Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы лечения переломов проксимального отдела бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста (обзор литературы) 13
1.1. Состояние костной ткани у пациентов старших возрастных групп 13
1.2. Оценка минеральной плотности костной ткани 16
1.3. Оперативное лечение пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости 18
1.3.1. Остеосинтез 19
1.3.2. Эндопротезирование 25
1.4. Ошибки, осложнения и результаты оперативного лечения
переломов проксимального отдела бедренной кости 29
1.5. Влияние медикаментозной терапии на состояние костной ткани в комплексном лечении пострадавшего с переломом проксимального отдела бедренной кости 33
1.6. Резюме 42
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 45
2.1. Материал исследования 45
2.2. Методы исследования 52
2.2.1. Клинические методы исследования 52
2.2.2. Рентгенологические методы 52
2.2.3. Рентгеновская костная денситометрия 53
2.2.4. Статистические методы 56
2.3. Резюме 57
ГЛАВА 3. Лечение пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости 59
3.1. Предоперационная подготовка 59
3.2. Оперативное лечение пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости 62
3.2.1. Операция остеосинтеза 63
3.2.2. Эндопротезирование тазобедренного сустава 65
3.3. Антиостеопоротическая медикаментозная терапия 71
3.4. Резюме 73
ГЛАВА 4. Анализ результатов лечения 75
4.1. Сопоставимость сравниваемых групп пациентов 75
4.2. Методика оценки результатов 80
4.3. Сравнительный анализ функциональных результатов 81
4.3.1. Уровень функциональной активности 81
4.3.2. Возвращение к исходному уровню двигательной активности 84
4.3.2.1. Остеосинтез 85
4.3.2.2. Эндопротезирование 86
4.3.3. Сравнительный анализ результатов лечения 88
4.4. Результаты сравнительной оценки данных костной денситометрии 89
4.5. Клинические наблюдения 97
4.6. Резюме 106
Заключение 109
Выводы 115
Библиографический список использованной
Литературы 118
- Состояние костной ткани у пациентов старших возрастных групп
- Влияние медикаментозной терапии на состояние костной ткани в комплексном лечении пострадавшего с переломом проксимального отдела бедренной кости
- Эндопротезирование тазобедренного сустава
- Сопоставимость сравниваемых групп пациентов
Введение к работе
Актуальность исследования
Старение населения развитых стран является общей тенденцией демографических процессов (Белоконь О.В. с соавт., 1995; Гехт И.А., 1995; Пирожков СИ. с соавт., 1997; Карюхин Э.В., 2000; Шевченко Ю.Л., 2000; Брискин Б.С, 2007; Melton L.J., 1991; Cooper С. et al., 1992; Browner B.D., 1999). По данным ЮНЕСКО, лица в возрасте 60 лет и старше - самая быстрорастущая группа населения (Брискин Б.С, 2007). В 2005 г. удельный вес жителей России такого возраста превысил 19%, т.к., на фоне сокращения общей численности населения происходит накопление людей старших возрастов (Панфилова Е.В., Ложкина Т.Ю., 2007). Как пишут Ю.П. Бойко с соавторами (2007), «старость становится длительным и значимым этапом индивидуального развития».
Подсчитано, что после 50-летнего возраста каждая вторая женщина и каждый третий мужчина рискуют получить перелом на почве остеопении и остеопороза (Riggs B.L., Melton L.J., 1995; Johnell О., 1997; Drienhofer К.Е. et al., 2004; Akmal В., 2005). Соответственно демографическим тенденциям растет и число пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости (Михайлов Е.Е. с соавт., 1999; Оноприенко Г.А. с соавт., 2006; Zuckerman J.D., 1990; Laurenza F. et al., 2000). В 1990 г. во всем мире эту травму получили около 1,7 млн. человек, а к 2050 г. ожидается, что их число может дойти до 6,3 млн. (Cooper С et al., 1992). В США ежегодно регистрируются порядка 250 000 пострадавших с подобными повреждениями (Praemer A. et al., 1992), они составляют около 30% от числа всех госпитализированных больных, и на их лечение расходуется, примерно 8 млрд. долларов в год (Guyton J.L., 1999). С. Currie (1996) для Великобритании приводит статистические сведения о 60 000 случаях в год, эти больные занимают 20% ортопедических коек, и на их лечение тратится около 300 млн. фунтов стерлингов. В России частота переломов шейки бедренной кости среди городского населения на 100 000 жителей в возрасте 50-69 лет составляла на конец XX века 78,8 для мужчин и 122,5 для женщин, а после 70 лет - 241,7 и 423,8 соответственно (Михайлов Е.Е. с соавт., 1999). По статистике В.П. Охотского и СБ. Сергеева (1993) переломы проксимального отдела бедренной кости занимают 17% в структуре травм опорно-двигательной системы, из них 50-55% приходится на шейку бедра, 35-40% — на вертельный массив и 5—10% — на подвертельную область.
