Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы Стр.8
Глава 2. Экспериментальное исследование Стр.20
2.1 Воздействие лазерного излучения на переднюю крестообразную связку человека Стр.21
2.2 Воздействие лазерного излучения на переднюю крестообразную связку кроликов Стр.31
Глава 3. Материалы и методы исследования
3.1 Методика обследования. Характеристика клинических наблюдений Стр.43
3.2 Клинические методы исследования Стр.48
3.3 Инструментальные методы исследования Стр.53
Глава 4. Методика лечения частичного повреждения передней крестообразной связки Стр.64
Глава 5. Результаты оперативного лечения Стр.77
Клинические примеры Стр.89
Заключение Стр. 103 Выводы Стр.109
Указатель литературы Стр .110
- Воздействие лазерного излучения на переднюю крестообразную связку человека
- Воздействие лазерного излучения на переднюю крестообразную связку кроликов
- Методика обследования. Характеристика клинических наблюдений
- Методика лечения частичного повреждения передней крестообразной связки
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
При травмах коленного сустава происходит повреждение передней крестообразной связки (ПКС) из-за разрыва отдельных пучков волокон;
При последствиях травм и- дегенеративно-дистрофических поражениях коленного сустава происходит дегенеративное разволокнение отдельных пучков волокон ПКС Эти патологические изменения ведут к нарушению биомеханики коленного сустава, что снижает опороспособность всей нижней конечности.
При полном повреждении и повреждении Уг и более толщины ПКС предложены и хорошо себя зарекомендовавшие пластики различными синтетическими и аутотрансплантатами [Орлецкий А.К., Noyes F.R.].
При частичных повреждениях передней крестообразной связки-менее Vz толщины, она сохраняет, не совсем полноценную, но стабилизирующую функцию. Удалять её и делать тотальную пластику не рационально, т.к. тотальная пластика имеет свои осложнения и отрицательные воздействия на коленный сустав [Орлецкий А.К.]. Оставлять частично поврежденную ПКС без лечебного воздействия нельзя [Noyes F.R., Butler D.L., Paulos L.E.]. Предложенные методики лечения частично поврежденной связки недостаточно эффективны [Шабатин С.А, Barber FA, Sekiya JK]. Поэтому проблема хирургического лечения частичных повреждений ПКС является актуальной в травматологии и ортопедии.
В современной травматологии и ортопедии внедрены и с успехом применяются хирургические малоинвазивные эндоскопические технологии при лечении травм и заболеваний коленного сустава. Положительные результаты лечения получены при внедрении высокотехнологичных методик -применение высокоэнергетического лазерного излучения, которое малотравматично воздействует на патологически изменённый участок капсульно-связочного аппарата коленного сустава, не повреждая соседние участки и окружающие структуры [N Wei, bee BL, G.A. Guzzardellan т.д.].
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработать, методику рационального применения лазерного излучения при артроскопическом оперативном лечении частичного повреждения передней крестообразной связки коленного сустава.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для достижения намеченной цели поставлены следующие задачи:
1.Выявить оптимальные режимы воздействия волоконного диодного лазера на ткань передней крестообразной связки.
2.В эксперименте на животных in vivo изучить особенности воздействия лазерного излучения на переднюю крестообразную связку в оптимальном режиме с применением, морфологических методов исследования
З. Разаработать показания, к применению лазерного излучения щж повреждении передней крестообразной связки коленного сустава.
4.Разработать рациональную методику применения; высокоэнергетического лазерного излучения при артроскопическом оперативном лечении больных с частичным повреждением передней крестообразной связки коленного сустава.
5.Оценить результаты оперативного лечения больных с частичным повреждением передней крестообразной связки коленного сустава,
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ
Разработан и внедрен в клиническую практику новый метод хирургического артроскопического лечения с использованием высокоэнергетического лазерного излучения; при частичных повреждениях . передней крестообразной связки, позволяющий сохранить функцию и добиться стабильности коленного сустава. /
Впервые проведено экспериментальное исследование воздействия диодного высокоэнергетического лазерного излучения на переднюю крестообразную связку коленного сустава при частичном повреждении.
