Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. 6
Глава 2.Диагностика асептических некрозов таранной кости у больных ревматоидным артритом. 40
Глава 3. Общая характеристика клинического материала. 57
Глава 4. Методики хирургического лечения деформаций заднего отдела стоп при асептическом некрозе таранной кости у больных ревматоидным артритом. 70
4.1.1 Предоперационная подготовка 70
4.1.2 Обезболивание. 73
4.1.3 Положение больного на операционном столе. 73
4.1.4 Доступы к голеностопному суставу 74
4.2Оперативные методики при асептическом некрозе таранной кости у больных ревматоидным артритом. 82
4.2.1 Артродез голеностопного сустава. 82
4.2.2 Артродез голеностопного и тараннопяточного суставов. 85
4.2.3 Стимуляция остеогенеза путем использования костномозгового пунктата. 96
4.2.4Послеоперационное лечение пациентов. 103
4.2.5 Ошибки и осложнения 110
Глава 5. Оценка результатов лечения 104
Заключение 117
Список литературы 122
- Диагностика асептических некрозов таранной кости у больных ревматоидным артритом.
- Положение больного на операционном столе
- Оперативные методики при асептическом некрозе таранной кости у больных ревматоидным артритом
- Стимуляция остеогенеза путем использования костномозгового пунктата
Диагностика асептических некрозов таранной кости у больных ревматоидным артритом.
Диагностика асептических некрозов таранной кости у больных ревматоидным артритом должна начинаться с правильно собранного анамнеза, клинического осмотра, дополненного инструментальными исследованиями. Клиническая картина зависит от длительности заболевания, степени деформации стопы, стадии асептического некроза и др. Больные предъявляют жалобы на боли в области голеностопного сустава и заднего отдела стопы, усиливающиеся при нагрузке. При осмотре обращает на себя сглаживание контуров голеностопного сустава. При наличии пролиферативных изменений, синовита, определяется отек мягких тканей сустава. Деформация заднего отдела стопы особенно выраженная у больных, длительное время страдающих ревматоидным артритом. Наиболее часто встречающаяся деформация у данной категории больных – плосковальгусная деформация стопы. Данный вид деформации характеризуется рядом признаков. У больных отмечается уплощение продольного свода, а стопа опирается всей своей подошвенной поверхностью. Передний отдел стопы установлен в положении отведения по отношению к заднему отделу. При пальпации дистальнее внутренней лодыжки можно определить смещенную внутрь и в подошвенном направлении головку таранной кости.
Пятка расположена в положении пронации. Данные изменения обуславливают появление болей в стопе при нагрузке. При III и IV стадиях асептического некроза таранной кости, когда развиваются грубые изменения в голеностопном и таранно-пяточном суставах, с коллапсом таранной кости, диагностика плосковальгусной деформация стопы не вызывает затруднений. Клинически у таких больных отмечается болевой синдром, резкое ограничение объема движений в голеностопном и таранно-пяточном суставах. Причиной ограничения движений являются деструктивные изменения суставов, нарушение конгруэнтности суставных поверхностей, деформация стопы и нарушение нормальных взаимоотношений между разными ее отделами в результате деструкции костной ткани и связочно сухожильного аппарата, костно-хрящевые экзостозы, пролиферативно экссудативные изменения синовиальной оболочки сустава. В норме разгибание в голеностопном суставе составляет 20-30, сгибание 40-50. В таранно-пяточном суставе осуществляются движения в направлениях супинации(10) и пронации(5) [25]. При патологии этих суставов у больных развивается изменение походки. Особенно тяжело больным дается ходьба по неровной поверхности, что является характерным для поражения таранно пяточного сустава и сустава Шопара. Наличие болевых ощущений обуславливает появление хромоты, носящей щадящий характер. Больные избегают полностью нагружать пораженную конечность, опираясь на нее кратковременно. В результате укорачивается период одиночной опоры на больную ногу, что приводит к уменьшению длины шага на здоровой стороне. Период двойной опоры становится более продолжительным. Также у больных формируется походка с наружной