Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Статистические данные 11
1.2. Виды и сочетания повреждений ПКС 12
1.3. Классификации нестабильности коленного сустава 13
1.4. Принципы оперативного лечения повреждений ПКС 16
ГЛАВА 2. Общая характеристика клинического материала и методы исследования 30
2.1. Анализ клинического материала 30
2.2. Клинико-инструментальные методы диагностики передней нестабильности коленного сустава 38
2.2.1. Клиническая диагностика повреждений ПКС 38
2.2.2. Инструментальные методы диагностики повреждений ПКС 44
ГЛАВА 3. Артроскопические способы замещения передней крестообразной связки коленного сустава 50
3.1. Артроскопическое замещение ПКС свободным трансплантатом из сухожилия прямой головки четырехглавой мышцы бедра 50
3.2. Некоторые особенности артроскопического замещения ПКС свободным трансплантатом из связки надколенника 86
3.3. Реабилитация больных после артроскопического аутопластического замещения ПКС 95
ГЛАВА 4. Анализ ошибок и осложнений при артроскопическом аутопластическом замещении ПКС 102
ГЛАВА 5. Клинико-функциональная оценка результатов артроскопического аутопластического замещения ПКС...139
Заключение 160
Выводы 175
Практические рекомендации 176
Список литературы
- Классификации нестабильности коленного сустава
- Клинико-инструментальные методы диагностики передней нестабильности коленного сустава
- Артроскопическое замещение ПКС свободным трансплантатом из сухожилия прямой головки четырехглавой мышцы бедра
- Анализ ошибок и осложнений при артроскопическом аутопластическом замещении ПКС
Введение к работе
Среди повреждений крупных суставов одно из первых мест занимает коленный сустав (КС). Последствия таких травм влечет за собой ухудшение качества жизни пациента и становятся существенной социальной проблемой [13,23,39,63, 89,99,100,126,141,177,244,267 и др.].
Одним из наиболее частых повреждений связочного аппарата коленного сустава является разрыв передней крестообразной связки (ПКС) [20,21,22,23,58,83,100].
Несмотря на большое разнообразие предложенных методов хирургической коррекции передней нестабильности КС до сих пор сохраняются разногласия в отношении показаний к оперативному лечению, сроков выполнения операции, выбора хирургической тактики и др.
Неоспоримы преимущества артроскопических (АС) операций, популярность которых растёт во всём мире с каждым годом. Но иногда по-прежнему отдаётся предпочтение устаревшим методикам восстановления ПКС. Нередко рекомендации по лечению повреждений ПКС носят _противоречивый характер.
Остается спорной проблема изолированных повреждений ПКС. Нет единого мнения в отношении целесообразности восстановления связки при её изолированном повреждении. Не определены показания к восстановительным операциям при неполных повреждениях ПКС.
До сих пор не определены преимущества различных способов замещения ПКС (аутопластика, аллопластика, эндопротезирование). Предметом научных дискуссий продолжает оставаться выбор аутопластического материала. Нет единого мнения в том, какой трансплантат следует считать оптимальным для артроскопического замещения ПКС.
Анализ отдаленных результатов замещения ПКС свободным трансплантатом из связки надколенника (СН), являющимся наиболее популярным пластическим материалом, позволил выделить ряд специфических осложнений, характерных для его использования. Это
длительно сохраняющиеся боли в месте забора трансплантата, пателлярные тендиниты, пателло-феморальный артроз, перелом надколенника, артрофиброз, разрывы СН и др.
Нет единых рекомендаций в отношении выбора способов фиксации аутотрансплантатов при артроскопическом замещении ПКС.
Окончательно не изучена проблема ремоделирования различных аутотканей после АС замещения ПКС. До сих пор не проведена морфологическая оценка зависимости характера регенерации используемых в качестве пластического материала аутотканей от сроков выполнения первичной стабилизации КС и способа фиксации трансплантата.
Много путаницы в вопросах ведения раннего послеоперационного периода - от рекомендаций длительной иммобилизации КС с запрещением нагрузки на оперированную конечность до начала ранних активных и пассивных движений в суставе. Отсутствуют обоснованные рекомендации по организации программы реабилитации и срокам возврата к спорту после артроскопической стабилизации КС.
Все вышеперечисленные и многие другие аспекты подчеркивают актуальность избранной для исследования темы.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ:
Улучшить результаты лечения больных с разрывом передней крестообразной связки коленного сустава с помощью артроскопической пластики свободным аутотрансплантатом из сухожилия прямой головки четырёхглавой мышцы бедра, направленное на полное восстановление функции сустава.
Задачи исследования:
1. Изучить отдаленные результаты артроскопической аутопластики ПКС свободным трансплантатом из СН. Выявить характер возможных
специфических осложнений, характерных для использования указанного пластического материала.
Определить показания к использованию свободного трансплантата из сухожилия прямой головки ЧГМБ при артроскопическои аутопластике ГОСС.
Определить противопоказания к использованию свободного трансплантата из сухожилия прямой головки ЧГМБ при артроскопическои аутопластике ПКС.
Разработать технологию артроскопическои аутопластики ПКС свободным трансплантатом из сухожилия прямой головки ЧГМБ.
Определить оптимальный способ фиксации аутотрансплантата из сухожилия прямой головки ЧГМБ.
Провести сравнительный анализ исходов лечения в отдалённые сроки после артроскопическои аутопластики ПКС свободным трансплантатом из сухожилия прямой головки ЧГМБ.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
Определена информативность клинических тестов, направленных на
диагностику характера и локализаций повреждений передней
крестообразной связки.
Разработан комплекс реабилитационных и консервативных
мероприятий для операционной подготовки лечения повреждений
передней крестообразной связки.
Разработаны показания к аутопластике передней крестообразной
связки в зависимости от характера и локализации повреждения.
Усовершенствованы старые и разработаны новые методики
артроскопическои реконструкции крестообразных связок с
заклиниванием проксимального костного блока аутотрансплантата.
Определены показания к использованию аутотрансплантата из
сухожилия прямой головки четырёхглавой мышцы бедра для
замещения передней крестообразной связки.
Проведен анализ ошибок и осложнений оперативного лечения
больных с повреждениями передней крестообразной связки.
Разработаны способы их профилактики.
Внедрены в клиническую практику способы хирургического
восстановления повреждений передней крестообразной связки из
сухожилия прямой головки четырёхглавой мышцы бедра.
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Значимость работы определена комплексным подходом к решению проблемы улучшения результатов хирургического коррекции передней нестабильности коленного сустава.
Предлагаемый комплекс клинических и инструментальных методов исследования способствует более точной и максимально ранней диагностике повреждений передней крестообразной связки.
Наличие гемартроза свидетельствует о внутрисуставных повреждениях коленного сустава и требует обязательного выполнения артроскопии.
Предложенная методика восстановления передней крестообразной связки аутотрансплантатом из сухожилия прямой головки четырёхглавой мышцы бедра представляется нам не менее перспективной, чем другие методики.
Даны рекомендации по организации программы реабилитации и срокам возврата к спорту после артроскопической стабилизации КС.
Разработанные способы хирургического лечения повреждений коленного сустава успешно применяются в Городских клинических больницах № 1 и 64 г.Москвы, являющимися базами кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ Российского Государственного Медицинского Университета.
Результаты исследования включены в курс ФУВ и ФПК врачей ортопедов - травматологов, преподавателей профильных кафедр по травматологии и ортопедии многих вузов страны, которые используются в материалах тематических лекций и практических занятий дл студентов.
