Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 16
1.1. Распространение болезни (контрактуры) Дюпюитрена 16
1.2. Этиология и патогенез болезни (контрактуры) Дюпюитрена. 17
1.3. Клиника болезни (контрактуры) Дюпюитрена 18
1.4. Классификация болезни (контрактуры) Дюпюитрена 19
1.5. Лечение болезни (контрактуры) Дюпюитрена
1.5.1. Консервативное лечение болезни (контрактуры) Дюпюитрена
1.5.2. Хирургическое лечение болезни (контрактуры) Дюпюитрена
1.6. Осложнения при лечении болезни (контрактуры) Дюпюитрена 26
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 28
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 39
3.1. Клинико–статистические характеристики пациентов с болезнью (контрактурой) Дюпюитрена
3.2. Разработка способа профилактики ранних послеоперационных осложнений у пациентов с болезнью (контрактурой) Дюпюитрена
3.3. Результативность хирургического лечения пациентов с болезнью (контрактурой) Дюпюитрена
3.3.1. Прогнозирование возникновения поздних послеоперационных осложнений после хирургического лечения пациентов с болезнью (контрактурой) Дюпюитрена
3.3.2. Прогнозирование функционального состояния кисти после хирургического лечения пациентов с болезнью (контрактурой) Дюпюитрена 81
Обсуждение полученных результатов 94
Заключение 112
- Клиника болезни (контрактуры) Дюпюитрена
- Хирургическое лечение болезни (контрактуры) Дюпюитрена
- Разработка способа профилактики ранних послеоперационных осложнений у пациентов с болезнью (контрактурой) Дюпюитрена
- Прогнозирование возникновения поздних послеоперационных осложнений после хирургического лечения пациентов с болезнью (контрактурой) Дюпюитрена
Клиника болезни (контрактуры) Дюпюитрена
Болезнь Дюпюитрена (контрактура Дюпюитрена - КД) - хроническое прогрессирующее рубцовое перерождение ладонного апоневроза, сопровождающееся сгибательной контрактурой пальцев кисти. Уже в сагах викин-гов XI века имеется упоминание о 4 случаях заболеваний, сходных по описанию с КД (Jozsa L., et al., 1997).
Впервые научное описание КД дал (Plater в 1614). Соореr (1822) пред-положил, a Dupuytren (1832) на основании анатомического исследования ус-тановил, что в основе болезни лежит поражение ладонного апоневроза. Предложены разнообразные теории генеза КД - травматическая и атравмати-ческие. Последние включают неврогенную, эндокринную, дистрофическую, интоксикационную, инфекционную теории, теорию наследственного пред-расположения, врожденно-конституциональную, конституционально-атавистическую. Это отражает как эволюцию представлений о заболевании в ре-зультате научно-технического прогресса, так и сложность самой проблемы (Микусев И.Е., 2001).
В отечественной литературе первую работу о контрактуре Дюпюитрена опубликовал в 1925 году В. Недохлебов (Недохлебов В.В., 1925). Несколько позднее большое внимание этиопатогенезу этого заболевания и его лечению уделял А.П. Беюл (Беюл A.П., 1926). Проблема ранней диагностики и лечения КД остается актуальной и се-годня. По данным статистических исследований, болезнь Дюпюитрена пора-жает от 1,6% до 19,2% населения (Брянцева Л.Н., 1963; Gonzalez S.M., 1990; Mikkelson O.A., et al., 1990) и составляет 11,8% от всех заболеваний кисти (Шапиро К.И., 1976).
Заболевание характеризуется постепенно прогрессирующим течением, а проведенный ретроспективный анализ показал, что в 93% случаев заболева-ние затрагивает мужчин трудоспособного возраста, занимающихся физиче-ским трудом (Микусев И.Е., 2001). Контрактура Дюпюитрена в 3% случаев приводит к стойкой инвалидности, а в 67 % случаев - к значительному на-рушению тонкой профессиональной деятельности и к социальной дезадапта-ции, что, в конечном счете, наносит государству значительный экономиче-ский ущерб (Волкова A.M., 1993).