ротацией ноги, при которой стопа перекатывается не с пятки на пальцы, а с наружного ее края на внутренний. Кроме того, больные могут предъявлять жалобы на чувство нестабильности при нагрузке. Боли кпереди от верхушки наружной лодыжки, в области пазухи предплюсны характерны для поражения таранно-пяточного сустава. Также при изменениях в таранно-пяточном суставе больные испытывают боли при инверсии и эверсии стопы. Отек области голеностопного сустава и сглаживание ретромаллеолярных областей свидетельствует о средней и высокой активности артрита, с вовлечением сухожилий мышц (теносиновит), пролиферативными изменениями в суставах заднего отдела стопы. При наличие грубой плосковальгусной деформации больные испытывают затруднения в ношении обычной обуви. Кроме того, вальгусная установка заднего отдела приводит к увеличению нагрузки на передний отдел стопы, что является дополнительным источником болевых ощущений и дальнейшей деформации переднего отдела. При длительно существующей патологической установки стопы, больные при ходьбе опираются внутренней поверхностью стопы, в т.ч. областью внутренней лодыжки. При осмотре таких больных обращает на себя внимание натоптыши, омозолелости кожи в области нагрузки. Часто больные вынуждены пользоваться дополнительной опорой при ходьбе (костыли, трость). Варусная деформация заднего отдела стопы встречается значительно реже у больных ревматоидным артритом.
Таким образом, при асептическом некрозе таранной кости наблюдаются следующие признаки: 1. Боль в области голеностопного сустава 2. Боль в области пазухи предплюсны 3. Ограничение объема движений в голеностопном и таранно-пяточном суставах 4. Сглаживание контуров голеностопного сустава 5. Отек мягких тканей области голеностопного сустава и заднего отдела стопы 6. Деформация заднего отдела стопы 7. Нарушение походки, хромота Таранная кость предрасположена к развитию асептического некроза в результате ишемии костной ткани из-за своей уникальной структуры и особенностей кровоснабжения. На начальных стадиях асептический некроз таранной кости выглядит на рентгенограммах как участок повышенной плотности (склероза), который в дальнейшем, при прогрессировании может привести к деформации, а в поздних стадиях к коллапсу и фрагментации кости. Прогрессирование асептического некроза зависит от качества кровоснабжения и степени регенеративных процессов костной ткани. Магниторезонансная томография является наиболее чувствительным методом диагностики ранних изменений в таранной кости, когда рентгенологических изменений еще нет. Компьютерная томография также может быть использована для диагностики асептического некроза и позволяет более детально определить степень изменений, обнаруженных на рентгенограммах. Начало деформаций заднего отдела стопы развивается постепенно и зависит от длительности заболевания. По данным Spiegel and Spiegel, изменения в суставах заднего отдела стопы встречаются у 8% больных, страдающих ревматоидным артритом менее 5 лет и у 25% больных, страдающих ревматоидным артритом более 5 лет [112]. В первые 10 лет от начала заболевания у 50 % больных развиваются деформации заднего отдела стопы, связанные с изменениями в суставах, в формировании которых участвует таранная кость [55]. Из всех суставов заднего отдела, таранно-пяточный и таранно-ладьевидный поражаются раньше [157]. Деформации, связанные с асептическим некрозом таранной кости, начинают развиваться в первые 5 лет от начала заболевания в 85% случаев [52, 151].
Положение больного на операционном столе
Подготовка конечности к операции заключалась в тщательном мытье различными мыльными растворами, обертывании зоны оперативного вмешательства накануне операции марлевыми салфетками, смоченными растворами антисептиков, и сбривании волосяного покрова непосредственно перед операцией. Операции проводились в положении больного на спине. Обработка операционного поля производилась трехкратно раствором антисептика (в основном использовался йодопирон). Обкладывание операционного поля стерильными простынями проводилось по общепринятым принципам асептики операционной. Вышеуказанные манипуляции предшествовали началу операции. 4.1.4 Доступы к голеностопному суставу.
