Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы остеопороза и связанных с ним переломов проксимального отдела бедренной кости (литературный обзор) 9
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 31
2.1. Материалы исследования 31
2.2. Методы исследования 37
ГЛАВА 3. Результаты исследования 40
3.1. Эпидемиология переломов проксимального отдела бедренной кости ...40
3.2. Характеристика факторов риска развития переломов проксимального отдела бедренной кости 50
3.3. Сопутствующая патология внутренних органов 55
3.4. Результаты лабораторных исследований 57
3.5. Рентгенологическое обследование 58
3.6. Стационарное лечение 60
3.7. Отдаленные исходы лечения переломов проксимального отдела бедренной кости за 1997-2001 годы 67
3.7.1. Анализ исходов лечения медиальных переломов 70
3.7.2. Анализ исходов лечения латеральных переломов 79
3.7.3. Совокупный анализ исходов лечения переломов 87
3.8. Анализ летальности 91
3.8.1. Летальность при оперативном лечении 94
3.8.2. Летальность при консервативном лечении 97
3.8.3. Стационарная летальность 100
3.8.4. Анализ причин смерти 102
3.9. Медико - социальные последствия переломов проксимального отдела бедренной кости 103
Заключение 108
Выводы 123
Практические рекомендации 125
Библиографический список использованной
Литературы 126
Приложения 146
- Эпидемиология переломов проксимального отдела бедренной кости
- Рентгенологическое обследование
- Совокупный анализ исходов лечения переломов
- Медико - социальные последствия переломов проксимального отдела бедренной кости
Введение к работе
Актуальность темы. Остеопороз - системное заболевание скелета из группы метаболических остеопатии, характерные проявления которого -снижение массы костной ткани и нарушение ее микроархитектоники -обусловливают снижение прочности кости и повышенный риск переломов [56]. Актуальность проблемы остеопороза (ОП) обусловлена быстрыми темпами распространения заболевания по всему миру. По признанию ВОЗ, это заболевание и связанные с ним переломы занимают по социально-экономической и медицинской значимости IV место среди неинфекционных заболеваний после сердечно-сосудистых, онкологических болезней и сахарного диабета по причине высокой инвалидизации и смертности [47,54,56,91,93]. В связи с этим, исследования по этой проблеме считаются приоритетными на ближайшие 10 лет [53]. В мире около 75 млн. человек, больных ОП [57,80,93,108,126]. Около 70 % переломов в возрасте старше 45 лет связаны с ОП [177]. У четырех из 10 женщин в течение жизни случается один или более переломов, связанных с ОП [81,159]. Около 1/3 женщин после 65 лет имеет, по меньшей мере, 1 перелом в результате ОП [80,93,108,140,159]. Наиболее грозным последствием ОП являются переломы бедра, при которых отмечается наиболее высокая смертность и инвалидность [87,139,141,159]. Во всем мире переломы шейки бедра широко распространены, и ожидается повсеместное увеличение их частоты [132,149,155,162,172]. Количество их неуклонно растет [17,43,57,58,141,149,155,162,172]. 90 - 94,6% случаев переломов шейки бедра связаны с ОП [43,87,161]. В 1990 г. произошло 1,66 млн. переломов шейки бедра, а к 2050 г. их число, по прогнозам ВОЗ, возрастет предположительно до 6,25 млн. и более вследствие увеличения населения земного шара, увеличения средней продолжительности жизни с одновременным старением общества людей [132,135,155].