Врачи травматологических пунктов г.Москвы ознакомлены с комплексом ведения послеоперационного и реабилитационного периодов, путем направления им подробных письменных рекомендаций.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Материалы диссертации доложены на: 4-м Конгрессе Российского Артроскопического Общества (РАО) в 2001 г.; 5-м Конгрессе РАО в 2003 г.; Научно-практической конференции «Современные тенденции комплексной диагностики и лечения заболеваний скелетно- мышечной системы» в 2004 г.; Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии в 2004 г.; 6-м Конгрессе РАО в 2005 г.; II научно-практической конференции травматологов и ортопедов Федерального медико-биологического агентства в 2005 г.; 3-м Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии» в 2006 г.; Научно-практической конференции «Круглый стол: современные принципы лечения передней нестабильности коленного сустава» в 2007 г.; Научно-образовательной конференции травматологов-ортопедов ФМБА «Современные проблемы травматологии и ортопедии» в 2007 г.; 7-м конгресс РАО в 2007 г.; Международном медицинском форуме «Индустрия здоровья» в 2008 г.; II Международном конгрессе «Спортивная медицина и реабилитация» в 2008 г.
ПУБЛИКАЦИИ По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 в центральной печати.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 324 источников, из них 101 на русском и 223 на иностранных языках. Текст диссертации изложен на 211 страницах машинописи, иллюстрирован 158 рисунками и 20 таблицами.
u
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Статистические данные. По частоте повреждений СКА коленный сустав занимает лидирующие позиции. По данным разных авторов, такие повреждения встречаются в 50-76 % случаев [29,27,41,72,74,142,249 и др.]. Повреждения ПКС также занимают одно из первых мест среди травм КС и выявляются по разным данным от 63 до 80% от общего числа травм нижних конечностей [141,176,248]. Ежегодно в США повреждения ПКС диагностируются у 90-250 тыс. пострадавших [126,232,258,285]. Статистический анализ повреждений КС в Германии показал, что ежегодно у пациентов от 16 лет до 41 года ПКС повреждается в 75 % случаев свежих травм КС [264].
Большинство травматологов [61,63,106,109,114,134,178,306,324 и др.] сообщают о высокой частоте спортивного характера повреждений ПКС. Так, по данным Kaiser Permanent Medical Center (San Diego, США) повреждения ПКС в 61 % случаев были связаны с такими видами спорта, как американский футбол, баскетбол, хоккей и горнолыжный спорт [176]. Engstrom В. et al. [150], изучив причины спортивного травматизма показали, что ежегодно у футболистов национальной лиги США разнообразные повреждения КС встречаются в 33 % случаев от общего количества травм, причем у 25 % из них диагностируются повреждения ПКС. По сведениям Paletta G.A. и Warren R.F. [257], на 1 тысячу случаев горнолыжных травм КС, в 0,7 % случаев встречаются повреждения ПКС.
Активные занятия спортом повышают риск травмирования коленного сустава [31]. С точки зрения Лисицына М.П. [58], наиболее опасными видами спорта с большой вероятностью повреждений ПКС являются футбол, баскетбол, вольная борьба и волейбол. Интересно отметить, что из 541 спортсмена, находившихся на лечении в центре спортивной и балетной травмы ЦИТО по поводу разнообразных повреждений связок КС, горнолыжный спорт явился причиной травм лишь у 17 (3,1 %) из них [74].
1.2 Виды и сочетания повреждений ПКС
Большой интерес представляют немногочисленные данные литературы о возможности частичных разрывов ПКС [169,176,225,226,235,244,250,276 и др.]. Такой вид повреждения ПКС первыми описали в 1965 году Llljedahl S.O. et al. [213]. Большим клиническим материалом располагают Lehnert М. et al. [210], которые артроскопически верифицировали частичные разрывы ПКС у 56 больных.
Много разногласий в отношении возможности изолированных повреждений ПКС, которые по данным литературы встречаются в 7,9 % -64,6 % случаев травм КС [73,107,155,158,246,263,272 и др.]. Так, Hirsman Н.Р. et al. [176] в серии 2547 пациентов с разнообразными повреждениями КС диагностировали парциальные повреждения ПКС у 48 % пострадавших. Wasilewski S.A. и Frankl A.U. [315] сообщили о крайне редко встречающемся, изолированном отрыве ПКС от мыщелка бедра вместе с костно-хрящевым фрагментом. Описан случай изолированных повреждений ПКС обоих коленных суставов [273]. Крайне интересно, что обе связки были оторваны с костно-хрящевыми фрагментами: одна - от бедра, а другая от болыпеберцовой кости.
Meyers М.Н. и McKeever F.M. [229] разделяли отрывные переломы межмыщелкового возвышения (ММВ) болыпеберцовой кости (ББК), являющихся по сути отрывом ПКС с костно-хрящевым фрагментом на 4 вида в зависимости от характера смещения костного фрагмента: отрыв без смещения, с частичным и полным смещением, отрыв с полным смещением и ротацией фрагмента.
Большинство авторов выделяют преобладание множественного характера повреждений СКА, которые составляют от 45,1 до 86 % всех травм КС [1,25,26,79,169,182 и др.]. Причем, около 80 % случаев повреждения ПКС сочетаются с разрывами медиальных стабилизаторов КС [107,176,296,307 и
ДР-]-
В литературе сообщается о высокой частоте сочетанных повреждений
ПКС и менисков. По данным ряда исследователей, такие сочетания повреждений диагностируются артроскопически у 41-67 % пострадавших [119,158,247,257,258,262]. Andersson С. и Gillquist J. [107] в серии 111 больных с повреждениями ПКС показали, что в 44 % случаев они сочетались с разрывами Мм, у 36 % пострадавших - Мл и у 16 % - обоих менисков. Woods G.W. и Chapman D.R. [320] обнаружили повреждения менисков у 50% больных с застарелым повреждением ПКС, Indelicato Р.А. и Bittar E.S. [185] у 65% пациентов, a Fowler P.G. и Fegan W.D. [158] - у 72% пострадавших с аналогичными травмами.
В 18-27 % случаев свежих травм КС встречаются сочетания повреждений ПКС с локальными остеохондральными дефектами КС. Так, Noyes F.R. et al. [244] обнаружили такие повреждения у 20 % больных со свежими травмами КС. Indelicato Р.А. и Bittar E.S. [184] артроскопически диагностировали аналогичные повреждения у 23 % больных, a Bonamo J.J. et al. [118] в группе из 79 профессиональных спортсменов, документировали разнообразные свежие повреждения хряща в 27% случаев. Hirsman P. et al. [176] в серии 201 пострадавших со свежими разрывами ПКС обнаружили локальные повреждения хряща у 18 % больных.
В то же время многие ортопеды отмечают наличие выраженных дегенеративных изменений хрящевого покрова у больных с хронической нестабильность КС. Pattee G.A. et al. [262] обнаружили такие изменения в 53% случаев, a Indelicato Р.А. и Bittar E.S. [184] - у 54 % больных. Kannus Р. и Jarvinen М. [194] сравнив данные интраоперационных находок показали наличие дегенеративных изменений хряща у 75 % больных с застарелыми повреждениями ПКС.
1.3 Классификации нестабильности коленного сустава
Большинство предложенных классификаций нестабильности можно разделить на две группы: классификации по виду и степени нестабильности сустава (их можно условно назвать клиническими), и клинико-
анатомические классификации, где помимо описания вида нестабильности выделяются как поврежденные анатомические структуры, так и степень и характер их повреждений.
Muller W. [240] с клинической точки зрения разделял свежие повреждения СКА КС сустава на повреждения без нестабильности, с незначительной нестабильностью в одной плоскости, с выраженной нестабильностью в одной плоскости и нестабильностью в двух или нескольких плоскостях. В эту классификацию также введены такие понятия, как монада, дуада, тетрада, пентада в зависимости от количества поврежденных связочных элементов.
Fowler PJ. и Fegan W.D. [158] разработали относительно простую классификацию с выделением одноплоскостной, ротационной и комбинированной форм нестабильности.
