Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные подходы к лечению переломов дистального отдела бедренной кости (обзор литературы) 9
Резюме 34
Глава 2. Клинико-статистическая характеристика больных. Методы исследования 35
2.1. Общая характеристика больных 35
2.2. Методы исследования
2.2.1. Клинический 44
2.2.2. Рентгенологический
2.2.3 Ультразвуковой 45
2.2.4. Статистический анализ 51
2.2.5. Резюме 52
Глава 3. Методики лечения переломов дистального отдела:бедреадрй "-":;" кости 53
3.1. Скелетное вытяжение 53
3.2. Особенности чрескостного остеосинтеза аппаратом Илиза-рова при переломах дистального конца бедренной 57
3.2.7. Предоперационная подготовка 58
3.2.2. Укладка больных на операционном столе и остео-синтез аппаратом Илизарова 59
3.2.3. Остеосинтез аппаратом Илизарова
3.3. Оперативное лечение больных 78
3.4. Резюме 80
Глава 4. Клинико-рентгенологическая характеристика мышц бедра и особенности регенерации костной ткани при переломах дистального отдела бедренной кости 81
4.1. Данные клинического и рентгенконтрастного исследования мышц 81
4.2. Результаты исследования мягких тканей бедра методом КТ 87
4.3. Рентгенологические особенности перестройки костной ткани в зоне переломов дистального отдела бедренной кости при лечении методом чрескостного остеосинтеза
4.4. Резюме 102
Глава 5. Результаты лечения. Ошибки и осложнения при лечении переломов дистального отдела бедренной кости 104
5.1. Ошибки и осложнения при оперативном лечении переломов дистального отдела бедренной кости 104
5.2. Ошибки и осложнения при лечении переломов дистального отдела бедренной кости консервативным методом 104
5.3. Ошибки и осложнения при лечении больных с переломами дистального отдела бедренной кости методом чрескостного ос-теосинтеза 107
5.4. Ближайшие и отдаленные результаты лечения в зависимости от метода лечения 112
5.5. Резюме 122
Заключение 124
Выводы 133
Практические рекомендации 134
Список литературы
- Ультразвуковой
- Особенности чрескостного остеосинтеза аппаратом Илиза-рова при переломах дистального конца бедренной
- Результаты исследования мягких тканей бедра методом КТ
- Ошибки и осложнения при лечении переломов дистального отдела бедренной кости консервативным методом
Введение к работе
Актуальность темы. Переломы длинных трубчатых костей относятся к наиболее частым повреждениям опорно-двигательной системы, а переломы бедренной кости - к тяжелым видам травм, которые занимают по частоте( 10,4-23,9%) второе место среди переломов трубчатых костей (С.С. Ткаченко, 1975).
Принято разделять переломы бедренной кости на три группы: проксимального отдела (шейки, вертельной и подвертельной областей), диафиза и дистального отдела. Частота последних достаточно велика и составляет по данным различных авторов (В.М. Демьянов с соавт., 1987; Т.Э. Унгбаев и др., 1987,1989,1990; В.А. Ланда, Т.И. Мещерякова, 1997) 12-25% ко всем переломам бедренной кости (6-8% - к переломам скелета).
Сложность лечения дистальных переломов бедренной кости, по мнению Б.Д. Абдуева (1984), И.М. Рубленика с соавт. (1990), М.Я. Баскевича (1999, 2001), обусловлена анатомическими особенностями данной области. Кроме того, дистальный отдел бедренной кости принимает участие в образовании коленного сустава, играющего важную роль в нормальном функционировании нижней конечности.
Вынужденная длительная иммобилизация коленного сустава при переломах нижней трети бедренной кости способствует развитию стойкой разгибательной контрактуры (СВ. Гюльназарова, 1992, 1996; В.А. Ланда, Т.И. Мещерякова, 1997). При этом чем дистальнее перелом бедренной кости, тем тяжелее контрактура коленного сустава (И.Л. Крупко, 1976; И.В. Шумада с соавт., 1986).
