Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы современное состояние проблемы хирургического лечения больных с опухолями позвоночника 17
1.1. Опухоли позвоночника в структуре онкологических заболеваний опорно-двигательной системы 17
12. Влияние опухоли позвоночника на его опороспособность и патогенез развития неврологических нарушений 20
1.3. Диагностика опухолей позвоночника 25
1.4. Хирургическое лечение первичных и метастатических опухолей позвоночника в сочетании с лучевой и лекарственной терапиями
1.4.1. Терминология 33
1.4.2. Характеристика оперативных вмешательств при лечении опухолей позвоночника 34
1.4.3. Тактика хирургического лечения больных 40
1.4.4. Показания к оперативному лечению опухолей позвоночника и критерии отбора пациентов для операции 47
1.4.5. Роль и место лучевой и лекарственной терапии опухолей позвоночника 53
Глава 2. Материалы и методы исследования 61
2.1. Характеристика больных с опухолями позвоночника 61
2.1.1. Характеристика больных с доброкачественными опухолями 61
2.1.2. Характеристика больных с первичными злокачественными опухолями 64
2.1.3. Характеристика больных с метастатическими опухолями 67
2.2. Методы исследования з
2.2.1. Принципы диагностики опухолей позвоночника 75
2.2.2. Клинические методы исследования 76
2.2.3. Лабораторная диагностика 84
2.2.4. Инструментальные методы исследования новообразований позвоночника 85
2.2.5. Морфологический метод исследования
2.3. Критерии оценки результатов лечения 94
2.4. Статистическая обработка результатов исследований 96
Глава 3. Хирургическое лечение больных с опухолями позвоночника 98
3.1. Алгоритм диагностики опухолей позвоночника 98
3.2. Коррекция неврологического статуса больных до операции и профилактика глубоких неврологических расстройств 102
3.3. Анестезиологическое обеспечение операций у пациентов с опухолями позвоночника 105
3.4. Варианты хирургического лечения больных с опухолями позвоночника 111
3.5. Хирургические доступы для выполнения оперативных вмешательству больных с опухолями позвоночника 115
3.6. Хирургическое лечение больных с доброкачественными опухолями позвоночника 117
3.7. Хирургическое лечение больных с первичными злокачественными опухолями позвоночника 129
3.8. Хирургическое лечение больных с метастатическими опухолями позвоночника 134
3.8.1 Принципы оперативных вмешательств у больных с метастатическими опухолями позвоночника и показания к ним 134
3.8.2. Разработка способов декомпрессии спинного мозга и его образований у пациентов с метастатическими опухолями позвоночника 137
3.8.3. Разработка способа пластики межтелового дефекта после резекции метастатической опухоли 144
3.8.4. Радикальное удаление метастатической опухоли позвоночника.. 148
3.8.5. Декомпрессивно-стабилизирующие операции 153"
3.9. Хирургическое лечение больных с опухолями позвоночника, неверифицированными на дооперационном этапе 183
3.10. Послеоперационное ведение больных 185
3.11. Сочетание реконструктивно-стабилизирующих вмешательств с лучевой и лекарственной терапиями 190
Глава 4. Результаты лечения больных, ошибки и осложнения 198
4.1. Опороспособность позвоночника после удаления опухоли и вертебропластики 198
4.2. Влияние реконструктивных и декомпрессивных. операций на соматический статус пациентов с опухолями позвоночника 204
4.3. Результаты лечения больных с опухолями позвоночника
4.6. Алгоритм хирургического лечения опухолей позвоночника 221
4.7. Ошибки и осложнения 225
Заключение 228
Выводы 246
Практические рекомендации 249
Библиографический список использованной
Литературы
- Хирургическое лечение первичных и метастатических опухолей позвоночника в сочетании с лучевой и лекарственной терапиями
- Характеристика больных с метастатическими опухолями
- Коррекция неврологического статуса больных до операции и профилактика глубоких неврологических расстройств
- Влияние реконструктивных и декомпрессивных. операций на соматический статус пациентов с опухолями позвоночника
Хирургическое лечение первичных и метастатических опухолей позвоночника в сочетании с лучевой и лекарственной терапиями
Вследствие анатомо-физиологических особенностей позвоночник часто оказывается вовлеченным в то или иное патологическое состояние (дефекты развития, биохимические, гормональные, метаболические нарушения, остеопороз. деформирующий остоз, остеомиелит, туберкулез, сифилис, эхинококкоз, новообразования, кисты и опухолеподобные заболевания и др.), приводящее к изменению его структуры и нарушению функции. В структуре вертеброгенной патологии опухоли позвоночника занимают не самое ведущее место. Однако патологические изменения. развивающиеся вследствие неопластического поражения позвоночника, включают не только типичные для взаимодействия опухоли и макроорганизма, но и локальные, часто приводящие к резкому нарушению качества жизни пациентов и существенно влияющие на возможность мониторинга онкологического заболевания. Многообразие патологии, трудности диагностики, отсутствие единых подходов к лечению опухолей позвоночника не позволяют объективно оценить результаты терапии и выработать стандартные подходы в решении данной проблемы.
