Введение к работе
Актуальность проблемы. Асептический некроз головки бедренной кости составляет около 25-30% среди всех заболеваний тазобедренного сустава в детском возрасте. 13 настоящее время подавляющее большинство авторов признает факт резко возросшей заболеваемости этой патологией за последние 25 лет. Тревожным следует признать л то, что при длительном лечении традиционными консервативными методами (3-5 лет) количество неблагоприятных исходов, по данным литературы, достигает от 40 до 80% (Абакаров А.А. с соавт., 1986, Догонадзе М.А., 1981, Lenart G.et all. 1988, Merk R, 1986 ). Именно этим, прежде всего, и обусловлено пристальное внимание к рассматриваемой проблеме детских ортопедов во всем мире.
Причины развития асептического некроза головки бедра при консервативном лечении врожденного вывиха установлены (Шумада И.В., 1988; Алиев МД. с соавт., 1989; Талько И.И. с соавт., 1989; Calvert Р.Т. et all. 1984; De-Rosa G.P. 1987),однако эффективность его лечения оставляет желать лучшего. Об этом косвенно свидетельствует большое количество неудовлетворительных исходов, приводящих в последующем к развитию тяжелых дегенеративно-дистрофических процессов в тазобедренном суставе. В результате рано развивается дисгыастический коксартроэ и наступает инвалидизаиия больных в молодом возрасте ( Гафароз Х.З. с соавт. 1991; Гнатов В.И. с соавт. 19S9; Краснов Л.И. с соавт. 1990; Ненько A.M. с соавт. 1987; Harris W.N. 1986; Remington el all. 1991).
Клинические признаки, позволяющие судить о возможном начале асептического некроза при консервативном лечении врожденного вывиха и болезни Пертеса изучены достаточно подробно ( Антипова А.А. 1975; Веселовский Ю.А. с соавт. 1987; Долчук Н.З. с соавт. 1988; Сорокин С.А. с соавт. 1990; Shang-Li-Liu et ail. 1991), но на практике своевременно выявить патологический процесс в головке бедра с их помощью удается далеко не всегда. Отсутствуют также четкие критерии рентгенологической оценки развития тазобедренного сустава ( Веренштейн С.С. 1988; Крюкова Н.Н. 1985; Муругов B.C. с соавт. 1975, Тарасов В.И. с соавт. 1981; Refior H.J. et all. 1980; Wroblevski B.M. et all. 1989). Указанные факторы, как правило, не полностью учитываются при выборе метода лечения, что приводит к необоснованному затягиванию проведения консервативных мероприятий в надежде на самопроизвольную коррекцию элементов нестабильности сустава.
В настоящее время существует около 20 вариантов классификации асептического некроза головки бедра и болезни Пертеса ( Веселовский Ю.А. 1989; Долыгицкий О.В. 1991; Рейнберг С.А. 1964; Тер-Егназаров Г.М с соавт. 1980; Barque! А. 1982; Catterall А. 1971; Gage J.R. et all. 1972; Salter R.B. et all. 1984 ). В основу разделеіпчя по стадиям положены принципы: 1) описательно-диагностических критериев; 2) гистологических и 3) терапевтически-прогностических признаков. Однако ни один вариант не учитывает тех морфометрических нарушений обоих компонентов сустава, в особенности центрации и конгруэнтности, которые являются "краеугольным камнем" для выбора рационального и наиболее эффективного метода лечения.
Способы оперативного вмешательства при асептическом некрозе головки бедра и болезни Пертсса разнообразны по характеру воздействия на патологический очаг. Они предусматривают декомпрессию, туннелиэацию. некрэктомию с аую- или а.июпластикой. дефекта а также применение различного рода межвертельных остеоюмий (варизирующ>ю, вальгизируюшую, флексионную, экстензиошгую и т.д) с изменением взаимооіношений сочленяющихся поверхностей и сочетанием всевозможных комбинаций ( Малахов О.Л. с соавт. 1989; Андрианов В.Л. с соавт. 1987; Гафаров Х.З. с соавт. 1988; Кашин ММ. с соавт. 1991; Тихоненков Е.С. с соавт. 1987, 1990; Швабе Л.Ю. 1987; Крюк А.С., Соколовский A.M. 1977; Соколовский A.M.. КрюкА.С. 1993; Courtcher J.P. et all. 1992; HoikkaV. et all. 1991; Karpinski M. 1986).
Наличие такого многообразия способов лечения свидетельствует о недостаточной их эффективности, отсутствии обоснованных критериев выбора рационатьных методов оперативных вмешательств. Процессы перестройки после различных видов остеотомии выражены слабо и протекают в течение многих лет без нормализации структуры эпифиза, а в ряде случаев происходит обострение заболевания, особенно при болезни Пертеса ( Catteral А. і986; Hall A.L. 1986; Harrison M.H.M. et all. 1976; Katz J.F. et all. 1979).