Риск развития переломов проксимального отдела бедренной кости (ППОБК) в течение жизни среди женщин белой расы до сих пор составлял 15 -
5 17%, а среди мужчин - 5 - 6%, что равно риску развития рака молочной железы, матки и яичников вместе взятых и риску развития рака простаты у мужчин [91,124,159]. Но, по данным последних исследований, риск перелома бедра у женщин в 50 лет составляет около 23-39,7% с учетом возрастающей продолжительности жизни [56,81,170] Смертность при переломах шейки бедренной кости достигает 12 - 40%, а половина выживших больных остается инвалидами [35,39,56,139,140,167,177]. Уровень ожидаемой средней продолжительности жизни снижается из-за переломов бедра на 12 - 20% [57,145,159]. По стоимости они же являются самыми затратными. Так, расходы на лечение и реабилитацию больных с переломами шейки бедра составляют до 85% всех расходов на ОП [43,132]. До 20% ортопедических коек в странах Запада занято пациентами с переломами шейки бедра, смертность их колеблется от 5 до 25% [39,140].
По причине широкой распространенности и чрезвычайно высокой стоимости лечения переломов на фоне ОП в странах Запада эта проблема активно изучается на протяжении последних 2-3 десятилетий. Расходы, связанные с переломами на фоне ОП, включают в себя стоимость стационарного лечения, оплату больничного листа, потерю рабочих дней, стоимость реабилитационных мероприятий, лекарств и т. д. и выражаются астрономическими цифрами. Эти расходы в Великобритании составляют ежегодно 500 - 614 млн. фунтов стерлингов, а в США, где ОП страдает более 25 млн. человек, около 10-14 млрд. долларов в год [43,117]. В эту сумму не включены затраты на лечение больных без переломов, а также непрямые затраты, которые могут быть весьма значительными, следовательно, сумма существенно занижена. Кроме финансовых затрат нужно учитывать тяжелые социально-экономические последствия: высокую летальность, инвалидизацию, снижение качества жизни и развитие депрессии, связанных с ограничением подвижности и самостоятельности [18,41,81,133,132].
Ввиду того, что ОП и связанные с ним переломы занимают одно из первых мест в структуре заболеваемости пожилых людей по частоте и тяжести,
Генеральным директором ВОЗ отмечена «необходимость разработки глобальных стратегий в отношении остеопороза» по 3 основным направлениям: профилактика, лечение и контроль [132]. Результаты многоцентровых эпидемиологических исследований'в разных регионах России подтверждают приоритетность проблемы ОП для отечественного здравоохранения [2,18,29,42,49,57,98,110]. Это нашло отражение в приказе МЗ РФ № 239 от 11. 08. 1997 года « Об организации центров профилактики ОП». На базе НИИ ревматологии РАМН был создан Федеральный Центр профилактики остеопороза Минздрава России. В настоящее время повсеместно разрабатываются национальные и региональные программы профилактики ОП, в некоторых регионах России, исходя из местных потребностей создаются региональные центры [28,42,51].
В работах отечественных исследователей [2,18,29,42,49,51,56,57,110] показан достаточно большой разброс распространенности ППОБК в разных городах России. И это неудивительно ввиду огромного разнообразия климатогеографических условий нашей страны и различий в образе жизни населяющих ее многочисленных народов и народностей. Этим обстоятельством обусловлена крайняя важность исследования особенностей1 эпидемиологии, факторов риска развития, исходов лечения при разных методах лечения изучаемой патологии именно в регионах. Только при таком подходе возможна разработка действенных мер профилактики и улучшение результатов лечения. В Республике Саха (Якутия) эта проблема ранее не изучалась. Все вышеизложенное определяет актуальность этой работы.
Цель исследования- - изучение эпидемиологии, факторов риска и исходов лечения переломов проксимального отдела бедренной кости на почве остеопороза для разработки научно обоснованной региональной программы профилактики и лечения остеопороза и его последствий в Республике Саха (Якутия).
7 Задачи исследования
Ретроспективное изучение частоты переломов проксимального отдела бедренной кости на фоне остеопороза за период с 1997 по 2001 г. среди жителей г. Якутска в возрасте старше 50 лет.
Определение соотношения возрастных, половых и этнических групп в структуре переломов.
Изучение факторов риска развития переломов.
Оценка отдаленных исходов в зависимости от тактики и методов лечения.
Оценка медико-социальных последствий переломов проксимального отдела бедренной кости.