Впервые проведено морфологическое изучение структуры передней крестообразной связки на разных сроках регенерации после воздействия диодного высокоэнергетического лазерного излучения.
Определены возможности использования ультразвукового метода исследования в комплексной диагностической оценке частичного повреждения передней крестообразной связки до и после операции.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Разработаны тактика и оперативные методы лечения частичного повреждения передней крестообразной связки коленного сустава с использованием артроскопическои лазерной техники при травмах и дегенеративно-дистрофических заболеваниях коленного сустава. Определены показания к их применению.
Внедрен в клиническую практику новый метод хирургического артроскопического лечения частичного повреждения передней крестообразной связки, позволяющий в ранние сроки восстановить функциональную работоспособность пациентов.
Разработаны рекомендации по реабилитации пациентов после артроскопического оперативного лечения частичного повреждения передней крестообразной связки коленного сустава.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Экспериментально обоснована стимуляция репаративной регенерации при1 лечении парциальных разрывов и разволокнений передней крестообразной связки коленного сустава способом лазерной пластики.
2. Артроскопические методы лазерного хирургического лечения повреждений передней крестообразной связки коленного сустава позволяют восстановить поврежденные структуры. 3. Артроскопическая лазерная пластика поврежденной передней крестообразной связки способствует восстановлению функции коленного сустава.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения работы доложены и обсуждены на:
Конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической медицины». Москва 21 декабря 2004г.
10-ой Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» 2005
Научно-практическая конференции «Современные лазерные технологии в практике лечебно-профилактических учреждений » Москва, 24 апреля 2007 г.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ
Получен патент на изобретение №2320383. Приоритет от 513.10.2006 г. Разработанные принципы лечения повреждений коленного сустава внедрены в работе ортопедического отделения Госпиталя Ветеранов Войн №2.
ПУБЛИКАЦИИ
Опубликовано 8 работ по теме диссертации. t
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИСЕРТАЦИИ
Диссертационная работа состоит из 5-ти глав, клинических примеров, заключения, выводов, указателя литературы. Работа изложена на 128 страницах машинописного текста, содержит 12 таблиц, 115 рисунков. Список использованной литературы составляет 67 отечественных и 124 иностранных источника.
Воздействие лазерного излучения на переднюю крестообразную связку человека
Первая часть экспериментального подбора оптимального режима воздействия лазерного луча осуществлялась на передней крестообразной связке человека после удаления ее во время операции тотального эндопротезирования коленного сустава. Эта часть разделена на два эксперимента: непосредственное воздействие и воздействие с последующей нагрузкой на растяжение. Иссечение передней крестообразной связки в местах прикрепления является одним из этапов эндопротезирования коленного сустава у больных с гонартрозом 3-4 степени.
Непосредственное воздействие. С соблюдением правил асептики и антисептики ПКС человека была выделена и отсечена от мест крепления. Затем связку помещали в ванночку с физиологическим раствором. После этого связку делили на две части: на первую половину воздействовали лазерным лучом (рис. 1,2,3,4).
В момент обработки связка изменяла свою конфигурацию. При сокращении неприкрепленной связки происходило смещение по экспериментальной площадке. Вторая половина являлась контрольной. Все связки исследовали микроскопически по общепринятой методике.
Воздействие с последующей нагрузкой на растяжение. Для этого использовали зажим Кохера, капроновые нити и груз массой 3 кг. Связка иссечена с костным фрагментом (1 см) в основании для удобства крепления. Длина передней крестообразной связки составляла 4 см (рис. 5). Один конец связки был закреплен зажимом Кохера. На другой конец связки было дана нагрузка в 3 кг (рис. 6). После проведены замеры. Длина осталась прежней (рис. 7).