П.П. Воробьев (2006), рассматривая болевые точки геронтологии и гериатрии, называет остеопороз с переломами шейки бедренной кости типичной болезнью пожилого возраста наряду с хронической обструктивной болезнью легких, деформирующим остеоартозом и др.
Лечение переломов проксимального отдела бедренной кости и по сей день остается по своей медицинской и социальной значимости одной из важнейших проблем травматологии (Охотский В.П., Сергеев СБ., 1993; Охотский В.П. с соавт., 1995; Родионова С.С. с соавт., 1998, 2001, 2004; Thorngren K.G., 1994, 1997; Zethraeus N. et al., 1997). По мнению С.А. Холкина (2002), она еще далека от своего окончательного решения в силу эклектизма лечебных подходов, несовершенства хирургических технологий, наличия технических и тактических ошибок. Адекватность предпринятых мер - это, по сути, индикатор, определяющий мастерство ортопедов и способность управленческих органов обеспечить достойной медицинской помощью травмированных лиц пожилого и старческого возраста (Жаденов И.И. с соавт., 2002; Stromberg L. et al., 1997, Ceder Z., 1998).
Летальность среди пострадавших, получивших перелом рассматриваемой локализации, по данным ВОЗ достигает 12—15% (Лирцман В.М. с соавт., 1990). В первый месяц она превышает уровень повозрастной летальности в 15 раз, во второй — в 7 раз и остается высокой на протяжении всего первого года (Dahl О.Е., 1980). С.С. Родионова с соавторами (2008) считают, что в течение этого срока погибают около 20% пострадавших с переломом шейки бедренной кости в экономически развитых странах мира и до 40% в России.
Эти показатели свидетельствуют о том, что подобное повреждение у лиц пожилого и старческого возраста, как правило, отягощенных тяжелой сопутствующей патологией, представляет собой серьёзную травму, которая может в кратчайшее время превратиться в тяжелое общее заболевание (Каштан А.В. с соавт., 1984; Скляренко Е.Т., Волошин И.А., 1989; Крыжановский Я.И., Фурманец А.И., 1992; Мухаммад Махмуд-ул-Хассан, 2002, 2003). Оно принадлежит к числу тех немногочисленных повреждений, когда показания к операции расширяются от безысходности положения пострадавшего (Войтович А.В. с соавт., 1992; Корнилов Н.В., 1995; Мохаммед Д.И., 1995).
Анализ отдалённых результатов консервативного лечения показывает, что при переломах шейки бедренной кости развиваются ложные суставы, асептический некроз головки. Многие из вертельных переломов срастаются в варусном положении, часто наблюдаются ротационные смещения, тугоподвижность в коленном и тазобедренном суставах, укорочение конечности, атрофия мышц (Кикачеишвили Т.Т., 1984; Охотский В.П. с соавт., 1989; Дорофеев Ю.Н., 1996). Г.П. Котельников с соавторами (2000) с помощью консервативных методов лечения достигли положительного исхода лишь у 24,6% пациентов.
Операции остеосинтеза и эндопротезирования тазобедренного сустава при этих травмах обеспечивают значительно более благоприятные результаты (Дурсунов A.M., 2003; Мурзабеков И.А., 2006; Анапко А.А., Бабко А.Н., 2007; Bhandari М. et al.,2003; Drienhofer K.E. et al., 2004). Ю.Н. Дорофеев (1996) рассчитал, что при консервативной тактике экономические потери на одного больного в 1,7 раза выше, чем при оперативной. F. Laurenza с соавторами (2000) на основе анализа 2031 наблюдения сделали вывод о том, что хирургический подход является по экономическим соображениям самым выгодным. Исходя из сказанного, остеосинтез или эндопротезирование (в зависимости от показаний) следует осуществлять практически у всех пациентов, способных выдержать хирургическое вмешательство. (Охотский В.П. с соавт., 1993, 1995; Шапиро К.И., 1995; Котельников Г.П. с соавт., 2000; Desjardins A.L. et al., 1993; Hoffinan R.N et al., 1996; Laurenza F. et al., 2000). Выбор между ними основывается на типе перелома с учетом его биомеханических характеристик и плоскости излома, возрасте пострадавшего (не столько хронологическом, сколько биологическом), его общем состоянии, социальном статусе и др. (Komanov I., 1997).