Несмотря на более чем двухсотлетнюю историю изучения, проблема этиологии, патогенеза и лечения контрактуры Дюпюитрена далека от разре-шения и не теряет своей актуальности. По данным Pubmed ежегодно в веду-щих медицинских журналах мира публикуется более 100 работ посвященных изучению этиологии, патогенеза и лечения этой болезни. Адекватное пони-мание правильного подхода по методу, диапазону и тактике оперативного лечения при контрактуре Дюпюитрена, должно основываться на том факте, что контрактура Дюпюитрена является доброкачественной фибропролиферативной опухолью, по МКБ-10 – фасциальный фиброматоз неиз-вестной этиологии (М-720) (Barbara S., et al., 2009). Отсутствие единой точки зрения на вопросы этиологии и патогенеза КД привело к тому, что до настоящего времени нет общей тактики в лечении этой тяжелой патологии, а существующие методы не являются патогенетиче-ски обоснованными. Известные способы лечения КД к сожалению, не дают желаемого результата, хотя некоторые исследователи предлагают раннее, ак-тивное выявление и консервативное лечение КД (Волкова A.M., 1993).
Однако большинство исследователей современности предпочитают ис-пользование оперативных методов, направленных на устранение контракту-ры пальцев и восстановление функции кисти путем иссечения основного субстрата болезни – ладонного апоневроза, отмечая при этом, что оператив-ное лечение более эффективно на ранних стадиях заболевания, а при увели-чении степени контрактуры ее коррекция усложняется и возрастает риск раз-вития осложнений (Бадиков А.Д., 2004; Брянцева Л.Н., 1963; Дейкало В.П., 2008). Оперативное лечение проводят при развитии сгибательной контрактуры от 45 градусов и более (Falter E., et al., 1991) или рекомендуют хирургиче-скую операцию при поражении metacarpophalangealis, когда контрактура сус-тава достигает 300 или когда поражается проксимальный межфаланговый сустав (ПМФС) в любой степени (Trojian T.H., 2007).
Как нет единой тактики среди хирургов по выбору метода операции и объема иссечения ладонного апоневроза, так нет и единогласия в выборе кожных разрезов. Обилие предлагаемых хирургических доступов к ЛА таких как продольные – обеспечивающих широкий вид операционного поля (Брян-цева Л.Н., 1963; Волкова A.M., 1993; Berger A., et al, 1994) но нарушающих силовые линии кожных покровов и вызывающих рубцовый процесс с обра-зованием контрактур (Евдокимов В.М. и др., 2002; Zoltan J., 1977), или попе-речные которые не вызывают грубого рубцевания, но ограничивают обзор и образуют большие раны (Делиев Б.И., 1997; Домников А.В. и др., 2000; Ebe-lin M., et al., 1991), или фигурные волнообразные, косые, в виде зигзага и другие (Манько А.М. и др., 1999; Berger A., 1994 Goubier J.N., et al., 2001), которые помогают закрыть рану местной кожной пластикой, но также могут приводить к образованию рубцов или даже некрозу тканей (Волкова A.M., 1993; Gelberman R., 1982; Zoltan J., 1977).
Все это приводит к дальнейшему поиску оптимального хирургического доступа к пораженному ладонному апоневрозу.
Вопрос об объеме иссечения ладонного апоневроза является предметом оживленной дискуссии. При апоневротомии или частичной апоневрэктомии пересекаются или удаляются только патологически измененные участки. Эти операции относительно легко переносятся больными (Губочкин Н.Г., 2010; Шапошников В.И., 2000; Badois F.J., 1993; Foucher G., 2001; Meinel A., 1999; Ашкенази А.И., 1981; Мигулева И.Ю., 2010; Микусев И.Е., 2001; Рассол Е.Е., 1986; Топалов П.Д., 1954; Armstrong J.R., 2000; Carr T.L., 1974; Dab-rowski T., 1967; Leclercq C., 1986; Mc. Cach C.R., 1964) однако исследования показали, что при этом высок процент распространения и рецидивов КД до 75% (Горидова Л.Д., 1979; Langenberg R., 1987).
