Введение к работе
Актуальность проблемы
Идиопатический сколиоз - наиболее часто встречающаяся деформация позвоночника у детей и подростков. Среднероссийский показатель заболеваемости сколиозом составляет порядка 8-15% среди детей, а среди взрослых 7,2%, причем в последние десятилетия отмечается тенденция к росту заболеваемости сколиозом (Михайлов С.А. с соавторами (1994,1999), Журавлев СМ. с соавт., 1996, Ульрих Э.В. (2004)). Примерно 80-90% всех случаев идиопатического сколиоза выявляются в подростковом возрасте, 10-20% в возрасте от 3-Ю лет и около 1% в возрасте менее Зх лет (Ponseti IV, 1950, Riseborough E.J., 1973).
Сложную проблему представляет хирургическое лечение детей с тяжелыми, профессирующими формами сколиоза, это обусловлено рядом факторов.
Во-первых, выбор метода хирургической коррекции сколиоза. Применение одноэтапной схемы лечения статическими конструкциями в условиях растущего позвоночника опасно развитием осложнений и декомпенсации сколиоза в послеоперционном периоде (Marks DS et al. 1996; Patteson JF et al. 1990; Webb J. 1995; Pratt RK 1999). Использование выжидательной тактики (наблюдение, консервативное лечение тяжелых сколиозов III-IV степени до периода остановки роста в 18-20 лет), на наш взгляд не оправдано, т.к. зачастую выявленный в 6 лет сколиоз к 17-18 годам прогрессирует до деформации, превышающей 100 градусов. Соответственно, коррекция такого сколиоза не просто трудна технически, но и сопровождается высоким риском операционного и анестезиологического вмешательства. Дискутабельно применение у детей техники многоэтапных операций с интервалами от 6 месяцев до 2 лет, которая на настоящий момент активно используется в мировых клиниках и многих клиниках России (Михайловкий М.В. с соавт. 2007; Asher et al 2003; Akbarnia 2005).
Третий путь хирургического лечения сколиоза детей - одноэтапное лечение с применением динамических дорсальных конструкций, которые не препятствуют росту позвоночника ребенка. Последней разработкой кафедры травматологии и ортопедии РУДН является динамический эндокорректор LSZ, который активно применяется в клинической практике для коррекции сколиозов детей и подростков начиная с 6 - летного возраста в течении последних 4 лет.
Другим важным моментом хирургии сколиоза является проблема выбора протяженности фиксации позвоночника В настоящее время этот вопрос широко дискутируется в мире. Правильный выбор протяженности зоны фиксации является залогом сохранения баланса туловища, возможности движений в поясничном отделе позвоночника, что в свою очередь значительно улучшает качество жизни пациентов в послеоперационном периоде. Нам не удалось найти ни одной отечественной работы, касающейся данного вопроса применительно к динамическим конструкциям, в частности к эндокорректору LSZ. Авторы, использующие динамические
эндокорректоры, говорят о фиксации позвоночника на протяжении всей дуги искривления с захватом всех позвонков, начиная с верхнегрудного и заканчивая поясничным отделом позвоночника (В.Н.Шубкин с соавт. 1998, 2003; Р. Гатиатулин с соавт., 2006).
Таким образом, есть очевидная необходимость в проведении исследования в целях оценки эффективности метода хирургической коррекции больных с тяжелыми прогрессирующими формами сколиотической болезни в детском и подростковом возрасте и выработке правильной схемы планирования данных операций для выбора адекватной протяженности фиксации позвоночника при коррекции сколиоза динамическим эндокорректором LSZ.
Цель и задачи исследования
Целью работы является разработка тактики хирургической коррекции сколиотической деформации у больных с незавершенным ростом позвоночника.
Для реализации поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
Разработать методику предоперационного планирования протяженности фиксации сколиотической деформации динамическим эндокорректором LSZ у детей, базирующуюся на классификации Lenke.
Оценить эффективность хирургической коррекции деформации позвоночника по предложенной методике во фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостях при лечении идиопатических сколиозов двухпластинчатым эндокорректором LSZ.
Сравнить эффективность коррекции сколиоза у пациентов с выборочным уровнем фиксации и у пациентов с протяженной фиксацией позвоночника в контрольной группе пациентов.
Сравнить эффективность динамической коррекции позвоночника эндокорректором LSZ с контрольной группой пациентов, корригированных стабильной конструкцией.
Изучить оценку пациентами качества жизни до операции, в ранние и отдаленные сроки после операции.
