исследовании пациентов после повторной травмы (тест Лахмана, симптом «переднего выдвижного ящика»), а также артрометрически с использованием артрометра Rolimeter при ручной максимальной силе переднего смещения во всех 7случаях выявлено наличие избыточного переднего смещения голени ( 6мм) и мягкая нефиксированная конечная точка на стороне оперированного коленного сустава. Это было расценено как разрыв аутотрансплантата ПКС из связки надколенника. Всем семи пациентам в обязательном порядке были выполнены рентгенограммы в прямой и боковой проекции и МРТ-исследование оперированного коленного сустава.
На контрольных рентгенограммах ни у одного пациента не было выявлено остеолитических изменений по ходу болыиеберцового и бедренного костных каналов. Ни в одном случае мы не наблюдали миграции титановых интерферептпых винтов в каналах бедренной и большеберцовой кости, а также патологического смещения проксимального или дистального костных блоков. У всех 7 пациентов диагностированный клинически разрыв аутотрансплантата ПКС был подтвержден МРТ. На МРТ у 5 пациентов обнаружен полный отрыв аутотрансплантата передней крестообразной связки от бедра без миграции бедренного титанового фиксатора и в 2 случаях выявлен полный субсиновиальный разрыв трансплантата ПКС. Всем пациентам с разрывом аутотрансплантата передней крестообразной связки из связки надколенника рекомендовали ревизионную артроскопическую пластику передней крестообразной связки. Все ревизионные операции проводились в плановом порядке под спинальной анестезией с использованием пневматического турникета. Для абсолютной уверенности в несостоятельности аутотрансплантата передней крестообразной связки сначала проводили артроскопическую оценку состояния оперированного коленного сустава. При ревизии сустава анализировали состояние синовиальной оболочки, менисков, хрящевых поверхностей. При ревизии менисков в 2 случаях обнаружили разрыв заднего рога медиального мениска (лоскутный и продольный) и у 1 пациента радиальный разрыв тела латерального мениска. При артроскопическом осмотре хрящевых поверхностей коленных суставов у пациентов с послеоперационной нестабильностью хондромаляции надколенника не было выявлено ни в одном случае. Проведенная визуальная и пальпаторная оценка аутотраисплантата ПКС показала наличие у 4 пациентов полного отрыва сухожильной части аутотраисплантата от бедра, и в 3 случаях диагностирован полный субсиновиальный разрыв трансплантата передней крестообразной связки. Все разорванные трансплантаты были расположены изометрично, кровоснабжаемы и покрыты синовиальной оболочкой. При оценке мест бедренной фиксации не выявлено ни одного случая миграции проксимального титанового интерферентного винта. С помощью артромастера или шейвера полностью удаляли волокна разорванного трансплантата, фрагменты волокон обязательно отправляли на гистологическое исследование. В двух случаях производили двустороннюю артроскопию коленных суставов. В контрлатералыюм коленном суставе брали небольшой фрагмент нормальной передней крестообразной связки для морфологического сравнения разорванного аутотраисплантата оперированного коленного сустава и нормальной ПКС здорового колена. Биоптат нормальной передней крестообразной связки здорового коленного сустава (образец №1) и биоптат поврежденного аутотраисплантата ПКС (образец №2) окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону и проводили сравнительную оценку морфологических показателей.
Гистологическая картина нормальной передней крестообразной связки представлена сухожильной тканью, в которой видны многочисленные коллагеновые волокна, которые окрашены гематоксилином и эозином в розовый, а пикрофуксином по Ван-Гизону в красный цвет. Волокна образуют пучки, при этом в каждом пучке волокна тесно соединены друг с другом и ориентированы в одном направлении: вдоль или слегка под углом (рис. 38). Волокна имеют приблизительно одинаковый диаметр, между ними располагаются вытянутые клетки с веретеновидным или палочковидным ядром - сухожильные клетки или тенобласты (т.е. специализированные фибробласты).