Сименач Б.И. [84] убеждён, что, любая нестабильность КС является сложно - многоплоскостной, зависящей от многофункциональности связок и сочетаний их повреждений.
_ Ряд ортопедов подразделяют нестабильность КС в зависимости от степени и вида патологической ротации голени на: антеро-медиальную, антеро-латеральную, постеро-медиальную и постеро-латеральную [60,143,144,181,292 и др.].
Trillat A. et al. [307], оценивая степень тяжести и комплексность повреждения связок в своей классификации, выделили более 20 видов нестабильности КС.
Nicholas J.А. [243] в 1973 году предложил разделять суставную поверхность (плато) большеберцовой кости на 4 квадранта, которые явились бы ориентирными точками при определении нестабильности. При этом каждый из 7 пассивных стабилизаторов КС распологался в соответствующем квадранте. Автор выделял 4 вида нестабильности по степени патологической ротации голени. Такой классификации также придерживается Шойлев Д. [101].
Котельников Г.П. [37] в основу своей классификации положил принцип оценки степени выраженности морфофункциональных нарушений анатомических образований. В ней автор выделяет компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную формы нестабильности КС.
Наиболее полная и подробная отечественная классификация
посттравматической хронической нестабильности КС разработана в
отделении спортивной и балетной травмы ЦИТО [74]. В ней авторы помимо
разделения нестабильности по типу на простую (одноплоскостную),
сложную (многоплоскостную) и комбинированную (многоплоскостную), так
же разделяют её по вариантам, в зависимости от степени смещения
суставных поверхностей и формы (компенсированная,
субкомпенсированная, декомпенсированная) нестабильности. При этом вариант нестабильности докуметируется буквенным обозначением 2-х наиболее информативных клинических тестов обследования. На наш взгляд эта классификация чрезмерно объёмна и перегружена деталями, что значительно усложняет её использование практическим врачом в качестве рабочей.
С целью удобства документирования и обмена информацией нестабильность сустава разделяют и по величине смещения суставных поверхностей на 3 степени, обозначая их знаком "+": до 5 мм - "+", до 10 мм -"++", больше 10 мм - "-H-f" [138,164,169, и др.].
Анализируя литературу, посвященную проблеме классификаций повреждений СКА КС, считаем необходимым отметить, что выделение различных форм нестабильности и разделение их на степени тяжести имеет значение, в основном, для застарелых повреждений СКА с хронической неустойчивостью КС. С нашей точки зрения, необходима рабочая классификация, основанная не только на форме нестабильности, но и на характере и локализации анатомических повреждений. Наибольший интерес такая классификация должна представлять при свежих повреждениях СКА, так как операция, предпринимаемая в остром периоде, имеет цель не
устранить какой-либо вид нестабильности (которой как таковой ещё нет), а восстановить все поврежденные анатомические структуры для предотвращения развития нестабильности сустава.
1.4 Принципы оперативного лечения повреждений ПКС
В первой половине XX века ведущим методом лечения повреждений ПКС был консервативный. Причем это касалось случаев не только изолированных, но и множественных разрывов связок. Однако неудовлетворительные результаты консервативного лечения заставили многих травматологов отказаться в дальнейшем от такой тактики, отдав предпочтение оперативному лечению.
Mayo Robson [221] в 1895 году первым выполнил шов передней и задней крестообразных связок кетгутом. Позже, в 1900 году, Battle W.H. [113] сообщил о шве разорванной в результате вывиха голени ПКС. В 1907 году Pringle J.H. [269] описал методику первичной рефиксации ПКС, оторванной с костным фрагментом от ББК.
Важную роль в эти годы сыграли и ряд экспериментальных работ. Так, Wittek А. [318] отметил в эксперименте на кроликах раннюю атрофию разорванной и не сшитой ПКС, a Pfab В. [268] наблюдал ее полное рассасывание.
В 20-е годы прошлого столетия получила распространение операция Perthes, при которой выполнялась своеобразная "гофрировка" ПКС проволочной лигатурой. Ряд авторов [187,318] видели недостатки операции Perthes в том, что такая связка теряет присущую ей эластичность.
Начиная с начала 30-х до конца 70-х годов прошлого века многие травматологи ограничивались прямым швом или рефиксацией разорванной / оторванной ПКС. Особого внимания заслуживают работы активных сторонников раннего оперативного лечения - Palmer I. [259] и O'Donoghue D.H. [260], которые описали хорошие результаты таких операций.
Оригинальный метод рефиксации проксимального отрыва ПКС без про-
сверливания каналов в мыщелке бедра описали Mcintosh D.L. и Tregonning R.G.A. [227]. Идея операции, получившей название «over-the-top technique» заключалась в проведении нитей (прошивающих связку) по задней поверхности латерального мыщелка бедра и их фиксации на его наружно-боковой поверхности.
Модифицировав эту методику Marshall J.L. и Rubin R.M. [223] проводили две нити через костный канал, а две другие - "over-the-top", отметив положительные исходы лечения у 66 % больных.
Тем не менее, с накоплением опыта первичного шва или рефиксации ПКС в литературе стали появляться сообщения о высокой частоте развития хронической нестабильности КС после таких операций. Так, Feagin J.А. [155] при изучении отдаленных результатов через 5 лет, отметили клинику нестабильности КС у 94% оперированных больных. Причем у 50% из них она привела к повторным травмам сустава.
Резко противоположные данные приводит Boszotta Н. [123]. Разработав и применив способ артроскопической рефиксации ПКС при её проксимальных отрывах у 67 больных, автор отметил положительные исходы лечения у большинства из них. Широко пропагандируют такую методику Stumper R., Hertel Е. [297] и Bittar E.D. [116].
Миронов СП. с соавторами [67] предложил оригинальный способ артроскопической фиксации проксимально оторванной ПКС к неповрежденной ЗКС.
Особого внимания заслуживают методики артроскопической рефиксации ПКС при ее дистальных отрывах с костным фрагментом от межмыщелкового возвышения. McLennan J.C. [228] и Pellaci F. et al. [266] выполняли фиксацию крупного костного фрагмента спицами. Van Loon Т. и Marti R.K. [309] отдавали предпочтение ретроградной фиксации. Технику антеградной рефиксации ПКС коротким канюллированным спонгиозным винтом применяли Lubownitz J.H. [216] и Doral M.N. et al. [147]. Kobayashi S. и Terayama K. [201] сообщили об удовлетворительных отдаленных
результатах антеградной рефиксации ПКС динамической металлической скобой. Delcogliano A. et al. [145] успешно выполнили у 15 пострадавших АС рефиксацию ПКС пучком рассасывающихся нитей.
Пропагандисты оперативного лечения повреждений СКА КС пытались совершенствовать способы операций. Следующим этапом эволюции хирургии свежих повреждений ПКС стало первичное пластическое «укрепление» шва связки различными тканями. Многие исследователи [71,96,109,125,155 и др.] считали целесообразным первичное укрепление зоны шва ПКС в основном при разрывах связки на протяжении. Рааг 0. [255] и Warren R.F. [313] настаивали на дополнительном укреплении шва ПКС только при интралигаментарных разрывах связки с резко разволокненными концами, а так же при операциях после 14 дней с момента травмы. Crenshaw А.Н. [136] предпочитает укреплять участки разрыва ПКС почти во всех случаях ее срединного разрыва или отрыва без костного фрагмента.
Для укрепления зоны первичного шва / рефиксации ПКС использовали
лоскут ИТТ [186,227,243,252,291,299], сухожилие полусухожильной мышцы
[206,255,281,313,314 и др.], аутотрансплантат из СН
[105,106;130Д31,132;152,191,198 и др.], синтетическую связку LAD (ligamentum augmentation device) [256 и др.].