Научная новизна
Впервые применена классификация Lenke, использующуюся в мировой практике для планирования корригирующих операций с применением стабильных конструкций для предоперационного планирования и выбора протяженности фиксации в условиях коррекции сколиоза эндокорретором LSZ.
Определена высокая эффективность одноэтапной хирургической коррекции пластинчатым эндокорректором LSZ как в группе больных с выборочной фиксацией грудного искривления, так и в группе больных с протяженной фиксацией.
Выявлено, что после оперативного лечения сколиоза у детей и подростков
происходит существенная коррекция исходной сколиотической деформации во фронтальной, горизонтальной и сагиттальных плоскостях. Полученные данные, на основании сравнения с литературными данными, превосходят возможную коррекцию сколиоза с применением стабильных конструкций. 4. Установлено, что существенной потери коррекции не происходит в первый год после оперативного лечения сколиоза динамическим эндокорректором LSZ вне зависимости от протяженности фиксации позвоночника.
Практическая значимость
Применение динамического эндокорректора LSZ у детей является
высокоэффективным методом хирургическое лечения сколиоза
позволяющее достичь высоких результатов в коррекции деформации, сохранить рост позвоночника в послеоперационном периоде и снизить травматичнсть хирургичского всешательства.
Показано, что использование международной классификации Lenke и схемы предоперационного планирования протяженности фиксации с успехом может быть применено для оценки сколиоза и планирования операции с коррекцией сколиоза динамическим эндокорректором LSZ у детей.
Предложенная схема селективной фиксации при грудных сколиозах позволяет значительно уменьшить травматичность операции, упростить монтаж конструкции во время операции, сократить восстановительный период, сохранить уровень физической активности пациента за счет интактного поясничного отдела позвоночника.
Полученные данные позволят на современном уровне информировать специалистов о возможностях и сложностях хирургической коррекции сколиоза с применением протяженной схемы и селективной схемы фиксации позвоночника в условиях коррекции эндокорректором LSZ, что будет способствовать распространению этого метода лечения и расширению хирургической помощи данному контингенту пациентов.
Внедрение в практику
Получен один патент: Патент РФ №2284787, приоритет от 17.03.05, устройство Лака-Сампиева-Загороднего для коррекции деформаций позвоночника.
Разработанная методика планирования протяженности фиксации позвоночника и одномоментной хирургической коррекции сколиотической деформации эндокорректором LSZ внедрены в работу хирургических отделений ДКБ№38 -ЦЭП ФМБА России и ДПНБ №18 г. Москвы
Опубликовано два учебно-методических пособия для студентов старших курсов высших медицинских учебных заведений, врачей -травматологов и ортопедов: «Сколиоз: клиническая картина и диагностика» и «Принципы лечения сколиоза».
Результаты исследования внедрены в практику учебной и клинической работы кафедры травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Международная классификация Lenke может использоваться для'
предоперационного планирования и выбора протяженности фиксации в условиях коррекции сколиоза эндокорректором LSZ (динамическая фиксация) у детей.
2. Применение эндокорректора LSZ в условиях селективной фиксации
грудного отдела позвоночника при хирургическом лечении идиопатического сколиоза детей является высоко эффективным методом коррекции деформации позвоночника во фронтальной, горизонтальной и сагиттальной плоскостях.
3. Применение эндокорректора LSZ при хирургическом лечении
идиопатического сколиоза детей является методом выбора, в силу большей эффективности и безопасности коррекции сколиоза в сравнении с применяющимися стабильными конструкциями крючкового и транспедикулярного способов фиксации.
4. На основании тестирования опросником Международного Общества по
изучению сколиоза (Scoliosis Research Society Outcome Instrument) установлено, что после оперативного лечения у пациентов имеет место достоверное повышение самооценки, уменьшение болей, высокая удовлетворенность результатами лечения, а селективная фиксация грудного отдела позвоночника позволяет сохранить уровень ежедневной активности и возможность заниматься спортом.
Публикации и апробации работы
По материалам диссертации опубликовано 18 печатных работ, из них в
ведущих рецензируемых научных изданиях 5, 2 учебно-методических
пособия, 1 патент. Объем и структура работы
Диссертация изложена на 187 страницах компьютерной машинописи и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. В диссертации содержится 18 таблицы, 9 диаграмм и 34 рисунка. Библиографический список использованной литературы включает 32 отечественных и 168 зарубежных источников.