Тотальная апоневрэктомия предполагает удаление всех участков апо-невроза и, по мнению предлагающих ее авторов, препятствует возникнове-нию рецидива болезни (Губочкин Н.Г., 2002; Сиваконь С.В., 2005; Langenberg R., 1987; Stranecky M., 1987; Weckesser E.C., 1965; Wellner K., 1985). Удалить все элементы измененного при КД ладонного апоневроза техниче-ски невозможно, и многие авторы наблюдали не только неудовлетворитель-ные результаты при тотальной апоневрэктомии (Микусев И.Е., 2001), но и большой процент рецидивов (от 5 % до 45 %) (Langenberg R., 1987; Stranecky M., 1987).
Хирургическое лечение болезни (контрактуры) Дюпюитрена
Пациентам из контрольной группы производилась общепринятая мето-дика лечения с применением стандартных фигурных (дугообразных, «Г»-образных, косых, полуовальных, волнообразных, треугольных, поперечных, клиновидных) и линейных доступов к ладонному апоневрозу. В основной группе пациентов был применен разработанный нами «Способ лечения сги-бательной контрактуры пальцев кисти» который получил экспертную оценку в Российском Федеральном институте промышленной собственности (Патент РФ на изобретение №2343867 от 20.01.2009 г.). Способ осуществляют выполняя 5 этапов операции. Клинический пример: Больной Ш, 1953 г. р., история болезни № 776, (рис. 3.6). Анамнез: около 5 лет тому назад на уровне дистальной ладонной складки, в проекции сухожилий сгибателей 4 пальца левой кисти появилось уплотнение, которое постепенно стало увеличиваться и стягивать 4 палец к ладони.
Обратился с жалобами на невозможность брать объемные предметы, согнувшийся 4 палец создает трудности при работе и самообслуживании; боль при физической нагрузке, иррадиирущая в локоть и плечо. Объективное исследование: визуально - патологический процесс рас-пространяется с ладони на среднюю фалангу 4 пальца. Сгибательная кон-трактура 4 пальца под углом 120 в пястно-фаланговом суставе и 160 в про-ксимальном межфаланговом суставе. Пальпаторно - тяжи прощупываются как плотные мощные образования на ладони, идущие по направлению к 3-5 пальцам и переходящий на 4 палец до ПМФС. Кожа утолщена, глубокие складки и сморщивание кожи имеются на всем протяжении измененного ла-донного апоневроза. Разгибание 4 пальца даже при значительном насилии невозможно. Дз: контрактура Дюпюитрена, левой кисти I ст. - 3 и 5 пальцев, 3 ст. - 4 пальца. Рис. 3.5. Визуальная картина левой кисти больного Ш. до операции
Шаг 1. А – 1-й разрез производится в средней части ладонной поверхности кисти с рассечением кожи и ЛА до подапоневротического про-странства. Разгибанием согнутых пальцев кисти устраняют сгибательную контрактуру до возможного угла. Б – 1-й поперечный разрез длиной 3 см. произведен в средней части ладонной поверхности кисти на ширину ЛА, рас-сечены кожа и ЛА до подапоневротического пространства, максимально уст-ранена сгибательная контрактура 4 пальца (в ПФС уменьшена до угла 1500).
Шаг 2. Параллельно первому разрезу, в дистальной части ладонной по-верхности кисти, производят второй разрез кожи и ЛА до подапоневротиче-ского пространства, так же с пересечением ЛА на ширину перерождённых тяжей, при этом удается почти полностью устранить контрактуру пальца в пястно-фаланговом суставе (рис. 3.7).
Шаг 2. А – 2-й разрез производится параллельно первому в дис-тальной части ладонной поверхности кисти, с рассечением кожи и ЛА до апоневротического пространства с дальнейшим устранением сгибательной контрактуры пальцев в ПФС. Б – 2-й поперечный разрез длиной 4 см произ-веден в дистальной части ладонной поверхности кисти, параллельно первому разрезу, на ширину перерожденных тяжей ЛА, рассечены кожа и ЛА до по-дапоневротического пространства, сгибательная контрактура 4 пальца в ПФС почти полностью устранена. дополнительный разрез в косом направлении соеди-няет поперечные разрезы. Б - дополнительный разрез кожи в косом направ-лении соединил оба поперечных разреза на ладони, отсепарованы лоскуты кожи, перерожденные тяжи ЛА на ладони иссечены. Шаг 4. Проводят вертикальный разрез от дистального поперечного раз-реза ладонной поверхности кисти, по средней линии ладонной поверхности пальца, находящегося в максимальной сгибательной контрактуре, до его средней фаланги (рис. 3.9). проводят вертикальный разрез, от дистального попе-речного разреза ладонной поверхности кисти, по средней линии ладонной поверхности пальца, находящегося в максимальной сгибательной контракту-ре, до его средней фаланги. Б - произведен вертикальный разрез, от дисталь-ного поперечного разреза ладонной поверхности кисти, по средней линии ла-донной поверхности 4 пальца, находящегося в максимальной сгибательной контрактуре, до его средней фаланги.