Далее связка была обработана лазерным лучом в физиологическом растворе. Путем контракции лазером размер связки уменьшился по длине на 37,5% или 1,5 см (рис. 8).
Макроскопически связки были представлены плотно-эластичной тканью волокнистого вида, белесовато-серого, белесовато-желтого цвета. В некоторых связках отмечено разволокнение, разрывы отдельных волокон. В удаленных связках наблюдались бесструктурные, дряблые чередующиеся с рубцово-измененными участками.
При микроскопическом исследовании обнаружено, что в- связках имеются как неизмененные участки, так и различной степени выраженности (вероятно, связанные с разным этиопатогенезом и стадиями гонартроза), нарушения в строении связочной ткани.
Неизмененные участки имели строение ткани характерной для здорового человека в виде пучков коллагеновых волокон определенной толщины и плотности. Пучки окружены тонкой соединительнотканной капсулой. Между пучками определяются сосуды.
Измененные участки передних крестообразных связок отличалась многообразием нарушения архитектоники. В 90% изменения в связках сопровождались признаками отека и метахромазии (рис. 10). Часть связок имели строение плотной, гиалинизированной волокнистой ткани со стертой структурой строения пучков, относительно немногочисленными фиброцитами. В связках также отмечены фокусы молодой волокнистой ткани без четкой дифференциации пучков коллагеновых волокон, с большим количеством молодых фибробластических вытянутой формы элементов с гиперхромным ядром. В ткани связок имело место наличие очагов расслоения с формированием небольших кистозных полостей. В некоторых передних крестообразных связках обнаружено разрастание зрелой грануляционной ткани (рис. 12), скопление сформированных, полнокровных, артериального1 типа сосудов и очаговая лимфогистиоцитарная воспалительная инфильтрация (рис.11).
Передняя крестообразная связка, после воздействия лазерного луча небольшой мощности сохранила свою жизнеспособность и органотипичное строение в виде расположенных параллельно друг другу волокон. Однако отмечено изменение направленности коллагеновых волокон, за счет их сокращения под воздействием лазерного луча (рис. 13). Сокращенные коллагеновые волокна приобрели волнистый, «зигзагообразный» вид (рис. 14). Отмечено увеличение толщины пучков. Фибробластические элементы волокон сохранили вытянутое или округлое, слабо окрашенное ядро (рис. 15). Кариопикноза и кариорексии в ядрах не наблюдалось.
При гонартрозе происходит нарушение в строении связки. Коллагеновые волокна связки хорошо поддаются лазерному воздействию, чем вызвано стойкое укорочение длинны. Отмечено увеличение толщины пучков, происходит изменение направленности, волокна приобретают волнистый, «зигзагообразный» вид. Длина после контракции и нагрузки остается прежней. Фибробластические элементы волокон сохранили вытянутое или округлое, слабо окрашенное ядро. Кариопикноза и кариорексии в ядрах не наблюдается. Передняя крестообразная связка, после воздействия лазерного луча небольшой мощности сохраняет свою жизнеспособность и органотипичное строение.
Воздействие лазерного излучения на переднюю крестообразную связку кроликов
Исследование проведено на 17 кроликах породы «серый великан», весом 3,5 кг., возрастом 2 года. Животные разделены на 6 групп. 1 группа состояла из 2-х кроликов: один (контроль), у которого передняя крестообразная связка исследована без повреждения и лазерного воздействия; у второго - после повреждения, без лазерного воздействия. Остальные животные разделены на группы (по трое кроликов в каждой, соответственно). На передней крестообразной связке второй группы осуществляли оптимальный подбор мощности лазерного луча. В остальных группах передняя крестообразная связка выделена через 1, 2, 3 и 4 недели после лазерного воздействия для морфологического исследования.