Научная новизна. Впервые в условиях Крайнего Севера на примере г. Якутска проведено изучение распространенности переломов проксимального отдела бедренной кости на фоне остеопороза среди больных старше 50 лет. Выявлено, что частота переломов превышает среднероссийскую в 1,5 раза, а их экспоненциальный рост у мужчин наступает на 5 лет позже, чем у женщин и чем у мужчин в среднем по России.
Северный климат с продолжительной зимой является одним из факторов риска развития остеопороза, т.к. подтвержден факт нарастания частоты переломов с юга на север, а пик частоты переломов выявлен в зимнее время года (в декабре 141,9% от среднегодового уровня).
Впервые проведен анализ переломов проксимального отдела бедренной кости на почве остеопороза по этнической принадлежности и выявлено, что у женщин некоренных национальностей медиальные переломы наблюдаются в 1,4 раза чаще, чем у коренных, а у последних латеральные переломы встречаются в 1,8 раза чаще медиальных.
Практическая значимость. Научно обоснованные результаты исследования эпидемиологических особенностей изучаемых переломов на Крайнем Севере дополняют общую картину их распространенности в России.
В соответствии с полученными объективными результатами производится оптимизация работы ортопедо-травматологического отделения Республиканской больницы №2 - Центра экстренной медицинской помощи (РБ №2 - ЦЭМП). ' Препарат Кальций D3 Никомед введен в Формуляр лекарственных средств МЗ PC (Я) на 2003 год и успешно применяется в лечебной работе ортопедо-травматологического отделения РБ №2 - ЦЭМП.
Результаты исследования будут использованы для разработки Республиканской программы по профилактике остеопороза и его последствий.
Материалы диссертации использованы в разработке учебного пособия по остеопорозу для студентов 5-го и 6-го курсов Медицинского института Якутского государственного университета.
Положения, выносимые на защиту
В соответствии с градацией проводимого в России многоцентрового эпидемиологического исследования переломов проксимального отдела бедренной кости на фоне остеопороза г. Якутск относится к городам с высокой частотой переломов у женщин и со средней - у мужчин.
Число переломов ежегодно растет в 1,26 раза.
3. Переломы на почве остеопороза имеют чрезвычайно тяжелые социально-экономические последствия из-за высокой летальности, резкого снижения качества жизни и значительных финансово-экономических затрат на лечение.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных статей и тезисов, выпущено учебное пособие по остеопорозу для студентов медицинских институтов.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка и приложений. Текст диссертации изложен на 150 страницах машинописного текста, содержит 35 таблиц, 13 рисунков и 5 приложений. Библиографический список использованной литературы включает 195 источников (115 отечественных и 80 зарубежных).
Эпидемиология переломов проксимального отдела бедренной кости
Актуальность темы. Остеопороз - системное заболевание скелета из группы метаболических остеопатии, характерные проявления которого -снижение массы костной ткани и нарушение ее микроархитектоники -обусловливают снижение прочности кости и повышенный риск переломов [56]. Актуальность проблемы остеопороза (ОП) обусловлена быстрыми темпами распространения заболевания по всему миру. По признанию ВОЗ, это заболевание и связанные с ним переломы занимают по социально-экономической и медицинской значимости IV место среди неинфекционных заболеваний после сердечно-сосудистых, онкологических болезней и сахарного диабета по причине высокой инвалидизации и смертности [47,54,56,91,93]. В связи с этим, исследования по этой проблеме считаются приоритетными на ближайшие 10 лет [53]. В мире около 75 млн. человек, больных ОП [57,80,93,108,126]. Около 70 % переломов в возрасте старше 45 лет связаны с ОП [177]. У четырех из 10 женщин в течение жизни случается один или более переломов, связанных с ОП [81,159]. Около 1/3 женщин после 65 лет имеет, по меньшей мере, 1 перелом в результате ОП [80,93,108,140,159]. Наиболее грозным последствием ОП являются переломы бедра, при которых отмечается наиболее высокая смертность и инвалидность [87,139,141,159]. Во всем мире переломы шейки бедра широко распространены, и ожидается повсеместное увеличение их частоты [132,149,155,162,172]. Количество их неуклонно растет [17,43,57,58,141,149,155,162,172]. 90 - 94,6% случаев переломов шейки бедра связаны с ОП [43,87,161]. В 1990 г. произошло 1,66 млн. переломов шейки бедра, а к 2050 г. их число, по прогнозам ВОЗ, возрастет предположительно до 6,25 млн. и более вследствие увеличения населения земного шара, увеличения средней продолжительности жизни с одновременным старением общества людей [132,135,155].