В числе прочих факторов успех операции во многом зависит от состояния костной ткани (Swiontkowski M.F., 1994). Как справедливо отмечают А.Ф. Колондаев с соавторами (2004), С.С. Родионова с соавторами (2004, 2007) и M.L. Bouxsein (2004), переломы у пациентов, страдающих остеопорозом, возникая на фоне структурных, количественных и качественных нарушений костной ткани, требуют иных подходов к лечению, чем повреждения костей у здоровых лиц. Достигнутая первичная стабильная фиксация отломков нередко оказывается несостоятельной из-за нарушения ремоделирования костной ткани и сниженной механической прочности костных структур, которые интенсивно разрушаются применяемыми конструкциями. Наличие остеопороза усугубляет адаптационную перестройку кости в ответ на имплантацию эндопротеза и является одним из факторов его асептического расшатывания. (Родионова С.С. с соавт., 2005, 2007; Rosenthall L. et al., 2000; Moon K.H. et al., 2002; Venesmaa P.K. et al., 2003). Однако анализ литературы показывает, что хирурги преимущественно озабочены механической стороной дела (улучшением закрепления конструкций с помощью костного цемента или повышением их анкерных свойств), почти не пытаясь исследовать такой путь, как возможность медикаментозного влияния на характеристики костной ткани.
В связи со сказанным, проблема лечения переломов проксимального отдела бедренной кости на фоне остеопороза выходит за сферы травматологии и требует комплексного подхода, в том числе с использованием фармакологической терапии. (Рак А.В. с соавт., 1999; Родионова С.С. с соавт., 1999, 2002; Kaufinan J.D. et al., 2003; Stromsoe К., 2004).
Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости посредством осуществления фармакологической коррекции остеопороза как составной части лечебного процесса, в том числе у больных осложненных кардиологической патологией.
Задачи исследования
1. Сформировать сопоставимые группы больных (основную и контрольную) для проведения проспективного исследования, направленного на оценку эффекта противоостеопоротической медикаментозной терапии.
2. Сопоставить уровень активности пациентов до травмы и через год после операции как важнейший критерий их реабилитации.
3. Проследить функциональные результаты лечения в сравниваемых группах.
4. На основании денситометрического исследования охарактеризовать состояние костной ткани в проксимальном отделе бедра в основной и контрольной группах.
5. Обосновать целесообразность включения антиостеопоротической фармакологической терапии в комплекс лечебных мероприятий при переломах проксимального отдела бедренной кости у пострадавших с остеопорозом. Научная новизна исследования
Определены критерии формирования полностью сопоставимых групп пациентов для проведения проспективных исследований, направленных на изучение эффекта медикаментозной противоостеопоротической терапии. Впервые на двух полностью сопоставимых группах больных осуществлено проспективное исследование, позволившее провести сравнительный анализ влияния такой терапии на результаты костной денситометрии и функциональные показатели. С применением методов математической статистики доказана ее положительная роль. Продемонстрировано, что включение миакальцика спрея в комплекс лечения пациентов пожилого и старческого возраста с рассматриваемыми травмами позволяет не только снизить потерю костной массы, но и достоверно улучшить функциональные результаты. Подчеркнуто, что с учетом исключительно важной роли сохранения пожилым пациентом функциональной независимости, в дальнейшем целесообразно исследовать эффект миакальцика не только в плане его воздействия на костную ткань, но и на общее состояние пациента.
Практическая значимость исследования
Работа показала целесообразность назначения антиостеопоротического препарата после операций металлоостеосинтеза и эндопротезирования тазобедренного сустава по поводу перелома проксимального отдела бедренной кости на фоне остеопороза у пациентов пожилого и старческого возраста.
Выработаны простые критерии сравнительной оценки результатов лечения у рассматриваемого контингента больных. Применена модифицированная методика Т.А. Пирожковой с соавторами, позволяющая оценить результаты по степени нарушения жизнедеятельности.
Основные положения, выносимые на защиту 1. Переломы проксимального отдела бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста на фоне остеопороза при отсутствии комплексного подхода к их лечению являются серьезным повреждением, грозящим несостоятельностью костного ложа для металлического фиксатора или эндопротеза и неблагоприятным функциональным исходом.
2. Пациентам пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости показано денситометрическое исследование для определения показаний к назначению антиостеопоротической терапии и контроля эффективности.