Под внутриплевральным тиопенталовым наркозом с соблюдением правил асептики передняя крестообразная связка кролика была надсечена поверхностно и перерастянута так, чтобы при обратном сближении суставных поверхностей бедренной и большеберцовой костей связка выглядела дряблой, разволокненной, с надрывами и разрывами части волокон. После этого поврежденный участок ПКС кролика был обработан лазером в струе физиологического раствора для предотвращения обжига и коагуляции волокон. На оперированную нижнюю конечность была наложена циркулярная гипсовая лангета. Кролики выведены из эксперимента путем передозировки наркоза. Передние крестообразные связки отсекали от мест прикрепления, изучали визуально и микроскопически.
Передняя крестообразная связка первого кролика (контроль) имела 6 мм в длину 4 мм в ширину. Передняя крестообразная связка кролика после воздействия лазерного луча была длиной 4 мм, шириной 3 мм.
При микроскопическом исследовании передняя крестообразная связка кролика (контроль) без повреждения и без воздействия лазерного луча представляла собой плотную волокнистую оформленную соединительную ткань, в виде толстых, плотно лежащих пучков коллагеновых волокон. Большая часть волокон расположена продольно, пучки идут параллельно друг другу (рис. 18). Часть волокон имеет поперечное строение. Вокруг каждого пучка - тонкая соединительнотканная капсула, в которой видны, в виде цепочки, относительно немногочисленные фиброциты и фибробласты с умеренно окрашенным вытянутым, овальным или округлым ядрами. Между пучками расположены сосуды. Параллельное расположение коллагеновых волокон. Гистологический препарат. Окраска гематоксилин - эозином. Увеличение 100
Поврежденная передняя крестообразная связка кролика без лазерного воздействия через 4 недели была представлена неравномерно окрашенной (метахромазия), плотной волокнистой оформленной соединительной тканью (рис. 19). Часть связки сохранила продольно поперечное строение. Пучки продольно расположенных коллагеновых волокон параллельны друг другу лежат плотно, окружены тонкой соединительнотканной капсулой с наличием цепочек фиброцитов, преимущественно округлой формы с гиперхромным, округлым ядром. На других участках строение связки нарушено. Пучки коллагеновых волокон разорваны, разобщены между собой, отечны. Наблюдается неравномерность распределения клеточного состава. Клетки различного размера, округлой формы с интенсивно окрашенным, также округлым ядром.
Поврежденные пучки коллагеновых волокон, метахромазия. Окраска гематоксилин - эозином. Увеличение 100 На переднюю крестообразную связку второй группы животных воздействовали лазерным лучом различными способами (непосредственный контакт с тканью и на расстоянии), определенной мощности: I - 5-10 Ватт и II -10-20 Ватт для подбора оптимального режима лазерного луча.
При гистологическом исследовании связки после непосредственного воздействия (контакт луч - ткань) лазерного луча II мощности выявлены существенные изменения. В периферических отделах связка сохранила продольно-поперечное органотипическое строение. Контуры пучков различимы, но волокна разобщены между собой за счет отека, имеют разную толщину. Некоторые коллагеновые волокна приобрели тангенциальную направленность. Клеточный состав полиморфен за счет разной формы и величины. В фокусах непосредственного воздействия лазерного луча наблюдалось обугливание ткани, коагуляционный некроз с наличием бесструктурных бурых, черно-коричневых масс, признаками кариорексиса (рис. 20). На других участках связки волоконная структура строения была сохранена, но контуры размыты, клетки распределены неравномерно, вплоть до полного отсутствия. Обугливание и некроз коллагеновых волокон. Окраска гематоксилин-эозином. Увеличение 100
Три кролика были выведены из эксперимента через неделю после лечения лазерным лучом зоны повреждения передней крестообразной связки. Гистологически в участке лазерного воздействия видны кровоизлияния, скопления клеток из лейкоцитов, немногочисленных лимфоцитов и гистиоцитов. Наблюдалось хаотичное расположение коллагеновых волокон. По периферии - волокна имели поперечный тип строения (рис. 22), утолщены, между ними видны щелевидные пространства (отек), часть пучков осталась разобщенными, частично фрагментированными, с признаками дистрофии в виде изменения цвета (метахромазия). На остальном протяжении связка сохранила свое типичное строение в виде пучков коллагеновых волокон расположенных продольно друг другу, Наблюдался полиморфизм фибробластических элементов волокон по величине и форме (Рис. 23).