Анатомическое строение позвонка, гистологический тип его собственных и окружающих тканей определяют варианты локализации и пути распространения опухоли. Так называемые первичные опухоли возникают непосредственно в позвонках или в смежных тканях с последующим вовлечением костной структуры позвоночника в патологический процесс. Они делятся на доброкачественные и злокачественные. Доброкачественные опухоли встречаются относительно часто и составляют 20-40% всех новообразований позвоночника и в подавляющем большинстве случаев (60 80%) развиваются у пациентов молодого возраста, в первые три декады жизни (Gelb D.E., Bridwell К..Н. , 1997).
Злокачественные опухоли позвоночника составляют 80% от всех новообразований у пациентов старше 18 лет (Kostuik J.P., Weinstein J.N., 1991)- Первичные злокачественные опухоли позвоночника чрезвычайно редки, и если не принимать во внимание наиболее распространенные из них системные лимфоретикулярные опухоли (множественная миелома и лимфома), то доля других «истинных» новообразований позвоночника составляет 1 на 100000 случаев в год (Sandaresan N. et al., 1990).
Часто опухоль в позвоночнике развивается в результате метастазирования опухолевых клеток из первичного очага (Wong D. et al., 1990). Существует четыре пути распространения неопластической ткани: артериальный, венозный, лимфатический и прямой посредством прорастания опухоли из соседнего органа (Asdourian P.L., 1997). Механизм развития метастазов обусловлен тремя основными факторами. Первый, когда эмбол опухолевых клеток блокируется естественными фильтрами сосудистого русла - капиллярная сеть печени, легких и костного мозга (Stoll В.А., 1983). Чтобы попасть в костный мозг опухолевые клетки вначале должны пройти через капиллярные фильтры печени и легких, где могут давать начало формированию неопластической ткани или обойти эти органы. Так, опухоли легких могут метастазировать в позвоночник напрямую через сегментарные артерии, а карциномы молочной железы или простаты достигают позвоночный столб через паравертебральные венозные сплетения, описанные O.V. Batson (1942). Там ретроградным путем опухолевые клетки могут имплантироваться непосредственно в сосудистые синусы тела позвонка, минуя привычную капиллярную сеть (Batson O.V., 1942; Kostuik J.P., Weinstein J.N., 1991). Вторым фактором являются свойства самой ткани воспринимающей опухолевые клетки. Согласно теории Paged (1889) «семя и почва» и «механической» теории J. Ewing (1928) капиллярная сеть красного костного мозга губчатой кости обладает оптимальными биохимическими и гемодинамическими условиями для инвазии и пролиферации этих клеток (Onuigbo W.I., 1974). И, наконец, важным фактором является выживаемость самих опухолевых клеток в ткани-реципиенте. Синтез простагландинов и остеокласт-активирующих факторов, а также защитной фибриновой капсулы, изолирующей опухолевые клетки в костном мозге, повышают их устойчивость к внешним воздействиям (Galasko C.S.B., 1981).