В 70-е годы 20 века широкую популярность получили внесуставные динамические стабилизирующие операции без восстановления повреждённых крестообразных связок. Первым такую операцию выполнил в 1903 году Lange F. [58] для лечения паралитического КС, использовав прошитые шелковыми нитями сухожилия m.semitendinosus и m.semimembranosus. В 1921 году Edwards [58] применил методику транспозиции сухожилий m.semitendinosus и m.gracilis.
Оригинальный способ лечения сочетанных повреждений ПКС и БКС предложил Hauser Е. [69]. Методика заключалась в выкраивании трансплантатов из медиальных частей сухожилия m. rectus femoris и СН на дистальном основании, их перекрещивании на передне-медиальной
поверхности КС и фиксации внутрикостными швами к медиальным мыщелкам большеберцовой и бедренной костей.
Для коррекции ротационной нестабильности Slocum D.B. и Larson R.L. [292] широко выполняли транспозицию «гусиной лапки», превращая эту группу мышц из сгибателей голени во внутренний ротатор. На этом же принципе основана и операция O'Donoghue D.H. [252], заключающаяся в перемещении медиального отдела капсулы сустава. Ellison А.Е. [149] для создания активно-пассивного стабилизатора использовал проксимальный лоскут из ИТТ.
Резко критикует такой подход Warren L.F. [314]. Автор убежден, что без интраартикулярного восстановления крестообразных связок ни одна из этих методик не может обеспечить достаточный стабилизирующий эффект. В настоящее время эти операции применяются редко.
Наибольшую популярность получили способы внутрисуставной стабилизации КС. Первым такую операцию выполнил доктор Греков в 1914 году [58] при повреждении обеих крестообразных связок.
Методику аутопластического замещения ПКС трансплантатом из ИТТ на проксимальной ножке описал в 1917 году Hey Groves Е.М.[175]. Позже он использовал трансплантат на дистальном основании у 14 больных, отметив у всех пациентов хорошие отдаленные результаты лечения. Об использовании трансплантата из ИТТ для замещения крестообразных связок также сообщали и другие ортопеды [186,227,252 и др. ].
Cubbins W.R. [139] в 1939 году описал методику стабилизации КС при повреждениях обеих крестообразных связок. Для замещения ПКС использовалась полоска из ИТТ на дистальной ножке, а замещение ЗКС осуществлялось трансплантатом из сухожилия двуглавой мышцы бедра.
По мнению Zarins В. и Rowe C.R. [323], комбинированный аутотрансплантат, состоящий из полоски ИТТ и сухожилия m.semitendinosus (оба на дистальных ножках), располагающийся в положении «over-the-top» оптимален для замещения ПКС.
Артроскопическую аутопластику ПКС с использованием такого пластического материала активно пропагандируют Billotti J.D. et al. [115]. Выполнив операцию у 73 больных, авторы отметили отличные и хорошие результаты лечения у 68 % и 24 % больных соответственно.
Многие ортопеды для внутрисуставной стабилизации крестообразного комплекса отдавали предпочтение аутосухожилиям из группы "гусиной лапки" [138,159,193,239,271 и др.].
В 1939 году Масеу Н.В. [219] предложил способ реконструкции ПКС сухожилием полусухожильной мышцы. Cho К.О. [128] в 1975 году сообщил о хороших результатах стабилизации коленного сустава аналогичным аутосухожилием на дистальной ножке.
Lipscomb А.В. et al. [216], проанализировав через 11 месяцев результаты такой операции у 78 больных, показали, что у 86% из них определялась нестабильность КС. Позже они стали восстанавливать ПКС одновременно двумя сухожилиями - m. semetendinosus и m.gracylis. Обследовав 51 пациента по системе «Cybex» авторы показали, что потеря одного или двух сухожилий "гусиной лапки" не влияет отрицательно на ротационную функцию КС.
Резко противоположного мнения придерживаются Schutte M.J et al. [278] и Лисицын М.П. [58]. Авторы считают, что использование хотя бы одного сухожилия группы "гусиной лапки" приводит к снижению потенциальной динамической стабильности КС.
В 1980 году Puddu G. [280] описал способ комбинированной реконструкции ПКС сухожилием m. semetendinosus на проксимальной ножке и внесуставной стабилизации КС.
Для увеличения прочностных характеристик трансплантата, некоторые ортопеды [230,322,239 и др.] с успехом использовали «свободное», сложенное пополам сухожилие m.semitendinosus. Rosenberg. T.D. et al. [274] имплантировали сложенные пополам сухожилия m.semitendinosus и m.gracylis, имитируя 4-х пучковое строение трансплантата.
В 50-е годы прошлого века были популярными методики активно-динамической стабилизации КС при повреждениях ПКС. В 1950 г. Lindemann К. [214] разработал операцию, основанную на транспозиции сухожилия полусухожильной мышцы. По мнению автора, активное напряжение этой мышцы должно препятствовать переднему смещению голени. Villeger K.J. [310], выполнив операцию Lindemann у 350 больных, отметил 50 % положительных результатов.
Du Toit G.T. [53] модифицировал эту методику. Для коррекции передней нестабильности КС он использовал сухожилие m.gracylis на проксимальной ножке, проводя его дистальныи конец через отверстия в задней капсуле.
В последнее время предложено большое количество артроскопических методов замещения ПКС сухожилиями из группы «гусиной лапки». Так, Rosenberg Т. et al. [274] описали методику АС коррекции передней нестабильности КС сухожилиями m. semetendinosus и m.gracylis, проведенных через 2 сквозных канала в латеральном мыщелке бедра и один канал в медиальном мыщелке ББК. Нити, прошивающие проксимальную часть сухожилий, фиксировались к двум платформам «endobutton», а дистально - к спонгиозному винту с шайбой. Позже авторы стали формировать один слепой бедренный канал и использовать те же, но сложенные «пополам» сухожилия.
В 1997 году Wolf Е.М. [319] разработал методику АС замещения ПКС назвав ее «TransFix». Операция заключалась в фиксации в слепом бедренном туннеле сложенных сухожилий полуперепончатой и нежной мышц специальным винтом, введенным снаружи перпендикулярно бедренному туннелю.
Оригинальный способ артроскопической аутопластики ПКС описал в 1998 году Paessler Н.Н. [256]. Автор формировал узлы на свободных концах 2-х сложенных сухожилий из группы «гусиной лапки» и заклинивал их в бедренном туннеле, предварительно создав в нём зону сужения.
Ланда A.M. [66] одним из первых использовал для реконструкции ПКС аутотрансплантат на дистальном основании, состоящий из средней части связки надколенника и сухожильного растяжения четырехглавой мышцы бедра.
В 1963 году Jones К. [191] описал методику операции, основанную на выкраивании трансплантата из СН на дистальной ножке с костным фрагментом (от кортикального слоя Н) на проксимальном конце. ТРТ перекидывался над передним краем ББК и проводился в сустав через жировую подушку. Проксимальный конец ТРТ «протягивался» через костный канал в латеральном мыщелке бедра и фиксировался внутрикостными швами к его наружной поверхности.
В 1969 году Bruckner [59] модифицировал эту операцию и использовал медиальную треть СН (так же на дистальном основании), а ТРТ проводил через канал в мыщелке ББК. Позже Eriksson Е. [152] представил 4 модификации операции Jones.
Wang J.B. и Hewson G.F. [312] основываясь на результатах более 900 реконструкций ПКС, отдают предпочтение латеральной порции СН.
Наша клиника также располагает опытом применения методики Jones в различных модификациях. На наш взгляд, основным её недостатком является ограниченная длина трансплантата, когда часто не удаётся внедрить костный блок в туннель в мыщелке бедра.
Clancy W.G. [131] был одним из первых, предложившим использовать для замещения ПКС свободный васкуляризованный трансплантат из средней трети СН с двумя костными блоками на концах в комбинации с внесуставной транспозицией сухожилий «гусиной лапки» и m.biceps femoris. Позже эта операция послужила основой для многих других, широко применяемых в настоящее время и считающихся «золотым стандартом» методик.