Голеностопный сустав образован суставными поверхностями дистальных эпифизов большеберцовой и малоберцовой костей и суставной поверхностью блока таранной кости. На большеберцовой кости имеется дистальная суставная поверхность большеберцовой кости, а на малоберцовой кости - суставная поверхность лодыжки. Суставная поверхность таранной кости имеет форму блока, а по бокам представлены медальная и латеральная лодыжковые поверхности.
Таранную кость сверху и по бокам в виде вилки охватываю кости голени. Между костями голени и таранной костью образуется голеностопный сустав. Суставная капсула прикрепляется на всем протяжении по краю суставного хряща и только в области таранной кости отступает от него и прикрепляется в области шейки. При повреждениях таранной кости, таких как кисты, асептический некроз, остеохондральные переломы, отрывные переломы, переломы тела таранной кости, а так же при остеоартрозе голеностопного сустава, возникает необходимость хирургического вмешательства.
Существует ряд оперативных доступов к голеностопному суставу. Переднесрединный доступ (по Кенигу [182]) применяется при артродезе голеностопного сустава, синовэктомии, артропластике. Так же, его используют при необходимости произвести артротомию для дренирования гнойного артрита и при внутрисуставных переломах дистального метаэпифиза большеберцовой кости. Доступ осуществляется прямым разрезом, начинающимся в нижней трети голени, и продолжается дистально по направлению к первому межпальцевому промежутку. Разрез проходит по середине линии голеностопного сустава. Длина разреза от 5 до 10 см. После рассечения поверхностной фасции обнажают сухожилия разгибателей и сосудисто-нервный пучок. Передняя большеберцовая артерия и глубокая ветвь малоберцового нерва расположены между сухожилиями длинного разгибателя большого пальца и длинного разгибателя пальцев. Сухожилие длинного разгибателя большого пальца и сосудисто-нервный пучок отводят кнутри, а сухожилие длинного разгибателя пальцев кнаружи и вскрывают сустав. При переднебоковом доступе разрез проводят несколько латеральнее, предыдущего. Сначала пальпаторно определяется передний край малоберцовой кости. Отступают от нее на 2 см медиально и делают прямой разрез кожи, длиной 10 см, начинающийся выше линии голеностопного сустава и продолжают его по направлению к 5 плюсневой кости. Данный способ можно использовать при артродезе голеностопного сустава, однако, если продлить разрез дистально, он обеспечивает обзор также пяточно-кубовидного и таранно-пяточного суставов. Для артродеза голеностопного сустава и трехсуставного артродеза существует боковой доступ по Кохеру. Начинают разрез кожи латерально от головки таранной кости, ведут его кнаружи и кзади к точке, расположенной на 2,5 см дистальнее наружной лодыжки. Затем изгибают кверху и продлевают разрез параллельно и кзади малоберцовой кости. Проксимальный конец разреза расположен на 5-10 см выше наружной лодыжки. После осуществления доступа производят остеотомию наружной лодыжки, что обеспечивает широкий обзор голеностопного сустава. Заднемедиальный доступ применяется при необходимости достичь задних отделов сустава, а также при хирургической коррекции косолапости. При этом доступе разрез кожи производят параллельно пяточному сухожилию по его медиальному краю, заканчивают на уровне пяточного бугра. После этого рассекают фасцию над пяточным сухожилием и производят тенотомию сухожилия. Обнаруживают сухожилия задней группы мышцы и заднюю большеберцовую артерию с большеберцовым нервом, которые проходят кнутри от сухожилия мышцы длинного сгибателя большого пальца. Сухожилия сгибателей отводят кнутри и вскрывают капсулу сустава. При данном доступе осуществляется обзор задних отделов голеностопного сустава. Латеральный доступ используется при остеосинтезе наружной лодыжки, артродезе голеностопного сустава (с остеотомией наружной лодыжки), оперативном лечении вывиха сухожилий малоберцовых мышц. Разрез кожи производят непосредственно над наружной лодыжкой, ближе к переднему ее краю. Длина разреза обычно не более 7 см. Необходимо обнаружить медиальный тыльный кожный нерв стопы, являющийся ветвью поверхностного малоберцового нерва, который проходит кпереди от наружной лодыжки подкожно. При артродезе голеностопного сустава, производят остеотомию наружной лодыжки. Линия остеотомии проходит косо и расположена на расстоянии 5-7 см от верхушки наружной лодыжки. Заднелатеральный доступ используется при остеосинтезе наружной лодыжки и при капсулотомиях. Осуществляется прямой разрез кожи по линии, расположенной на середине расстояния между задним краем малоберцовой кости и наружным краем пяточного сухожилия. Длина разреза 10 см. После разреза кожи необходимо выделить малую подкожную вену и n.suralis и отвести их. Обнажают сухожилия малоберцовых мышц и отводят их латерально. Установка стопы в положении разгибания натягивает капсулу сустава, что облегчает капсулотомию.
