Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные взгляды на проблему реконструкции связочного аппарата коленного сустава (обзор литературы) 15
1.1. Статистические данные о повреждении связочного аппарата коленного сустава 15
1.2. Особенности субъектов 16
1.3. Этиология, механизм и биомеханика повреждений связочного аппарата коленного сустава 18
1.4. Диагностика повреждений связочного аппарата коленного сустава 20
1.4.1. Клиническая диагностика 20
1.4.2. Инструментальная диагностика повреждений связочного аппарата коленного сустава 22
1.5. Консервативное лечение нестабильности коленного сустава 27
1.6. Оперативное лечение повреждений связочного аппарата коленного сустава 29
1.6.1. Общая характеристика проблемы реконструкции связочного аппарата коленного сустава 29
1.6.2. Некоторые актуальные вопросы тактики реконструкции связочного аппарата коленного сустава 32
1.6.3. Аутопластика связочного аппарата коленного сустава 38
1.6.4. Аллопластика связочного аппарата коленного сустава 41
1.6.5. Протезирование связочного аппарата коленного сустава 44
1.7. Заключение 48
ГЛАВА 2. Клинический материал и методы исследования 49
2.1. Клинический материал 49
2.1.1. Общая характеристика больных 49
2.1.2. Методики оперативного лечения 55
2.1.3. Программы реабилитации 57
2.2. Методы исследования 62
2.2.1. Клинические методы исследования 62
2.2.2. Инструментальная диагностика повреждений связочного аппарата коленного сустава 68
2.2.3. Статистические методы исследования 72
2.3. Заключение 75
ГЛАВА 3. Хирургическое лечение повреждений передней крестообразной связки коленного сустава 76
3.1. Общая характеристика пациентов 76
3.2. Положение больного на операционном столе 77
3.3. Доступы к коленному суставу 77
3.4. Классификация операций 79
3.5. Предоперационная подготовка 80
3.6. Анестезиологическое обеспечение операции 82
3.7. Показания и противопоказания к реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава 82
3.8. Выбор способа реконструкции передней крестообразной связки 84
3.9. Хирургические техники реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава 86
3.9.1. Аутопластика передней крестообразной связки 86
3.9.2. Лавсанопластика передней крестообразной связки 100
3.10. Заключение 107
ГЛАВА 4. Ошибки и осложнения оперативного лечения повреждений передней крестообразной связки коленного сустава 108
4.1. Осложнения реконструкции передней крестообразной связки во время операции 108
4.2. Осложнения реконструкции передней крестообразной связки в ближайшем послеоперационном периоде 109
4.3. Осложнения после реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава в отдаленном послеоперационном периоде (от 6-й месяцев до 2-х лет после операции) 111
4.4. Осложнения, характерные для определенных способов реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава 114
4.4.1. Ошибки и осложнения, характерные для аутопластики передней крестообразной связки коленного сустава 115
4.4.2. Осложнения, характерные для лавсанопластики 116
ГЛАВА 5. Оценка результатов оперативного лечения повреждений передней крестообразной связки коленного сустава 118
5.1. Оценка результатов реконструкции по 100-балльной шкале Lysholm-
Gillquist 118
5.2. Инструментальная оценка результатов реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава 133
5.3. Сравнительная оценка способов реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава 140
5.4. Клинические примеры 144
5.5. Сравнительная оценка способов фиксации трансплантатов 150
5.6. Заключение 154
Заключение 156
Выводы 169
Практические рекомендации 171
Библиографический список использованной
Литературы 172
Приложение 203
- Инструментальная диагностика повреждений связочного аппарата коленного сустава
- Инструментальная диагностика повреждений связочного аппарата коленного сустава
- Показания и противопоказания к реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава
- Осложнения после реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава в отдаленном послеоперационном периоде (от 6-й месяцев до 2-х лет после операции)
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Несмотря на появление все новых работ, проблема реконструкции связочного аппарата коленного сустава (САКС) продолжает оставаться актуальной, и в настоящее время она далека от окончательного решения.
Болезни опорно-двигательной системы (ОДС), приводящие к временной или стойкой утрате трудоспособности, занимают первое место среди различных заболеваний (Шапиро К.И., 1983; Кузнецов И.А., 1998; Орлецкий А.К., 1998; Миронов СП. с соавт., 1999; Меркулова Л.А., 2000).
Среди внутрисуставных повреждений коленного сустава повреждения связочного аппарата занимают второе место после повреждений менисков (Миронова З.С. с соавт., 1977; Сименач Б.И. с соавт., 1998).