Годом раньше Clancy W.G. et al. [129] опубликовали результаты крайне важных эксперементальных исследований, в которых изучили процессы регенерации свободного аутотрансплантата из СН у обезьян. Исследователи
показали, что через 9 месяцев после операции происходит восстановление кровоснабжения, инервации и структуры трансплантата, и он выдерживает нагрузку равную 80% от его первоначальной прочности.
Заслуживает должного внимания способ бесшовной аутопластики ПКС, внедрённый в отечественную клиническую практику Никитиным В.В. [72]. Автор использовал аутотрансплантат из СН (кость-сухожилие-кость) в сочетании с временным протезированием крестообразной связки гибким силовым элементом на винтах.
Представляют большой интерес данные о прочности всех ауто-трансплантатов, используемых для «укрепления» или реконструкции крестообразных связок. Так, Noyes F.R. et al. [245] показали, что ПКС выдерживает нагрузку на разрыв, равную 1770+269 ньютонам (100%). Трансплантат из средней части связки надколенника (кость-сухожилие-кость) обеспечивает 175% прочности, из внутренней трети этой связки (кость-трансплантат на дистальной ножке) - 163%, из сухожилия полусухожильной мышцы - 75%, из нежной мышцы - 49%, трансплантат из ИТТ -38%. Аналогичные показатели приведены в работе Butler D.L. [126]. Эти данные крайне важны для правильного выбора аутопластического метода восстановления крестообразных связок.
Сегодня подавляющее большинство ортопедов считают «золотым стандартом» артроскопическое замещение ПКС свободным аутотрансплантатом из СН. Практически все АС методики подразделяются по виду формирования бедренного туннеля на: «транстибиальные» и «трансфеморальные». Идея «транстибиальной» методики основана на формировании «слепого» бедренного туннеля «изнутри» КС через сформированный ранее болыпеберцовый туннель. «Трансфеморальная» методика подразумевает формирование сквозного бедренного туннеля «снаружи - внутрь» через дополнительный боковой доступ. Различные модификации этих методик отличаются в основном видом, характером проведения и фиксации используемого пластического материала.
Palmeri M. и Morgan С. [260] разработали способ артроскопической пластики ПКС (All - inside technique), заключающийся в формировании из полости КС двух «слепых» туннелей в соответствующих мыщелках большеберцовой и бедренной костей, внедрении в них костных блоков ТРТ и их фиксации (также изнутри) интерферентными винтами.
Malek М. [220] модифицировал классическую «транстибиальную» технику и заклинивал интраартикулярно в бедренном туннеле проксимальный костный блок трансплантата.
На протяжении многих лет наряду с оперативными методиками видоизменялись и способы фиксации аутопластических материалов. С 1983 года многими ортопедами были пересмотрены взгляды на эту проблему, когда Lambert K.L. [205] впервые выполнил внутриканальную ригидную фиксацию дистального костного блока ТР коротким спонгиозным винтом АО диаметром 6,5 мм. Позже, в 1987 году, Kurosaka М. et al. [203] развили эту идею и, проведя биомеханическое исследование на трупах, изучили прочностные характеристики различных способов фиксации костных блоков трансплантата из СН. Наиболее прочной оказалась внутриканальная фиксация специально разработанными интерферентными винтами диаметром 9 мм, которая выдерживала нагрузку равную 475,8+27,5 N. С тех пор такой способ фиксации признан «золотым стандартом» в мировой практике. Это позволило разработать большое количество металлических и рассасывающихся винтов различного дизайна и формы резьбы.
Об использовании в качестве пластического материала свободного трансплантата из сухоэшлия прямой головки ЧГМБ (m.rectus femoris - RP) сообщают [102,117,161,180,195,199,286,302 и др.]. Chih-Hwa С. et al. [162], изучив отдаленные результаты такой операции в сроки от 4 до 7 лет у 38 больных, отметили положительные исходы лечения в 79% случаев. Garofalo R. et al. [162] отметили через 5 лет после операции хорошие отдаленные результаты у 93% больных. Morgan CD. и Leitman Е.Н. [237], выполнив замещение ПКС трансплантатом из сухожилия прямой головки ЧГМБ более
чем у 200 больных, сделали вывод, что такой пластический материал является лучшим не только для первичной аутопластики, но и для повторных ревизионных стабилизирующих операций.
До сих пор находят применение для лечения нестабильности КС и аллосухожилия. В 1983 году Webster D.A. и Werner F.W. [316] первыми выполнили реконструкцию ПКС консервированным сухожилием сгибателей кисти. Shino К. опубликовал в 1989 году данные о ранних результатах применения свежезамороженных аллосухожилий у людей [290].
Levitt R.L. и Malinin Т. [211], изучив процесс ремоделирования аллосухожилий, показали, что стадии их реваскуляризации и реколлагенизации заканчиваются как правило к сроку 18-24 месяца после операции. О неоспоримых преимуществах применения аллотканей перед аутотканями высказываются Кузнецов И.А. с соавт. [40].
Jackson D.W. [189] исследовал прочностные характеристики ауто- и аллотранспланатов из СН у животных. По их данным через 6 недель после имплантации прочность аутотрансплантата была равна 12 % от прочности здоровой ПКС, а аллотрансплантата - 11 %. Через 6 месяцев прочность аутотрансплантата бала равна 62 %, а аллотрансплантата - лишь 11 %. Гистологически отмечено содержание большого количества волокон маленького диаметра в аллотканях.
Noyes F.R. et al. [249] для замещения ПКС использовали комбинацию аллосухожилия и синтетической связки LAD. Изучив отдалённые результаты у этой группы пациентов, они отметили, что у 47 % из них сохранялась нестабильность КС различной степени выраженности.
Опытом применения аллосухожилий у 385 больных с застарелыми повреждениями связок КС располагает Сухоносенко В.М. [86,87]. Изучив в эксперименте развитие микроциркуляторного русла, автор показала, что процесс перестройки сосудистой сети и ткани аллосухожилия не заканчивается даже к сроку 3 года с момента операции.
О широком применении аллотрансплантатов из СН и ахиллова
сухожилия таюке сообщают Третьяков В.Б. [93], Gibbons MJ. [163], Indelicato P.А. [185], Jackson D.W. et al [188], Malek M.M., Fields R.H. [220] и многие другие. Однако существует ряд серьёзных проблем, ограничивающих применение аллотканей в клинической практике. К ним в первую очередь необходимо отнести возможность передачи от донора реципиенту ряда тяжелых заболеваний, таких как СПИД, гепатит и др. [111,121,124,133 и др]. Нельзя забывать и о выраженной иммунологической реакции организма, проявляющейся в виде отторжения и рассасывания трансплантата. [122,153]. Аллосухожилия часто являются причиной хронического воспалительного процесса в КС. Кроме того, при стерилизации и консервировании происходит выраженная потеря ими прочностных и эластических свойств [125].
Довольно широкое применение для реконструкции ПКС нашли и разнообразные синтетические материалы. Наибольшей популярностью по данным литературы за рубежом пользуется синтетическая связка - LAD (Lig. Augmentation Device), внедренная в клиническую практику в 1976 году Kennedy J.C. [196]. Её основой является полипропилен, сплетённый в косичку. Прочность такой связки составляет 1500-1730 ± 600 N. Первоначально LAD предназначалась для укрепления первичного шва или рефиксации ПКС, однако позже её стали использовать и для поддержания и усиления прочности ауто - или аплотрансплантатов при реконструкции крестообразных связок. При этом LAD брала на себя основную нагрузку в период ремоделироваиия трансплантата.