3. Включение фармакотерапии остеопороза в комплекс хирургического лечения пострадавших с переломами проксимального отдела бедра обеспечивает достоверно меньшую потерю ПМПКТ в течение года и способствует улучшению функциональных результатов лечения.
4. Учитывая исключительно важную роль сохранения пожилым пациентом функциональной независимости, в дальнейшем целесообразно исследовать эффект миакальцика не только в плане его воздействия на костную ткань, но и на общее состояние пострадавшего.
5. Сопутствующая кардиологическая патология у пациентов с переломом проксимального отдела бедренной кости не является противопоказанием для выполнения металлоостеосинтеза и эндопротезирования, но необходимо проведение адекватной предоперационной подготовки.
Апробация и реализация результатов работы
По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 1 - в рецензируемом научном журнале, входящим в список ВАК РФ.
Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы травматологического отделения № 2 городской больницы № 26. Они используются при обучении клинических интернов, ординаторов, аспирантов и врачей, проходящих практику на базе городской больницы №26. Объем и структура диссертации
Материалы диссертационного исследования представлены на 146 страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы.
Работа содержит 30 рисунков и 19 таблиц. Список литературы включает 263 источников (153 отечественных и 110 иностранных авторов).
Состояние костной ткани у пациентов старших возрастных групп
Оперативное лечение пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости осложняется наличием остеопороза, наблюдаемого у подавляющего большинства из них. В дополнение к возрастным сдвигам свою «лепту» вносят нерациональное питание, малоподвижный образ жизни (Лирцман В.М. с соавт., 1997; Zuckerman J.D., 1990).
По мнению Ю. Франке, Г. Рунге (1995), Н.В. Корнилова, А.С. Аврунина (2001), М. Javinen, P. Kannus (1997) важнейшими детерминантами остеопороза являются низкая пиковая костная масса во время скелетного созревания и быстрая потеря костной ткани у женщин после менопаузы. По имеющимся данным переломы рассматриваемой локализации чаще выявляются у лиц с низкой концентрацией в крови активных метаболитов витамина ДЗ (Nishii Y., 2003; Shiraki М. et al., 2004).
Снижение адаптационных возможностей организма в процессе старения приводит к уменьшению костной массы более быстрыми темпами. По мере ее снижения (развития остеопороза) происходит дальнейшее сокращение объема пула костных клеток и их влияния на обменные процессы, и соответственно ограничиваются адаптационные возможности костной ткани.
Известно, что в старости костная ткань претерпевает значительные изменения. С одной стороны, имеют место уменьшение числа костных пластинок и разрежение кости (остеопороз), с другой, происходит избыточное образование кости в виде остеофитов и обызвествления суставного хряща, связок и сухожилий в месте их прикрепления к кости (Копировский М., 2007). В основе многих теорий сенильного остеопороза лежат дефицит кальция и нарушение гормонального статуса. А.Н. Накоскиным (2007) проведено сравнительное исследование 100 образцов компактной и губчатой костной ткани трупов людей зрелого, пожилого и старческого возраста, умерших от травм. Автор нашел, что при старении, как в компактной, так и в губчатой кости происходит накопление минеральных веществ, в частности, из-за увеличения размеров гидроксиапатита, и связанного с этим, вытеснения органического матрикса кости. С возрастом уменьшается содержание коллагена в компактной костной ткани, что, скорее всего, обусловлено снижением интенсивности синтетических возможностей остеобластов. В губчатой кости процессы вытеснения органической составляющей проявляется слабее, т.к. она менее минерализована и содержит большее количество коллагена. Рассчитав по предложенной им формуле индекс состава костной ткани, определяющий соотношение содержания в ней (г на 100 г) коллагена (основной органический компонент), кальция, фосфора (основные неорганические компоненты), автор нашел, что в молодом возрасте этот индекс составляет 26,30, а в старческом повышается до 37,02. Таким образом, накопление неорганических компонентов в костной ткани с возрастом опережает органические. Подобная разбалансировка, на его взгляд, является одной из причин возникновения остеопоротичеких переломов.
Исследованные углеводно-белковые комплексы в этой же работе А.Н. Накоскина (2007) представлены уроновыми, сиаловыми кислотами и гексозаминами. В компактной кости содержание гексозаминов с возрастом практически не меняется, а в губчатой имеется тенденция к его снижению. С другой стороны, накапливается количество уроновых и сиаловых кислот преимущественно в губчатой ткани, что может менять кислотность тканевой жидкости кости с возможным повышением активности лизисных ферментов, таких как кислая фосфатаза, коллаген. Вероятным результатом этого будет деструкция костного вещества, в частности органической его составляющей.