В последнее время при лечении деформаций головки бедренной кости стати применять операции, улучшающие центрацию и конгруэнтность суставных поверхностей с одновременным выведением из-под нагрузки некротического очага эпифиза. К ним относятся передняя и задняя ротационные остеотомии проксимального отдела бедренной кости ( Соколовский A.M. 1982; Judct J. et all. 1979; Sugioka J. 1979, 1984). Внедрение в ортопедическую практику ряда оперативных методик на тазовом компоненте диспласгнческого сустаеа не нашло еше широкого применения при лечении рассматриваемой патологии.
Остается также неясной целесообразность и эффективность сочетанного применения современных методов одновременной коррекции тазового и бедренного компонентов, так как они разрабатывались и использовались при различной степени диеатазии газобедренного сустава без разрушения эпифиза. Не уточнены показания и противопоказания к данному виду вмешательств, не изучены ошибки и осложнения.
С помошью разных по существу технических приемов решается вопрос декомпрессии тазобедренного сустава. Не освещены особенности хирургической тактики при двустороннем поражении суставов, нет данных о характере послсд)тошего развигия суставов в этой группе больных с учетом очередности выполнения операции. Кроме этого, остаются недостаточно разработанными вопросы биомеханической коррекции проксиматьного отдела бедренной кости при выраженной гипертрофии большого вертела и его использования при удлинении пораженной конечности.
Все вышеизложенное свидетельствуei об актуальности изучаемой проблемы и явилось основанием для выполнения настоящей работы.
Связь работы с крупными научными программами, темами.
Диссертационная работа выполнена по плану научно-исследовательских работ Минского государственного медицинского института и является частью темы "Разработка и совершенствование способов лечения тяжелой механической травмы и дегенеративно-дистрофических ззболеваний опорно-двигательного аппарага". Госрегисграция j4l> 199545 от 27 01.1995 г. в Республиканском центре регистрации НИОКР.
Цель исследования. Целью настоящего исследования является клинико-рентгенологическая характеристика заболевания на основании ренттеноморфометркчесхих показателей с разработкой дифференцированных-методов хирургического лечения асептического некроза головки бедра и болезни Пертеса.
'адачн исследования: 1. Изучить особенности строения и развития тазобедренного сустава при асептическом некрозе головки бедра после консервативного лечения врожденного вывиха и при различных стадиях болезни Пертеса.
2. Разработать собственную рентгеноморфометрическую классификацию основных деформаций при асептическом некрозе головки бедренной кости после консервативного лечения врожденного пывиха и на ее основании выработать дифференцированные показания к оперативному лечению з зависимости от локализации поражения и степени разрушения эпифиза.
0. Внедрить новые методы и усовершенствовать технику оперативных вмешательств по
созданию оптимальных условий центрацки и конгруэнтности суставных поверхностей с
выведением из-под нагрузки некротического очага головки бедренной кости.
-
Разработать эффективную методику декомпрессии тазобедренного сустава с сохранением основных сосудистых образований.
-
Изучить динамику перестройки головки бедра и тазобедренного сустава в целом посіє реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательств.
-
Провести анализ отдаленных результатов, выявить причины ошибок и осложнений, разработать меры их предупреждения.
Научная новіння :
-
В работе представлены новые данные о строении и развитии тазобедренного сустава гтри асегттическом некрозе головки бедра после консервативного лечения врожденного вывиха и болезни Періеса, тгриводящих к формированию различных типов деформаций.
-
На основании собственной рентгеноморфометрической классификации разработаны дифференцированные показания к оперативному лечению заболевания с учетом степени разрушения головки, локатнзации паюлогического процесса и стадии заболевания.
-
Разработаны новые методы хирургического лечения по созданию оптимальных
4 условий центрадии головки и конгруэнтности суставных поверхностей с выведением КЗ-ПОД нагрузки некротического очага и создания условий для декомпрессии тазобедренного сустава
4.Впервые прослежена динамика перестройки головки бедра и тазобедренного сустава в целом после реконструктивно-восстановителъных оперативных вмешательств, доказано их взаимное ремоделирующее действие у детей дошкольної о возраста
5.Проведен анализ отдаленных результатов с освещением причин ошибок и осложнений и на их основе разработаны меры по их предупреждению.
Практическая значимость полученных результатов.
В результате анализа рентгенологических и морфометрических исследований, основанного на разработанной рабочей классификации остаточных деформаций, конкретизировано описание характера изменений в тазобедренном суставе с выделением стадий патологического процесса, что ориентирует практикующего врача в выборе оптимального метода лечения в разные периоды заболевания.