Риск развития переломов проксимального отдела бедренной кости (ППОБК) в течение жизни среди женщин белой расы до сих пор составлял 15 5 17%, а среди мужчин - 5 - 6%, что равно риску развития рака молочной железы, матки и яичников вместе взятых и риску развития рака простаты у мужчин [91,124,159]. Но, по данным последних исследований, риск перелома бедра у женщин в 50 лет составляет около 23-39,7% с учетом возрастающей продолжительности жизни [56,81,170] Смертность при переломах шейки бедренной кости достигает 12 - 40%, а половина выживших больных остается инвалидами [35,39,56,139,140,167,177]. Уровень ожидаемой средней продолжительности жизни снижается из-за переломов бедра на 12 - 20% [57,145,159]. По стоимости они же являются самыми затратными. Так, расходы на лечение и реабилитацию больных с переломами шейки бедра составляют до 85% всех расходов на ОП [43,132]. До 20% ортопедических коек в странах Запада занято пациентами с переломами шейки бедра, смертность их колеблется от 5 до 25% [39,140].
По причине широкой распространенности и чрезвычайно высокой стоимости лечения переломов на фоне ОП в странах Запада эта проблема активно изучается на протяжении последних 2-3 десятилетий. Расходы, связанные с переломами на фоне ОП, включают в себя стоимость стационарного лечения, оплату больничного листа, потерю рабочих дней, стоимость реабилитационных мероприятий, лекарств и т. д. и выражаются астрономическими цифрами. Эти расходы в Великобритании составляют ежегодно 500 - 614 млн. фунтов стерлингов, а в США, где ОП страдает более 25 млн. человек, около 10-14 млрд. долларов в год [43,117]. В эту сумму не включены затраты на лечение больных без переломов, а также непрямые затраты, которые могут быть весьма значительными, следовательно, сумма существенно занижена. Кроме финансовых затрат нужно учитывать тяжелые социально-экономические последствия: высокую летальность, инвалидизацию, снижение качества жизни и развитие депрессии, связанных с ограничением подвижности и самостоятельности [18,41,81,133,132].
Ввиду того, что ОП и связанные с ним переломы занимают одно из первых мест в структуре заболеваемости пожилых людей по частоте и тяжести, Генеральным директором ВОЗ отмечена «необходимость разработки глобальных стратегий в отношении остеопороза» по 3 основным направлениям: профилактика, лечение и контроль [132]. Результаты многоцентровых эпидемиологических исследований в разных регионах России подтверждают приоритетность проблемы ОП для отечественного здравоохранения [2,18,29,42,49,57,98,110]. Это нашло отражение в приказе МЗ РФ № 239 от 11. 08. 1997 года « Об организации центров профилактики ОП». На базе НИИ ревматологии РАМН был создан Федеральный Центр профилактики остеопороза Минздрава России. В настоящее время повсеместно разрабатываются национальные и региональные программы профилактики ОП, в некоторых регионах России, исходя из местных потребностей создаются региональные центры [28,42,51].