Радикальные изменения произошли в хирургии коленного сустава с внедрением в практику артроскопии, восстановительной хирургии связочного аппарата, эндопротезирования в 70-е годы. Статистика зарубежных стран показывает, что количество операций по поводу разрыва связок возросло за последние 15 лет на 416 %, а по поводу повреждения менисков - на 282 % (Маттис Э.Р., 1990; Морше Е., 1995). Зарубежные авторы (InsallJ.N., 1984; Brown С.Н., 1993; O'Donoghue D.H., 1995) рекомендуют хирургическую коррекцию поврежденных связок в ближайшие после травмы часы, считая преимуществом оперативного метода возможность полного анатомического восстановления связок и функциональных результатов. Как следует из литературы, многочисленные научные исследования ведутся в различных направлениях: выбор пластического материала (ауто-, алло-, искусственные трансплантаты), уменьшение травматичности вмешательства, достижение биомеханического соответствия в системе «сустав — трансплантат» и другие (Кузнецов И.А.,
1998; Орлецкий A.K., 1998; Сименач Б.И. с соавт., 1998; Миронов СП. с соавт., 1999;Zarins В., Rowe C.R., 1986; Jackson D.W. et al., 1990).
Однако большинство травматологов в нашей стране по-прежнему начинают с консервативного лечения в надежде на сращение разорванных связок при продолжительной (8-10 недель) иммобилизации гипсовой повязкой (Гиршин С.Г. с соавт., 1992). Но как показали исследования (Muller W., 1983), консервативное лечение привело к успеху лишь у 8-10% больных с разрывами связок коленного сустава.
Адекватное хирургическое вмешательство при острых повреждениях передней крестообразной связки (ПКС) предоставляет реальную возможность уже на раннем этапе прервать патологический процесс и полностью излечить больного. Однако у большинства пострадавших недиагностированные и нелеченные (или неправильно леченые) повреждения ПКС приводят впоследствии к хронической нестабильности коленного сустава (Аренберг А.А., Гарновская Л.А., 1989).
При полных разрывах связок коленного сустава в настоящее время многие хирурги предпочитают раннее оперативное лечение - сшивание связок, так как согласно клиническим и экспериментальным данным самостоятельно связки не срастаются. Крестообразные связки не срастаются даже при длительной иммобилизации из-за ретракции культей (Мовшович И.А., 1994; Markolf K.L., 1997).
Продолжает дискутироваться вопрос о необходимости реконструкции передней крестообразной связки (ПКС) при ее частичном повреждении. По мнению В.В. Кузьменко (1997), при таких повреждениях операция показана у пациентов, предъявляющих повышенные требования к функции коленного сустава (спортсмены, артисты балета).
Неоправданное консервативное лечение, неправильно выбранный метод операции, недостатки в технике ее проведения, неправильное послеоперационное ведение с поздним включением в лечебный комплекс
физических методов - это основные ошибки, наблюдаемые при лечении данной группы пациентов (Миронова 3.С, 1977; Кузнецов И.А., 1998; Миронов СП. с соавт., 1999).
Значительное число неудовлетворительных результатов оперативного лечения объясняется разнообразием видов повреждений связок и других внутренних элементов, а также сложностью строения и биомеханики коленного сустава (Никитин Г.Д. с соавт., 1994).
Как показал анализ отдаленных результатов операций пластики ПКС, выполненных в различных лечебных учреждениях и различными способами, наряду с хорошими результатами и полным восстановлением функции оперированного сустава отмечаются и такие осложнения, как ограничение движений в оперированном суставе, разрывы, растяжение трансплантата со всеми вытекающими последствиями (Сименач Б.И. с соавт., 1998).
Большое количество способов восстановления ПКС коленного сустава свидетельствует об отсутствии оптимального метода ее пластики и, следовательно, необходимы дальнейшие исследования по подбору подходящих трансплантатов.
Основные причины неудовлетворительных результатов заключаются, по нашему мнению, в отсутствии критериев выбора того или иного способа восстановления ПКС коленного сустава, а также в сложившейся порочной практике "позднего" хирургического вмешательства.
Следует отметить, что все используемые сегодня способы реконструкции ПКС имеют свои плюсы и минусы. Ортопед-травматолог, как правило, использует в своей практике тот способ, к которому он больше привык. В настоящее время нет четких критериев выбора способа реконструкции ПКС для конкретного больного. Практически ничего не известно об отдаленных результатах каждого из способов оперативного лечения. Четко не определены показания и противопоказания в зависимости от способа реконструкции ПКС. Остается открытым вопрос выбора способа
лечения в зависимости от тяжести повреждения и субъективных параметров пациента. Представляет интерес и сравнительная оценка различных способов фиксации трансплантата.