Шаг 5. Для устранения сгибательной контрактуры пальца дополняют верти-кальный разрез косыми и переводят его в фигурный разрез по ширине паль-ца, через который иссекают перерождённые тяжи ЛА, рану ушивают (рис. 3.10). Рис. 3.10. Шаг 5. А - производят фигурный разрез по ширине 4 пальца, через который иссекают перерождённые тяжи ЛА, устраняют сгибательную контрактуру и раны ушивают с перемещением кожных лоскутов. Б – произ-веден фигурный разрез по ширине 4 пальца, иссечены перерождённые тяжи ЛА, полностью устранена сгибательная контрактура 4 пальца, раны ушиты с перемещением кожных лоскутов. В послеоперационном периоде провели сравнительный анализ воз-никновения ранних послеоперационных осложнений.
Сводные данные результатов применения – «Способ лечения сгибатель-ной контрактуры пальцев кисти» в сравнительном аспекте у контрольной и основной групп представлены в таблице 3.7. Таблица 3.7
Виды и количество интра и ранних послеоперационных осложнений при разработке авторского способа их профилактики Группа больных (n - кол-вопациентов) Виды осложнений, количество пациентов (%)
При этом способе двухуровневое пересечение кожи с апоневрозом до подапоневротического пространства с дополнительным соединением этих двух поперечных разрезов и устранением на операционном столе сгибатель-ной контрактуры пальцев улучшает визуализацию операционного поля, что облегчает проведение хирургического вмешательства, снижает риск повреж-дения образований кисти (сосудов, нервов) и уменьшает травматизацию тка-ней. Закрытие ран местной кожной пластикой на ладони и пальце способст-вует лучшему заживлению. Все это в конечном итоге способствует более раннему восстановлению функции оперированной кисти.
Общее число параметров конкретного пациента представленные в реги-страционной карте обследования составляет 218, которые условно разделя-ются на: A (всего 118 факторов) – факторы, определяющие биологический статус пациента (пол, возраст, давность заболевания, срок обследования, сте-пень поражения КД, наследственность, сопутствующие заболевания, перене-сенные операции и травмы, начало заболевания, лабораторные анализы); В (всего 20 факторов) – факторы, описывающие образ жизни пациента (место жительства, занятия физическим и умственным трудом, вредные привычки); С (всего 80 факторов) – факторы, описывающие технико-хирургические со-ставляющие операций и реабилитационное лечение (вид операции, стаж хи-рурга, вид обезболивания, вид разреза, кожная пластика, вид реабилитацион-ного лечения, заживление).
Из 218 параметров анамнеза пациента и его курации существенными для прогнозирования эффективности хирургического лечения оказались 75 пара-метров. Факторы представлены в приложении №3 к работе. Адекватный математический анализ позволил разработать систему по прогнозированию результата (поздних послеоперационных осложнений и функционального состояния кисти) в послеоперационном периоде у пациен-та с болезнью (контрактурой) Дюпюитрена.