Hanley P. et al. [171] в эксперименте на трупах показали разницу в нагрузке на LAD при её использовании с различными аутотканями. Так, при сочетании LAD с сухожилием m.semitendinosus, она испытывала 45 % от общей нагрузки, а при сочетании с трансплантатом из СН - 25 %.
Daniel D.M. [140] сравнил отдалённые результаты у 2-х групп больных, после аутопластической реконструкции ПКС. В первой группе пациентов, которым дополнительно имплантировалась LAD отмечено 87 %
положительных исходов, а в группе пострадавших, которым LAD не применялась, лишь 59 %.
В литературе можно встретить рекомендации по применению связки-протеза на основе нитей политетрафторэтилена, сплетённых в непрерывную косичку - Gore-Tex. Эта связка, используемая как самостоятельный протез предназначена для замещения ПКС. Высокие прочностные характеристики Gore-Tex (4800-5000 N) позволили многим ортопедам расширить показания к её применению. По данным Schepsis А.А. и Greenleaf J. [277] только в США до 1990 года было имплантировано более 18000 этих связок.
Однако в литературе стали появляться сообщения о неблагоприятных исходах таких операций [165,167,238]. Так, Indelicato et al. [185], изучив отдалённые результаты через 2 года после операции у 34 больных (41 сустав), отметили, что у 4-х из них произошёл полный, а у 5 - частичный разрыв Gore-Tex. У 9 пациентов послеоперационный и реабилитационный периоды осложнились рецидивирующими синовитами. Ternes J.P. et al. [300] описали случай надмыщелкового перелома бедренной кости, произошедшего через 8 недель после имплантации связки Gore-Tex у 19 летнего пациента.
Противоположными сведениями располагают Sledge S.L. et al. [69]. Обобщив пятилетний опыт использования связки Gore-Tex, авторы отметили 93% положительных результатов.
Нашли применение и методики восстановления ПКС протезами LARS, состоящими волокон полиэстера. Laboureau J.P. et al. [204], первыми выполнив открытую реконструкцию ПКС протезами LARS в остром периоде травмы у 225 пациентов, отметили положительный результаты у 94 % из них. Лишь у 3-х больных произошли разрывы протеза в его срединной части.
Наша клиника располагает опытом артроскопического замещения ПКС протезами LARS у 247 больных. Применение синтетических связок LARS имеет ряд очевидных преимуществ: снижаются травматичность и время выполнения операции; упрощается тактика послеоперационного ведения больных; отсутствует вероятность развития таких послеоперационных
осложнений как: некроз ТРТ, «cyclops» синдром, тендиниты, разрывы СН или ЧГМБ, переломы Н и др. Основным преимуществом считаем значительное сокращение сроков реабилитации, а также возможность раннего возврата к спортивным нагрузкам и трудовой деятельности. Считаем целесообразным их использование во всех случаях, когда необходимо добиться максимально быстрого возврата пациента к прежнему уровню физической активности. Особенно это касается профессиональных спортсменов, артистов балета, а также молодых лиц, связанных с физическим трудом.
Итогом совместных многолетних трудов университета Leeds (Англия) и японского учёного Keio явилась синтетическая связка, функционирующая как «матрица» и получившая название Leeds - Keio. Она состоит из полиэфирных волокон, переплетённых в сетчатую структуру, с прочностью на разрыв 2400N и также предназначена для укрепления и для стимуляции параллельной реорганизации новых коллагеновых волокон трансплантата при реконструкции крестообразных связок.
Fujikawa К. [160] опубликовал результаты обследования 21-2 пациентов через 3 года после операции - у 88% из них отмечена хорошая стабильность КС. Разрывы связки Leeds - Keio отмечены лишь у 7 пациентов. О хороших результатах применения Leeds - Keio также сообщают Hanley P. et al. [171], Seedhom В.В. [279], Mollica О. и Poggetto А. [234], Olson Е J. et al. [253] и др.
Нашли применение и другие синтетические материалы: связки Stryker-Meadox на основе дакрона; Proflex, Richards и Polyflex из полиэтилена; пропласт; дексон; викрил; ПДС; углеродистые материалы и др.
С целью замещения крестообразных связок использовались и мениски, схожие по своему химическому составу с тканью сухожилия. Такие операции в подавляющем большинстве случаев приводили к «разрушению» менисков под воздействием на них циклических нагрузок. Walsh J.J. [311], выполнив замещение ПКС мениском у 13 больных, во всех случаях отметил неудовлетворительные результаты, Tillberg В. [304] изучил отдаленные
результаты в сроки от 1 года до 30 лет после таких операций у 45 пациентов, отметив клинику нестабильности КС у 31 из них.
Резко противоположные данные приводят Ferkel R.D. et al. [156]. Из 100 больных удовлетворительные результаты были достигнуты у 80 % из них.
Сегодня практически все исследователи считают нецелесообразным резецировать неповреждённые мениски, чья важная роль в биомеханике и стабилизации КС давно доказана.
В заключение аналитического обзора литературы, посвященного лечению повреждений ПКС хотим отметить, что в этой проблеме много спорных, требующих разрешения вопросов. Проведенный анализ данных литературы ещё раз подтверждает актуальность выбранной темы и необходимость дальнейшей разработки многих узловых вопросов этой проблемы.
Классификации нестабильности коленного сустава
Большинство предложенных классификаций нестабильности можно разделить на две группы: классификации по виду и степени нестабильности сустава (их можно условно назвать клиническими), и клинико анатомические классификации, где помимо описания вида нестабильности выделяются как поврежденные анатомические структуры, так и степень и характер их повреждений. Muller W. [240] с клинической точки зрения разделял свежие повреждения СКА КС сустава на повреждения без нестабильности, с незначительной нестабильностью в одной плоскости, с выраженной нестабильностью в одной плоскости и нестабильностью в двух или нескольких плоскостях. В эту классификацию также введены такие понятия, как монада, дуада, тетрада, пентада в зависимости от количества поврежденных связочных элементов.
Fowler PJ. и Fegan W.D. [158] разработали относительно простую классификацию с выделением одноплоскостной, ротационной и комбинированной форм нестабильности.
Сименач Б.И. [84] убеждён, что, любая нестабильность КС является сложно - многоплоскостной, зависящей от многофункциональности связок и сочетаний их повреждений.
Ряд ортопедов подразделяют нестабильность КС в зависимости от степени и вида патологической ротации голени на: антеро-медиальную, антеро-латеральную, постеро-медиальную и постеро-латеральную [60,143,144,181,292 и др.].
Trillat A. et al. [307], оценивая степень тяжести и комплексность повреждения связок в своей классификации, выделили более 20 видов нестабильности КС.
Nicholas J.А. [243] в 1973 году предложил разделять суставную поверхность (плато) большеберцовой кости на 4 квадранта, которые явились бы ориентирными точками при определении нестабильности. При этом каждый из 7 пассивных стабилизаторов КС распологался в соответствующем квадранте. Автор выделял 4 вида нестабильности по степени патологической ротации голени. Такой классификации также придерживается Шойлев Д. [101].
Котельников Г.П. [37] в основу своей классификации положил принцип оценки степени выраженности морфофункциональных нарушений анатомических образований. В ней автор выделяет компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную формы нестабильности КС. Наиболее полная и подробная отечественная классификация посттравматической хронической нестабильности КС разработана в отделении спортивной и балетной травмы ЦИТО [74]. В ней авторы помимо разделения нестабильности по типу на простую (одноплоскостную), сложную (многоплоскостную) и комбинированную (многоплоскостную), так же разделяют её по вариантам, в зависимости от степени смещения суставных поверхностей и формы (компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная) нестабильности. При этом вариант нестабильности докуметируется буквенным обозначением 2-х наиболее информативных клинических тестов обследования. На наш взгляд эта классификация чрезмерно объёмна и перегружена деталями, что значительно усложняет её использование практическим врачом в качестве рабочей.