Результаты лечения больных с дистальными переломами бедренной кости во многом зависят о г того, как быстро и в каком объеме восстановятся движения в коленном суставе. Причиной контрактур в коленном суставе может быть неустранение смещения отломков, приводящие в дальнейшем к деформирующему артрозу (артрогенные контрактуры) или изменения пара и -периартикулярных тканей (миофасциотенодез, фиксационные контрактуры) (Л.И. Петухова,1980; Н.В. Корнилов и др., 2002). По
Оразлиева (2000) контрактуры имеют место в 23-100% случаев. По мнению Н.В. Корнилова с соавт. (2002) фиксационные контрактуры возникают в связи с тем, что спицы или стержни фиксируют мягкие ткани (кожу, мышцы, фасции) к кости.
Почти 30 лет существует тенденция к разделению авторов на приверженцев использования чрескостного остеосинтеза для лечения переломов дистального сегмента бедренной кости (Г.А. Илизаров, 1983; В.М. Демьянов с соавт., 1985; В.К. Носков, 1988; СИ. Швед, 1986) и сторонников наружного остеосинтеза (Е.С., Merchan et al 1992; M.V. Rademakers et al 2004 G.H Shahcheraghi. et al 1993; K.Westermann et al 1999).
Однако результаты лечения, несмотря на хорошую анатомическую коррекцию, не всегда в функциональном смысле удовлетворяют хирургов и пациентов. Чаще всего это связано с формированием разгибательных контрактур коленного сустава (А.Н. Шимбарецкий,1985; Г.В. Дьячкова,1991; А.Ф.Краснов с соавт 1995; Н.В. Корнилов, 2001).
В подходах к лечению переломов дистального отдела бедренной кости проявляются следующие тенденции: идеальная репозиция; прочная и управляемая фиксация; ранняя функция коленного сустава; дозированная постепенно увеличивающаяся нагрузка на конечность (Г.А. Илизаров, 1992; СИ. Швед с соавт. 1986; М.Х. Абуджазар Осама, 2003). Тем не менее, число неудовлетворительных результатов при оперативном лечении, которые приводят отечественные авторы, колеблется от 2 до 10 % (М.В. Популях,1991; Н.И. Шелухин, В.П. Полянский, 1994; В.П. Шелухин, 1998; З.А. Рузибаев, 1994) до 31,8-43,6 % (Т.М. Коржавин, Н.В. Выговский, 2000).
Не случайно травматологи с надеждой обращаются к чрескостному остеосинтезу по Илизарову, поскольку изложенные выше требования выполняемы с использованием разработанных в РНЦ «ВТО» методик.
Цель работы. Улучшение анатомо-функциональных результатов лечения больных с переломами дистального отдела бедренной кости.
Задачи:
-
Изучить клинико-рентгенологические особенности переломов в области дистального отдела бедренной кости с учетом анатомических и функциональных особенностей коленного сустава.
-
На основании клинических и рентгенологических методов исследования определить показания для лечения больных с переломами дистального отдела бедренной кости различными методами.
-
Разработать варианты компоновок аппарата Илизарова для лечения больных с переломами дистального отдела бедренной кости
-
Изучить состояние мышц бедра, особенности сращения и перестройки костной ткани у больных с переломами дистального отдела бедренной кости при лечении их методом чрескостного остеосинтеза для разработки прогностических критериев восстановления функции коленного сустава.
-
На основании изучения клинического течения и прогностических критериев восстановления функции конечности и коленного сустава оценить исходы лечения в зависимости от метода лечения.
-
Изучить ошибки и осложнения, предложить способы их профилактики в условиях реформирования здравоохранения РФ.
Положения, выносимые на защиту:
-
Выбор метода лечения больных с переломами дистального отдела бедренной кости определяется клинико-рентгенологической картиной перелома, тяжестью повреждения мягких тканей, возрастом и соматическим состоянием больных.