Разработка способа профилактики ранних послеоперационных осложнений у пациентов с болезнью (контрактурой) Дюпюитрена
Проведенный мета-анализ (Crean S.M., et al, 2011) (когорта пациентов варьировала от 52 до 1177 человек) в 2011 г. 48 публикаций данных 57 науч-ных групп о пациентах из Великобритании, Скандинавских стран, Германии, Италии, Австрии, Польши и Испании выявил, что при хирургическом лече-нии превалирует фасциоэктомия (88%), где в 66% выполнялась частичная фасциоэктомия, в 14% дермато-фасциоэктомия, в 6% тотальная, в 12% соче-танная, в остальных, 2 % случаев, игольчатая фасциоэктомии. В нашем исследовании оценивались следующие виды операций: час-тичное иссечение измененных тяжей ЛА, частичное клиновидное иссечение ЛА, иссечение проксимальной части ЛА, иссечение проксимальной и сред-ней частей ЛА, тотальное иссечение ЛА (рис. 3.1). Анализировали распределение пациентов по видам и локализации опе-раций, объему иссекаемого ЛА. Всего прооперировано 258 пациентов на 343 кистях. На правой кисти операция произведена в 191 случае (55,7%), левой - 152 (44,3%); как на правой, так и на левой кистях в большинстве случаев бы-ло применено частичное клиновидное иссечение ЛА - 162 (84,8%) и 120 (78,9%) операций соответственно (таблица 3.1).
Основной вопрос, при оценке лечения КД, касается срока наблюдения после операции. Традиционно при анализе эффективности лечения сроки наблюдения разделяются на до 6 месяцев - краткосрочные, 6 месяцев - дол-госрочные наблюдения (Crean S.M., et al, 2011). Сроки лечения и курации после операции по поводу КД, до восстановления трудоспособности, состав-ляют 45 – 82 дня (Микусев И.Е., 2001). Однако с нашей точки зрения срок начала анализа 6 месяцев нецелесообразен, так как сам процесс заживления и восстановления функции после операции, особенно при наличии интра (по-вреждение сосуда, полное и тракционное повреждение нерва, повреждение сухожилия,) или ранних (гематома, краевой некроз кожи, некроз островково-го лоскута, нагноение, частичное расхождение шва, вялое заживление опера-ционной раны, нейродистрофический синдром кисти, снижение температуры кожи пальцев и др.) послеоперационных осложнений, может составлять бо-лее 6 месяцев, поэтому сроки наблюдения 1 года являются оправданными. Критерий эффективности сегодня также не является общепринятым по-нятием. Используется оценка: 1) кисть 2) луч 3) палец 4) сустав, что затруд-няет стандартизацию оценки результатов. Дополнительным препятствием для стандартизации результатов лечения является применение нескольких классификаций по стадиям КД: от 3 - х до 5 степеней выраженности процесса (Пшениснов К.П., 2010).
В частности, на сроках 6 месяцев, критерием эффективности лечения КД явилось изменение угла контрактуры. При анализе всех видов операций улучшение наступало в среднем в 70% (Citron N.D., 2005; Tonkin M.A., 1984), а при фасциоэктомии в 58-79%, полное избавление от контрактуры наступа-ло в 61-97% (Foucher G., 1992), в 10% случаев результаты операции признаны явно не удачными. Часть хирургов, оценивали эффективность - пальцы / лучи и суставы, при этом угол контрактуры уменьшался с 32 до 81, улучшение наступало в 40-97%. Лучшие результаты достигались при локализации КД в metacarpo-phalangeal, улучшение в 94%, чем в случае proximal interphalangeal -улучшение наступало в 66% случаев (Coert J.H., 2006; Foucher G., 1992).