В работах отечественных исследователей [2,18,29,42,49,51,56,57,110] показан достаточно большой разброс распространенности ППОБК в разных городах России. И это неудивительно ввиду огромного разнообразия климатогеографических условий нашей страны и различий в образе жизни населяющих ее многочисленных народов и народностей. Этим обстоятельством обусловлена крайняя важность исследования особенностей1 эпидемиологии, факторов риска развития, исходов лечения при разных методах лечения изучаемой патологии именно в регионах. Только при таком подходе возможна разработка действенных мер профилактики и улучшение результатов лечения. В Республике Саха (Якутия) эта проблема ранее не изучалась. Все вышеизложенное определяет актуальность этой работы.
Рентгенологическое обследование
Численность лиц трудоспособного возраста за 1990 - 2001 гг. уменьшилась в республике на 57,6 тыс. чел., в то же время их доля в общей численности населения возросла с 60,9 до 63,5% за счет существенного сокращения доли лиц моложе трудоспособного возраста (с 32,1 до 25,8%) [12].
Причинами роста заболеваемости ОП можно считать также последствия цивилизации: гипокинезию, ухудшение экологической обстановки и рост генетических нарушений и, с другой стороны, - улучшение выявления ОП в связи с появлением высокочувствительных методов диагностики [1,93,108]. Эмидемиология ОП за рубежом широкомасштабно изучается с начала 80-х годов прошлого столетия разными методами. Оценивают частоту характерных для ОП переломов на 100 000 населения соответствующего региона по полу и возрасту по данным медицинской статистики или выявляют частоту ОП и остеопении рентгенологическими и денситометрическими методами в группе людей из сплошной выборки [126,136,140,143,158,170,175, 179,186].
В 1999 г. насчитывалось 75 млн. больных ОП в США, странах Европы и Японии вместе взятых [57,80,93,108,126]. Чем выше уровень жизни и чем севернее расположена страна, тем распространеннее заболеваемость ОП [56,58,93,140,148,159]. У женщин заболевание встречается примерно в 2 — 3 раза чаще, чем у мужчин [42,46,56,58,108,132,159]. Частота переломов шейки бедра и у мужчин, и у женщин возрастает с возрастом [56,87,93,108,160]. На возрастную группу 35 и старше лет приходится около 98% переломов, притом примерно 80 % из них происходит у женщин [56]. После 60 лет число ППОБК удваивается каждые 10 лет [97].
Частота переломов тесно коррелирует с абсолютными значениями минеральной плотности костной ткани (МПКТ), которая на 75-80 % определяет прочность костной ткани [56,159]. Ее измерение является ведущим методом для определения риска возникновения переломов [102]. Переломы шейки бедра возникают при снижении МПКТ на 15-20% [96]. По данным ВОЗ, остеопения встречается у 16 %, а ОП - у 0,6% молодых женщин, а к 75 годам эти цифры возрастают до 94 и 38% соответственно [22]. Риск переломов на почве ОП для 50-летних составляет 23 - 39,7% среди женщин [56,81,170] и 13,1% среди мужчин [81]. Эпидемиологические исследования в странах Запада выявили расовые, национальные и географические различия абсолютных значений МПКТ. Так, выявлено, что стандартизованные показатели МПКТ у афроамериканок на 13% выше, чем у белых жительниц Америки, а у последних в среднем на 3% ниже, чем у их согражданок мексиканского происхождения. У афроамериканских мужчин плотность костной ткани также достоверно выше, чем у белых мужчин. Этот феномен отмечается многими исследователями [56,125,131,152,159,195], хотя некоторые авторы не находят расовых отличий в значениях МПКТ [150]. В США, по многочисленным данным, ОП страдает 10% населения, т.е. 24 миллиона человек [93], в том числе 30%) женщин старше 50 лет, а в возрасте 80 лет и старше их доля доходит до 70%). [160]. В возрасте старше 85 лет показатели частоты остеопороза доходят у белых женщин до 85,8%, а у афроамериканок - до 56%. Аналогичная ситуация наблюдается и у мужчин этого возраста (79,6%) против 47,1% ) [195]. Большей, чем у белокожих американцев, костной массой отличаются пуэрториканцы и жители Ближнего и Среднего Востока [56,131,183]. В Сингапуре определяли МПКТ у представителей трех этнических групп: китайцев, малайцев и индийцев. У китаянок МПКТ в области шейки бедра оказалась ниже, чем в группах сравнения, а у мужчин не было обнаружено значимых различий [151,159]. Показатели МПКТ эскимосов Аляски и японцев достоверно ниже, чем у белых американцев [157,178]. Костная масса возрастает в следующей последовательности: эскимосы мужчины - эскимоски - бельгийки - белые американки - афроамериканки - бельгийцы - белые американцы -афроамериканцы [108]. Результаты многоцентрового исследования, проведенные в 16 регионах 12 стран Европы, показали широкие географические различия в МПКТ у представителей одной расы. Самые низкие значения МПКТ шейки бедра отмечены у женщин и мужчин в Норвегии и Швеции, а самые высокие - у женщин в Берлине, Будапеште и Абердине (Англия), у мужчин в Гейдельберге (Германия) и Пештянах (Словакии) [56,117,176].