-
Основными факторами, влияющими на исход лечения больных с переломами дистального отдела бедренной кости являются точная репозиция костных отломков и своевременное восстановление анатомо-функциональных свойств скользящего аппарата коленного сустава для профилактики разгибательных контрактур.
Краткая характеристика больных, методы исследования и лечения
Работа выполнена на базе МУ БСМП № 1 г. Кургана и РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова
Изучены результаты лечения 92 больных с переломами
дистального конца бедренной кости, у 51 из которых был применен
4 чрескостный остеосинтез аппаратом4 Илизарова, 32 лечились
консервативно (скелетное вытяжение и гипсовая повязка), 9- с
применением других способов фиксации.
В работе использованы клинический, рентгенологический (КТ, рентгенография, контрастная рентгенография), ультразвуковой методы исследования и статистическая обработка материала, которую проводили на персональном компьютере с использованием универсальной статистической программы «Statistica».
Результаты выражались через среднюю арифметическую и стандартное отклонение при описании количественных признаков и через проценты для описания долей. Различия между группами рассчитывались при помощи критерия хи-квадрат или точного теста Фишера. Статистические значимые различия определялись при р<0,05.
Научная новизна и практическая значимость работы.
В работе получены данные о тяжести и структуре переломов дистального конца бедренной кости, характере их в различных возрастных группах и распределение по половому признаку. На большом клиническом материале изучены рентгенологические особенности переломов дистального конца бедренной кости, предложена классификация переломов для определения тактики лечения, метода лечения и компоновок аппарата Илизарова, которые разработаны для каждой из трех групп (по три подгруппы в каждой). Изучено состояние мышц бедра, и роль различных факторов в формировании контрактуры коленного сустава. С использованием современных методов лучевой диагностики выявлены особенности репаративной регенерации и перестройки
костной ткани при переломах дистального отдела бедренной кости. Предложена классификация переломов дистального отдела бедренной кости, которая может быть использована для выбора метода чрескостного остеосинтеза, разработаны варианты компоновок аппарата Илизарова для различных типов переломов и новый способ фиксации при Т-образных переломах, предложены критерии для оценки тяжести при разгибательных контрактур коленного сустава , и способ оценки состояния мышц, как один из основных факторов, влияющих на возможность восстановления движений в коленном суставе.
Публикация и внедрение результатов исследования.
По теме диссертационного исследования опубликовано четыре работы, подана заявка на предполагаемое изобретение, получено удостоверение на рационализаторское предложение. Материалы диссертации доложены на конференции «Современные тенденции комплексной диагностики и лечения заболеваний скелетно-мышечной системы» Москва, 10-11 июня, 2004 года.
Объем и структура работы.
Материал диссертационного исследования изложен на 135 страницах машинописного текста (не включая приложение и список литературы), иллюстрирован 25 таблицами и 82 рисунками. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 161 источник (115 отечественных и 52 зарубежных).
Ультразвуковой
О применении фиксатора системы LISS сообщают также P.J. Kregor et al [152]; М. Schutz et al [128]; M. Markmiller et al [132]. Методика была применена у различного количества больных (от 25 до 103). Инфекционные осложнения не превышали 3 %.
Значительно реже в работах зарубежных авторов приводятся данные о применении интрамедуллярных конструкций (DFN) [114; 142; 146; 149;154; 156; 130; 148].
В работах К. Firoozbakhsh et. al. [133], S.M. David et. al. [115], D.L. Mus-colo et. al. [117], M.B. Danzinger et. al. [154], F. Baumgaertel, L.Gotzen [113], B.L. Davison (2003) приводятся данные о применении для лечения больных с переломами дистального отдела бедренной кости пластин различной конструкции (95- накладной пластиной) и компрессирующих винтов S.M. David et. al. [115], С.С. Wu, С.Н. Shin [159], К. Firoorbakhsh et. al. [133], S.J. Rabin et. al. [141], Zickel- фиксаторов [139; 125; 161]. Некоторые авторы предлагают при тяжелых открытых переломах применять первичную костную пластику [117].
