Содержание к диссертации
Введение
Глава II. Материалы иметоды 24
2.1. Предоперационная подготовка и планирование 30
2.2. Выполнение ревизионной пластики ПКС 38
2.3. Анализ и оценка результатов оперативного лечения 51
Глава III. Клинико-статистический анализ 56
3.1 Анализ расположения костных каналов 56
3.2. Оценка исследуемой группы до операции ревизионной пластики ПКС.61
3.3. Сравнение результатов через 1 год после первичной и ревизионной операции пластики ПКС 63
3.4. Сравнение результатов через 5лет после первичной и ревизионной операции пластики ПКС 65
3.5. Сравнение результатов ревизионной пластики ПКС через 1 год и через 5 лет после операции (оценка динамики) 68
3.6. Анализ уровня спортивной активности до и после травмы 70
3.7. Анализ целостности трансплантата через 1 и 5 лет после операции... 74
Глава IV. Заключение 77
Выводы 87
Список литературы:
- Выполнение ревизионной пластики ПКС
- Анализ и оценка результатов оперативного лечения
- Сравнение результатов через 1 год после первичной и ревизионной операции пластики ПКС
- Анализ уровня спортивной активности до и после травмы
Выполнение ревизионной пластики ПКС
Уже 1885 году, Mayo Robson была впервые выполнена операция по сшиванию передней крестообразой свяки после ее разрыва, но описан им этот случай был лишь в 1903 г. В этот же год (1903) F. Lange впервые осуществил реконструкцию передней крестообразной связки при помощи трансплантата из сухожилия полусухожильной мяшцы, однако результат был сочтен неудовлетворительным.
Практически одновременно с этим, Hogarth Pringle (1902) выполнил рефиксацию авульсионного перелома плато болыпеберцовой кости (оторвавшегося вместе с ПКС). И. И. Греков в 1914 г. впервые осуществил реконструкцию передней крестообразной связки трансплантатом из широкой фасции бедра [67], проведенной через просверленный в наружном мыщелке бедра канал. В 1917 году Hey Groves также использовал широкую фасцию бедра для восстановления передней крестообразной связки.
Реконструкцию передней крестообразной связки из широкой фасции бедра также выполнял отечественный хирург М.И. Ситенко [67]. Willis С. Campbell в 1935 году описал опыт первого применения несвободного трансплантата, который начинался из медиальной трети связки надколенника и оканчивающегося частью сухожильного растяжения четырехглавой мышцы бедра. Трансплантат проводился через канал в болыпеберцовой кости и фиксировался на выходе из бедренного канала при помощи нитей. Harry В. Macey в 1939 году описал применение полусухожильной мышцы в качестве трансплантата для реконструкции, как передней, так и задней крестообразной связок, при этом прикрепление сухожилия на большеберцовой кости сохранялось.
В конце 40-х, начале 50-х гг. XX века наибольшее распространение получили операции активно-динамической стабилизации коленного сустава при несостоятельности крестообразных связок. Так, в 1950 году Lindemann К. предложил использовать несвободный аутотрансплантат из сухожилий полу сухожильной и нежной мышц [200], которые проводились дорзальнее медиального мыщелка бедра, затем проходили через внутрикостный канал большеберцовой кости с последующей фиксацией в нем. A Robert W. Augustine в 1956 году опубликовал свою работу [60], в которой предлагал применять для реконструкции ПКС трансплантат из сухожилия полусухожильной мышцы, которое отсекалось от большеберцовой кости.
A.M. Ланда предлагал использовать восходящий тип реконструкции передней крестообразной связки [54], при котором аутотрансплантат из средней трети связки надколенника сохранял свое прикрепление на бугристости большеберцовой кости и проводился через каналы в большеберцовой и бедренной костях. Практически одновременно с ним Kenneth G. Jones предложил использовать среднюю треть связки надколенника, с костным блоком, с сохранением прикрепления на бугристости большеберцовой кости и с формированием единственного костного канала в бедре.
Свободный трансплантат из связки надколенника с костными фрагментами на концах был впервые предложен Kurt Franke в 1969 году, при этом трансплантат фиксировали в костных каналах за счет формы костных блоков (по сути дела, пресс-фит фиксация) [54, 60].
А в 1982 году, А.В. Lipscomb впервые использовал два сухожилия (полусухожильной и нежной мышц) для пластики передней крестообразной связки, но он предлагал сохранять болыпеберцовую точку фиксации данных сухожилий [201]. Большинство вышеописанных операций предполагало применение широкой артротомии, которая позволяла сформировать полноценные изометрические костные каналы и одновременно выполнить полноценную ревизию коленного сустава.