С целью удобства документирования и обмена информацией нестабильность сустава разделяют и по величине смещения суставных поверхностей на 3 степени, обозначая их знаком "+": до 5 мм - "+", до 10 мм -"++", больше 10 мм - "-H-f" [138,164,169, и др.].
Анализируя литературу, посвященную проблеме классификаций повреждений СКА КС, считаем необходимым отметить, что выделение различных форм нестабильности и разделение их на степени тяжести имеет значение, в основном, для застарелых повреждений СКА с хронической неустойчивостью КС. С нашей точки зрения, необходима рабочая классификация, основанная не только на форме нестабильности, но и на характере и локализации анатомических повреждений. Наибольший интерес такая классификация должна представлять при свежих повреждениях СКА, так как операция, предпринимаемая в остром периоде, имеет цель не устранить какой-либо вид нестабильности (которой как таковой ещё нет), а восстановить все поврежденные анатомические структуры для предотвращения развития нестабильности сустава.
Клинико-инструментальные методы диагностики передней нестабильности коленного сустава
В данном разделе представлены основные клинические тесты и инструментальные методы исследования, скрупулёзное проведение которых необходимо для правильной диагностики характера и локализации повреждений ПКС, а также определения функционального состояния КС. Мы использовали утверждённую International Knee Documentation Committee (I.K.D.C.) классификацию, по которой нормальным объёмом движения в КС считается диапазон от -5-10 гиперэкстензии до 120-150 флексии. Для удобства оценки и документирования степени нестабильности КС, мы также разделяем патологическое смещение "плато" ББК кости на 3 степени: (+) - смещение на 5-10 мм, (++) - на 10-15 мм, (+++) - более 15 мм. Тест переднего «выдвижного ящика» (ПВЯ), основанный на пассивном смещении голени кпереди, выполняли в положении пациента лежа на спине, при согнутом под углом 60 и 90 КС (рис.1). Считали обязательным тестирование КС в трех положениях голени: нейтральном, наружной и внутренней ротации. Положительным считали тот тест, при котором смещение голени кпереди увеличивалось более чем на 5 мм относительно величины смещения при нейтральной и наружной ротации. Следует помнить, что тест ПВЯ может быть положительным при выраженной гипотрофии ЧГМБ и без повреждения ПКС, что доказывает необходимость сравнительного исследования обоих коленных суставов.
Выполнение теста ПВЯ с элементами ротации голени позволило нам дифференцировать повреждения ПКС в 84,1+2.76% случаев: при нейтральном положении голени в 38,9+3.7% наблюдений, в положении внтуренней ротации - в 2,2 % и наружной ротации - 45,4+5.7% случаев.
У 13,7+2.6% наших больных симптом ПВЯ был отрицательным, что было связано с чисто механическими причинами, препятствующими нормальному скольжению сочленяющихся поверхностей бедренной и большеберцовой костей - блокаде КС оторванным фрагментом мениска или свободным хондромным телом. В 17,3±2.8 % случаев повреждение ПКС удалось выявить лишь при артроскопическом исследовании.
Для правильной интерпретации и объективной оценки полученных результатов важно понимать биомеханику СКА при различных положениях голени. Так, при наружной ротации голени в положении сгибания КС под углом 90 происходит натяжение БКС и медиальных стабилизаторов (в то время как ЗКС расслабляется), которые могут препятствовать смещению голени кпереди. При внутренней ротации голени медиальные стабилизаторы расслабляются, и их тормозящее действие прекращается. Однако, напряженная в этом положении ЗКС также может мешать точному представлению о степени повреждения ПКС.
Особые трудности могут возникать при диагностике изолированных частичных повреждений ПКС, когда неповреждённый пучок связки в положении нейтральной ротации препятствует переднему смещению голени. В этих случаях выполнение теста ПВЯ в двух положениях ротации голени позволит изменить биомеханику сохранившегося пучка связки и более достоверно определить разрыв ПКС.
В 36,8+3.6 % случаев тест ПВЯ был положительным в положении пациента сидя, со свободно свешенной с края кушетки голенью (не касающейся стопой пола), при сгибании КС до угла 90 (рис.2). С нашей точки зрения, такое положение позволяет достичь адекватной релаксации мышц конечности, что повышает информативность теста.
Положительный тест ПВЯ при Техника выполнения теста ПВЯ в внутренней ротации голени (+++), положении пациента сидя. свидетельствующий о повреждении IIКС и обоих менисков. Тест Lachman наиболее информативен для оценки состояния ПКС, и является одним из основных в комплексной клинической диагностике передней нестабильности КС. В нашей серии больных тест Lachman оказался положительным у 88,4%+2.4 % обследуемых больных с хронической передней нестабильностью КС. Тест Lachman выполняли в положении пациента лежа на спине при сгибании КС под углом в 15-30. Исследователь располагался со стороны травмированного КС. Одноименной с поврежденной конечностью рукой захватывалась верхняя треть голени, а другой рукой - нижняя треть бедра, после чего производились попытки смещения голени кпереди, а бедра кзади (рис.3, рис.4). При имеющемся повреждении ПКС и достаточном расслаблении мышц происходило отчетливо видимое и ощущаемое смещение голени кпереди.
При выполнении этого теста могут быть допущены ошибки. Так, даже незначительная внутренняя ротация голени может препятствовать её смещению, что неизбежно приведёт к диагностическим ошибкам. В то же время, по аналогии с симптомом ПВЯ, наружная ротация голени будет способствовать большей информативности теста.
В последние годы для диагностики хронической передней нестабильности мы стали применять активный динамический тест Lachman, основанный на смещении голени кпереди при напряжении пациентом ЧГМБ. Перед этим под нижнюю треть бедра подкладывали валик таким образом, чтобы КС был согнут на 15-20 (рис.5). У 47 больных этот тест свидетельствовал не только о недостаточности ПКС, но и силе и тонусе ЧГМБ. Мы также применяли этот тест и для рентгенологического документирования активного динамического теста Lachman у 29 больных (рис.6).
Еще у 27 больных с высоким уровнем физической активности был положительным активный динамический тест ПВЯ, который воспроизводился пациентами при сгибании КС на 90.
Симптом переднего динамического подвывиха голени (латеральный pivot-shift тест) наиболее информативен при изолированном повреждении ПКС. Сегодня этот тест признан одним из основных для диагностики и документирования хронической передней нестабильности КС.
Pivot-shift феномен основан на смещении «оси ротации» голени. Он проявляется подвывихом голени с последующим ее вправлением в условиях осевой нагрузки на КС и одновременной ротацией голени.
В процессе обследования больных положительные результаты pivot-shift теста были получены в 32,4 % случаев. Мы пришли к выводу, что pivot-shift феномен практически всегда одинаков, независимо от метода исследования, а вправление голени происходит либо при полном разгибании, либо при сгибании более 40, при условии целостности ИТТ. Наиболее часто подвывих голени происходил в диапазоне от 10 до 20 сгибания в КС. Схожий патогенез имеет Jerk - тест. Он выполнялся нами в обратном порядке: из положения сгибания КС на 45, отведения и наружной ротации голени, до полного разгибания и внутренней ротации голени на последних этапах выполнения этого теста (рис.9). Максимальный подвывих латерального мыщелка ББК отмечался при разгибании до 30-35. Тест считали положительным, если при полном разгибании КС происходило самопроизвольное «вправление» мыщелка.
