Введение к работе
Актуальность проблемы
Важность поиска оптимального метода хирургического лечения сколиоза определяется несколькими факторами.
Во-первых, возрастающей заболеваемостью сколиозом населения Российской Федерации, наметившейся тенденцией к росту числа больных с тяжелыми и прогрессирующими формами заболевания.
Заболеваемость по данным обращаемости (Н.Г. Фомичев и М.А Содовой, 2004) составляет 0,01 на 1000 среди мужчин и 0,06 на 1000 среди женщин, в среднем по обоим полам она составляет 0,04 случаев на 1000 населения. По данным медицинских осмотров эта цифра возрастает до 14,5 у мужчин и 21,1 у женщин, а в среднем по обоим полам равняется 18,2. Для сравнения на 1996 год среднероссийский показатель заболеваемости сколиозом составлял 14,1, а среди взрослых 7,2 на 1000 населения (Журавлев СМ. с соавт.,1996).
Во-вторых, тяжелые социальные и медицинские последствия сколиоза. Сколиоз приводит к тяжелым социальным проблемам, поскольку в трудоспособном возрасте до 12% больных становятся инвалидами (Сумин Ю.Г., 1995). Заболевание приводит к ограничению трудоспособности пациентов даже при отсутствии прогрессирования деформации позвоночника, сужает возможности в выборе профессии, затрудняет адаптацию в обществе.
Прогрессирование сколиоза сопровождается пропорциональным увеличением тяжести и выраженности соматической патологии со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой, нервной и других систем организма, что. усугубляет тяжесть заболевания и социальную адаптацию больных.
В-третьих, многообразие методик хирургической коррекции сколиотической деформации позвоночника и вариантов его фиксации, широкий ассортимент существующих металлоконструкций указывают на постоянное стремление хирургов к достижению лучших результатов лечения (Михайлов С.А., 1999).
Все сказанное указывает на необходимость дальнейшего совершенствования методик хирургического лечения и поиска новых возможностей для медицинской реабилитации больных сколиозом.
Сложную проблему представляет хирургическое лечение детей с тяжелыми и прогрессирующими формами сколиоза в пубертатном периоде, когда значительный потенциал роста делает невозможным применение статических конструкций, вследствие развития синдрома "коленчатого вала" через 1-2 года после операции (Dubousset J., 1973).
Задняя костнопластическая фиксация позвоночника без применения металлоимплантантов лишь замедляет темп прогрессирования деформации, а сформированный задний костный блок подвергается постепенной трансформации (Райе Р.Э., 1988; Михайловский М.В., Садовой М.А., 1993).
В то же время вряд ли может считаться обоснованной применение у детей техники многоэтапных операций с интервалами от 8 месяцев до 2 лет, применяемая во многих клиниках (Ю.И. Поздникин с соавт., 2003, М.В.Михайловский, 2005).
Это обстоятельство обусловило создание динамических конструкций для коррекции сколиоза, последней модификацией которых явился пластинчатый
эндокорректор LSZ (Лака-Сампиев-Загородний), на который мы возлагаем большие надежды и эффективность которого будет рассмотрена в предлагаемой работе.
Не менее сложную проблему представляет хирургическое лечение взрослых больных с тяжелыми формами сколиоза, у которых своевременное хирургическое лечение не проводилось или было неэффективно, возникли стойкие боли в позвоночнике и вторичная патология внутренних органов, обусловленная их транспозицией и формированием ригидной деформации грудной клетки.
Таким образом, есть очевидная необходимость в проведении исследования в целях разработки и оценки эффективности метода хирургической коррекции больных с тяжелыми, прогрессирующими формами сколиотической болезни и ее последствиями. Цель и задачи исследования
Целью работы является разработка тактики хирургической коррекции сколиотической деформации у больных с незавершенным и завершенным ростом позвоночника.
Для реализации поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
Разработать инструментарий для коррекции деформации позвоночника в целях расширения возможностей и улучшения результатов хирургического лечения сколиоза;
Оценить эффективность хирургической коррекции деформации позвоночника во фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостях при лечении идиопатических сколиозов двухпластинчатым эндокорректором LSZ;
Изучить динамику изменений коэффициента деформации тел и дисков позвоночника после оперативного лечения и в отдаленные сроки наблюдения;
Сравнить эффективность двухпластинчатых эндокорректоров LSZ и Медилар;
Изучить эффективность применения инструментария LSZ у ранее оперированных больных эндокорректором Харрингтона;
Изучить оценку пациентами качества жизни до операции, в ранние и отдаленные сроки после операции;
Провести анализ трудностей, ошибок и осложнений в процессе лечения пациентов со сколиотической деформацией позвоночника с применением пластинчатых эндокорректоров и определить мероприятия по их предупреждению и устранению
Материалы и методы
В основу исследования положены данные о хирургическом лечении сколиоза инструментарием LSZ и эндокорректором Медилар в двух клиниках Москвы на кафедре Травматологии и Ортопедии РУДН (ГКБ №13) и ДКБ №13 им. Н.Ф. Филатова, а также анализ материала Института восстановительной медицины г. Красноярска.
Работа основана на результатах предоперационного обследования и
хирургического лечения 400 больных с тяжелыми, прогрессирующими
формами сколиоза, которым в период с 1996 по 2006 год было произведено 400
одноэтапных хирургических вмешательств - дорсальная коррекция
деформации и фиксация позвоночника инструментарием LSZ (Лака - Сампиев -Загородний) и Медилар.