Через две недели после воздействия лазерного луча передние крестообразные связки кроликов гистологически были представлены тканью с наличием новообразованных сосудов, участками фибробластической пролиферации (рис. 24), большим количеством клеток на единицу площади, по сравнению с ПКС кролика опытной группы. Пучковое строение связки местами нарушено, местами сохранено в виде параллельно расположенных, но разобщенных волокон с признаками отека, в виде свободного пространства между ними. Наблюдались участки метахромазии и единичные фрагменты, не содержащие клеток. Фибробластические элементы расположены неравномерно, разной величины и формы, содержат пухлое гиперхромное ядро (рис. 25).
Методика обследования. Характеристика клинических наблюдений
Большое количество пациентов обращались в сроки от 2-6 месяцев. Многие обращали внимания на нестабильность, боль при нагрузках, дискомфорт в коленном суставе, пытались проводить консервативное лечение самостоятельно или в условиях амбулатории. Но основной причиной столь позднего обращения в стационар являлся неправильно поставленный диагноз.
Основную категорию составили мужчины работоспособного возраста социально обеспеченные. Основные травмы были получены во время занятий горнолыжным спортом и во время игры в футбол.
В зависимости от повреждения структур коленного сустава первое место занимают сочетанные повреждения. Распределение пациентов в зависимости от повреждения структур КС представлено в таблице 1.
Учитывая разную степень повреждения, её локализацию, формирование разных поддерживающих структур, была сформирована классификация частичных повреждений передней крестообразной связки. І. В зависимости от высоты повреждения: верхняя треть, средняя треть, нижняя треть, комбинированная. П.В зависимости от глубины повреждения: поверхностное, Ул толщины связки, 1/3 толщины связки, 1/2 толщины связки. III.С учетом изменения синовиальной оболочки: выраженный теносиновит, умеренный теносиновит, повреждение синовиальной оболочки в виде разрыва, подсиновиальное повреждение с формированием гематомы, жировое перерождение синовиальной оболочки, отсутствие синовиальной оболочки, её атрофия. IV.C учетом формирования поддерживающих структур: поперечные (ПП-структура), продольные (ПД-структура), комбинированные (присутствие и тех и других).
Пример артроскопического диагноза с учетом классификации: частичное повреждение ПКС в нижней трети, % группы волокон, выраженный теносиновит с формирование продольных структур. 3.2 КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для оценки состояния коленного сустава использовали классические методы обследования: анамнез (выяснение механизма травмы), осмотр, пальпация, измерение окружности сустава и околосуставных сегментов нижней конечности для выявления гипотрофии мышц, амплитуды пассивных и активных движений, специальные методики, выявляющие повреждения менисков, связочных структур, степени нестабильности.
Из анамнеза уточняли механизм травмы. Как правило, травма происходила при согнутом коленном суставе. Степень повреждения ПКС зависит от угла сгибания коленного сустава в момент травмы.
Для определения переднего смещения голени использовали симптом Lahmann — «передний выдвижной ящик» при угле сгибания в коленном суставе 15-30.(рис. 33,34) голени вперед.
Считается, что симптом Lahmann является самым достоверным симптомом для повреждения ПКС, особенно в остром периоде. При его выполнении почти полностью отсутствует мышечное и капсульное противодействие переднему смещению голени. Помимо этого, при выполнении классического симптома «переднего выдвижного ящика» при угле сгибания 90 медиальный мениск, более плотно прикрепленный к болыыеберцовой кости, граничит с сильно выпуклым мыщелком бедренной кости, что ограничивает переднее смещение голени.