Однако артротомические операции травматичны, нередко приводят к развитию грубых функциональных расстройств, способствуют раннему развитию деформирующего артроза [50]. Поэтому вполне логичен был постоянный поиск надежных малотравматичных операций, которые позволяли бы в короткие сроки начать ранние активные движения в суставе и ходьбу с полной нагрузкой на ноги [5,16,43,202,243,244].
Период перехода от артротомических методик к артроскопическим D.J. Dendy, в 1976 году впервые выполнил артроскопическую пластику передней крестообразной связки, получив удовлетворительные результаты, что послужило основой для дальнейшего развития артроскопических методик реконструкции ПКС [54].
Развитие артроскопических методик позволило нивелировать основные недостатки артротомических способов пластики передней крестообразной связки и, одновременно с этим, подняло на новый качественный уровень обследование коленного сустава. Артроскопические методы позволяют сохранить целостность оболочек сустава, практически не нарушают его кровоснабжение и иннервацию. Но одним из важнейших преимуществ артроскопического востановления ПКС перед артротомическим является то, что они позволили кардинально изменить принципы ведения пациентов в послеоперационном ведении и значительно облегчили послеоперационную реабилитацию [16, 47, 48, 84, 75, 129, 131, 153, 172].
Артроскопическая хирургия позволила иначе, по-новому, взглянуть на тактику лечения пациентов с патологией коленного сустава, в частности, с повреждениями передней крестообразной связки коленного сустава [16, 24, 55, 56].
Согласно данным, собранным членами Французского Артроскопического Общества в 1994 году лишь 64% операций реконструкции передней крестообразной связки выполнялось с использованием артроскопической техники, но уже к 2000 году, этот показатель вырос практически до 100%.
Несмотря на такое развитие методов реконструкции передней крестообразной связки ее разрыв до сих пор является одной из важнейших проблем в артроскопической хирургии коленного сустава.
Наиболее часто применяемым материалом для пластики передней крестообразной связки является аутотрансплантат из связки надколенника, что сделало его «золотым стандартом» при оценке результатов использования других трансплантатов [121, 122, 137]. В литературе описаны разные методики подготовки трансплантата из связки надколенника и разнообразные методы выполнения операции с различными результатами [5, 16, 43, 121, 122, 137]. Несмотря на достижение хороших результатов в некоторых из этих исследований, очевидно, что они не являются универсальными [121, 165]. Наибольшую проблему при использовании в качестве трансплантата связки надколенника представляет выраженная боль в передних отделах коленного сустава, (по сравнению с пластикой подколенными сухожилиями), [177, 204, 238].
Сухожилия подколенных сгибателей (мышц Semitendinosus et Gracilis) являются вторым по частоте использования трансплантатом для пластики передней крестообразной связки [154, 241, 259].
Анализ и оценка результатов оперативного лечения
Доступ для забора трансплантата осуществлялся вертикальным разрезом длиной до 100 мм, начинающимся тотчас выше верхнего полюса надколенника, проходящим посередине сухожилия четырехглавой мышцы бедра. После рассечения кожи, острым путем рассекалась подкожная жировая клетчатка, фасции и паратенон. Производилась разметка зоны забора аутотрансплантата -размер костного блока должен составлял от 14 до 16 мм в ширину, от 20 до 25 мм в длину; ширина сухожильной части должна быть не менее 12 мм, а ее длина не менее 80 мм.
После разметки осуществлялся забор трансплантата, забор начинали с костного блока, который сепарировался от надколенника при помощи осцилляторной пилы и долот, на данном этапе важным является забор костного блока глубиной не менее 14 мм. После забора костного фрагмента он фиксировался на специальном костодержателе и для обеспечения натяжения трансплантата во время забора сухожильной части. Сухожильная часть остро выделялась из окружающей ткани четырехглавой мышцы бедра.
В результате получался трансплантат суммарной длиной не менее 90 мм, который укладывался на препаровочный столик для дальнейшей подготовки. Во время подготовки, из костной части трансплантата формировался цилиндр диаметром от 14 до 16 мм, в котором при помощи спицы или сверла, формировались два перпендикулярных оси трансплантата и друг другу костных канала, расположенных в центре костного блока и на 5 мм дистальнее. Через сформированные каналы пропускались хирургические нити. Сухожильный конец трансплантата также прошивался хирургическими нитями на протяжении 30 мм.