Очевидно, что было бы полезно иметь научно и практически обоснованную программу действий, учитывающую индивидуальные особенности пациента и помогающую хирургу сделать оптимальный выбор. В доступной нам литературе мы не смогли найти ответа на эти вопросы.
Основной контингент пациентов с повреждением ПКС - это люди молодого, трудоспособного возраста, ведущие физически активный, спортивный образ жизни (Миронова З.С., 1962; Иванов В.И., Чемерис А.И., 1990; Лисицын М.П., 1995; Орджоникидзе З.Г., 1999). В результате травмы коленного сустава у них развивается посттравматическая нестабильность, синовит, гонартроз, контрактура, что ограничивает функциональные возможности, трудоспособность пациентов и приводит их к инвалидности (Цикунов М.Б. с соавт., 1994; Меркулова Л.А., 2000; Иванова О.А., 2002). Указанные положения определяют высокую социально-экономическую значимость улучшения качества лечения и реабилитации больных с повреждениями ПКС (Герцен И.Г., 1980; Ардашев И.П. с соавт., 1981; Hooper D.M. etal., 2001).
Все вышесказанное определяет актуальность данного исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработать тактику хирургического лечения повреждений передней крестообразной связки коленного сустава с учетом объективных и субъективных особенностей пациента, направленную на улучшение результатов оперативного лечения данной категории больных.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Изучить частоту и структуру повреждений передней крестообразной связки коленного сустава.
Изучить и выделить наиболее эффективные методы и способы диагностики повреждений передней крестообразной связки коленного сустава.
Определить показания к выбору способа реконструкции в зависимости от характера повреждения передней крестообразной связки.
Определить роль и эффективность артроскопической методики восстановления передней крестообразной связки коленного сустава.
Разработать способ хирургического лечения застарелого повреждения передней крестообразной связки коленного сустава.
Изучить отдаленные результаты, частоту и причины неудовлетворительных исходов. Разработать практические рекомендации.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Работа основана на результатах обследования и лечения 139 больных с повреждением передней крестообразной связки коленного сустава. Использованы клинические, статистические, рентгенологические и физические методы исследования (магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, ультрасонография, миография, термография). Специальная 100-балльная шкала оценки функции коленного сустава J. Lysholm и J. Gillquist.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
На ретроспективном анализе и проспективном наблюдении 139 больных оценена эффективность двух различных способов реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава. Проведен анализ
ошибок, осложнений и отдаленных результатов оперативного лечения передней крестообразной связки коленного сустава. Установлены причины неудовлетворительных результатов и определены наиболее надежные способы реконструкции.
Разработана клинико-тактическая классификация операций, применяемых при повреждениях передней крестообразной связки коленного сустава.
Разработаны показания к выбору определенного способа реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.
Разработаны и внедрены в клиническую практику способ хирургического лечения застарелого повреждения передней крестообразной связки коленного сустава (положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение от 03.11.2005 по заявке № 2005134029/14(038060)) и устройство для установки фиксатора лавсанового сосудистого протеза (приоритетная справка № 2007106249 от 19.02.07).
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Реконструкция передней крестообразной связки коленного сустава с учетом возраста и уровня функциональной активности пациентов позволяет улучшить результаты лечения.
Оценена эффективность двух различных способов реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава.
Уточнено практическое ведение реабилитационного периода у больных с повреждением передней крестообразной связки в зависимости от характера проведенной операции.
Произведена сравнительная оценка способов фиксации трансплантата.
Издано учебно-методическое пособие «Диагностика повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава» для студентов, аспирантов, клинических ординаторов и врачей-интернов.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
Восстановление передней крестообразной связки коленного сустава в большинстве случаев должно быть хирургическим с применением ауто- и искусственных (лавсановых) трансплантатов.
Аутопластика показана при изолированном повреждении передней крестообразной связки у лиц молодого возраста и при повышенных требованиях к функции коленного сустава.
Протезирование (лавсанопластика) показано пациентам старшей возрастной группы.
Артроскопические операции, по сравнению с открытыми, обладают неоспоримыми преимуществами в отношении как травматичности вмешательства, так и сроков реабилитации.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Областной конференции травматологов-ортопедов Ленинградской области (2000, 2002, 2005 гг.), внесены в программу обучения студентов, аспирантов, клинических ординаторов и врачей Федерального государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова», внедрены в работу травматологических отделений Ленинградской областной клинической больницы, больницы Петра Великого (Санкт-Петербург), Городской больницы г. Пскова, Псковской областной больницы.