В целом возрастному остеопорозу свойственно преобладание поражения кортикальной костной ткани. Прочность кости отражает интеграцию двух главных характеристик — минеральной плотности (костной массы) и качества кости (архитектоника, обмен, накопление повреждений, минерализация) (Рожинская Л.Я., 2007).
Впервые на низкую проекционную минеральную плотность костной ткани (ПМПКТ) при переломах проксимального отдела бедренной кости указали в 1965 г. G.P. Vose и R.M. Lockwood. А.Ф. Лазарев с соавторами (1999,2004) с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДЭРА) выявили наличие остеопороза у 85% и остеопении — у 15% обследованных с подобной травмой. J. Sernbo, О. Johnell (1989) и позже М. Hedstrom с соавторами (2000) на основании результатов ДЭРА, выполненной в первые 18 часов после получения повреждения, показали, что при чрезвертельных переломах проекционная минеральная плотность костной ткани ниже, чем при переломах шейки бедра. Т. Chevalley с соавторами (1991), отмечая снижение данного показателя у пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости, не нашли статистически значимой разницы между этими двумя локализациями. Биохимические маркеры костеобразования и маркеры резорбции кости также не различались (Hedstrom М. et al., 2000).
Следует помнить, что перелом со следующий за ним операцией, ограничением двигательной активности и вынужденной бездеятельностью ведет к быстрой потере минеральной составляющей кости (Finsen V. et al., 1989; Ulivieri F.M. et al., 1990; Karlsson M.K. et al., 1993). В момент травмы, a также остеосинтеза независимо от характера метаболизма костной ткани («высокооборотный» или «низкооборотный» остеопороз) усиливается интенсивность резорбции кости (стрессовое ремоделирование), что ускоряет разрушение прилежащих к фиксатору костных балочек и может привести к нестабильности остеосинтеза (Родионова С.С. с соавт., 2006). С.С. Родионова с соавторами (2006) видят возможную причину формирования ложного сустава шейки бедренной кости в том, что из-за выраженного разрежения костных трабекул при выполнении фиксации не удается достичь первичной стабильности. Адаптационная перестройка костной ткани вокруг фиксатора в раннем послеоперационном периоде еще более усиливает разрежение костных структур. В серии наблюдений С. Barrios с соавторами (1993) из всех случаев несостоятельности остеосинтеза, выполненного по поводу вертельных переломов, 76% приходилось на пациентов с остеопорозом.
Влияние медикаментозной терапии на состояние костной ткани в комплексном лечении пострадавшего с переломом проксимального отдела бедренной кости
Наибольшего эффекта можно ожидать при воздействии на оба процесса, так как ремоделирование по современным данным является узловым звеном остеопороза (Корнилов Н. В., Аврунин А. С, 2001). Л.Я. Рожинская (2007) делит средства патогенетической терапии и профилактики остеопороза по преобладающему механизму их действия на три группы: средства, угнетающие преимущественно костную резорбцию (эстрогены, селективные модуляторы эстрогенных рецепторов, кальцитонины, бифосфонаты, кальций); н препараты, стимулирующие костеобразование (фториды, паратиреоидный гормон, гормон роста, стронция ренелат, анаболические стероиды, андрогены); препараты многопланового действия (витамин Д и его активные метаболиты, оссеин-гидроксиапатитный комплекс, иприфлавон). Из средств первой группы эстрогены эффективны для профилактики постменопаузального остеопороза, но недостаточны для его лечения. Селективные модуляторы эстрогенных рецепторов могут быть препаратами первого выбора для профилактики постменопаузального остеопороза и второй линии - для его лечения. История применения кальцитонина насчитывает более 30 лет. Это пептидный гормон, секретируемый преимущественно парафолликулярными клетками щитовидной железы, по химическому строению - полипетид, состоящий из 32 аминокислот. Он способствует торможению костной резорбции за счет прямого влияния на остеокласты и их предшественники. Взаимодействуя со специфическими рецепторами на поверхности этих клеток, кальцитонин вызывает значительное угнетение активности остеокластов и их способности перемещаться в места резорбции. Кроме того, он тормозит превращение преостеокластов в зрелые остеокласты и в итоге существенно уменьшает количество резорбирующих клеток в очаге ремоделирования. Снижая уровень повышенной резорбции кости, кальцитонин способствует образованию новой костной ткани, в результате чего сохраняется или увеличивается костная масса и в целом улучшается качество кости. Одновременно этот препарат поддерживает гомеостаз кальция.