Наиболее часто неопластическая ткань локализуется в задних и передних отделах тела позвонка (около 70% и 60%, соответственно), ножки дуги вовлекаются в процесс реже (в 30%) и только у 10-20% больных она встречается в дуге и остистом отростке. Распространению опухоли за пределы позвонка препятствуют так называемые «барьерные» ткани. По степени резистентности они распределяются следующим образом: наименее устойчивыми являются задняя продольная связка и надкостница на боковых отделах позвонка, а передняя продольная связка, хрящевые замыкательные пластики, фиброзное кольцо и собственно межпозвонковый диск отличаются высокой сопротивляемостью к новообразованиям. Поэтому преимущественно горизонтальный тип распространения опухоли в позвонке является следствием горизонтального типа его васкурялизации, слабой сопротивляемостью трабекулярной кости, задней продольной связки и надкостницы (Лазорт Г. и соавт., 1977; Fujita Т. et al., 1997). Характерной особенностью поражения позвоночника является то, что подавляющее большинство новообразований, локализующихся в теле позвонка или ножках дуги, являются злокачественными, а на задних элементах - доброкачественными (Kostuik J.P., Weinstein J.N., 1991).
Характеристика больных с метастатическими опухолями
Отсутствие у подавляющего большинства больных с опухолями позвоночника специфических клинико-рентгенологических признаков, с одной стороны, и необходимость их гистологической верификации, для выбора оптимальной тактики лечения с другой, определило всю многогранность диагностического алгоритма у исследуемой категории пациентов.
Все диагностические признаки опухолевого поражения позвоночника мы разделили на абсолютные и относительные. К абсолютным критериям мы отнесли специфическую рентгенологическую картину некоторых доброкачественных опухолей и результаты гистологического исследования. Все данные, полученные в ходе клинических и инструментальных методов исследования, расценивали как относительные. В результате этого при подозрении на опухолевое поражение позвоночника проводилась комплексная оценка «больших» и «малых» признаков неопластического процесса. Ее основными составляющими являлись: - онкологическая настороженность; диагностика и оценка параметров (структуры, размеров, взаимоотношения с окружающими тканями и т.д.) опухолевого очага в позвоночнике с гистологической верификацией диагноза; - установление степени распространенности опухолевого процесса.
Основной задачей являлось раннее распознавание опухоли и определение её злокачественности. 2.2.2. Клинические методы исследования
Для определения диагноза неопластического процесса позвоночника необходим тщательно собранный анамнез и анализ динамики развития заболевания. Данные анамнеза позволили предположить природу поражения позвоночного столба и выявить характер начала клинических проявлений заболевания (острое в результате возникшего патологического перелома или постепенное - на фоне прогрессирования объемного процесса).
При наличии опухоли позвоночника, при ее прогрессирующем росте без нарушения опороспособности позвоночного столба, было характерно постепенное развитие заболевания. Больные (особенно с доброкачественными опухолями) длительное время отмечали дискомфорт в области пораженного отдела, переходящий в ноющую, тупую, периодически возникающую боль, усиливающуюся на фоне нагрузки. В дальнейшем, вследствие прогрессирования процесса, начинала развиваться слабость в мышечных группах ниже уровня поражения, проявляющаяся неустойчивостью походки, а также расстройством чувствительности.
При деструктивных изменениях в позвоночнике, сопровождавшихся нарушением его опороспособности, боли носили более выраженный характер, устойчиво прогрессировали, и их интенсивность зависела от положения больного (нарастание при вертикальной позе или перемене положения туловища лежа).
В целом необходимо отметить, что на начальной стадии развития процесса нам не удалось выявить каких либо специфических признаков в развитии заболевания. Практически всем пациентам на стадии первых клинических проявлений патологии ставили диагноз остеохондроз и лечили, как амбулаторно, так и в стационарах, но отсутствие положительной динамики заболевания заставляло врачей проводить более углубленное обследование.