Совокупный анализ исходов лечения переломов
Распространенность переломов бедра среди населения уменьшается с севера на юг и с запада на восток [56,148,154,159]. По результатам проведенного в конце 80-х годов по инициативе Национального центра статистики здоровья эпидемиологического исследования частоты ППОБК в 9 странах мира, наибольшая заболеваемость отмечается среди жителей скандинавских стран (в Швеции -575 и 1391 на 100 000 мужчин и женщин соответственно), несколько ниже — среди белого населения в США (207 и 559 на 100 000 мужчин и женщин соответственно) и в Канаде, низкая — в странах Латинской Америки (Венесуэла и Чили) и наиболее низкая — в Южной Африке (38 и 26 на 100 000 мужчин и женщин соответственно) [154]. Почти одновременно под эгидой ВОЗ и Европейской ассоциации ОП в 2 этапа провели изучение распространенности этих переломов в разных городах 23 стран Европы. На европейской территории выявлено значительное отличие по частоте переломов между странами: одиннадцатикратное среди женщин, семикратное среди мужчин. [140,148]. Наряду со Швецией в Европе высокая частота переломов бедра отмечается в Исландии, Великобритании, наименьшая — в Югославии, Турции, Польше [140,154]. В странах Средиземноморья показатели частоты были значительно ниже, чем в странах Северной Европы. В странах Восточной Европы заболеваемость была ниже, чем в Западной. Частота переломов нарастала с возрастом и была достоверно выше у женского населения, за исключением Югославии и Турции, где не было выявлено различий в зависимости от половой принадлежности. Кроме того, частота переломов у чилийских мужчин 50-59 лет была выше, чем у женщин этого же возраста и, чем у мужчин в возрасте 60-74 года. Экспоненциальный рост числа переломов отмечался после 45 лет как у мужчин, так и у женщин. [55]. В конце 90-х годов также под эгидой ВОЗ исследовали частоту переломов в Пекине, Будапеште, Гонконге, Порту-Алегри (Бразилия) и Рейкьявике. Самая низкая частота переломов среди населения 50 лет и старше зарегистрирована в Китае (107 и 96 на 100 000 мужчин и женщин соответственно), а самая высокая - в Рейкьявике (349 среди мужчин и 697 среди женщин на 1000 000 населения). Достоверное преобладание женщин над мужчинами в структуре переломов наблюдалось везде, кроме Пекина [119].