В настоящее время наибольшее распространение в лечебной практике получил синтетический кальцитонин лосося — миакальцик (Новартис, Швейцария), выпускаемый в ампулах для инъекций и в виде спрея для интраназального применения. Его активность в 20-40 раз выше, чем человеческого и свиного кальцитонина. Интраназальная форма препарата хорошо переносится пациентами. Однако убедительных данных касательно его роли в снижении риска внепозвоночных переломов не получено.
Согласно данным зарубежной литературы, разработка нескольких поколений бифосфонатов с разной антирезорбтивной активностью и модифицированными свойствами, зависящими от особенностей химической структуры, делает этот класс соединений перспективным у лиц с низкой минеральной плотностью кости. (Francis R.M. et al., 2000; Arabmotlagh M., et al., 2006; Compston J., 2007; Goodship A.E. et al., 2008, Cole R.E., Harris S.T., 2009). В последнее десятилетие лидирующие позиции среди них занимает алендронат (фосамакс). М. Arabmotlagh et al. (2006), используя алендронат, снизили потерю ПМПКТ в проксимальном отделе бедренной кости до 10% по сравнению с 26% в контрольной группе, a A.E. Goodship et al. (2008) - до 3,2% по сравнению с 9,7% в контроле. Однако, N. Ladid (2009) считает, что длительный прием бифосфонатов приводит не к увеличению, а к уменьшению числа остеокластов.
Препараты второй группы пока имеют ограниченное применение, но теоретически считается, что за ними большое будущее. Среди средств многопланового действия лидирующие позиции занимают препараты витамина Д. Его активные метаболиты оказывают влияние на пролиферацию предшественников остеобластов, способствуют нормализации гомеостаза кальция и фосфора, активизируют процессы костеобразования, улучшают минерализацию вновь образованной костной ткани и абсорбцшо кальция в кишечнике (Родионова С.С., Швец В.Н., 1998). Они положительным образом влияют на качество костной ткани, в том числе и кортикальной (Shiraki М. et al., 2004). Их назначение сопровождается улучшением нервно-мышечной передачи и функционирования мышц (Родионова С.С., 2003). Необходимость в приеме и дозировка активных метаболитов витамина Д определяются исходным уровнем Са в крови (Родионова С.С. с соавт., 2006).
Механизм действия кальцитриола и альфа-кальцидола аналогичен механизму действия природного витамина Д. Он заключается в связывании с витамин Д-рецепторами и обусловленном активацией этих рецепторов усилении всасывания Са в кишечник, стимулировании функции остеобластов, угнетении повышенной костной резорбции, нормализации процессов костного ремоделирования и вымывания Са из костей. Однако было показано, что длительная терапия этими средствами не дает значительного прироста массы кости — до 2,5% в периферических костях за два года (Рожинская Л.Я., 2007).
Широко используется препарат «Кальций Дз Никомед» (Норвегия), одна жевательная таблетка которого содержит 500 мг кальция и 200 ЕД витамина Дз. Перспективным считается назначение остеогенона (оссеопана), содержащего в одной таблетке кальций, фосфор и белок оссеин (Трифонова Е.Б. с соавт., 2008).
Стронция ренелат (в России зарегистрирован под названием бивалос) согласно экспериментальным данным стимулирует костеобразование и подавляет резорбцию костной ткани.
Все названные препараты требуют длительного применения, правильного выполнения указаний врача и приверженности пациента лечению. M.J. Parker с соавторами (1997) подчеркивают, что гормональная терапия должна продолжаться не менее 5—10 лет, чтобы сколь либо значимо повлиять на скелет.
Эндопротезирование тазобедренного сустава
Предоперационной подготовке уделяли чрезвычайно большое внимание. Она носила сугубо индивидуальный характер, так как все пациенты страдали тяжелыми хроническими соматическими заболеваниями, в числе которых, как уже говорилось, преобладали ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь. Для всех была характерна полиморбидность: четыре и более сопутствующих диагноза имели 78,0%. Учитывался возраст пациентов, их отягощенность соматической патологией, а также тяжесть предстоящего оперативного вмешательства.
