Введение к работе
Актуальность темы исследования.
Сколиоз является сложной трехплоскостной деформацией позвоночника, сочетающей в себе нарушения его положения во фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостях. Он характеризуется не только патологическими изменениями геометрии существующих в норме физиологических позвоночных дуг в различных проекциях, но еще и локальной геометрической деформацией тел самих позвонков, нарушениями нормальных анатомических взаимоотношений между передними и задними их структурами, называемыми торсией, а также деформациями межпозвонковых дисков (АбальмасоваЕ.А., 1965; Perdriolle R., 1985; Kojima Т., 1992).
Частота заболеваемости сколиозом составляет 0,01 на 1000 у мужчин и 0,06 на 1000 - у женщин. В среднем по обоим полам она составляет 0,04 случаев на 1000 населения (Михайловский М.В., 2002). По другим данным, эта цифра достигает 14,5 у мужчин и 21,1 - у женщин, а в среднем для обоих полов равна 18,2 на 1000 населения (Вердиев В.Г., 1994).
Зарубежные и отечественные публикации (Михайловский М.В., 1999; Arlet V., 2004; Hamzaoglu А., 2005; Suk S., 2005) свидетельствуют, что при коррекции исходной мобильной сколиотической деформации у большинства больных удается добиться ее коррекции на 50% и более только из одного дорзального доступа. Однако хирургическая коррекция ригидной сколиотической деформации таким доступом позволяет получить коррекцию на 50% только у 30% пациентов.
В последнее время большое внимание уделяется предоперационному определению ожидаемой послеоперационной коррекции сколиотической деформации без развития декомпенсации статики и биомеханики позвоночника и неврологических осложнений. При этом в большинстве работ сравниваются три диагностические методики: пассивная коррекция на валике, активный боковой наклон и тракционная рентгенография в положении пациента лежа (Davis D.J. et al., 2004; Hamzaoglu A. et al., 2005). Последний вариант считается наиболее информативным и точным для прогнозирования конечного результата хирургической коррекции и решении вопроса о необходимости дополнительного вентрального моби-лизирующего вмешательства с целью достижения наилучших результатов лечения.
S.A.Wemyss-Holden (1994) и G.Holcomb (1997) отмечали, что при ригидном сколиозе следует всегда рассматривать возможность использования операций на передних отделах позвоночника из вентрального доступа. Другие авторы утверждают, что вполне приемлемой коррекции основной сколиотической дуги можно достичь, используя исключительно дорзальный доступ и соответствующий инструментарий (Arlet V., 2004; МеЫтап СТ., 2004; Luhmann S.J., 2005). В настоящее время отсутствует единство взглядов на выбор тактики хирургического лечения взрослых больных с ригидным сколиозом, а вопрос о целесообразности вентральных мобилизирующих вмешательств у таких пациентов остается дискута-бельным.
Известно, что дополнительная мобилизация ригидной сколиотической дуги из вентрального доступа имеет ряд положительных сторон. Во-первых, она повышает возможности коррекции сколиотической деформации, которые могут быть достигнуты из одного дорзального доступа. Во-вторых, более равномерная мобилизация основной сколиотической дуги на всем ее протяжении снижает риск возможных неврологических осложнений за счет более адекватной транспозиция спинного мозга. Кроме того, вопрос о необходимости операций на передних отделах позвоночника возникает не только в связи с необходимостью достижения опти-
мальной коррекции сколиотической деформации, но, что не менее важно, и для сохранения достигнутого результата.
По мнению большинства исследователей, дорзальная мобилизация при ригидном сколиозе является обязательной (Lenke L.G., 1994; Михайловский М.В., 1999; Jonge Т., 2002; Ветрилэ СТ. с соавт, 2004; Усиков В.Д. с соавт., 2009). Применение современных металлоконструкций и деротационного маневра обеспечивает необходимую коррекцию в сагиттальной плоскости, позволяет формировать или сохранять нормальный грудной кифоз и поясничный лордоз без развития сегментарного гиперлордоза ниже зоны фиксации и ретролистеза нижнего фиксированного позвонка.
В целом, анализ специальной литературы показал, что различные операции, проводящиеся у больных с ригидной сколиотической деформацией позвоночника, имеют свои недостатки, а обоснованные алгоритмы выбора тактики хирургического лечения, учитывающие локализацию и степень мобильности основной сколиотической дуги, отсутствуют. Практическая важность перечисленных нерешенных вопросов обусловила необходимость проведения нашего диссертационного исследования, определила его цель и задачи.
Цель исследования - усовершенствовать тактику хирургического лечения взрослых больных с ригидным сколиозом грудной и поясничной локализации, основанную на дифференцированном подходе к объему и этап-ности мобилизирующих вмешательств на основной сколиотической дуге и направленную на улучшение результатов лечения.