В наших исследованиях в качестве критерия эффективности лечения пациента с КД были выбраны 2 критических параметра: 1) восстановление функции кисти, даже при наличии ППО (рецидив, распространение, прогрес-сирование) 2) выздоровление пациента, т.е. восстановление функции кисти и отсутствие ППО (таблица 2.1). Поздние послеоперационные осложнения, с учетом как оперированной так и неоперированной кистей (включено и прогрессирование) выявлены у 108 (41,8%) больных прооперированных на 156 кистях. ППО выявлены на 142 кистях, на правой они возникли в 68 (47,9%) случаях, на левой в 74 (52,1%) случаях. Данные по видам ППО, срокам их возникновения, степени выраженности процесса и количестве пораженных пальцев представлены в (рис. 3.2 и таблице 3.3) Анализ показал, что ППО возникали на сроках до 15 лет, однако чаще они регистрировались на ранних сроках (1 – 2 года), как на правой (18,3%), так и левой кисти (23,0%). Частота ППО на 1 кисть, как на правой, так и на левой максимальны на сроках 1-2 года, 12,6 и 12,5 соответ-ственно (таблица 3.3). В наших исследованиях частота возникновения ППО была ниже (рис. 3.2.), чем по литературным данным (литература, %/наши данные, %): на поздних сроках наблюдения распространение болезни и рецидив достигали 42/9,6 и 67/9,3 оперированных кистей соответственно (Foucher G., 1985); ре-цидив чаще возникал на левой кисти (11,8%), распространение также чаще возникало на левой кисти (10,5%), в то время как сочетание рецидива и рас-пространения КД несколько преобладало на правой кисти (3,7%). Прогресси-рование КД чаще встречалось в группе больных, не имеющих ППО на опе-рированной кисти – 13,4%. В сопоставлении с литературными данными (Го-ридова Л.Д., 1979) общая частота прогрессирования также была ниже 54,8/19,2 (рисунок 3.2). Отличные результаты, по восстановлению функции кисти, чаще имели место на правой кисти (67,5%), в то время как количество плохих результа-тов преобладало на левой кисти (4,6%). Исследование связи восстановления функции кисти с наличием ППО, выявило следующие закономерности: функциональное состояние кисти, из всех видов ППО, чаще нарушалось при возникновении рецидива заболевания (на правой кисти 5,2%, на левой кисти 10,5%). При сочетании рецидива и распространения заболевания нарушение функций составило (на правой кисти 3,1%, на левой кисти 1,3%). Распро-странение КД в чистом виде нарушало функцию кисти в послеоперационном периоде с обеих сторон примерно одинаково, справа - 3,6%, слева - 3,9% (таблица 3.4.). Очевидно, что для пациента важным является не только отсутствие или уменьшение степени контрактуры или восстановление функционирования кисти после операции, но и отсутствие всех признаков болезни КД, включая ППО, в том числе и на не оперированной кисти.
Общее число параметров конкретного пациента представленные в кар-те обследования составляет 218, которые условно разделяются на: A (всего 118 факторов) – факторы, определяющие биологический статус пациента (пол, возраст, давность заболевания, срок обследования, степень поражения КД, наследственность, сопутствующие заболевания, перенесенные операции и травмы, начало заболевания, лабораторные анализы); В (всего 20 факторов) – факторы, описывающие образ жизни пациента (место жительства, занятия физическим и умственным трудом, вредные привычки); С (всего 80 факто-ров) – факторы, описывающие технико-хирургические составляющие опера-ций и реабилитационное лечение (вид операции, стаж хирурга, вид обезболи-вания, вид разреза, кожная пластика, вид реабилитационного лечения, зажив-ление).
На практике, прямое влияние хирурга, естественно, при условии высо-кой квалификации, на исход операции ограничивается его выбором всего из нескольких параметров: вид операции, вид разреза. Детальный анализ излеченности от КД проводился в соответствии со следующими факторами клинико – статистических характеристик больных с КД, сочетание: вид операции, техника хирургических манипуляций, коэффи-циент показателя (число пациентов/излеченность, %), при этом следует учесть, что комбинация вида и техники операций доводит число клинических вариантов до 35. В наших исследованиях имели место и были проанализиро-ваны 20 комбинаций. На обеих кистях прооперировано 85 пациентов, вид операций и их сочетание приведены в пп. № 10 - 20; остальные 173 пациента прооперированы только на одной, правой или левой кисти (вид операций приведены в пп. № 1- 9) (таблица 3.5).
При заключении об излеченности пациентов анализировали комбина-цию вида операции, ее локализацию в группах 50 и более человек (таблица 3.5), сочетания № 4, 8, 19), где использовалось частичное клиновидное иссе-чение ЛА (ЧКИЛА), то есть тот вид операции, который наиболее часто (84,8% - правая кисть, 78,9% - левая кисть) использовался в нашей клинике (таблица 3.1). На сроках 1 год при хирургическом вмешательстве ЧКИЛА излеченность при операции на правой кисти составила - 73,8%, на левой кис-ти - 40%, при операции на обеих кистях была наименьшей - 34,9% (таблица 3.5, сочетания № 4, 8, 19). При анализе вида разреза так же рассматривали группы с достаточным числом наблюдений – 40 пациентов и более (таблица 3.6, сочетания № 1, 6, 11) где использовался дугообразный разрез, то есть тот, который наиболее часто использовался в нашей клинике (от 27,3 до 54,0%). Наименьшая доля излеченности так же наблюдалась при выполнении разреза на обеих кистях 27,3% (таблица 3.6, сочетание № 11). Свободная кожная пластика после раз-реза на правой ладони выполнена у 14 (7,3%) пациентов, на левой у 13 (8,6%) пациентов, на пальцах правой кисти выполнена у 28 (14,7%) пациентов, ле-вой кисти у 24 (15,8%) пациентов.