ПУБЛИКАЦИИ
По материалам исследования опубликовано 16 научных работ. Сделано 3 научных сообщения: на областной и городской конференциях травматологов - ортопедов Санкт-Петербурга и Ленинградской области, (2000 - 2006 гг.).
Разработано учебно-методическое пособие «Диагностика
повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава» для студентов, аспирантов, клинических ординаторов и врачей-интернов (региональный уровень, утверждено ученым советом Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «СПбГМА им И.И. Мечникова» 24.04.00).
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
Диссертация изложена на 208 страницах текста, набранного на компьютере, и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, включает 19 таблиц и 36 рисунков. Библиографический список использованной литературы содержит 290 источников (146 - на русском языке и 144 - на иностранных языках).
Инструментальная диагностика повреждений связочного аппарата коленного сустава
При стандартном рентгенологическом исследовании САКС не визуализируется, но о его состоянии можно судить по таким косвенным признакам, как: отрыв ПКС с костным фрагментом (у бедра, у межмыщелкового возвышения); «латеральный капсулярный симптом», который является косвенным рентгенологическим признаком повреждения ПКС. Он определяется на передне-задней рентгенограмме коленного сустава в виде небольшого костного фрагмента, локализованного у латерального плато большеберцовой кости. Фрагмент представляет собой место прикрепления мениско-капсулярных связок к большеберцовой кости. Частота этого симптома составляет всего 4%; костный фрагмент размерами 3-8 мм у латерального надмыщелка бедра у 4% больных при повреждении МКС; наличие на рентгенограмме отрывного перелома задне-верхнего края большеберцовой кости достоверно указывает на повреждение ЗКС у места ее прикрепления; дегенеративные изменения сустава; симптомы перегрузки какого-либо мыщелка большеберцовой кости в виде полосы субхондрального склероза; изменение оси поврежденной конечности на 10-15 градусов и расширение медиальной суставной щели более чем на 5-8 мм как признак повреждения БКС. Изменение оси поврежденной конечности более чем на 15 градусов и расширение медиальной суставной щели более чем на 10 мм свидетельствует о сопутствующем повреждении крестообразных связок (Майкова-Строганова B.C., Рохлин Д.Г., 1957; Кап лан А. В., 1979; Иванов В.И., Чемерис А.И., 1989; Кузнецов И.А., 1990; Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г., 1994; Золотов А.С., 2001; Johnson R.J., 1992).
Успешно применяются для диагностики повреждений САКС и так называемые «стрессовые» рентгенограммы (рентгенография в условиях нагрузки исследуемой связочной структуры). При повреждении боковых связок коленного сустава определяется расширение латеральной или медиальной межсуставных щелей КС в прямой проекции, а при повреждении крестообразных связок - сдвиг голени кпереди или кзади относительно мыщелков бедра в боковой проекции. Достоверность метода — 77 % (Миронов СП., 1990; Кузнецов И.А., 1990, 1998; Солодов И.А., 2002; Комогорцев И.Е., 2003; Balash Н. et al., 1999; Hooper D.M. et al., 2001).
Для оценки состояния крестообразных связок и менисков используется двойная контрастная артрография. В коленный сустав вводится 5 мл контраста и 40-50 мл стерильного воздуха или кислорода. Контрастная артрография повышает достоверность диагноза повреждения ГЖС незначительно в связи с тем, что контрастируется преимущественно синовиальная оболочка крестообразных связок, а не собственно связки. Достоверность же метода при оценке повреждений менисков достигает 94 % (Nicholas J.A. et al., 1970; Brown D.W., 1978; Crabtree S.D. et al., 1981).
В последнее время имеются публикации о диагностике повреждений коленного сустава при помощи ультразвукового метода (УЗИ) (Левенец В.Н., 1991; Миронов СП., 1999; Selesnick F.H., 1985). Методика позволяет обнаружить свободную жидкость в полости сустава, повреждение менисков, патологию их развития, повреждение капсулы сустава и задней крестообразной связки. УЗИ - это дополнительный метод, способный подтвердить (но не исключить) патологию коленного сустава. Общая точность диагностики данного метода для повреждений менисков около 77%, для дискоидного мениска - 93,8%, для повреждения связки надколенника -98% (Selesnick F.H., 1985).
Магнитно-резонансная томография (МРТ) с полной убедительностью может определить как нормальное состояние крестообразных и коллатеральных связок, так и их патологию (Gallimore G.W., Harms S.E., 1986; Reicher М.А. et al., 1987; Lee J.K. et al., 1988; Mink J.H. et al., 1988 - цит. по Кузнецову И.А., 1998).