Доступ производится вертикальным разрезом, от нижнего полюса надколенника до бугристости большеберцовой кости (средняя длина разреза -80 мм), на 10 мм медиальнее нижнего полюса надколенника и бугристости большеберцовой кости, что позволяет использовать тот же разрез для последующего формирования болыпеберцового костного канала.
При помощи осцилляторной пилы и костных долот из нижнего полюса надколенника и бугристости большеберцовой кости забирались костные блоки (вместе с точкой крепления связки надколенника) длиной от 20 до 25 мм, шириной 12-14 мм, на глубину 10-12 мм. После чего, полученный трансплантат остро отделялся от связки надколенника и готовился на препаровочном столике.
Из костных блоков формировались цилиндры, диаметром от 10 до 12 мм, в которых формировались поперечные костные каналы (аналогично подготовке костного блока для трансплантата из четырехглавой мышцы бедра).
Следующим этапом оперативного вмешательства являлось удаление разорванного трансплантата передней крестообразной связки - для чего использовались стандартные артроскопические инструменты - кусачки, шейвер.
После удаления трансплантата производилось удаление фиксаторов, использованных при первичной операции - это производилось только в случае применения фиксаторов, которые вводятся непосредственно в бедренный и большеберцовые каналы (металлические и биодеградируемые винты), так как они могли помешать позиционированию каналов для ревизионного трансплантата. Рисунок 23, (а-в). Удаление фиксатора из бедренной кости.
В случае накостных фиксаторов (скобы, Endobutton, Endopearl), их удаление производилось только по желанию пациента, так как они не препятствуют проведению ревизионной пластики ПКС.
Болыпеберцовый канал формировался с использованием специального направителя, устанавливаемого на латеральный скат медиального бугорка межмыщелкового возвышения болыпеберцовой кости - сначала через направитель проводилась направляющая спица, после чего, при помощи канюлированного сверла необходимого диаметра, производилось формирование канала. Диаметр канала подбирался исходя из диаметра трансплантата.
Бедренный канал также формировался по стандартной технике. При использовании трансплантата из связки надколенника и сухожилия четырехглавой мышцы бедра формирование канала производилось транстибиальным способом, при использовании трансплантата из сухожилий подколенных сгибателей формирование бедренного канала производилось через антеромедиальный порт. Положение бедренного канала соответствовало 10 часам условного циферблата для правого коленного сустава и 2 часам для левого коленного сустава. Выбор диаметра также обуславливался диаметром трансплантата. 2.2.5. Установка и фиксация трансплантата
Установка трансплантатов осуществлялась при помощи нитей, закрепленных в проксимальном его конце, трансплантат заводился в полость коленного сустава через болыпеберцовый канал, после чего, под артроскопическим контролем, проксимальный конец трансплантата заводился в бедренный канал, при этом, учитывая достаточную длину трансплантата, дистальный его конец оставался вне большеберцового канала и удерживался в натяжении.
В зависимости от типа трансплантата для его фиксации применялись различные техники. Фиксация трансплантата из сухожилий подколенных сгибателей Проксимальный конец трансплантата фиксировался при помощи стандартной техники Endobutton. Дистальная часть трансплантата фиксировалась при помощи биодеградируемого интерферентного винта, вводимого между пучков трансплантата в болыпеберцовый канал в условиях натяжения трансплантата при помощи специального натяжителя.
Сравнение результатов через 1 год после первичной и ревизионной операции пластики ПКС
Исходя из данных, полученных в ходе исследования, можно сделать вывод, что пятилетняя выживаемость трансплантата после ревизионной пластики ПКС составляет -81%, что ниже, чем средняя 5-летняя выживаемость трансплантата после первичной пластики ПКС, которая составляет 90%. Полученные данные соответствуют данным мировой литературы.
Для наглядности ниже приведена диаграмма сравнения выживаемости трансплантатов после первичной и ревизионной пластик в разные сроки после операции.
Разрыв передней крестообразной связки является одним из самых частых повреждений связочного аппарата коленного сустава [19, 46, 41, 221, 224], это особенно важно, так как именно повреждение передней крестообразной связки обуславливает формирование посттравматической нестабильности коленного сустава [117, 148].
Несмотря на то, что частота успешных операций пластики передней крестообразной связки ежегодно возрастает и составляет от 75 до 95% [190, 196, 206, 246], одновременно с ростом количества первичных операций по пластике передней крестообразной связки возрастает и потребность в ревизионных операциях [206, 207].
В 74% случаев причиной для повторного формирования нестабильности сустава, приведшей к необходимости ревизионной операции, являлось неправильное расположение костных каналов [207, 209]. Согласно полученным данным [209] частота этой причины колеблется в интервале от 70 до 80% всех случаев возникновения нестабильности коленного сустава в послеоперационном периоде после артроскопической пластики передней крестообразной связки.