Прогнозирование возникновения поздних послеоперационных осложнений после хирургического лечения пациентов с болезнью (контрактурой) Дюпюитрена
Клинические примеры, показывающие возможность прогнозиро-вания возникновения поздних послеоперационных осложнений, после вмешательств по поводу болезни (контрактуры) Дюпюитрена путем ма-тематических расчетов с применением полученных уравнений. 1) Прогнозирование возникновения ППО у больного в целом, вне зависимости от оперированной кисти. Анализ совокупности факторов А + В + С (оперирована левая кисть) по уравнению №1 (таблица 3.11). Больной З., 47 лет, история болезни № 1814/12384, житель города. Анамнез: около трех лет тому назад повредил гаечным ключом ладон-ную поверхность левой кисти, вследствие этого постепенно развилась кон-трактура 4 пальца.
Из сопутствующих заболеваний у больного имеется остеохондроз (А23), болезнь Леддерхозе (А19) и болезнь Пейрони (А22) (здесь и далее в клиниче-ских примерах индексировались признаками А, В, С только те факторы, ко-торые входят в соответствующее клиническому варианту уравнение).
Жалобы: на ограничение движений 4 пальца левой кисти. Диагноз: Контрактура Дюпюитрена 1, 3 пп. – 1 ст., 4 п. – 3 ст., 5 п. – 2 ст. левой кисти, 3, 4, 5 пп. - 1 ст. правой кисти Запланировано произвести: оперативное вмешательство на левой кис-ти, частичное клиновидное иссечение ладонного апоневроза, фигурный раз-рез на 4 пальце левой кисти (С21), с проведением в послеоперационном пе-риоде физиотерапевтического лечения (электрофорез, фонофорез) (С24).
Произведен математический расчет по прогнозированию возникнове-ния поздних послеоперационных осложнений. КДФ = -1,904 + 2,025 (1) + 1,454 (1) +1,266 (1) + 0,987 (1) - 0,760 (1) =3,068 По значению КДФ=0,124 для данного уравнения делаем заключение, что у больного З. возникнут ППО.
Операция: Иссечение измененной части левого ладонного апоневроза и продольных тяжей к 3 – 4 – 5 пп., устранение сгибательной контрактуры 4 п. и кожная пластика по Лимбергу. В послеоперационном периоде проводились перевязки, физиотерапев-тическое лечение. Раны зажили первичным натяжением. Б-й выписан в удов-летворительном состоянии. Контрольный осмотр произведен через 8 лет. Диагноз: на левой кисти - рецидив КД 3 – 4 – 5 пп. - 2 ст., прогрессирование 1п. – 2 ст.; на правой кисти - прогрессирование КД 1 п. - 1 ст., на 3 – 4 – 5 пп. - 2 ст. Таким образом правильность проведенных расчетов подтверждена. 2) Прогнозирование возникновения ППО только на правой кисти. Анализ совокупности факторов А + В + С (оперирована правая кисть), по уравнению №2 (таблица 3.11). Больной Т., 40 лет, история болезни № 868/102648, житель города (В1). Анамнез: в 1958 году была травма правой кисти (А28), накладывали скобки (у основания 4-5 пп.) В течение жизни работал физически 13 лет (В2). Около двух лет тому назад обратил внимание на наличие мозоли на правой ладони, которая постепенно увеличивалась, особенно интенсивно в последний год. Жалобы: на ограничение движений 5 пальца правой кисти. Диагноз: Контрактура Дюпюитрена 4 п. – 1 ст., 5 п. – 2 ст. правой кис-ти. Запланировано произвести оперативное вмешательство на правой кис-ти, частичное клиновидное иссечение ладонного апоневроза. Оперирующий хирург имеет специальный стаж 4 года (С6). Произведен математический расчет по прогнозированию возникнове-ния поздних послеоперационных осложнений. КДФ = -1,656+1,543 (1)+1,498 (1)-0,883 (1)-1,152 (1)= - 0,65 По значению КДФ=0,072 для данного уравнения сделано заключение, что у больного Т. отсутствует возможность возникновения ППО. Операция: частичное клиновидное иссечение ладонного апоневроза и продольных тяжей к 4-5 пальцам правой кисти. В послеоперационном периоде проводились перевязки, физиотерапев-тическое лечение. Раны зажили первичным натяжением. Б-й выписан в удов-летворительном состоянии.