Имеется и четко выраженная связь частоты переломов шейки бедра с расовой принадлежностью. Многие исследователи отмечают более низкую частоту у американских негров, что объясняют более высокой костной массой у них и более медленными темпами потери костной ткани с возрастом (см. выше). В то же время у местного населения Южного Эквадора, народов майори в Новой Зеландии, африканских банту и у японок частота переломов наполовину меньше, чем у сопоставимых по возрасту и полу представителей белой расы, при меньшей минеральной плотности костной ткани [143,156,159,186]. В качестве объяснения этих противоречий предлагаются гипотезы о причинной связи частоты переломов со структурными особенностями проксимального отдела бедренной кости, такими как увеличение длины оси бедра или угла шейки бедра у представителей белой расы, и с более низким риском падений у японок и негритянок [131,156, 166,182,187]. Значительно меньшую частоту переломов при низких показателях МГЖТ у азиаток в зарубежной литературе объясняют более короткой шейкой бедра, чем у женщин белой расы [125,182]. Эта гипотеза подтверждается и нашими исследователями М. А. Макаровым и С. С. Родионовой, которые также получили достоверные данные, позволяющие усомниться в доминирующей роли МГЖТ в развитии переломов шейки бедра [48,85]. У женщин с переломами шейка была на 2,5 мм длиннее, чем в контрольной группе. Вероятно, увеличение длины шейки связано с изменениями микроархитектоники кости и размеров трабекул, что снижает эластичность кости и ее устойчивость к нагрузкам. У мужчин на прочность шейки оказывает влияние её ширина. Поэтому, как считают авторы, при формировании группы риска развития переломов рекомендуют учитывать не только пол и снижение МГЖТ, но и осевую длину шейки бедра более 87,7 мм у женщин и ширину шейки бедра менее 35,9 мм у мужчин [48,49,64].
Среди азиатов также имеются различия в частоте переломов. В целом азиатские популяции занимают среднее положение по частоте между европейцами и белыми американцами, с одной стороны, и аборигенами Африки - с другой [132,136,143]. Притом в частоте переломов в азиатских и африканских популяциях менее заметно выражены половые различия, а экспоненциальный рост переломов наступает в более позднем возрасте — от 60 до 65 лет [126,154]. Частота переломов бедра примерно одинакова у мужчин и женщин майори в Новой Зеландии [186], а у мужчин племени банту в Южной Африке, китайцев и малазийцев в Сингапуре частота выше, чем у женщин этих народностей [151]. Для указанных популяций не отмечается и характерного для Запада роста заболеваемости с возрастом. 26% переломов бедра у мужчин и 11% у женщин наблюдались у лиц моложе 50 лет, в то время как в Рочестере только 4% пациентов на момент перелома находились в возрасте до 50 лет [159]. Несмотря на такие различия в частоте переломов на Западе и Востоке, в последние десятилетия отмечается значительное повышение частоты переломов в некоторых регионах Дальнего Востока, имеется тенденция сближения с показателями частоты в Северной Европе [132]. По прогнозам математического моделирования, при имеющейся тенденции увеличения старения населения, около 50 - 75% от 6 - 6,3 млн. переломов, ожидаемых в 2050 г., произойдет в странах Азии, Африки и Южной Америки [132].
Медико - социальные последствия переломов проксимального отдела бедренной кости
Наиболее сложную группу представляют больные с субкапитальными и капитальными медиальными невколоченными переломами. Трудности фиксации этого перелома и резкое нарушение кровоснабжения головки диктуют необходимость длительной (многомесячной) разгрузки оперированной конечности. Даже при правильном послеоперационном ведении больных с субкапитальным переломом асептический некроз головки бедра наблюдается в 20% случаев. До 40% медиальных переломов шейки бедра на фоне остеопороза не консолидируются. Поэтому у пожилых больных с субкапитальным и капитальным переломами головки бедра целесообразнее проводить не остеосинтез перелома, а замену полусустава (головки и шейки бедра) эндопротезом. Преимуществом эндопротезирования сустава при медиальном переломе шейки бедра является также возможность ранней нагрузки на оперированную конечность (через 3 — 4 недели, а в случаях применения костного цемента для закрепления эндопротеза в бедренной кости - с 3 — 4 суток после операции), что имеет существенное значение для ослабленных больных пожилого и старческого возраста [108].
При тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава в костной ткани, контактирующей с имплантантом, увеличивается интенсивность ремоделирования (стрессовое ремоделирование), что обусловлено влиянием таких факторов, как микроподвижность, термический некроз (при использовании костного цемента), гранулематозная реакция на метилметакрилат и ионы металла. На интенсивность ремоделирования влияют длина, ширина ножки эндопротеза. Усиление интенсивности ремоделирования, особенно выраженное в первые 6 месяцев после операции, может стать причиной потери 78% окружающей кортикальной кости. Дефицит костной массы, в свою очередь, - причина нестабильности эндопротеза, перелома его ножки, протрузии вертлужного компонента, и, наконец, перелома бедренной кости. Потеря костной массы нарастает по мере увеличения срока после операции [90].
В этой связи особенно актуальным является изучение возможности использования фармпрепаратов, способных уменьшить потерю костной ткани вокруг ножки эндопротеза [90].
Хорошие результаты даёт использование миакальцика для профилактики потери костной ткани вокруг ножки эндопротеза. Выраженная антирезорбтивная активность миакальцика, восстанавливая баланс между процессами резорбции и костеобразования, не только уменьшает потерю кортикальной кости, но и увеличивает ее массу [50].
Таким образом, до настоящего времени обсуждаются методы хирургического лечения переломов на фоне ОП, так как их лечение предполагает иные подходы, чем лечение обычных переломов при достаточной МПКТ [87]. Высокий риск развития таких осложнений, как ложные суставы, асептический некроз, требуют дальнейших исследований в этом направлении.
Тяжесть социальных последствий переломов у пожилых и старых людей, связанных с ОП, отмечается во всем мире [118,119,153]. Показатели смертности, инвалидности и стоимости лечения при переломе проксимального отдела бедренной кости выше, чем при всех других переломах, связанных с ОП [189]. В США в первые 6 месяцев после перелома умирает 20% пациентов с переломами шейки бедра, 40% пациентов через год после травмы не могут передвигаться самостоятельно, а 80% нуждаются в посторонней помощи [158]. По данным ВОЗ, летальность при оперативном лечении пожилых пациентов достигает 15%, а при консервативной терапии - от 25 до 40% [171]. Даже при оперативном лечении процент неудовлетворительных исходов может доходить до 22%) [164]. По данным зарубежных авторов, смертность после переломов бедра у мужчин выше по сравнению с женщинами [159,167,180]. Примерно 8% мужчин и 3% женщин умирают в стационаре [180]. Различия в уровне жизни и в экономическом развитии стран Запада и России предполагают более тяжелые последствия ППОБК в нашей стране. По данным В. С. Лукьянчикова 25% больных погибает в течение 3 месяцев от гипостатической пневмонии и других осложнений, в течение первых 6 месяцев после травмы умирает до 33% больных, а половина выживших остается прикованной к постели и нуждается в постоянном уходе навсегда [46]. Примерно 20% больных умирают в течение первого года, 50% больных не способны ходить без посторонней помощи, становятся инвалидами, 25% нуждаются в постоянном домашнем уходе [39,46,91,159]. По результатам исследования, проведенного в Самарской области, в Новокуйбышевске и Жигулевске в течение 3-х лет после перелома умерло 46,7% пациентов [30].
По тяжести ППОБК коррелируют с инфарктом миокарда из-за выраженного болевого синдрома и длительной обездвиженности больных [7].
Исследование любой патологии должно проводиться с учетом влияния внешней среды. В связи с этим приводим краткую медико-экологическую характеристику Республики Саха (Якутия) по данным П. Г. Петровой (1996) [8,77].
Республика Саха (Якутия) занимает территорию 3103,2 тыс. км2, что составляет 18% всей территории Российской Федерации. 40% территории находится за Полярным кругом, в зоне вечной мерзлоты.
Территория республики находится в зоне экстремальных климатических факторов. Одна из характерных особенностей температурного режима территории - его большой годовой ход, достигающий рекордных значений даже для резко континентального климата: 98 -102.