Оперативные методики при асептическом некрозе таранной кости у больных ревматоидным артритом
Артродез голеностопного сустава у больных ревматоидным артритом осуществляется при асептическом некрозе таранной кости, деформации суставных концов костей, формирующих сустав, ограничении движений в суставе. Изменения в суставе сопровождаются интенсивным болевым синдромом, нарушением походки, что существенно изменяет качество жизни больных. При выраженных деструктивных изменениях на поздних стадиях асептического некроза таранной кости, с дефектом костной ткани, наличием эрозии и множественных кист, артродез голеностопного сустава является единственным способом создания опорной стопы. При артродезе голеностопного сустава мы применяли переднесрединный доступ у 3 больных с асептическим некрозом таранной кости, с отсутствием деформации заднего отдела стопы. Продольным разрезом по передней поверхности нижней трети голени и голеностопного сустава рассекается кожа и подкожно-жировая клетчатка. Производится рассечение фасции вдоль линии оперативного доступа. Сухожилие длинного разгибателя большого пальца отводится кнутри, а сухожилие длинного разгибателя пальцев и сосудисто-нервный пучок кнаружи. Рассекается капсула, после чего стопе придается положение максимального сгибания, что позволяет визуализировать сустав. Долотом удаляется хрящ и склерозированная костная ткань с блока таранной кости и большеберцовой кости. Стопа несколько сдвигается кзади и устанавливается под углом 100 градусов к оси голени. Фиксация костных фрагментов производилась 2 спонгиозными винтами, проведенными в перекрестном направлении. Осуществляется два кожных разреза длиной 5мм в проекции дистального от дела большеберцовой кости по переднемедиальной и переднелатеральной поверхностям, затем рассверливается канал и в косом направлении через большеберцовую кость в тело таранной кости вводятся спонгиозные винты.
После этого в тело таранной кости и область сопоставления костных фрагментов вводился пунктат костного мозга, полученный из крыла подвздошной кости. Рана послойно ушивалась, с оставлением выпускников. Рис. 17 Переднесрединный доступ к голеностопному суставу по Кенигу.
Пример: Пациент Г., страдает ревматоидным артритом в течение 13 лет. Боли в области правого голеностопного сустава беспокоят с 2008г. За последний год болевой синдром резко усилился, появилась хромота, начал пользоваться тростью При обследовании выявлен асептический некроз тела таранной кости III стадии. 23.04.09г. выполнена операция – артродез правого голеностопного сустава. Под эпидуральной анестезией, передним доступом произведена артротомия голеностопного сустава. Резецированы суставные поверхности большеберцовой кости и блока таранной кости, а также склерозированная костная ткань до губчатого вещества таранной кости. Стопа установлена под углом 100 градусов к оси голени, фиксация произведена двумя спонгиозными винтами. После этого произведена трансплантация в зону артродеза пунктата костного мозга из крыла подвздошной кости. После операции наложена задняя глубокая гипсовая лонгета, которая заменена на глухую гипсовую повязку после снятия швов. Контрольные рентгенограммы через 4 месяца выявили сращение.