В литературе до сих пор ведутся дискуссии на предмет выбора оптимального трансплантата для ревизионной пластики передней крестообразной связки, так как некоторые авторы считают, что выбор трансплантата для ревизионной операции не оказывает влияния на ее исход и результат в отдаленном периоде [236].
Проведенное исследование имело целью проанализировать результаты ревизионной пластики передней крестообразной связки, сформулировать критерии предоперационного обследования пациентов перед ревизионной пластикой ПКС, обосновать этапность и методику проведения ревизионной пластики ПКС, а также оценить влияние неправильного позиционирования костных каналов в бедренной и большеберцовой костях на результат первичной пластики ПКС и последующее формирование нестабильности, приводящее к необходимости проведения ревизионной пластики ПКС. В основу работы положены результаты анализа 59 пациентов, перенесших ревизионную пластику передней крестообразной связки, в период с 2005 по 2013 гг. включительно (48 мужчин и 11 женщин), которые составили исследуемую группу. Кроме того, были проанализированы результаты лечения 100 пациентов, перенесших первичную пластику передней крестообразной связки в период с 2006 по 2013 гг. включительно (70 мужчин и 30 женщин), которые составили контрольную группу.
В исследуемой группе самой частой причиной травмы явились занятия спортом (39 пациентов) - у 67% пациентов. Бытовой механизм травмы послужил причиной разрыва трансплантата передней крестообразной связки у 16,5% пациентов (10 человек). Среди спортивных травм в этой группе преобладали контактные травмы (66%), бесконтактные травмы составили 34% наблюдений. 10 пациентов (16,5%) факт травмы отрицали - нестабильность коленного сустава в этой группе сохранялась в течение всего периода после первичной пластики ПКС.
Схожая картина наблюдалась в контрольной группе - 65% пациентов перенесли разрыв передней крестообразной связки в результате занятий спортом, а у 35% пациентов этой группы травма носила бытовой характер. Из 65 пациентов контрольной группы, которые получили травмы в результате занятий спортом, контактный механизм травмы был выявлен у 35 пациентов (54%), бесконтактный механизм имел место у 30 пациентов (46%).
Для удобства исследования, пациенты из контрольной и исследуемой групп были разбиты на 4 группы. В рамках предоперационного обследования пациенты подвергались клиническому осмотру, во время которого в обязательном порядке проверялись все основные симптомы нестабильности коленного сустава. Также, все пациенты проходили анкетирование по шкалам Lysholm&Tegner, IKDC и опрашивались согласно разработанному нами опроснику. Кроме того, пациенты проходили обязательное предоперационное обследование, которое заключалось в рентгенографии, МРТ и, в некоторых случаях, КТ коленного сустава. После чего пациентам выполнялась ревизионная пластика передней крестообразной связки. Ход каждой операции обязательно записывался в виде фото- и видеоматериалов.
Анализ уровня спортивной активности до и после травмы
Согласно U-критерию Манна-Уитни, в группах, полученных в результате опроса пациентов по шкале IKDC, существует статистически значимое различие между полученными значениями при сравнении групп 1а и lb, групп 1а и II, (при р 0,05).
Но, при сравнении значений шкалы IKDC для групп lb и II - статистически значимой разницы не получено (при р 0,05).
При использовании U-критерия Манна-Уитни для анализа результатов, полученных при использовании опросника Lysholm, получается схожая картина. Статистически значимые различия при проведении сравнения между группами lb и II не выявляются (р 0,05), но выявляются при сравнении групп 1а и lb, а также групп 1а и II (р 0,05).
Полученные результаты позволяют сделать вывод, что результаты ревизионной пластики ПКС с применением трансплантата из связки надколенника и сухожилия четырехглавой мышцы бедра лучше, чем при выполнении ревизионной пластики сухожилиями подколенных сгибателей, но сопоставимы с результатами первичной пластики ПКС.