Предоперационное обследование включало обязательные консультации терапевта и анестезиолога, а при необходимости — специалистов по сопутствующей патологии (кардиолог, невропатолог, ангиолог и др.). Инструментальные методы исследования (рентгенографию легких, ЭКГ, УЗИ вен нижних конечностей для исключения наличия флоатирующих тромбов), лабораторные методы исследования (клинические, биохимические, иммунологические и др.). Это давало возможность объективно судить о состоянии здоровья пациента. После проведения консультаций, инструментальных и лабораторных исследований назначали медикаментозные средства. При коронарной недостаточности осуществляли терапию коронаролитиками и препаратами, улучшающими метаболизм миокарда. С целью восстановления сердечного ритма и нормосистолии считали показанными антиаритмические бетаблокаторы, сердечные гликозиды и препараты, улучшающие метаболизм миокарда.
В предоперационном периоде, с целью создания активного двигательного режима, больных обучали общеукрепляющей и дыхательной гимнастике, во избежание возникновения статической пневмонии, приемам самообслуживания в постели, назначали лечебную физкультуру для пораженной и здоровой конечностей. По мере возможности старались сажать и переворачивать пациента, проводить массаж поясничной области для профилактики пролежней.
Все эти необходимые и важные мероприятия отразились на сроках подготовки пациента к операции (табл. 5 и 6). При том что целесообразность раннего хирургического вмешательства при переломах рассматриваемой локализации сейчас ни у кого не вызывает сомнения, в среднем предоперационный койко-день составлял 11,84+5,79 суток. Лишь 42,0% больных были прооперированы в течение первой недели, причем, как правило, к самому ее концу. При эндопротезировании тазобедренного сустава интервал между поступлением и операцией был несколько меньше, чем при остеосинтезе: 45,5% больных были прооперированы в течение первой недели по сравнению с 39,3%.
Всем больным, представленным в данном исследовании, проводилась профилактика тромбозов и тромбоэмболии, заключавшаяся в эластическом бинтовании нижних конечностей, фармакологическом воздействии на свёртывающую систему крови и по возможности ранней активизации пациента после операции. Если планировалось эндопротезирование, а болевой синдром был не очень выражен и общее состояние позволяло передвигаться, не нагружая больную ногу, пациента активизировали еще до операции. Эластическое бинтование начинали утром в день операции и продолжали до двух месяцев, т.е. до начала пациентом ходьбы с нагрузкой на нижнюю конечность более 60% от массы тела. _ С целью фармакологической профилактики тромбоза и тромбоэмболии назначали низкомолекулярный гепарин (клексан, фрагмин, фраксипарин, надропарин), отдавая предпочтение клексану. Одним из механизмов профилактического действия эноксапарина (клексан) является его влияние на реологические свойства крови, улучшающие микроциркуляцию и функциональное состояние органов и систем. Обнаружено его активное действие на биохимические процессы, происходящие на мембране эритроцитов, что приводит к облегчению запуска механизма диссоциации кислорода. Это в свою очередь улучшает его доставку к тканям и диффузию, что способствует оптимизации работы организма, переводя систему кровообращения в гшюдинамический режим. В целом алгоритм профилактики тромбоэмболических осложнений и снижения риска хирургической агрессии при переломах проксимального отдела бедренной кости представляется следующим. Проводится эластичное бинтование нижних конечностей (или госпитальное бинтование). В экстренной ситуации клексан вводят в приемном отделении при поступлении пациента в стационар, далее, каждые 12 часов до начала оперативного вмешательства. При плановой госпитализации клексан вводят при поступлении пациента в отделение и за 6 часов до операции, что позволяет в полной мере реализовать антитромботический эффект и в достаточной мере обеспечить активирующее воздействие на биохимические процессы в мембранах эритроцитов. Следующую инъекцию предлагается проводить через 12 часов и далее один раз в сутки до начала активизации больного, но не менее 7-10 дней. В связи с возможностью развития тромбозов и тромбоэмболии после выписки пациента из стационара целесообразно продлить терапию эноксапарином до 30-35 дней в домашних условиях. Для предупреждения инфекционных осложнений использовали антибиотик широкого спектра действия из семейства цефалоспоринов в обычной дозировке (цефтриаксон или сульперазон по 1г два раза в сутки). Первое введение осуществляли за 0,5-2 часа до начала операции и далее по схеме применения конкретного препарата.
Сопоставимость сравниваемых групп пациентов
Опишем кратко механизм фармакологического действия миакальцика. Гормон, вырабатываемый С-клетками щитовидной железы, является антагонистом паратиреоидного гормона и совместно с ним участвует в регуляции обмена кальция в организме. Он уменьшает резорбцию костной ткани, способствует переходу Са2+ и фосфатов из крови в костную ткань, снижает активность остеокластов и их количество, содержание Са2+ в сыворотке крови, увеличивает активность остеобластов. Оказывая прямое действие на почки, снижает канальцевую реабсорбцию Са2+, Na+ и фосфора. Подавляет желудочную секрецию и экзокринную функцию поджелудочной железы.