Есть точка зрения, что у пожилых пациентов с остеоартрозом и остеопо-розом целесообразно применять первичное тотальное протезирование коленного сустава [138; 139].
Результаты лечения больных с дистальными переломами бедренной кости во многом зависят от того, как быстро и в каком объеме восстановятся после лечения движения в коленном суставе. Причиной контрактур в коленном суставе может быть неустранение смещения отломков, приводящие в даль 27 нейшем к деформирующему артрозу (артрогенные контрактуры) или изменения пара и - периартикулярных тканей (миофасциотенодез, фиксационные контрактуры) [75]. По данным В.М. Демьянова [22], Н.В. Выговского [41], Д.А. Оразлиева [93] контрактуры возникают в 23-100% случаев. По мнению Н.В. Корнилова с соавт. [75] фиксационные контрактуры возникают в связи с тем, что спицы или стержни фиксируют мягкие ткани (кожу, мышцы, фасции) к кости.
В связи с тем, что спицы и стержни чаще всего проводятся в непосредственной близости от коленного сустава, там, где смещение мягких тканей наибольшее, создаются дополнительные условия для формирования контрактур. Авторы предлагают патогенетический способ профилактики данного осложнения - проведение фиксирующих элементов в определенных зонах, где смещение мягких тканей минимально.
В исследованиях М.В. Полуляха [71, 69, 70]; З.А. Рузибаева [81]; Сингх Кумар Анила [84] рассматривались различные аспекты лечения больных с переломами дистального конца бедренной кости: от классификации переломов до разработки новых способов и средств для фиксации переломов.
Так, М.В. Полулях [70] предложил классификацию переломов бедренной кости, разделив их на внесуставные и внутрисуставные. В свою очередь каждая группа делится на три группы и три подгруппы. Кроме того, автор выделяет три степени смещения отломков: I - без смещения; II - смещения для надмыщелковых переломов до 5 мм и для высоких надмыщелковых до 10 мм; III - смещения для надмыщелковых переломов до 5 мм и для высоких надмыщелковых - более 10 мм. Лечение больных (всего 115 пациентов) в 42 случаях было консервативным, у 19 — фиксаторами, не обеспечивающими стабильной фиксации, оперативное лечение стабильно-функциональными методами - у 54 больных. В качестве «нестабильных» фиксаторов использованы стержни Богданова, спицы Киршнера, винты, угловые пластины Баки-чарова, прямые пластины. Для стабильной фиксации автор применял угловую 95 пластину-вилку, спонгиозные винты, угловую 95 пластину-вилку с дополнительным введением спонгиозных винтов, а также специальное устройство (а.с. №1560169). Автор обращает внимание на необходимость своевременного функционального лечения и предлагает систему реабилитационных мероприятий, позволяющих начать движения в суставах оперированной конечности, предупредить развитие контрактур. Анализ результатов лечения показал, что наиболее рациональным является метод стабильно-функционального остеосинтеза по усовершенствованной автором методике, позволяющей добиться отличных и хороших результатов у 87,0% больных.
В работах З.А. Рузибаева [81] определены показания к хирургическому лечению сложных повреждений дистального конца бедренной кости в зависимости от срока, вида и локализации перелома, возраста пострадавшего, предложены устройства для стабильно-функционального остеосинтеза, разработаны способы хирургического лечения, система реабилитации. Автор считает, что показаниями для стабильно-функционального остеосинтеза являются: - переломы со смещением; - многооскольчатые переломы; - переломы, не поддающиеся консервативному лечению; - Т- и V- образные переломы; - неправильно сросшиеся переломы. j
В выводах работы указано, что при низких переломах бедренной кости с узким костномозговым каналом показан остеосинтез диафизарными пластинами; при широкой воронкообразной костномозговой полости показан остеосинтез специальными пластинами, разработанными автором, также как и при Т- и V- образных переломах, где рекомендуется применять угловые пластинки под углом 95. Предложенные автором конструкции и способы лечения, позволяют в 93,7% получать положительные результаты.