Анализ частоты диагностических ошибок и сроков выявления онкологической природы поражения позвоночника с момента появления первых клинических признаков показал, что в группе пациентов с доброкачественными опухолями время установления окончательного диагноза составило 13,83±8,9 месяцев при минимальном сроке 1 месяц и максимальном - 31. Быстрее всего удавалось выявить такие опухоли как ГКО и остеобластому, где диагностический этап занимал от 1 до 18 месяцев и значительно дольше времени (до 31 месяца) было потрачено на диагностику остеоид-остеомы. Большинство больных (89%) этой группы на начальном этапе диагностического поиска (амбулаторно-поликлинической помощи) получали курс консервативной терапии по поводу остеохондроза (в том числе с использованием рефлексо- и физиотерапевтического лечения), что привело к резкому прогрессированию опухоли у 73% человек, а у 4-х из них даже послужило причиной оперативного лечения в различных нейрохирургических стационарах. И только выявленная во время вмешательства неопластическая ткань позволила поставить окончательный диагноз.
Среди пациентов со злокачественными опухолями сроки диагностического этапа были меньше, что объясняется их агрессивным развитием. Однако в этой группе неблагоприятная ситуация характеризуется тем, что большинство заболеваний было выявлено уже на стадии значительного распространения процесса, патологического перелома позвонка и неврологических осложнений. Среди больных с первично злокачественными опухолями, если поражение позвоночника не сопровождалось развитием неврологических осложнений, с момента возникновения болевого синдрома время постановки диагноза составляло 6,4±3,2 мес. Казалось, что онкологический анамнез у пациентов с метастатическими опухолями должен был повлиять на онкологическую настороженность у клиницистов. Однако отсрочка простейших диагностических мероприятий (рентген, компьютерная и магнитная томографии) на этапе амбулаторной помощи явилась причиной поздней диагностики вторичного неопластического процесса у 10 (І0,6%) больных (7 с раком молочной железы и 3 - с гипернефромой). Это говорит о том, что, к сожалению, на амбулаторном этапе сроки диагностики определялись не онкологической настороженностью специалистов, а темпами прогрессирования заболевания.
Следующим фактором клинической диагностики патологии являлся возраст пациентов. Характерной особенностью всех доброкачественных опухолей является то, что более чем в 77% они выявлены в молодом возрасте (до 30 лет). Исключение составили лишь пациенты с гемангиомой и остеомой. Возрастной фактор также являлся важным клиническим диагностическим критерием поражения позвоночника злокачественной опухолью. Так «истинные» первично злокачественные опухоли позвоночника встречались у пациентов молодого возраста, а среди пациентов старше 30 лет были представлены лимфоретикулярными новообразованиями.
Коррекция неврологического статуса больных до операции и профилактика глубоких неврологических расстройств
Оценка общего соматического статуса проводилась на основании стандартного клинико-лабораторного и инструментального обследований пациента, подлежащего хирургическому лечению. Отличиями в группах обследуемых больных являлось то, что отсутствие временного лимита у пациентов без неврологических осложнений позволяло не только оценить их состояние, но и провести предоперационную подготовку для обеспечения требуемого объема оперативного вмешательства. Во второй группе необходимость срочной декомпрессии часто не позволяла детально изучить и подготовить пациента, поэтому выбор методики лечения и объем операции больше зависел от его исходного состояния.
Таким образом, в первой группе пациентов комплексное систематизированное обследование позволяло проводить им дифференцированное лечение в зависимости от вида опухоли. Во втором случае хирургический этап лечения при необходимости разделяли на два этапа, когда на первом - решали нейрохирургические аспекты, выполняли декомпрессию спинного мозга и стабилизацию позвоночника, а на втором после дообследования и подготовки больного проводился заключительный этап лечения.
Эффективность алгоритма оценивалась по совокупности ряда составляющих у 62 пациентов с выявленными впервые новообразованиями, обследованных на основании предложенной схемы, по сравнению с не включенными в данную группу больными (31 человек) (обследованных нами до формирования данного алгоритма или в различных медучереждениях до поступления в клинику института).
С одной стороны сравнивались сроки, затраченные на диагностический поиск. Так, полное обследование пациента в условиях специализированного стационара в оптимальном режиме занимало не менее двух недель (16,24±4,95 дней) включая время необходимое для обработки гистологического материала, а во второй группе эти сроки были значительно выше (33,1±15,84). С другой стороны мы оценили «чувствительность» используемой системы диагностических мероприятий. Так, на предоперационном этапе верифицировать диагноз удалось в 80,6% случаев, что соответствует самым оптимистичным литературным данным. И только в 19,4% случаев диагноз был установлен на основании данных гистологического исследования операционного материала.