Артроскопическое замещение ПКС свободным трансплантатом из сухожилия прямой головки четырехглавой мышцы бедра
Многие годы при артроскопическом замещении ПКС в качестве пластического материала в нашей клинике использовали свободный трансплантат из связки надколенника с костными блоками на концах (более 900 операций). При изучении отдаленных исходов лечения нами был диагностирован ряд специфических осложнений, связанный с использованием такого пластического материала (подробный анализ этих осложнений будет представлен в Главе 4). Микроскопический анализ характера ремоделирования аутотрансплантата из СН (в сроки до 7 лет после операции) также показал, что сухожильная ткань не восстанавливается до своих первоначальных показателей, а процессы ее регенерации во многом связаны с топографией внутрикостных туннелей, видом фиксации костных блоков ТРТ, характером реабилитации и др. [53]. Использование этой методики позволило сделать выводы, что клинические результаты в целом зависят от качества структурной перестройки и полноты регенерации сухожильной ткани ТРТ.
Все эти факты заставили нас пересмотреть свое отношение к применяемым ранее способам замещения ПКС. В последние годы в клинике в качестве пластического материала все большее предпочтение стали отдавать свободному ТРТ из сухожилия прямой головки четырехглавой мышцы бедра - m.rectus femoris (RF),
Артроскопическое замещение ПКС трансплантатом из сухожилия прямой головки четырехглавой мышцы бедра считали показанным при застарелых: полных изолированных повреждениях ПКС у лиц, предъявляющих повышенные требования к функции коленного сустава (спорт, балет, тяжёлый физический труд и др.); частичных повреждениях ПКС, когда степень нестабильности коленного сустава превышала «+»; дистальных отрывах ПКС с костным фрагментом; хронической нестабильности коленного сустава, обусловленной несостоятельностью ранее имплантированного аутотранспланата (разрушение, удлинение, некроз).
Абсолютными противопоказаниями к использованию трансплантата из сухожилия прямой головки ЧГМБ считали наличие в анамнезе: повреждений ЧГМБ и СН, переломов и вывихов надколенника, передних пателло-феморальных болей; аутопластики ПКС с использованием свободного трансплантата из СН того же коленного сустава; гетеротопическую оссификацию сухожилия ЧГМБ; латеропозицию надколенника, свидетельствующую о его нестабильности; стойкое ограничение движений в КС; выраженную гипотрофию ЧГМБ; выраженный гонартроз; рубцовые или инфекционные изменения кожи в зоне предполагаемого забора ТРТ; рентгенологически документированные пателло-феморальный артроз, локальные" остеохондральные дефекты и дольчатое строение надколенника являлись противопоказаниями для использования ТРТ с костным блоком из верхнего полюса надколенника.
Выполнение оперативного вмешательства считали показанным не ранее 4-х недель со дня травмы. Это связано с тем, что артроскопическое замещение ПКС трансплантатом из СН в сроки до 3-х недель с момента повреждения на фоне выраженного посттравматического воспаления синовиальной оболочки и имеющегося ограничения движений в суставе привело у 37 % больных (контрольная группа) к ещё более выраженному его дефициту, особенно разгибания [53]. Причем, у половины из них имелись те или иные формы проявления внутрисуставного артрофиброза, С целью профилактики развития артрофиброза всем пациентам со 2-го дня после травмы начинали проводить консервативное лечение, направленное на купирование явлений отёка мягких тканей, гемартроза, синовита, восстановление амплитуды движений в суставе, тонуса и силы мышц травмированной конечности и др. Разрешали ходьбу с дозированной нагрузкой на травмированную конечность при условии иммобилизации КС съемным функциональным ортезом.
Ещё раз хотим отметить, что операция может быть выполнена лишь после купирования вышеуказанных острых посттравматических явлений, что, как правило, достигается к 3-4 неделе после травмы.
При выборе аутопластического материала учитывали первоначальную механическую прочность, характер регенерации и биологическую совместимость используемой аутоткани; техническую простоту интраоперационного забора и возможность прочной ригидной фиксации ТРТ; риск развития специфических осложнений, связанных с забором трансплантата; возраст пациента, характер и уровень спортивных нагрузок и др.
Анализ ошибок и осложнений при артроскопическом аутопластическом замещении ПКС
В результате настоящего исследования важно отметить, что большинство осложнений диагностировано у больных контрольной группы. У этих же больных во время выполнения первичной стабилизирующей операции были допущены специфические технические ошибки. Это связано с тем, что АС замещение ПКС трансплантатом из СН выполняется в нашей клинике с 1992 года (более 900 операций). Многие операционные и реабилитационные ошибки были допущены на ранних этапах нашей артроскопической практики и связаны с отсутствием должного опыта.
Совершенствование техники операции и программы реабилитации позволили предотвратить развитие многих специфических осложнений, избежать технических ошибок, улучшить результаты лечения у больных основной группы.
Кроме этого, мы неоднократно выполнялись повторные ревизионные артроскопические операции пациентам, которым первичная стабилизация КС проводилось в других медицинских учреждениях. Анализ отдаленных результатов у этих больных мы оценивали по результатам повторной операции, выполненной уже в нашей клинике.
Ошибки и осложнения представлены последовательно единым блоком. Неправильная топография большеберцового туннеля. Наиболее частая техническая ошибка - формирование большеберцового туннеля избыточно кпереди от центра его изометрического расположения (о возможных осложнениях связанных с этой ошибкой мы уже писали в главе 3) (рис.99).
Такая техническая ошибка была допущена нами в 2-х случаях при аутопластическом замещении ПКС трансплантатом из СН. В связи с отсутствием опыта, нами неадекватно был расценен характер контакта ТРТ с крышей межмыщелковой ямки бедра при разгибании КС (рис.100). Необоснованный отказ от выполнения «notch-plasty» привел в последующем к хронической травматизации ТРТ и развитию «impingement» синдрома. Основными клиническими проявлениями этого осложнения были: боль различной интенсивности и ощущения механического блока при попытках полного разгибания КС. У обоих пациентов отмечен дефицит разгибания 5-10, связанный с рефлекторным напряжением мышц конечности.
Ревизионная АС выполнена лишь у одного пациента через 9 месяцев после стабилизации КС. АС находки свидетельствовали о хронической травматизации передних волокон ТРТ крышей межмыщелковой ямки бедра при разгибании КС. Произведена «notch-plasty»(pHc,101) с мобилизацией ТРТ. Взяты биоптаты из передней - поверхностной части ТРТ. Морфологическое исследование свидетельствовало о наличии выраженных дистрофических и воспалительных явлений в биоптатах: дистрофия фибробластов; разволокнение, деструкция, дезорганизация волокон; гиалииоз; кальцификация; периваскулярная инфильтрация; продуктивный васкулит и др. (рис.102).
При плановом клиническом осмотре через 3 месяца после ревизионной АС отмечены отсутствие болей, хорошая стабильность КС, восстановление тонуса и силы мышц оперированной конечности, а также амплитуды движений. Клинически отдаленный результат расценен как хороший.
Нам пришлось оперировать больного, лечебная тактика которого наглядно демонстрирует характер допущенных операционных ошибок и послеоперационных осложнений. Рассмотрим одно из этих наблюдений.
Клинический пример: больной К., 27 лет, иб №1132. Обратился в клинику с жалобами на нестабильность КС, проявляющуюся при физических нагрузках (бег, прыжки, активные динамические виды спорта). 1,5 года назад в одном из специализированных стационаров г. Москвы ему была произведена АС реконструкция ПКС аутотрансплантатом из СН с внутриканальной фиксацией костных блоков металлическими интерферентными винтами. Во время реабилитации отмечал трудности с восстановлением движений, проявляющиеся в виде «механического препятствия» при сгибании КС на 70-90. Через 5 месяцев после операции, в результате резкого сгибания ощутил сильную боль в КС, после чего сгибание, со слов больного, стало более «легким и свободным». Однако, все чаще стала проявляться и беспокоить нестабильность КС. При клиническом обследовании отмечены положительные тесты ПВЯ, Lachman, pivot-shift, свидетельствующие о несостоятельности ПКС.