Для оценки результатов оперативного вмешательства, через 5 лет, пациенты из исследуемой и контрольной групп были поделены следующим образом: III группа - пациенты, перенесшие ревизионную пластику ПКС - 28 пациентов (21 мужчина и 7 женщин, средний возраст на момент ревизионной операции составлял 32 года). Для удобства исследования, группа III была разбита на две подгруппы: о Ша группа - 15 пациентов, которые перенесли ревизионную пластику трансплантатом из сухожилий подколенных сгибателей; о ШЬ группа - 13 пациентов, у которых был использован трансплантат из связки надколенника и сухожилий четырехглавой мышцы бедра. IV группа - пациенты перенесшие первичную пластику ПКС - 50 пациентов (36 мужчин и 14 женщин, средний возраст на момент пластики ПКС составлял 33 года). В результате клинико-статистического анализа этих групп, были получены следующие результаты:
Согласно U-критерию Манна-Уитни, в группах, полученных в результате опроса пациентов по шкале IKDC, существует статистически значимое различие между полученными значениями при сравнении групп Ша и ШЬ, групп Ша и IV, (при р 0,05).
При сравнении группы после ревизионной пластикой трансплантатом из связки надколенника и сухожилия четырехглавой мышцы бедра и группы после первичной пластики (ШЬ и IV, соответственно), так же как и при сравнении аналогичных групп через 1 год после операции, статистически значимой разницы нет (р 0,05).
При использовании U-критерия Манна-Уитни для анализа результатов, полученных при использовании опросника Lysholm через 5 лет после операции, получается аналогичная картина. Статистически значимые различия при проведении сравнения между группами ШЬ и IV не выявляются (р 0,05), но выявляются при сравнении групп Ша и ШЬ, а также групп Ша и IV (р 0,05). Полученные результаты позволяют сделать вывод, что через 5 лет после операции, результаты ревизионной пластики ПКС с применением трансплантата из связки надколенника и сухожилия четырехглавой мышцы бедра лучше, чем при выполнении ревизионной пластики сухожилиями подколенных сгибателей, но сопоставимы с результатами первичной пластики ПКС через аналогичный срок.
Кроме того, в рамках исследования, было произведено сравнение результатов ревизионной пластики через 1 и 5 лет после оперативного вмешательства. При сравнении групп 1а и Ша по параметрам шкалы Lysholm, с использованием U-критерия Манна-Уитни (р 0,05), статистически значимые различия не выявляются. Сравнение же значений шкалы Lysholm для групп lb и ШЬ, по тому же критерию выявляет наличие статистически значимой разницы (р 0,05).
Аналогичный результат получается при сравнении результатов полученных по опроснику IKDC - между группами 1а и Ша статистически значимых различий нет, а между группами lb и ШЬ они есть (р 0,05 в обоих случаях).
Вышеизложенное позволяет говорить о том, что через 5 лет после ревизионной пластики ПКС аутотрансплантатом из сухожилий подколенных сгибателей результаты оценки функциональных параметров коленного сустава не различаются и колеблются в пределах статистически допустимой погрешности.
В то же время, при сравнении результатов ревизионной пластики ПКС аутотрансплантатом из связки надколенника и сухожилия четырехглавой мышцы бедра, видна достоверная разница, которая выражается в более высоких результатах функциональной оценки коленного сустава и выходит за пределы допустимой статистической погрешности. Полученные результаты позволяют говорить о большей эффективности ревизионной пластики ГЖС с использованием аутотрансплантата из связки надколенника и сухожилия четырехглавой мышцы бедра, чем при использовании аутотрансплантата из сухожилий подколенных сгибателей.
Была произведена оценка уровня спортивной активности пациентов исследуемой группы и сравнение уровней спортивной активности до появления первичной нестабильности, через 1 год после ревизионной операции и через 5 лет после ревизионной операции. С этой целью, пациенты были разбиты на три группы, в зависимости от уровня спортивной активности: Пациенты которые не занимаются спортом; Спортсмены-любители; Спортсмены-профессионалы. В результате клинико-статистического анализа, были получены следующие результаты. В среднем, количество пациентов, которые не занимались спортом изменилось незначительно и находилось на одном уровне, как до появления нестабильности, так и через 1 и 5 лет, соответственно ( 24%), но внутри группы пациентов занимающихся спортом, количество профессиональных спортсменов упало с 64% до 21%, в то время, как количество спортсменов-любителей выросло с 14% до 50%. Это позволяет говорить о том, что, несмотря на то, что пациенты после ревизионной пластики ПКС продолжают заниматься спортом, качественный уровень этих занятий значительно изменяется.
В заключительной части клинико-статистического исследования, была произведена оценка целостности аутотрансплантата через 6 месяцев, 1 и 5 лет, после ревизионной пластики ПКС и в аналогичные сроки после первичной пластики. В результате, нами были получены следующие данные: пятилетняя выживаемость трансплантата после ревизионной пластики ПКС составляет -81%, что ниже, чем средняя 5-летняя выживаемость трансплантата после первичной пластики ПКС, которая составляет 90%, однако расценивается нами как хороший результат.