Задачи исследования:
-
Изучить основные факторы, определяющие ригидность основной сколиотической дуги у взрослых больных;
-
Уточнить показания для выполнения вентральных мобилизирующих вмешательств при ригидном сколиозе грудной и поясничной локализации с учетом индекса мобильности и сагиттального дисбаланса позвоночника;
-
Обосновать объем оперативных вмешательств у взрослых больных при ригидном сколиозе грудного и поясничного отделов позвоночника в зависимости от величины индекса мобильности основной сколиотической дуги;
-
Провести сравнительную оценку результатов хирургического лечения взрослых больных с грудным и поясничным ригидным сколиозом с применением и без применения вентральных мобилизирующих вмешательств;
-
Разработать алгоритмы хирургического лечения взрослых больных с ригидным сколиозом при грудной и поясничной локализации основной сколиотической дуги.
Научная новизна исследования.
-
На основании анализа собранного клинического материала получены новые сведения о факторах, определяющих ригидность основной сколиотической дуги у взрослых пациентов.
-
Впервые проведена целенаправленная сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения больных с ригидным сколиозом грудного и поясничного отделов позвоночника, которым выполнялись мобилизирующие вмешательства из вентрального и дорзального или только из дорзального доступов.
-
Обоснованы рациональные объемы и приемы оперативного лечения пациентов с ригидным сколиозом грудной и поясничной локализации в зависимости от величины индекса мобильности основной сколиотической дуги.
-
Предложены и успешно апробированы в клинике оригинальные алгоритмы выбора тактики хирургического лечения больных с ригидными сколиотическими деформациями грудного и поясничного отделов позвоночника.
Практическая значимость диссертационной работы.
1. Результаты проведенного комплексного сравнительного анализа ближайших и отдаленных исходов оперативного лечения пациентов со
сколиотической деформацией грудного и поясничного отделов позвоночника позволили уточнить показания и противопоказания к выполнению вентральных мобилизирующих вмешательств, а также определить оптимальный период их проведения.
-
Предложенное использование дополнительной вентральной мобилизации основной сколиотической дуги при ее локализации в грудном отделе позвоночника и индексе мобильности свыше 60% позволяет добиваться полного восстановления баланса позвоночника практически у всех пациентов и способствует улучшению отдаленных результатов оперативного лечения.
-
Апробированный в клинике отказ от применения вентральных доступов и этапного лечения больных с ригидным сколиозом поясничной локализации снижает травматичность оперативного лечения и не оказывает отрицательного влияния на отдаленные исходы выполненных операций.
-
Разработанные и внедренные в клиническую практику алгоритмы выбора рациональной тактики хирургического лечения больных с ригидной сколиотической деформации при ее локализации в грудном или поясничном отделах позвоночника позволяют оптимизировать выполняющиеся операции и способствуют улучшению их непосредственных и отдаленных исходов.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Несмотря на широкое использование различных вариантов оперативного лечения взрослых пациентов с ригидной сколиотической деформацией позвоночника, ближайшие и отдаленные результаты таких вмешательств недостаточно изучены в сравнительном плане, а показания к выполнению мобилизирующих вмешательств из вентрального доступа при локализации основной сколиотической дуги в грудном и в поясничном отделах позвоночника остаются дискутабельными и нуждаются в уточнении.
-
Выбор рациональной тактики хирургического лечения взрослых пациентов с ригидными сколиотическими деформациями должен основываться, прежде всего, на локализации и значениях индекса мобильности
основной сколиотической дуги, а также учитывать степень сагиттального дисбаланса позвоночника.
-
У больных с ригидным грудным сколиозом операции, выполняемые из вентрального и дорзального доступов, являются технически более сложными и травматичными по сравнению с вмешательствами, проводящимися только из дорзального доступа, но характеризуются сравнительно лучшими показателями послеоперационной коррекции имеющихся деформаций во фронтальной и сагиттальной плоскостях, позволяют в большей степени компенсировать биомеханические нарушения в статике и динамике позвоночника и обеспечивают достоверно более высокие отдаленные исходы лечения.
-
У пациентов с ригидным сколиозом поясничной локализации использование современных приемов остеотомии ножек позвонков (PSO) и задней резекции тел позвонков (pVCR) позволяет обеспечить восстановление необходимого фронтального и сагиттального баланса позвоночника только из дорзального доступа.
-
Предложенные алгоритмы выбора тактики хирургического лечения пациентов с ригидной сколиотической деформацией грудного и поясничного отделов позвоночника успешно апробированы в клинике, способствуют улучшению ближайших и отдаленных результатов лечения и могут быть рекомендованы к более широкому клиническому использованию.
Апробация и реализация диссертационной работы.
Основные результаты диссертационного исследования доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Вреденовские чтения» (Санкт-Петербург, 2008, 2010); Научно-практической конференции «Хирургическая вертебрология» (Новосибирск, 2008), и на Научной конференции Ассоциации вертебрологов России (Санкт-Петербург, 2012).
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований.
Разработанные алгоритмы выбора рациональной тактики хирургического лечения ригидного сколиоза у взрослых больных внедрены в работу отделений №12 и №18 клиники ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» Минздрава России. Материалы диссертационного исследования используются при чтении лекций и проведении семинарских занятий для специалистов, проходящих усовершенствование по программе дополнительного профессионального образования на базе РНИИТО им. Р.Р.Вредена.
Объем и структура диссертации.