Работа Сингх Кумар Анила [84] посвящена изучению возможности применения конструкцией из никелида титана при внутрисуставных переломах мыщелков бедренной и большеберцовой костей. В эксперименте (60 крыс) и клинике (37 больных) изучены результаты остеосинтеза внутрисуставных переломов конструкции из никелида титана.
Все 37 больных прооперированы с использованием конструкции из никелида титана с памятью формы, которые накладывали после репозиции фрагментов. Хорошие результаты лечения были получены у 29 (87,9%) больных, удовлетворительные - у 3 (9,1%) больных. Неудовлетворительный результат выявлен у одного больного (3,0%).
Особенности чрескостного остеосинтеза аппаратом Илиза-рова при переломах дистального конца бедренной
Вид и характер перелома, степень минерализации кости (остеопороз), возраст больных, соматическое состояние определяли выбор метода лечения (табл. 2.11).
Более чем у половины больных (55,4%) для лечения был применен метод чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова. Среди пациентов данной группы были больные с открытыми, оскольчатыми, внутрисуставными переломами. Среди пациентов, которым был наложен аппарат Илизарова, было 37 мужчин (72,5%) и 14 женщин (27,5%). Как правило, это были мужчины и женщины в возрасте не старше 50 лет (табл. 2.12). В возрасте 20-49 лет было 30 мужчин (81,1%) и 9 женщин (64,3%). То есть, на возрастную группу 20-49 лет приходится 76,5% больных, которым был применен метод чрескостного остеосинтеза по Илизарову.
Другие виды оперативных методов лечения (пучок спиц, шурупы, пластины) применены у 9 пациентов (3 мужчины и 6 женщин).
Консервативный метод лечения (скелетное вытяжение, затем гипсовая повязка) был применен у 32 больных (см. табл. 2.5), что составило 34,8%. Женщины преобладали в этой группе - 78,1% (25 пациенток), причем 19 из них были в возрасте от 60 до 80 лет (76,0%) (табл. 2.13).
Другие оперативные способы фиксации перелома применены у 9 больных 50 лет и старше с надмыщелковыми (простыми околосуставными) переломами.
Оперативное вмешательство проводили под общим наркозом или пери-дуральной анестезией, учитывая возраст больного, общее состояние, характер травмы, характер предполагаемого оперативного вмешательства (рис. 2.2).
Объем и методика исследования больных с переломами бедренной кости при поступлении были индивидуальными, исходя из состояния жизненно важных функций и наличия сопутствующих повреждений. Тем не менее, во всех случаях выясняли механизм и время травмы, оценивали характер местных повреждений, в том числе состояние кровообращения конечности. При осмотре обращали внимание на состояние и окраску кожи, наличия ран, кровоподтеков, пузырей, отека, положения конечности, направления оси, изменения формы конечности или сегмента. Особое внимание обращали на состояние коленного сустава. При этом определяли наличие скопления патологической жидкости в суставе, степень смещения суставных концов, при возможности — повреждение связок, определяли температуру конечности, пульсацию сосудов, тактильную и болевую чувствительность.
После снятия аппарата или гипсовой повязки изучали состояние коленного сустава и мышц- разгибателей голени: прямой и промежуточной. Исследование проводили в динамике, по мере увеличения нагрузки на конечность и увеличение объема движений в коленном суставе. Угломером определяли объем движения и по 5-ти балльной системе оценивали силу мышц-разгибателей (ASIA).
Рентгенографию бедренной кости и коленного сустава в прямой и боковой проекции производили при поступлении всем больным. При многоос-кольчатых переломах выполняли дополнительное исследование в аксиальной проекции.