При частично выпрямленном колене взаимоотношения в коленном суставе меняются. Сравнительно плоская поверхность мыщелков бедра не препятствует смещению- болыиеберцовой кости вместе с мениском кпереди. Ценную информацию этот симптом дает после купирования болевого синдрома.
Использовался также симптом переднего «выдвижного» ящика. Переднее смещение голени оценивали по трем степеням:
1 степень — 6-10 мм; II — 11-15 мм; III — более 15 мм. Симптом оценивали при 30 наружной и внутренней ротации голени. -Увеличение степени переднего смещения при ротационных установках голени указывает на повреждение соответственно медиальных или латеральных стабилизирующих структур КС.
Симптом смены точки ротации или симптом переднего динамического подвывиха голени (pivot shiftest) также относится к характерному признаку, указывающему на повреждение главным образом ПКС и, в меньшей степени, на сочетание с повреждением внутренних боковых связочных структур. Но этот симптом может быть отрицательным при повреждении илиотибиального тракта, при разрыве медиального мениска по типу «ручки лейки», выраженном дегенеративном процессе в латеральном отделе сустава, гипертрофии межмыщелкого возвышения болынеберцовой кости.
Внедрение в медицинскую практику различных дополнительных методов обследования в значительной степени облегчило диагностику повреждений коленного сустава. Тем не менее, диагностика острых повреждений КС остается все еще довольно сложной, по-прежнему высок процент диагностических ошибок [36,37,51, 112,119,123,124,135,147].
Для определения повреждения менисков и других структур коленного сустава проведен ряд тестов; симптом Байкова, симптом Перельмана, симптом Ланда, симптом Bragarda, симптом Steimann, симптом МсМштау, симптом Чаклина, симптом Apley (таблица 2).
1. симптом Байкова, наряду с симптомом McMurray указывает на повреждение менисков - при надавливании пальцем в области суставной щели в согнутом на 90 коленном суставе появляется незначительная боль, при продолжении давления и разгибании голени боль усиливается. Это происходит из-за того, что при разгибании мениск упирается во вдавленную пальцем неподвижную: ткань, и боль усиливается; При- сгибании- мениск смещается кзади, давление уменьшается, боль проходит.
Т.. симптом Перельмана - проявляется в боли: и неуверенности в устойчивости коленного,сустава при спускании по лестнице.
3 .симптом Ланда- или симптом «ладони». Больной не может полностью выпрямить больную ногу в коленном;суставе, веледствйегэтого:между коленом и столом образуется: просвет, которогонет со здоровой? стороны:,
4. симптом Bragarda - боль при внутренней -ротации голени, и смещение боликзадишригпродолжающемся егибанииі
5. симптом Steimann - появление болезненности с внутренней стороны коленного сустава при наружной! ротации голени, при сгибании голени боль смещается кзади.
6:. симптом МсМштау,, один из достоверных симптомом локальной болезненности при повреждении мениска - при глубоко согнутом, коленном5 суставе И; ротации голени (наружной или: внутренней;, в. зависимости от исследуемого мениска) и постепенном разгибании голени, при положительном симптоме, возникает ощущение боли в соответствующем «отделе колена.
7. симптом Чаклина - при повреждении внутреннего мениска снижается тонус и наступает атрофия, m: vastus medialis. При напряжении мьшц бедра на фоне атрофии т. vastus medialis можно наблюдать отчетливое напряжение; т. sartorius.
8. симптом Apley - боль в коленном суставе при ротации голени в согнутом на 90 колене и одновременном-вытяжении-по оси голени-указывает на повреждение связочного аппарата. Боль, возникшая при ротации и надавливании1 по оси голени; указывает на повреждение мениска; Этот симптом помогает дифференцировать повреждение мениска от повреждений капсульно-связочных структур.