Структура всех кальцитонинов представлена одной цепью из 32 аминокислот и кольцом из 7 аминокислотных остатков на N-конце, последовательность которых неодинакова у разных видов. Поскольку кальцитонин лосося обладает более высоким сродством к рецепторам (по сравнению с кальцитонинами млекопитающих), его действие выражено в наибольшей степени как по силе, так и по продолжительности. Подавляя активность остеокластов за счет воздействия на специфические рецепторы, кальцитонин лосося существенно снижает скорость обмена костной ткани до нормального уровня при состояниях с повышенной скоростью резорбции, например при остеопорозе. Согласно данным фирмы-производителя, уже после однократного применения миакальцика спрея у человека отмечается клинически значимая биологическая ответная реакция, которая проявляется повышением экскреции с мочой кальция, фосфора и натрия (за счет снижения их канальцевой реабсорбции) и снижением экскреции гидроксипролина. Терапия миакальциком приводит к статистически значимому повышению (на 1-2%) минеральной плотности кости в поясничных позвонках, которое определяется уже на первом году лечения и сохраняется до 5 лет, а таюке в бедренной кости. Побочные системные эффекты, могущие сопровождать интраназальное применение миакальцика, такие как головная боль, тошнота, головокружение, приливы, утомление, фарингит, боли в костях и мышцах, желудочно-кишечные расстройства, извращение вкуса, повышение артериального давления, кашель, гриппоподобные симптомы, боли в суставах, расстройства зрения, отсутствовали. Реакции повышенной чувствительности, в том числе генерализованные кожные реакции, также не наблюдались. Встречались лишь местные симптомы со стороны слизистой оболочки носа. Наряду с миакальциком, пациенты обеих групп получали Са++ и соблюдали диету на протяжении всего срока наблюдения. Суточная доза составляла не менее 1700 мг. В связи с пожилым возрастом пострадавших и их отягощенностью общими заболеваниями требовалась тщательная предоперационная подготовка, что отодвигало сроки операции - в среднем предоперационный койко-день составлял 11,84+5,79 дня. Большинство хирургических вмешательств (76,0%) выполнено под спинномозговой анестезией. Средняя продолжительность операции составляла 82,20+21,83 мин. Существенных различий по этому параметру между основной и контрольной группой не прослеживалось: 81,83+23,39 и 82,75+19,83 мин. соответственно. Средний объем кровопотери равнялся 241,00+106,75 мл., составив 230,00+105,53 мл. в основной и 257+109,15 мл. в контрольной. В связи с малым объемом кровопотери заместительная терапия не требовалась. Остеосинтез был выполнен 28 больным (56,0%), в том числе 16 пациентам в основной группе и 12 — в контрольной. Основным показанием к нему служил чрезвертельный перелом бедренной кости. У всех больных использована динамическая компрессирующая система, пользующаяся широкой популярностью во всем мире. Эндопротезирование тазобедренного сустава преимущественно моделью «ZIMMER» выполнено 22 пациентам (44,0%) при субкапитальных переломах и переломах шейки бедренной кости, в том числе 14 в основной группе и 8 - в контрольной. В связи с наличием остеопороза использовали эндопротезы цементной фиксации. Тотальный эндопротез имплантирован 12 больным или 54,5% (8 — в основной и 4 - в контрольной группе). Внутрисуставное эндопротезирование осуществлено в 10 случаях или 45,5% (6 — в основной и 4 — в контрольной), в 9 из них использовались биполярные эндопротезы. Как при остеосинтезе, так и при эндопротезировании, серьезные общие и местные интра- и послеоперационные внутрибольничные осложнения отсутствовали.
Обе группы больных (основная и контрольная) были сопоставимы по всем параметрам. Единственное отличие между ними состояло в использовании антиостеопоротической терапии в основной группе. В качестве такого препарата был избран миакальцик (синтетический кальцитонин лосося) - регулятор кальциево-фосфорного обмена в форме назального спрея. Суточная доза составляла 200 ME. Курс длился 4 месяца. Лечение начинали в стационаре и продолжали в амбулаторных условиях. По преобладающему механизму действия миакальцик принадлежит к средствам, преимущественно угнетающим костную резорбцию. Подавляя активность остеокластов за счет воздействия на специфические рецепторы, кальцитонин лосося существенно снижает скорость обмена костной ткани до нормального уровня.