По снимкам изучали контуры наружной и внутренней поверхности кортикального слоя бедренной кости, костную структуру, форму суставных концов их взаимоотношения, величину и форму рентгеновской суставной щели коленного сустава, контуры и толщину замыкательных пластинок.
Тщательное исследование рентгеновских снимков позволило не только правильно поставить диагноз, оценить характер и степень смещения костных отломков, но и состояние костной ткани, наличие остеопороза, явлений деформирующего артроза, что имело значение в оценке исходного состояния и результатов лечения.
Метод компьютерной томографии применен нами как для изучения особенностей регенерации костной ткани и оценки результатов лечения, так и для изучения состояния мягких тканей бедра и коленного сустава, поскольку при переломах дистального конца бедренной кости в патологический процесс вовлекаются пара- и периартикулярные ткани коленного сустава, прямая и промежуточная мышцы.
При стандартном исследовании коленных суставов и зоны консолидированного перелома бедра с помощью компьютерной томографии на поперечных сканах определяли площади поперечного сечения передней группы мышц бедра (медиальное и латеральное брюшко четырехглавой, прямой мышцы бедра), плотность мышечной ткани в единицах Хаунсфилда, состояние подкожной клетчатки, наличие спаек между костью и мягкими тканями (рис. 2.3).
Результаты исследования мягких тканей бедра методом КТ
Характер и продолжительность предоперационной подготовки зависели от общего состояния больного, тяжести повреждения кости и мягких тканей, степени нарушения периферического кровообращения. Если больной поступал в состоянии шока, проводили противошоковые мероприятия, оценивали состояние сердечно-сосудистой, дыхательной систем, функции почек и печени.
При нормализации состояния и отсутствии отклонений в функции жизненно важных органов и систем выясняли характер перелома, наличие сопутствующих повреждений и определяли очередность оперативных вмешательств. При наличии перелома одного сегмента разрабатывали план остеосинтеза, исходя из вида и характера перелома. Подбор деталей аппарата производили индивидуально, учитывая окружность бедра на уровне нижней, средней и верхней третях. В наборе должны быть две дуги и два кольца или Щ дуга и три кольца в зависимости от уровня перелома (метафизарный, мета диафизарный, метаэпифизарный, эпифизарный).
Кроме дуг и колец при выполнении операции необходимы резьбовые стержни, планки, кронштейны, болты, болты-спицефиксаторы, гайки, шайбы, гаечные ключи, спиценатягиватели, плоскогубцы, кусачки, общехирур щ гический инструментарий. Перед стерилизацией проверяли качество резьбы на всех деталях, отсутствие деформации дуг, колец, стержней, дефектов спиц. Аппарат стерилизовали обработкой в сухожаровом шкафу в течении 1 часа 40 минут. Чрескостный остеосинтез при переломах бедренной кости проводили с щ учетом анатомо-топографических особенностей бедра, принимая во внима I I ние особенности строения бедренной кости (В.В. Ключевский, 1993, В.В. Кованов, А.А. Травкин, 1963), в том числе костномозгового канала, что особенно важно при переломах дистального отдела бедренной кости. Учитывали также положение бедренной артерии, вены, нерва, принимая во вни I мание рекомендации, изложенные публикациях сотрудников РНЦ «ВТО», посвященных лечению переломов бедренной кости (СИ. Швед, 1979; А.В. Каминскиий, 2002; В.И. Шевцов с соавт., 2002). Особое внимание обращали на проведение спиц в области дистального отломка (отломков), учитывая зоны минимального смещения мягких тканей для профилактики раз гибательных контрактур коленного сустава (Н.В. Корнилов с соавт., 2002).