Внешний вид ИКС на МРТ представлен в виде непрерывного черного образования различной плотности, состоящего из 2 или 3 отдельных пучков волокон и проходящего от медиальной поверхности латерального мыщелка бедренной кости к передней части болыиеберцового плато. ПКС ярче, чем ЗКС, что является важным, так как ошибка наблюдения может привести к неправильному диагнозу разрыва ПКС (Миронов СП., 1999). При остром повреждении ПКС представлена в виде разволокненных тонких волокон, или извилистой линии, или чрезмерно вогнутой верхней тени связки. При застарелом повреждении ПКС последняя чаще полностью отсутствует на MP снимке.
В норме ЗКС имеет на МРТ более четкий структурный вид, чем ПКС. ЗКС изображена на MP снимке в виде более короткого и интенсивного пучка и прослеживается на одной и более проекциях МРТ. Разрыв ЗКС проявляется нарушением регулярности волокон связки, расширением ее тени и усилением сигнала. Возможно появление S-образной формы заднего края связки, свидетельствующее об отрыве прикрепления ЗКС к болыиеберцовой кости.
БКС и МКС представлены на МРТ темными тонкими пучками низкой интенсивности. Связки должны быть гомогенно темными на МРТ и иметь в положении разгибания коленного сустава четкие прямые контуры. Любое расширение контуров, нарушение их протяженности, смещение, увеличение интенсивности сигнала, а также извилистость краев структуры расцениваются как симптомы повреждения (Миронов СП., 1999; El Khoury G.Y. et al., 1992.).
Сравнение точности диагностики состояния ПКС при помощи МРТ и артроскопии коленного сустава, проведенное в различных клиниках у 252 пациентов, показало, что диагноз МРТ соответствует истинному в 95-97% (Mandelbaum B.R. et al., 1986; Jackson D.W. et al., 1988; Lee J.K. et al., 1988 -цит. по Кузнецову И.А., 1998; Миронов СП., 1999; Boeree N.R., 1991).
В настоящее время не вызывает сомнений высокая информативность данного метода диагностики, являющегося важнейшим компонентом комплексного обследования больных с травмами и заболеваниями коленного сустава.
Инструментальная диагностика повреждений связочного аппарата коленного сустава
«Истинная блокада» обусловлена «заклиниванием» фрагмента какого-либо элемента коленного сустава между суставными поверхностями бедра и большеберцовой кости, а также бедра и надколенника, что не позволяет больному произвести сгибание и разгибание. В роли фрагмента может выступать часть поврежденного мениска, длинная культя крестообразной связки (иногда порция связки), крыловидная складка (особенно при повреждении lig. mucosum), хондромное тело, инородное тело (сломанный хирургический инструмент - например, как в одном случае артроскопический крючок). Причиной блокады сустава может быть и патологическая медиопателлярная складка - 1 (0,7%) случай. Обычно сустав фиксирован под определенным углом и даже небольшие качательные движения в нем невозможны. Данную блокаду можно устранить оперативно и только в редких случаях консервативно (вправление мениска с последующей иммобилизацией при свежем паракапсулярном повреждении). Иногда блокада может сама разрешаться, но, как правило, рецидивирует в будущем. «Истинная блокада» наблюдалась у 17 (12,2%) пациентов.
«Ложная блокада» обусловлена в первую очередь рефлекторной болевой реакцией пациента на травму, которая выражается в так называемой «мышечной иммобилизации» коленного сустава. Причина болевого синдрома заключается в ушибе мягких тканей и растяжении оболочек сустава выпотом (гемартроз, синовит). Сустав занимает наиболее функционально выгодное положение. Обычно в суставе возможны качательные движения с небольшой амплитудой. Данная блокада сустава купируется эвакуацией выпота и внутрисуставным введением новокаина, после чего движения в коленном суставе становятся возможными. Ложная блокада при свежем повреждении ПКС наблюдалась у 25 (18%) пациентов.
