Введение к работе
Актуальность темы. Остеохондропатия головки бедренной кости -патология детского организма (по авторам - болезнь Легг-Кальве-Пертеса). характеризующаяся дистрофическим процессом в метаэпифизарной зоне проксимального отдела бедренной кости, при отсутствии должного лечения ведущая к коксартрозу и инвалидности пациента. Заболевание составляет 0,5 -17,7% от всех остеохондропатий и 15-25% суставной патологии у детей (Гафаров Х.З., 1995; Минеев К.П., Белякова Л.А., 1997).
Основным направлением в лечении данной категории больных является улучшение грофики области тазобедренного сустава как консервативными, так и оперативным» методами. Ранее широко распространенное консервативное лечение отличалось своей длительностью и большим количеством неудовлетворительных результатов. Это обстоятельство побуждает специалистов всего мира к поиску наиболее эффективных методов лечения, с чем связано их большое многообразие.
П.И. Тарасов (1990), В.А. Ларин (1991), К.П. Минеев, Л.А. Белякова (1996), S.I. Belykh (1994) и другие с целью улучшения кровоснабжения головки бедренной кости проводят туннелизацшо шейки, а для активизации аутопммунньїх процессов в зоне патологического очага, стимулирующих репаратнвную активность, вводят в шейку бедренной кости различные костные аллотрансплантаты. Однако, по данным Х.З.Гафарова (1995), И.А.Норкина с соавт. (1996), убедительных доказательств, подтверждающих эффективность туннелизацип и применения свободных кортикальных трансплантатов, не получено.
Широкое распространение получил способ реваскулярнзацпн головки
и шейки бедренной кости с использованием аутотрансплантата на питающей мышечной ножке, содержащей сосудистый или сосудисто-нервный пучок (Тихоненков Е.С. с соавт.,1994; Харламов М.Н., 1995; Фоменко М.В., Меликсетян Н.М., 1996; Baksi D., 1995 и др.). Разработано большое количество модификаций этого метода, суть которых сводится к изменению источников взятия аутотрансплантата и локализации его фиксации. Сведения, доказывающие наличие кровотока в тканях, подвергшихся транспозиции, отсутствуют, что ставит под сомнение эффективность этой методики.
Определенную популярность имеют декомпрессивпые операции, заключающиеся в рассечении элементов мышечно-связочного аппарата, окружающего тазобедренный сустав. Такие действия обеспечивают снижение сжимающих напряжений в области взаимной нагрузки головки и вертлуж-ной впадины, что создает оптимальные условия для восстановления головкг бедра, но только лишь условия. Декомпрессивпые методики в последние годы применяют в сочетании с другими видами оперативных вмешательств (Бунин Е.А. с соавт., 1990; Тимофеева М.И.. 1990; Мпнеев К.П., Белякова Л.А.. 1995; Тнхонеков Е.С, 1996 и др.).
С целью устранения часто встречающихся нарушений пространственных взаимоотношений в тазобедренном суставе большое значение придается их коррекции путем меж- или подвертельных остеотомии бедра, нередко в сочетании с остеотомиями таза, ацетабулопластиками. субхондраль-ным моделированием головки бедренной кости (Устьянцев В.И., Бондаренко А.В., 1988; Бунин Е.А. с соавт., 1990; Fulford G., 1993; Naumann Т. et al, 1993; PoussaM., 1993; Santore R. et al., 1995 и др.). Но, по данным А.Д.Лп, В.Я.Лазарева (1993), Е.С.Тнхоненкова (1994), Х.З.Гафарова (1995), В.И.Шевцова с соавт. (1996) и др., для восстановления головки бедренной
кости одной коррекции пространственных взаимоотношений в тазобедренном суставе не достаточно.
В последнее время разрабатываемые методы лечения направлены на получение так называемого "эффекта Илизарова", основанного на разработанной Г.А.Илизаровым концепции того, что напряжение растяжения тканей сопровождается резким улучшением кровоснабжения и стимуляцией репаративных процессов в зоне воздействия. Для этого используются методы чрескостного остеосинтеза с применением компрессионно-дистракционных аппаратов (Шевцов В.И. с соавт., 1996; Минеев К.П., Белякова Л. А., 1997). При всех положительных сторонах у этих методов имеется существенный недостаток - формируемый дистракционный регенерат незначителен по своей площади и располагается на довольно значительном расстоянии от очага патологического процесса, что не обеспечивает адекватного кровоспаблсения зоны интереса. Это. естественно, снижает возможную эффективность метода. Кроме того, применяемые для осуществления поставленных целен конструкции довольно громоздки.