Учитывая, что особенности чрескостного остеосинтеза при лечении переломов дистального отдела бедренной кости ни в методических рекомендациях, ни в монографиях, ни в диссертационных исследованиях описаны не были, мы сочли возможным изложить наш опыт лечения переломов дис щ тального отдела бедра, руководствуясь основными принципами, изложенными в методических рекомендациях, и научных статьях и диссертациях сотрудников РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова. 3.2.2. Особенности укладки на операционном столе больных с переломами дистального отдела бедренной кости
Для устранения грубых смещений костных отломков накладывали скелетное вытяжение. Больного укладывали на операционном столе крестцом на подставку для таза с промежностным упором, затем опускали панели из-под таза и нижних конечностей. Через мыщелки бедра во фронтальной плоскости проводили спицу, которую в натянутом состоянии крепили в полукольце или дуге аппарата Или-зарова.
Стопу неповрежденной конечности фиксировали специальным стопо-держателем.
В зависимости от величины смещения отломков и силы мышц бедра подбирали, постепенно увеличивая, необходимой величины груз (от 8 до 12 кг). Постепенное увеличение силы тяги за мыщелки большеберцовой кости облегчало устранение смещения костных фрагментов по ширине и под углом. Известно, что при надмыщелковых переломах, переломах дистальной трети бедренной кости вследствие тяги приводящих мышц и сгибателей бедра проксимальный отломок смещается кнутри и кпереди. Дистальный отломок вследствие тяги икроножной мышцы разворачивается кзади, зачастую создавая угрозу повреждения сосудисто-нервного пучка.
На коже закрепляли рентгеноконтрастные метки и производили контрольную рентгенографию бедра в двух проекциях с коленным суставом (рис. 3.1). 3.2.3. Остеосинтез аппаратом Илизарова
Кожу бедра обрабатывали йодонатом и спиртом, отгораживали стерильными простынями. Следующим этапом было проведение спиц.
Количество опор аппарата Илизарова и спиц, которые проводили в проксимальном и дистальном отделах бедра, зависело от характера перелома, его уровня, заинтересованности коленного сустава.
Тем не менее, мы придерживались и общих принципов проведения спиц через бедренную кость на различных уровнях. Учитывая расположение сосудисто-нервных пучков, мышечных групп на границе верхней и средней третей бедра проводили две перекрещивающиеся спицы таким образом, чтобы угол между ними в сагиттальной плоскости не превышал 35-40 (В.И. Шевцов, СИ. Швед, Ю.М. Сысенко, 2002).
Одну спицу проводили под углом 20 к сагиттальной плоскости с пе-редневнутренней поверхности бедра на задненаружную, вторую - под углом 15-20 с передненаружной поверхности на задневнутреннюю.
В средней трети бедра спицы проводили с углом перекреста в 55-60, и не более 25-30 к сагиттальной плоскости. Таким образом, спицы располагались в переднем и заднем секторах бедра (рис. 3.4).
Поперечный срез бедра в средней трети (схема из атласа А. Бьянки-Майоки, Atlas For the insertion of transosseous wires and half-pins, Italy -2002) Спицы в средней трети проводили таким образом, чтобы сохранить максимально возможный объем движений в коленном суставе. Это достигалось известным приемом: проведение спиц через переднюю поверхность (разгибательную) осуществляли при максимальном сгибании в коленном суставе, прохождению спиц через сгибательную поверхность предшествовало разгибание в коленном суставе.
В нижней трети бедра направления проведения спиц и их количество, в том числе спиц с напайками, зависело от характера перелома, вида и величины смещения отломков, с учетом расположения сосудисто-нервного пучка (рис. 3.5, 3.6).
Ошибки и осложнения при лечении переломов дистального отдела бедренной кости консервативным методом
Для разработки движений в коленном суставе использовали специально изготовленные системы, состоявшие из «балканской» рамы, шарниров и веревки с гамаком. В кровати же делалась специальная ниша.
Как правило, к концу четвертой недели больные с переломи бедренной кости ходили практически с полной нагрузкой на травмированную конечность, используя при этом в качестве дополнительных средств опоры трость или один костыль.