Постоянная нагрузка на один отдел сустава вызывает синдром хронической перегрузки. У людей, с синдромом перегрузки медиальных отделов, повреждения передней крестообразной связки более выраженные. В зависимости от силы воздействия и угла сгибания в коленном суставе связка может быть повреждена частично или полностью. Магнитно-резонансная томография. ПКС хорошо визуализируется на боковых срезах при экстензии и наружной ротации голени (рис. 42,43). Рис. 42. MP-Томограмма: пациентка К. 18 лет. ПКС в норме. ПКС ярче ЗКС, волокна ЗКС идут параллельно, а волокна ПКС скручены. Отсутствие непрерывности волокон или их хаотичная ориентация указывают на разрыв связки. Рис. 43. MP-Томограмма: пациент К. 27лет. Красными стрелками указаны места повреждения ПКС. В некоторых случаях при постоянных травмах коленного сустава мы наблюдали явления теносиновита ПКС (рис. 44).
Методика лечения частичного повреждения передней крестообразной связки
Нами разработан новый, способ устранения нестабильности? коленного5 сустава при1 частичном! повреждении передней , крестообразной і связки; В этой методике используетсяі высокоэнергетическое лазерное воздействие на поврежденную переднюю крестообразную J связку.. Сущность метода-заключается в: следующем. После проведенной спинномозговой анестезии нижнюю конечность укладывают, и фиксируют турникетом Для эффективности воздействия лазера; под наблюдением артроскопа коленный сустав сгибают до 140-1 "60?, до начала скручивания ИКС, артроскоп оставляют введенным через нижнелатеральный доступ. Для исключения обугливания ткани артроскопию выполняют на; водной среде с помощью помпы: при; давлении 60-80ІПа; Перед: началом лазерного воздействия ИКС исследуют зондом. Через: нижнемедиальный доступ вводят ,.. волоконный/ держатель.: Степень несостоятельности; связки; оценивают при; воспроизведении Лахман-теста (лазерным маркером помечают границы; повреждения;, производят выдвижение голени вперед, учитывают расстояние между метками маркера);. Световолоконный проводник устанавливают на расстоянии в несколько миллиметров над местом повреждения, включают режим 5-10,0 Вт. Поступательными движениями выполняют облучение места повреждения с небольшой скоростью, визуально контролируя сжатие волокон. Для описания процесса сжимания, стягивания связки мы ввели термин «контракция».
Нормальная ПКС имеет анатомическое вращение 110 и угол скручивания;коллагеновых волокон связки 25. Учитывая это под наблюдением, артроскопа коленный сустав сгибался до 160 в момент начала скручивания. ПКС.
Для предотвращения дальнейшего разволокнения связки короткие пучки контрагировались бесконтактно (рис. 55-57), после чего разлохмаченность исчезала (рис. 58).
Рис. 57. Продолжение контракции. Рис. 58. Гладкая структура ПКС.
Для достижения натянутости связки облучение производилось контактно с латеральной и медиальной стороны и по всей длине мозаично. Это хорошо видно с применением лазерных меток (рис. 59,60).
Так же у больных выявлено формирование поддерживающих структур. Мы определили два основных вида. Первый вид это соединительнотканный тяж, покрытый синовией, различной толщины проходящий от ПКС к телу Гоффа (рис. 68, 69). Такой тип структуры мы назвали продольная структура (П Д-структура).
Часть волокон этой структуры крепится в межмыщелковом углублении с переходом на переднюю поверхность, другая часть может прикрепляться в основании ПКС около бугристости большеберцовой кости. Так же данная структура может выступать в виде патологической мембраны, которая делит сустав на две части. В таких случаях необходимо её рассекать (рис. 70,71).
Часть гипертрофированной синовиальной оболочки может ущемляться между нагружаемыми суставными поверхностями, также вызывая боль (рис. 78). Рис. 78. Пациент П. I-гипертрофированная синовиальная оболочка. II-латеральный мыщелок бедренной кости. Ш-латеральныЙ мыщелок большеберцовой кости.
В таких случаях шейвирование участка гипертрофированной синовии приведет к кровотечению, затруднению манипуляций в суставе, удлинению во времени операции и болевому синдрому в послеоперационном периоде. При воздействии лазером происходит контракция синовиальной оболочки с коагуляцией сосудов (рис. 79, 80).