В работе использованы следующие методы исследования: клинический, рентгенологический, компьютерно-томографический, МРТ, анкетирование, статистический. Научная новизна
В данной работе впервые на основе комплексного изучения динамики сколиотической деформации позвоночника определена высокая эффективность одноэтапной хирургической коррекции пластинчатыми эндокорректорами LSZ и Медилар у пациентов с деформациями II — IV степеней. На основании расчетов выявлено, что после оперативного лечения сколиоза у детей и подростков уменьшается коэффициент деформации тел позвонков, восстанавливаются нормальные размеры за счет остановки роста на выпуклой, и увеличения на вогнутой сторонах деформации.
Происходит существенная деротация позвоночника при фиксации элементов металлоконструкции на задних отделах позвонков, что подтверждено методами компьютерной томографии и переднезадней рентгенографии.
Установлено, что существенной потери коррекции не происходит в первый год после оперативного лечения, причем, причиной сохранения коррекции является технические решения, препятствующие дислокации элементов металлоконструкции, а фактором, способствующим сохранению коррекции, является восстановление правильной формы тел позвонков после операции.
Предложены новые модели эндокорректоров и комплект инструментов для
их установки, упрощающие технику операции и позволяющие выполнять
исправление сколиотической деформации с сохранением роста
позвоночного столба. Созданная конструкция не препятствует росту позвоночника, позволяет отказаться от этапных операций у детей и подростков на позвоночнике, делает возможным выполнение хирургической коррекции его на ранних этапах.
Новизна предложенных способов и конструкций для хирургического лечения больных сколиозом и его последствиями защищена двумя патентами. Практическая значимость исследования
Благодаря изучению результатов одноэтапной хирургической коррекции сколиотической деформации позвоночника с применением пластинчатых эндокорректоров LSZ и Медилар определена эффективность метода, возможные трудности и осложнения при его использовании.
Показано, что восстановление после оперативного лечения правильной формы тел позвонков является благоприятным прогностическим фактором относительно сохранения достигнутой коррекции.
Полученные данные позволят на современном уровне информировать специалистов о возможностях и сложностях хирургической коррекции сколиоза
с применением пластинчатых эндокорректоров LSZ и Медилар, что будет
способствовать распространению этого метода лечения и расширению
хирургической помощи данному контингенту пациентов.
Значимость работы для практического здравоохранения заключается в том, что на значительном клиническом материале представлен опыт хирургического лечения детей, подростков и взрослых с тяжелыми и прогрессирующими формами сколиоза.
Особое значение предложенная технология хирургического лечения сколиотической деформации позвоночника имеет для пациентов детского возраста, так как хирургическое лечение в этом возрасте позволяет в большей степени устранить деформацию в силу пластичности костно-связочного и мышечного аппарата. После установки эндокорректора степень коррекции со временем нарастает, а не уменьшается, как это встречается в других конструкциях.
Разработанные модификации эндокорректоров для устранения деформации и стабилизации позвоночника позволяют значительно уменьшить травмирование мягких тканей и упростить монтаж конструкции во время операции.
Разработана техника операции, которая позволяет сократить время операции до 1,5 часа и кровопотерю до 500-800 мл.
Разработанная методика операции позволила в 6 раз уменьшить число послеоперационных инфекционных осложнений, общее число которых составляет в настоящее время 2,3%.
Оказание своевременного и адекватного хирургического пособия больным с тяжелыми и прогрессирующими формами сколиоза улучшило показатели их жизнедеятельности. Предложенная методика хирургии сколиоза позволила в большинстве случаев предотвратить развитие тяжелых последствий сколиоза и способствовала полноценной социальной адаптации пациентов в современном обществе. Внедрение в практику
Разработанная нами методика одномоментной хирургической коррекции сколиотической деформации эндокорректором LSZ, внедрена в травматологическом отделении ГКБ№13, ДГКБ№13 им. Филатова и в хирургическом отделении ДКБ№38 г. Москвы, в Туле, Воронеже, Ростове на Дону.
Результаты исследования внедрены в практику учебной и клинической работы кафедры травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов. Основные положении, выносимые на защиту
Применение пластинчатых эндокорректоров LSZ и Медилар в хирургическом лечении идиопатического сколиоза является высоко эффективным методом коррекции деформации позвоночника во фронтальной, горизонтальной и сагиттальной плоскостях с восстановлением нормальных форм тел позвонков как на выпуклой, так и на вогнутой сторонах деформации.
На основании тестирования опросником Международного Общества по
изучению сколиоза (Scoliosis Research Society Outcome Instrument) установлено, что после оперативного лечения у пациентов имеет место достоверное повышение самооценки, уменьшение болей, высокая удовлетворенность результатами лечения, поэтому при некотором снижении ежедневной активности и возможности заниматься спортом в целом у всех пациентов уменьшены страдания, связанные со сколиозом, снижено развитие выраженных нарушений жизнедеятельности и тяжелой социальной недостаточности.
Целью хирургического лечения сколиоза у детей и подростков является достижение максимально возможной коррекции деформации позвоночника для профилактики развития неврологических осложнений и функциональных нарушений со стороны внутренних органов. У взрослых пациентов операция чаще всего является составной частью их медицинской реабилитации и выполняется с целью устранения тех или иных последствий сколиоза.
Исходя из того, что хирургическое лечение взрослых больных носит преимущественно симптоматический характер, объем оперативного пособия и техника операции планируются таким образом, чтобы степень риска хирургического вмешательства не превышала уже имеющихся последствий сколиоза.
Публикации и апробации работы
По материалам диссертации опубликована 31 печатная работа. Объем и структура работы
Диссертация изложена на 385 страницах компьютерной машинописи и состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. В диссертации содержится 65 таблиц, 47 диаграмм и 46 рисунков. Библиографический список использованной литературы включает 185 отечественных и 181 зарубежных источников.