Поскольку таранная кость участвует в образовании не только голеностопного сустава, но и таранно-пяточного и поперечного сустава предплюсны, ее повреждение ведет к нарушению функции этих суставов. При асептическом некрозе таранной кости с деструктивными изменениями в голеностопном и таранно-пяточном суставах производится артродез этих сочленений. Данная операция осуществлена 20 больным. Показаниями к артродезу таранно-пяточного сустава являются:
Наружный доступ к голеностопному суставу по Кохеру. большеберцовой кости. После этого производится резекция таранно-пяточного сустава. Стопа устанавливается под углом 100 градусов к оси голени и в вальгусном положении под углом 5 градусов. Далее осуществляется фиксация костных фрагментов и трансплантация пунктата костного мозга из крыла подвздошной кости. Остеотомированный костный фрагмент малоберцовой кости фиксируется к большеберцовой кости двумя винтами. Рана послойно ушивается с оставлением резиновых выпускников. При артродезе голеностопного и таранно-пяточного сустава мы применяли для фиксации костных фрагментов ретроградный интрамедуллярный штифт у 14 пациентов, аппарат Илизарова у 6 пациентов.
Пример: Пациентка Ф., 28 лет., страдает ревматоидным артритом с 20-ти летнего возраста. Боли в области правого голеностопного сустава впервые появились в возрасте 24 лет. Постепенно отмечает усиление болевого синдрома, ограничение движений в голеностопном суставе, появление хромоты при ходьбе. Позже отмечает появление деформация в стопе. При осмотре кожа стопы и голеностопного сустава бледная, тургор снижен. Контуры сустава сглажены, определяется отек мягких тканей сустава. При осмотре сзади пятка установлена в варусном положении. Движения в голеностопном и таранно-пяточном суставах резко ограничены. На рентгенограммах отмечается асептический некроз таранной кости III стадии, вторичный деформирующий артроз голеностопного и таранно-пяточного суставов справа. 16.09.09г. выполнена операция: артродез правого голеностопного и таранно-пяточного суставов. Применен наружный доступ с остеотомией дистального отдела малоберцовой кости. После артротомии обнаружен ярко выраженный синовит, пролиферативно-экссудативного характера. Синовиальная оболочка гипертрофирована, гиперемирована, в полости сустава множественные рубцы. Отмечается отложение паннуса в области суставных поверхностей большеберцовой и блока таранной кости. Произведена тотальная синовэктомия голеностопного сустава. Таранная кость деформирована, высота ее уменьшена, хрящ практически отсутствует. После иссечения рубцовых тканей произведена обработка острым способом дистального отдела большеберцовой кости и блока таранной кости. После этого произведена резекция таранно-пяточного сустава. Стопа установлена под углом 100 градусов к оси голени и 5 градусов вальгусного положения. Определяется точка введения штифта. Для этого проводится поперечная линия на подошвенной поверхности пяточной области, соответственно оси костномозгового канала большеберцовой кости, вторая линия проводится продольно, на границе средней и наружной трети ширины пяточной кости. Пересечение двух линий является точкой введения штифта. Через пяточную кость ретроградно введена спица через таранную кость в большеберцовую кость. Произведен рентгенологический контроль для уточнения положения спицы, после чего осуществлен продольный разрез кожи на подошвенной поверхности в пяточной области и по спице введен инструмент для вскрытия кортикальной пластинки пяточной кости. Затем производится
Определение точки введения штифта. рассверливание канала ретроградно через таранную кость в направлении большеберцовой кости. Костномозговой канал большеберцовой кости рассверливается последовательно римерами разных диаметров. После этого вводится ретроградный интрамедуллярный штифт, который блокируется винтами в пяточной кости. Специальным устройством осуществляется компрессия костных фрагментов, после чего производится блокирование штифта винтами в большеберцовой кости. Положение штифта и блокирующих винтов контролируется с помощью ЭОП. Завершающим этапом является трансплантация пунктата костного мозга. После операции дополнительной внешней иммобилизации не потребовалось.