При лечении частичного повреждения передней крестообразной связки с помощью высокоэнергетического лазерного воздействия мы имеем возможность коррекции нарушенной анатомической целостности без замены связки, стимулируем процесс регенерации ткани, при этом происходит уменьшение сложности и длительности операции. Кроме того, лазерное излучение в артроскопической технике обладает противовоспалительным эффектом.
Это позволило нам достаточно объективно оценить различные методы оперативного лечения внутрисуставных сочетанных повреждений коленного сустава в остром периоде.
Одним из критериев субъективной оценки результатов лечения является оценка самим пациентом своего функционального состояния. Условием хорошего результата является- восстановление функциональной работоспособности. Без этого условия результаты считаются удовлетворительными или неудовлетворительными.
При оценке результатов хирургического лечения,пациентов-в Госпитале Ветеранов Войн №2 применялись общепринятые критерии. При- клиническом тестировании пациентов учитывались следующие показатели: боль, наличие синовита, объём движений, мануальное мышечное тестирование, активное и пассивное тестирование капсульно-связочных структур коленного сустава и т.д. Из функциональных тестов обращали внимание на такие, как ходьба, бег, прыжки; приседания. Учитывая вышеперечисленные критерии функциональной оценки результатов лечения, мы получили следующие данные у пациентов с повреждениями капсульно-связочного аппарата коленного сустава: - хорошие результаты — в 8Г,1% случаев(103 пациентов);, - удовлетворительные — в 16,5% случаев (21 пациентов); - неудовлетворительные — в 2,4% случаев (3 пациент).
Принимая во внимание каждый параметр в отдельности, получили следующие данные. Болевые ощущения более выражены у пациентов занимающихся спортом. Это мы связываем с тем, что спортсмены и люди, активно занимающиеся спортом, испытывают повышенные, а порой запредельные нагрузки на коленный сустав (табл. 3).
Обычно болевые ощущения сопровождались синовиальным выпотом в коленный сустав. Надо отметить, что, по сравнению с предоперационным, в послеоперационном периоде частота синовитов уменьшилась, что мы связываем с устранением патогенных факторов, раздражающих синовиальную оболочку, использованием хирургического лазера и малой интраоперационной травмой, которая достигается использованием современной артроскопическои техники (табл. 4).
В предоперационном периоде у значительной части пациентов отмечалось ограничение движений в коленном суставе. Движения не были ограничены у 44,1% пациентов. Ограничение движений обусловлено выраженным болевым синдромом, связанным с повреждением мениска и его блокадой, частичным разрывом ПКС, переломом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, контрактурой сустава и т.д. (табл. 5) Таблица 5.
Данные об ограничении движения Затрудненное приседание через 4 недели наблюдалось у 28 больных (22%). Это пациенты, у которых ПКС была сильно разволокнена и потребовалась обработка большего количества волокон. Таким пациентам мы ограничивали полное сгибание в коленном суставе до 5-7 недель.
Важным фактором, определяющим функциональное состояние коленного сустава, является оценка активно-динамического фактора стабилизации коленного сустава, то есть состояние активных мышечных стабилизаторов.
Для определения степени гипотрофии мы пользовались измерением окружности бедра. Надо отметить, что присутствие выраженной степени гипотрофии у большинства пациентов мы связываем с их обращением в поздние сроки после травмы (табл. 6). Таблица 6.
Степень мышечной гипертрофии. Длительно мышечная1 гипотрофия в послеоперационном периоде сохраняется у пациентов, не занимающихся спортом и пациентов спортсменов, обратившихся за хирургическим лечением в поздние сроки. Мы это связываем с щадящим послеоперационным режимом у незанимающихся спортом. Пациенты-спортсмены лучше адаптированы к динамическим нагрузкам, и поэтому их восстановление происходит быстрее.