Контрольный осмотр произведен через 8 лет. Признаков поздних по-слеоперационных осложнений (рецидива, распространения, прогрессирова-ния) не выявлено. Правильность проведенных расчетов подтверждена. 3) Прогнозирование возникновения ППО только на левой кисти. Анализ совокупности факторов А + В + С (оперирована левая кисть), по уравнению №3 (таблица 3.11). Больной К., 46 лет, история болезни № 300/73463, житель города.
Анамнез: в 1969 году появилось уплотнение (величиной с горошину) на ладонной поверхности левой кисти, которое увеличивалось. В 1970 начали сгибаться 4-5 пальцы, уплотнение появилось и на правой кисти. Лечился консервативно (физиотерапия), на правой кисти уплотнение уменьшилось, на левой улучшения не наблюдалось. В анамнезе - травма левой кисти (в армии проколол насквозь левую кисть при чистке оружия) (А29), травма черепа – был без сознания (А25). В течение жизни работал физически 25 лет, умствен-ный труд 4 года (В6). Около 3 - х лет тому назад обратил внимание на нали-чие мозоли на левой ладони, которая постепенно увеличивалась, особенно интенсивно в последний год.
Жалобы: на согнутое положение 4 – 5 пальцев левой кисти, омозоле-лость кожи обеих ладоней.
Диагноз: Контрактура Дюпюитрена 4 п. – 2 ст., 5 п. – 3 ст. левой кисти, 3 – 4 пп. - I ст. правой кисти. Запланировано произвести оперативное вмешательство на левой кисти, фигурный разрез на ладони (С20), иссечение тяжей ладонного апоневроза к 3 – 4 – 5 пп., на 4-5 пальцах устранение контрактуры 4 – 5 пп., свободная кож-ная пластика на ладони и 4 п., обезболивание внутривенное регионарное (С18).
Произведен математический расчет по прогнозированию возникнове-ния поздних послеоперационных осложнений. КДФ = 4,479+2,998 (1)+1,045 (1)-1,250 (1)-2,224 (1)-2,861 (1)=2,187 По значению КДФ=0,026 для данного уравнения сделано заключение о том, что у больного К. возникнут ППО. Операция: тотальное иссечение ладонного апоневроза и продольных тяжей к 3 - 4 – 5 пп. левой кисти и на 4-5 пальцах. В послеоперационном периоде проводились перевязки, физиотерапев-тическое лечение. Раны зажили первичным натяжением. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии. Контрольный осмотр произведен через 9 лет. Диагноз: на правой кисти - рецидив КД на 3 – 4 – 5 пп. - 1 ст., распро-странение на 1п. – 1 ст.; на левой кисти - распространение КД на 1 - 2 пп. - 1 ст., рецидив на 5 п. – 3 ст. Правильность проведенных расчетов подтверждена. 4) Прогнозирование возникновения ППО у больного в целом, вне зависимости от оперированной кисти. Анализ совокупности факторов А + В (оперированы обе кисти), по уравнению №4 (таблица 3.11). Больной А., 56 лет, история болезни № 895/98835, житель села. Анамнез: гастрит, ранение в голову (А25) во время ВОВ, работает с 16 лет (тяжелый физический труд). В 1967 году заметил уплотнение на правой кисти, через 3 года появилось уплотнение на левой руке. С 1970 года отмеча-ет развитие контрактуры, получал лечение - парафин и теплые ванны.