Таким образом, использование разработанного нами алгоритма обследования пациентов из-за сокращения времени диагностики заболевания, своевременного и адекватного лечения способствовало улучшению его результатов, позволило избежать операционных "находок" опухолевых поражений позвонков, а также исключить наличие неопластического процесса у группы пациентов, предварительно направленных к нам с «грозным» диагнозом.
Так как в исследовании четверть пациентов - 45 (28,7%) - поступали для лечения уже с развившимися тяжелыми осложнениями в виде компрессии спинного мозга и выраженными неврологическими нарушениями (А С по шкале ASIA/IMSOP (1996)), а причина поражения позвоночника была не ясна, то необходима была отсрочка для проведения диагностического поиска. В большинстве случаев причиной № неврологических расстройств являлся нестабильный патологический перелом пораженного опухолью позвонка, поэтому соблюдение строго постельного режима и ортопедические корсеты были необходимыми средствами для предотвращения дальнейшей травмы спинного мозга и его образований. Однако этих действий, безусловно, недостаточно. Как уже было отмечено, другим достаточно эффективным способом их декомпрессии является ЛТ- Однако ее возможности ограничены чувствительностью неопластической ткани, и сроками наступления эффекта (до 3-х месяцев). А в условиях нестабильного перелома позвонка ее эффективность еще ниже. Поэтому приходилось использовать методы так называемой «лекарственной» декомпрессии, основанной на проведении противоотечной терапии, улучшении реологии крови и микроциркуляции. Для базисной терапии применяли глюкокортикоиды (в частности дексаметазон), как высокими дозами препарата (100 мг первоначально и затем по 24 мг каждые 6 часов в течение 4-х дней), так и низкими (по 4 мг каждые 6 часов на протяжении 4-6 дней) с постепенным снижением дозы до 8 и 4 мг в сутки постоянно. На этом фоне в качестве вспомогательной терапии применяли осмотические диуретики (альбумин, глицерин) и салуретики (фуросемид (по 40 мг) или лазикс (2 мл) первые 3-5 дней), препараты, улучшающие реологические свойства крови, микроциркуляцию и кровоток (инстенон, трентал), антиоксиданты и нестероидные противовоспалительные препараты в стандартных схемах.
Мы не выявили существенной разницы в эффекте между двумя схемами назначения глюкокортикоидов. Больше всего эффективность лечения зависела от вида компрессии, ее продолжительности и исходного неврологического статуса пациента. Так, из 28 пациентов с глубокими расстройствами при передней форме сдавления дурального мешка (А-В по шкале ASIA/IMSOP (1996)) у 12 (I группа) они развились в течение 1 недели, а в остальных случаях - 16 человек (II группа), носили более продолжительный характер - в среднем 28,26667± 10,42981 дней. В результате проведенных вышеописанных мероприятий их эффективность была значительно выше у пациентов I группы (рис. 16). В целом своевременная терапия помогла получить «отсрочку» для проведения полноценных диагностических мероприятий у 12 пациентов, а у 3-х пациентов без патологического перелома позвонка получить стойкий регресс симптоматики и перевести их в онкологический стационар для курса ЛТ.
Влияние реконструктивных и декомпрессивных. операций на соматический статус пациентов с опухолями позвоночника
Сдавление содержимого позвоночного канала является частым осложнением опухолевого поражения позвоночника и всегда сопровождается нарушением гемо- и ликвородинамики спинного мозга с развитием неврологических осложнений различной степени тяжести в зависимости от уровня и формы компрессии. Как уже было отмечено, в большинстве случаев компрессия спинного мозга и его образований является следствием сдавления опухолевой тканью и патологического перелома позвонка, приводящего к нестабильности и деформации позвоночного столба, увеличению степени стеноза позвоночного канала и прогрессированию неврологических расстройств. Поэтому целью хирургического лечения данной патологии является декомпрессия дурального мешка и стабилизация пораженного отдела позвоночника.