Таким образом, на настоящий момент проблема лечения детей с остеохондропатией головки бедренной кости остается открытой, что свидетельствует об актуальности научного исследования в этой области.
Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения детей с болезнью Легг-Кальве-Пертеса путем разработки патогенетически обоснованной тактики этого лечения.
Для реализации цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить влияние различных оперативных методов лечения на течение патологического процесса при остеохондропатии головки бедренной кости.
-
Уточнить тактику хирургического лечения с учетом формы п степени поражения головки бедренной кости, локализации патологического процесса и пространственных взаимоотношений в тазобедренном суставе.
-
Разработать и обосновать патогенетический способ хирургического лечения детей с болезнью Легг-Кальве-Пертеса.
-
Провести анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения остеохондронатии головки бедренной кости и на основании информативных исследований определить эффективность предлагаемой методики.
Научная новизна исследования.
Разработаны патогенетические способы хирургического лечения детей с болезнью Легг-Кальве-Пертеса, направленные на создание в зоне поражения парафокального клинического эффекта, основанного на концепции Г.А. Илизарова о стимулирующем влиянии напряжения растяжения тканей на их кровоснабжение и регенерацию.
Разработанные способы позволяют не только создавать, но и длительно поддерживать на достигнутом уровне «эффект Илизарова» в зоне патологического очага.
Отработаны объективные показания к дифференцированному применению известных и разработанных методов хирургического лечения в зависимости от формы, степени и локализации поражения головки бедренной кости, пространственных взаимоотношений в тазобедренном суставе.
Практическая ценность работы.
Практическому здравоохранению предложены способы хирургического лечения болезни Пертеса, позволяющие создавать и поддерживать на протяжении длительного периода парафокальный "эффект Илизарова" в
непосредственной близости от патологического очага, благодаря чему ускоряются процессы рассасывания некротическтгх тканей и репаративной регенерации в головке и шейке бедренной кости. Кроме того, в результате производимой при этих оперативных вмешательствах кортикотомии резко снижается впутрнкостное давление, улучшается дренирование венозной крови, ликвидируется патологический сброс крови из артериального русла в медуллярные вены бедренной кости, а, следовательно, восстанавливается циркуляция в микрососудистом русле.
Способы предусматривают проведение в случае необходимости одномоментной коррекции пространственных взаимоотношений в тазобедренном суставе, а также осуществление разгрузки тазобедренного с) става.
Все это, в совокупности, определяет эффективность предложенных способов хирургического лечения детей с остеохопдропатпей головки бедренной кости и их ценность в профилактике коксартроза и инвалидности пациентов.
Предложена схема дифференцированного применения традиционных и разработанных методов лечения в зависимости от формы и локализации поражения проксимального отдела бедренной кости, а также наличия или отсутствия нарушений пространственных взаимоотношений в тазобедренном суставе.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Создание «эффекта Илшарова» в зоне патологического процесса обеспечивает восстановление проксимального отдела бедренной кости.
-
Цикловое воздействие на костный фрагмент в виде дпетракцпи-компрессни позволяет продлить существование полученного «эффекта Или-зарова», что благотворно отражается на результатах лечения и его сроках.
3. Дифференцированный подход к тактике лечения в зависимости от формы, локализации поражения, наличия или отсутствия нарушений пространственной ориентации в тазобедренном суставе обеспечивает получение наиболее благоприятных результатов лечения. Апробация работы:
па международной юбилейной научно-практической конференции (Курган, 1996);
на научно-практической конференции (С.-Петербург, 1997);
на заседаниях Ученого Совета Саратовского НИИ травматологии м ортопедии (1997, 1998);
на пленуме правления Ассоциации ортопедов-травматологов России (Уфа, 1998);
на научно-практической конференции молодых ученых Саратовского ПИИ травматологии и ортопедии (1998).
Реализация результатов исследовании.
Полученные результаты исследования внедрены в Республиканской детской клинической больнице города Нальчика.
Публикации результатов исследования.
По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 2 пособия для врачей, 2 патента на изобретение.
Объем и структура диссертации.