Некоторые наши пациенты 43 (30,9%) были вынуждены длительное время использовать эластичные бинты, разнообразные мягкие ортезы и брейсы на коленный сустав, что иногда приводило к гипотрофии мышц бедра и голени I и даже II степени. Все это приводило к заметному снижению качества жизни и трудовой активности пациентов. Спортсмены были вынуждены отойти от привычного режима тренировок. При обследовании пациентов производились осмотр и пальпация коленного сустава. При осмотре больного необходимо обратить внимание на конфигурацию сустава, наличие выпота в нем, степень гипотрофии мышц бедра и голени, изменение в окружающих мягких тканях, положение конечности. Важно оценить походку больного. При пальпации следует проверить болезненность суставных щелей, амплитуду активных и пассивных движений в суставе. При обследовании пациентов применяли стандартные клинические тесты на нестабильность коленного сустава - тест «переднего и заднего выдвижного ящика», тест Lachman, Pivot-shift тест, valgus и varus тесты, тесты на рекурвацию коленного сустава, тест Mcintosh. Необходимо отметить, что достоверность тестов неоднозначна. Самым надежным тестом при повреждении ПКС является - тест Lachman. Тест «переднего и заднего выдвижного ящика» по достоверности на втором месте. При наличии выраженного болевого синдрома, а также при свежих повреждениях связок коленного сустава для правильного проведения тестов производили новокаиновую блокаду сустава. Все тесты сначала проводили на здоровой конечности (чтобы пациент знал, что ему ожидать, и не сомневался в безболезненности манипуляции), которая является критерием оценки теста. Тесты выполняли только после рентгенологического исключения перелома. Степень повреждения связочной структуры определяли при исследовании сустава при помощи тестов нагрузки и обозначали (+) по И.А. Кузнецову (2000): I степень выраженности теста (+) показывает, что суставные поверхности расходятся в пределах не более 5 мм; II степень (++) показывает, что расхождение составляет от 5 до 10 мм; III степень (+++) показывает, что расхождение превышает 10 мм. Тест «переднего выдвижного ящика» (ПВЯ) Больной лежит на спине. Коленный сустав согнут под углом 90 градусов. При этом возможно три положения стопы: -нейтральное положение стопы; -наружная ротация стопы 15 градусов — вместе с ИКС оцениваем медиальный комплекс САКС; -внутренняя ротация 30 градусов - оцениваем состояние ПКС, латерального комплекса СА и подвздошно-большеберцового тракта. При максимально расслабленных мышцах-сгибателях бедра проводится эластичная тяга за верхнюю треть голени по направлению кпереди. Степень повреждения оцениваем по степени смещения голени кпереди: I ст. (+) - смещение до 5 мм; II ст. (++) - смещение 5-10 мм; III ст. (+++) -смещение более 10 мм. I степень выраженности теста «выдвижного ящика» имела место, как правило, у пациентов с порционным повреждением крестообразных связок. II степень - у пациентов с полным повреждением крестообразных связок в стадии субкомпенсации мышечного аппарата бедра и голени. III степень - у пациентов с полным повреждением крестообразных связок и декомпенсацией мышечного аппарата. Тест «заднего выдвижного ящика» (ЗВЯ) Больной лежит на спине. Коленный сустав согнут под углом 90 градусов. При максимально расслабленных мышцах бедра проводится эластичное давление на верхнюю треть голени по направлению кзади. Степень повреждения ЗКС оценивается по степени смещения голени кзади Тест приведения/отведения голени или varus /valgus тест Больной лежит на спине. Врач держит в одной руке нижнюю треть голени и производит поочередно эластичное приведение или отведение голени (varus/valgus нагрузку), а другой рукой обеспечивает противоупор за нижнюю треть бедра. Тест выполняется в двух положениях коленного сустава: 1. При сгибании в коленном суставе до 160 градусов тестируются в основном латеральные стабилизаторы (малоберцовая коллатеральная связка, сухожилие бицепса, подвздошно-болыиеберцовый тракт). Возможны три позиции стопы: нейтральное положение стопы, наружная ротация 15 градусов, внутренняя ротация 30 градусов.