Стабильная фиксация костных отломков и осколков, мобильность больных и возможность самообслуживания позволяли многих из них выписать из стационара на амбулаторное лечение через 10-15 дней. При этом учитывали характер репозиции и стабильность фиксации костных отломков и осколков, отсутствие воспаления мягких тканей, возможность динамического наблюдения за пострадавшим, удовлетворительные социальные условия жизни больных.
В ряде случаев больные нуждались в стационарном лечении до снятия аппарата, что было связано с анатомическими особенностями поврежденного сегмента, с климатическими и бытовыми условиями жизни жителей г. Кургана и социальными факторами.
Аппарат снимали после рентгеновского контроля, когда на рентгенограмме определялись признаки сращения перелома, и клинической пробы. Всем больным проводили дополнительный курс реабилитации; ЛФК, массаж, физиолечение.
Исход лечения зависел от многих факторов, к которым можно отнести тяжесть перелома, метод лечения, завершенность репозиции, исходное состояние коленного сустава (деформирующий артроз).
У одного из больных в ближайшее время после наложения аппарата по поводу огнестрельного перелома пришлось ампутировать конечность в свя 81 зи с тяжелыми ангионевратическими расстройствами и присоединением воспаления.
У девяти пациентов с простыми оскольчатыми переломами и переломами латерального или медиального мыщелка были использованы другие оперативные методы лечения (пучок спиц, накостные пластины, шурупы). Это было связано как с анатомическими особенностями переломов (сравнительно простые повреждения без смещения отломков) так и с возрастом больных, их социальным статусом, отказом лечения скелетным вытяжением и методом чрескостного остеосинтеза.
Среди пациентов данной группы было 5 женщин в возрасте старше 60 лет, одна пациентка 40 лет и трое больных мужского пола. Трем больным при переломе мыщелков (неполный суставной перелом) была произведена фиксация мыщелка шурупом, наложена задняя гипсовая лонгета. У трех пациентов фиксация перелома произведена спицами (переломы мыщелков), также наложена задняя гипсовая лонгета. Остеосинтез накостной пластиной выполнен также у трех больных, имевших косые околосуставные переломы с последующей фиксацией задней гипсовой лонгетой. После заживления раны, снятия швов, больным накладывали циркулярную гипсовую повязку на 2-2,5 месяца, выписывали на амбулаторное лечение под контролем врача-травматолога в травмпункте.
Через 75-108 дней после снятия гипсовой повязки (удаляли металлические конструкции и после заживления раны назначали комплекс реабилитационных мероприятий: ЛФК, физиолечение, массаж).
У трех больных сформировалась контрактура коленного сустава, в связи с чем восстановительный период продолжался длительное время, однако полного объема движений в суставе достичь не удалось. Резюме
Скелетное вытяжение было применено для лечения переломов дистального отдела бедренной кости у 32 больных. В основном это были женщины старше 60 лет (59,4%).
Использование метода скелетного вытяжения было обусловлено рядом факторов медицинского и социального плана (сопутствующие заболевания, остеопороз, социальный статус больных).
При лечении больных методом скелетного вытяжения использовали классическую методику, подбирая для каждого пациента соответствующий груз, который рассчитывали исходя из массы тела (15%), что составляло от 6 до 12 кг. Во время скелетного вытяжения контролировали положение конечности на шине Белера, применяли массаж, ЛФК, физиотерапевтическое лечение. После рентгеновского контроля, когда определялась периостальная мозоль (через 1,5 месяца), накладывали гипсовую повязку на 2-3 месяца, затем проводили комплекс реабилитационных мероприятий (ЛФК, массаж, физиолечение) для разработки движений в коленном суставе.
У 51 больного для лечения был применен метод чрескостного остео-синтеза. В зависимости от вида и характера перелома использовали соответствующую компоновку аппарата Илизарова (основные варианты представлены в таблице 3.3). В зависимости от количества, величины и смещения отломков применяли две, три или более репозиционно-фиксирующих спиц, уровень и направление проведения которых зависели от характера смещения.