Стимуляция остеогенеза путем использования костномозгового пунктата
В литературе имеется большое количество данных, подтверждающих теорию восстановления тканей организма за счет недифференцированных клеток. Из костного мозга методом культивирования выделены колониеобразующие фибробластические клетки, способные пролиферировать. Эти клетки обладают возможностью дифференцировки в остеобласты, с формированием костной ткани [22, 23, 35]. Результаты проверочных опытов по трансплантации костного мозга внутри диффузионных камер доказали, что из небольшого числа его клеток может формироваться костная ткань (цитата по Склянчук Е.Д., 2009). При введении костного мозга в костную рану происходит образования межклеточного вещества, при этом наблюдается ускорение репаративных процессов. Эти данные были получены на основании клинических исследований [2, 6, 7, 30]. Склянчук Е.Д. в своих работах указывает на целесообразность использования нативного костного мозга для улучшения процессов регенерации костной ткани [31]. Он утверждает, что костный мозг, как цельная структура, содержит в своем составе помимо питательных веществ и стимуляторов остеогенеза плазменной фракции, биологически активные вещества запуска репаративных процессов.
Основываясь на своих исследованиях, Danis (1973) утверждает, что костный мозг играет важную роль в процессах остеогенеза. Пересаженный костный мозг трансформируется к костную ткань [64]. По данным Danis, костный мозг является источником остеогенных клеток. Во время операции мы использовали аутологичный костный мозг, полученный при пункции крыла подвздошной кости и проксимального метаэпифиза большеберцовой кости пациентов. Описание техники. После фиксации костных фрагментов, производится пункция зоны артродеза, внутрикостной иглой. Вторым этапом, в асептических условиях внутрикостной иглой пунктируется крыло подвздошной кости (проксимальный метаэпифиз большеберцовой кости). Через иглу в шприц производится аспирация 20-50 мл костного мозга. На завершающем этапе, пунктат костного мозга вводится через предварительно установленные иглы в тело таранной кости в заранее сформированные туннели. Количество каналов при туннелизации составляло от 3 до 5. Объем вводимого костного мозга составил до 5мл на каждый канал.
Направление каналов при туннелизации таранной кости учитывает характер кровоснабжения, в особенности дельтовидную ветвь задней большеберцовой артерии, от которой получает кровоснабжение большая часть медиальных отделов таранной кости. По литературным данным, медиальные отделы таранной кости кровоснабжаются значительно лучше латеральных, чем обусловливает более частое возникновение очага асептического некроза в латеральных отделах. Tуннелизация таранной кости при асептическом некрозе должна производиться с учетом локализации дельтовидной ветви артерии канала предплюсны и ее крупнейших ветвей. Каналы, просверливаемые во время оперативного лечения, должны быть направлены таким образом, чтобы они соединяли медиальные отделы таранной кости с латеральными, а так же места входов наиболее крупных сосудов, соединяя их с наиболее периферическими участками таранной кости, где по данным литературы, наиболее часто формируются первичные очаги асептического некроза. Таким образом каналы проходят через наиболее хорошо кровоснабжаемую область таранной кости и заканчиваются в склеротической костной ткани, подверженной некрозу
После формирования каналов мы водили костномозговой пунктат. Для предотвращения вытекания пунктата из каналов, желобоватым долотом по наружной поверхности тела таранной кости формировалась тонкая костная пластинка, которой впоследствии укрывались отверстия каналов.
При осмотре обнаружена плосковальгусная деформация правой стопы. Пациент ходит с помощью костылей. На рентгенограммах определяется асептический некроз таранной кости III стадии, вторичный деформирующий артроз голеностопного и таранно-пяточного суставов. 09.02.11г. произведена операция: артродез голеностопного и таранно-пяточного суставов. После резекции суставов и фиксации с помощью интрамедуллярного штифта, произведена пункция проксимального метаэпифиза большеберцовой кости, забор костного мозга. Пунктат введен в тело таранной кости, предварительно осуществлена туннелизация.
При фиксации винтами и дополнительной иммобилизацией гипсовой повязкой мы рекомендовали ходьбу без нагрузки на оперированную конечность в течение 8-12 недель после операции. Затем больные начинали дозировано нагружать оперированную конечность, постепенно увеличивая силу нагрузки. Полная нагрузка разрешалась после рентгенологического контроля и наличия признаков консолидации.