Показания и противопоказания к реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава
Особенности операций на коленном суставе определяют высокие требования, предъявляемые к анестезиологическому обеспечению этих вмешательств. Больные с нестабильными сердечно-сосудистыми заболеваниями, выраженной гипертензией представляют категорию повышенного риска для искусственной гипотонии, что может привести к тяжелой органной патологии. Опасность и осложнения общей анестезии у этих больных требуют применения альтернативных методов обезболивания. У 44 (31,6%) больных мы использовали эпидуральную анестезию: В послеоперационном периоде в течение 6-8 часов сохранялся обезболивающий эффект. У 39 (28,1%) пациентов был применён наркоз с использованием ингаляционных анестетиков, препаратов нейролептаналгезии и искусственной вентиляции лёгких. У 35(25,2%) больных - проводниковая анестезия, у 21 (15,1%) - сочетанная анестезия. 3.7. Показания и противопоказания к реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава При определении программы лечения пациента с повреждением ГЖС хирург решает следующие основные вопросы: - оперативное или консервативное лечение необходимо применить; - если выбирается оперативное лечение, то какое? Считаем, что показания к оперативному лечению должны определяться индивидуально, основываясь на данных субъективной оценки устойчивости сустава, клинического тестирования и артроскопической оценки самой связки. Считаем, что оперативное лечение показано при II - III степени нестабильности коленного сустава (++, +++), а также при сочетанной (комбинированной) нестабильности. Необходимость оперативного лечения должна быть обоснована данными субъективного и объективного исследований. При нестабильности коленного сустава I степени (+) необходимо определять показания к реконструкции ПКС строго индивидуально, всесторонне учитывая субъективные и объективные параметры пациента (пол, возраст, вес, уровень функциональных притязаний, предыдущие травмы САКС, состояние мышечной системы, осложнения, сопутствующую патологию и другие). В любом случае мы рекомендуем проведение комплекса ЛФК в течение месяца и после повторного осмотра, при наличии признаков нестабильности и жалоб больного, выполнение диагностического этапа артроскопии, на котором окончательно решается вопрос о необходимости реконструкции ПКС. При этом также учитывается состояние мышечной системы, САКС, состояние хрящей, возраст, образ жизни пациента, уровень притязаний к суставу и, наконец, отношение больного к предстоящему оперативному лечению. При определении показаний к оперативному лечению необходимо помнить, что: 1. Наличие в коленном суставе признаков деформирующего остеоартроза не является противопоказанием для реконструкции ПКС. 2. Полный объем движений в суставе является обязательным условием, несоблюдение которого обрекает оперативное вмешательство на неудачу. 3. При Ш-й степени и при комбинированной нестабильности коленного сустава эффективно только оперативное лечение. Считаем, что относительными противопоказаниями к оперативному лечению являются: 1. Гипотрофия мышц бедра и голени П-Ш степени. 2. Наличие контрактуры коленного сустава. 3. Воспалительные изменения мягких тканей в области коленного сустава. 4. Отрицательное отношение пациента к оперативному лечению. 3.8. Выбор способа реконструкции передней крестообразной связки Показания к виду (способу) реконструкции определяли до операции исходя из объективных и субъективных данных, а уточняли во время проведения диагностического этапа артроскопии. Эндоскопически визуально, при тестировании крючком и во время проведения тестов неустойчивости, под контролем оптики определяли степень разрыва связки и возможность ее дальнейшего использования. Ю.Е.Шапошников (1997) подчеркивает, что в каждом конкретном случае методику оперативного лечения необходимо подбирать индивидуально, с учетом множества факторов: тип и вид нестабильности, степень развития деформирующего артроза, вид спорта, уровень спортивного мастерства и другие.
Все наши 139 пациентов, которым выполнялась реконструкция ПКС, были разделены на 2 группы в зависимости от способа реконструкции (аутопластика или лавсанопластика ПКС). Распределение по возрастным группам представлено в таблице 7. К сожалению, возраст пациентов практически не учитывался при выборе способа реконструкции, поэтому проследить какие-либо достоверные статистические закономерности на данном материале сложно. Однако из данных таблицы видно, что пациенты в возрасте до 40 лет подвергались в основном аутопластике (56 пациентов) и 47 пациентам была выполнена лавсанопластика ПКС. В старшей возрастной группе (41 год - 60 лет) бесспорное преимущество имеет лавсанопластика ПКС, которая выполнена у 26 пациентов и только у 10 выполнена аутопластика. Таким образом, можно говорить о стремлении хирургов (может быть даже неосознанном) использовать аутопластику для молодой группы пациентов и, наоборот, выборе лавсанопластики для более старшей возрастной группы, как более простого и менее травматичного способа реконструкции.
Осложнения после реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава в отдаленном послеоперационном периоде (от 6-й месяцев до 2-х лет после операции)
Пациенты, находившиеся под нашим наблюдением, имели следующие ранние послеоперационные осложнения (осложнения, возникающие в период до 4-х недель):
Гемартроз — наблюдался в послеоперационном периоде у 78 (56,1%) пациентов. Среди них 72 (51,8%) пациента были прооперированы по открытой методике и 6 (4,3%)) с использованием артроскопической техники. Из 78 пациентов с гемартрозом, 59 (42,5%) принадлежали к контрольной группе, а 19 (13,7%)) к основной. Главная причина гемартроза - резекция жирового тела. Необходимо бережно относится к жировому телу и стремиться сохранять lig. mucosum (связку жирового тела). Источником кровотечения могут быть также ложе аутотрансплантата, костные каналы, сосуды синовиальной оболочки. Необходимо выполнять тщательный гемостаз во время операции и дренировать верхний заворот и места забора аутотрансплантата. В послеоперационном периоде для профилактики гемартроза всем пациентам применяли возвышенное положение конечности и криотерапию (по 15-20 мин - 3-4 раза в сутки).