На сегодняшний день существует значительное количество способов декомпрессии спинного мозга и его образований, выполняемых в зависимости от формы компрессии из вентральных или задних доступов. Наибольшее распространение получил способ ляминэктомии, предложенный П. Эгинским (VII век н.э.), и примененный в 1886г. W. McEwen при переломе позвоночника и V. Horsley в 1887г. при опухоли спинного мозга (цит. по Лившиц А.В., 1990). Данный способ заключается в удалении дуги пораженного позвонка в пределах суставных отростков, тем самым, достигается декомпрессия заднего отдела дурального мешка, В последующем возникло большое количество модификаций данной операции широко используемых в настоящее время. Основным недостатком данной операции является то, что при передней форме сдавления она не позволяет выполнить полную (циркулярную) декомпрессию дурального мешка с одновременным освобождением от сдавления его задних и, что наиболее важно - передних отделов. Поэтому остается высокий процент неудовлетворительных результатов лечения таким способом.
Улучшить результаты лечения больных со стенозом позвоночного канала позволили операции на вентральных отделах позвоночника, когда путем резекции тел позвонков и межпозвонковых дисков достигается освобождение от сдавления передних отделов дурального мешка. Впервые выполненная в 1931 г. операция В.Д. Чаклиным по резекции межпозвонкового диска из вентрального доступа (Чаклин В.Д., 1933) в дальнейшем получила бурное развитие. Данная методика позволяла не только выполнить декомпрессию, но и путем внедрения трансплантата или имплантата на место резецированного позвонка или диска добиться надежной стабилизации позвоночника. Недостатком данного вида вмешательств так же, как и в случае ляминэктомии, является отсутствие циркулярной декомпрессии дурального мешка, особенно при наличии его заднего сдавления поврежденной дужкой позвонка.
Поэтому на современном этапе оказания помощи пациентам со стенозом позвоночного канала наибольшее предпочтение отдается комбинации этих операций, позволяющих осуществить полную декомпрессию дурального мешка и его содержимого. Однако их недостатком является необходимость выполнения по существу двух самостоятельных, достаточно объемных оперативных вмешательств, что само по себе является серьезным испытанием для пациента, нередко приводящим к серьезным осложнениям. Такие операции значительно увеличивают сроки нахождения больного в стационаре, и требуют длительного послеоперационного реабилитационного периода, что может отрицательно сказаться на результатах комплексной терапии больных с метастатическими опухолями позвоночника. А в некоторых случаях локализация опухоли и ее паравертебральное распространение технически не позволяют выполнить подобное вмешательство.
Поэтому продолжается поиск новых способов операций, позволяющих выполнить полную декомпрессию дурального мешка и его карманов за одно оперативное вмешательство, снизив тем самым, операционную травму для пациента.
При разработке предлагаемого способа лечения мы учитывали опыт применения методики декомпрессии дурального мешка и его содержимого К.И. Пенькового (1971). Согласно способу из заднебокового доступа осуществлялась декомпрессия заднего, бокового и частично переднего отдела дурального мешка с одной стороны, путем иссечения половины дуг позвонков, с суставными отростками и медиальными частями поперечных отростков на стороне доступа. Его недостатком являлось то, что, он предложен только для грудного отдела позвоночника, и отсутствие стабильности сегмента во время операции увеличивает риск вторичных неврологических осложнений в результате смещений во время операции. Кроме того, он не позволял провести боковую декомпрессию дурального мешка на противоположной от доступа стороне и большей части спереди.
Анализ положительных и отрицательных сторон представленных декомпрессивных вмешательств позволил обосновать новый способ лечения стеноза позвоночного канала при передней или комбинированной форме сдавления спинного мозга и его образований. При этом мы исходили из того, что обязательным условием является полная (циркулярная) декомпрессия спинного мозга путем резекции опухоли, с одновременным устранением деформации позвоночного столба и его стабилизации.
С учетом вышеизложенных требований, предъявляемых к декомпрессии спинного мозга у пациентов с метастатическими опухолями позвоночника, нами разработан способ лечения стеноза позвоночного канала (патент РФ № 2197913, 2003) (рис. 27).
![Криохирургическое лечение гигантоклеточных опухолей костей [Электронный ресурс]](/i/i/4503/186888.png "Криохирургическое лечение гигантоклеточных опухолей костей [Электронный ресурс] Войнов Сергей Александрович")