Разработанные методы хирургической коррекции проксимального отдела бедра и "вертлужной впадины направлены на достижение центрации и улучшение конгруэнтности суставных поверхностей с одновременной декомпрессией тазобедренного сустава. Их применение на ранних стадиях патологического процесса позволило в ряде случаев прервать активную стадию заболевания и избежать осложнений на этапе послеоперационного выздоровления.
Результаты исследований внедрены на кафедрах травматологии и ортопедии МГМИ, БелГИУВа, Витебского. Гродненского и Гомельского медицинских институтов, в Брестской областной больнице и в клинике БелНИИТО.
Экономическая эффективность полученных результатов. Разработанная дифференциальная методика хирургического лечения асептического некроза головки бедра и болезни Пергеса позволяет сократить сроки стационарного лечения больных, ускорить активизацию и реабилитацию детей. Широкое их внедрение в работу ортопедических лечебных учреждений Республики Беларусь приведет к оздоровлению больных и уменьшению инвалидности в детском возрасте.
Положения, выносимые на защиту.
-
Рентгенологические, морфометрнческие и специфические методы исследования позволили представить новые данные о строении и развитии тазобедренного сустава после консервативного лечения вро:кденного вывиха и болезни Пергеса.
-
Предложенная классификация остаточных деформаций после консервативного лечения врожденною вывиха бедра позволяет дифференцированно подойти к хирургическому лечению заболевания с учетом степени разрушения головки, локализации патологического процесса и стадии заболевания.
3. Разработанные и усовершенствованные комбинированные реконструктивно-
восстановительные методы оперативного лечения асептического некроза головки бедра и болезни Пертеса дают возможность улучшить результаты лечения.
4.Динамика перестройки тазобедренного сустава в послеоперационном и отдаленном периодах свидетельствует о значительных потенциальных возможностях доразвития суставных элементов при правильно выбранной тактике реконструктивно-восстановительных вмешагельств.
Личный вклад соискателя. Проведен анализ 215 амбулаторных карт и историй болезни больных с поражением 266 тазобедренных суставов. Проведена рентгенологическая оценка всех суставов, выполнена рентгенометрия и морфо.четрия основных показателей проксимального отдела бедра, вертлужной впадины и их соотношений. Предложена классификация выявленных остаточных деформаций после консервативного лечения врожденного вывиха бедра, разделенная на пять типов. Разработаны новые и усовершенствованы известные методы реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательств при асептическом некрозе головки бедра и болезни Пертеса. Самостоятельно выполнено более 50% операций на костях газа и проксимальном отделе бедренной кости.
Апробация результатов диссертации. Материалы диссертационной работы доложены на IV съезде ортопедов-травматологов республик Прибалтики (г.Вильнюс, 1982), на IV съезде травматологов-ортопедов БССР (Гродно, 1991), на XI съезде травматологов-ортопедов Украины (Харьков, 1991), на Всероссийских конференциях детских ортопедов-травматологов (г. Владимир, 1994, г. Казань, 1996, г. Геленджик, 1997), на VI съезде травматологов-ортопедов СНГ ( Ярославль, 1993), на 14-15 Европейских конгрессах детских ортопедов (Прага, 1996, Гейдельберг, 1997), на Всемирном конгрессе травматологов-ортопедов S1COT-1996 ( Амстердам 1996), Международное симпозиуме детских ортопедов (Брно, 1996), на XXXI съезде травматологов-ортопедов Польши (Люблин. 1996). на заседаниях научного общества травматологов-ортопедов (Минск, 1988-1997).
Опублнковаипость. Материалы диссертации представлены в 2 статьях журнала ^Ортопедия, травматология и протезирование», 1 статье в журнале «Здравоохранение Белоруссии», в 2 статьях журнала «Медицинские новости», I - в издании Всемирного конгресса ортопедов- травматологов, 3 - в реферативных изданиях SICOT-1996 (Амстердам 1996), EPOS-1996, 1997 (Прага 1996, Гейдельберг 1997). 1 - в бюллетене «Открытия и изобретения» №35,1988, 2 статьи в реферативном журнале East-West Siinposium on Pediatric Orthop. (Bmo 1996, 26-28 Sept.), 12 - в материалах сборников научных трудов съездов, 19 - в материалах и тезисах докладов на различных конференциях, в одних методических рекомендациях.
Объем и структура диссертации. Материал диссертации изложен на 228 страницах машинописного текста Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, указателя литературы, содержащего 114 отечественных и 240 иностранных публикаций. Работа иллюстрирована 57 рисунками и 11 таблицами.