2. Сосудистые расстройства. Среди них чаще всего встречался флебит и тромбоз глубоких и поверхностных вен. Данные осложнения наблюдали у 15 (10,8%)) пациентов контрольной группы. Все пациенты, имевшие данное осложнение, были в возрасте 40-60 лет. Среди них было 11 (7,9%) женщин и 4 (2,9% ) мужчины. Основная причина осложнений- длительная экспозиция жгута (более 1 часа). Для профилактики осложнений, мы отказались от использования жгута у пациентов с заболеваниями вен нижних конечностей основной группы. У пациентов основной группы без сосудистой патологии мы использовали пневматическую манжету с манометром и сократили общее время экспозиции до 40-50 мин. Каждые 20-30 мин мы уменьшали давление в пневможгуте на 5-10 мин, а затем снова его повышали. После операции применяли эластический бинт, ортез, криотерапию и возвышенное положения конечности. Назначали аспирин по 0,25 г 2 раза в сутки в течение 10 дней, троксевазиновую мазь на бедро и голень. Сосудистые,расстройства в основной группе мы наблюдали у 2 (1,4%) пациентов.
В ближайшем послеоперационном периоде наблюдали 3-х (2,2%) пациентов с гнойным артритом коленного сустава, который возник после лавсанопластики в контрольной группе. В основной группе гнойных осложнений не наблюдали. Для наблюдения за процессом восстановления ПКС больные периодически вызывались в клинику для контрольных осмотров (123 (88,5%) пациента). Производилась оценка функции коленного сустава по шкале Lysholm-Gillquist, выполнялись повторные рентгенограммы, МРТ исследование коленного сустава, миография и термография нижних конечностей. При невозможности приехать, опрос пациентов производился по телефону. Использовались данные историй болезни при повторных госпитализациях. Наблюдения за больными в отдаленном послеоперационном периоде позволили выявить следующие осложнения, характерные для всех видов реконструкции ПКС (рис. 17): 1. Контрактуру коленного сустава в отдаленном послеоперационном периоде наблюдали у 38 (30,9%) пациентов. Причем 35 (28,5%) пациентов из 38 оперировались с использованием аутопластической методики (27 пациентов контрольной группы и 8 пациентов основной группы). Контрактуры всегда были связаны с ошибками проведения реабилитационной программы, как правило, неоправданно длительной иммобилизацией коленного сустава. 2. Рефлекторная симпатическая дистрофия и гипотрофия мышц имела место у 12 (8,6%) пациентов контрольной и 4 (3,3%) пациентов основной группы после аутопластики ПКС. Данное осложнение так же было связано с длительной иммобилизацией сустава и поздним началом ЛФК. Повторные курсы ЛФК, ФТЛ, электростимуляции, массажа помогли нам справиться с этим осложнением у 14 больных в течение следующих 6 месяцев. 3. Рецидивирующие синовиты коленного сустава наблюдали у 9 (7,3%) больных контрольной группы - они всегда были связаны с недостаточностью ПКС II - III ст. В 8 случаях возникли после лавсанопластики и в одном случае после аутопластики. 4. Нестабильность коленного сустава. Считаем, что нестабильность в пределах I степени вполне допустима, но необходимо хорошее состояние мышц бедра и голени. У 9 (7,3%) больных контрольной группы и у 3 (2,2%) основной группы имела место II и III степень нестабильности. В 9 случаях возникла после лавсанопластики, и в 3 случаях после аутопластики. 5. Impingement-синдром - трение и сдавливание трансплантата: - в канале бедра; - о латеральный мыщелок бедра; - о край отверстия в болыиеберцовой кости; - в канале болыиеберцовой кости. Неправильный, расчет направлений каналов и внутрисуставных точек выхода каналов, пренебрежение необходимостью резекции края латерального мыщелка бедра и отверстия канала болыиеберцовой кости, неполное соответствие толщины трансплантата и диаметра каналов ведет к impingement-синдрому. Мы наблюдали 8 (6,5%) пациентов контрольной группы с Impingement-синдромом: в 6 случаях после лавсанопластики, в двух случаях - после аутопластики. В основной группе 2 (1,4%) пациента имели impingement-синдром: один — после аутопластики, а другой после лавсанопластики. Логическое следствие impingement-синдрома — повреждение трансплантата и развитие нестабильности коленного сустава. 6. Нарушения чувствительности кожи в области послеоперационного рубца. Возникает обычно при повреждении кожной веточки п. infrapatellaris, которая берет начало от бедренного нерва. Наблюдалась нами у 7 (5,7%) пациентов контрольной группы (5 после аутопластики и 2 после лавсанопластики). Лечение заключалось в курсе новокаиновых блокад с витамином В12. Уменьшение степени гиперестезии достигнуто у 6 больных.
