Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 11
І.І .Анатомо-физиологические особенности строения коленного сустава. 11
1.2. Этиология и патогенез болезни Эрлахера-Блаунта 18
1.3. Принципы лечения детей с болезнью Эрлахера-Блаунта 24
Глава 2 Материалы и методы исследования 38
2.1. Общая характеристика наблюдаемых больных 38
2.2. Методы клинического обследования 39
Глава 3 Диагностические признаки болезни Эрлахера-Блаунта 50
3.1. Клиническая диагностика 50
3.2. Рентгенологическая диагностика 53
3.3. Наша классификация нестабильности коленного сустава 58
Глава 4 Лечение детей с болезнью Эрлахера-Блаунта 73
4.1. Консервативное лечение . 74
4.2. Оперативное лечение 80
Глава 5 Анализ результатов лечения 101
5.1. Результаты лечения детей с болезнью Эрлахера-Блаунта 101
5.2. Изменения внутреннего отдела метаэпифизарной зоны болыиеберцовой кости — рентгенологический аспект 121
5.3. Прогнозирование успеха лечения 124
Заключение 137
Выводы 149
Практические рекомендации 151
Библиографический список 152
- .Анатомо-физиологические особенности строения коленного сустава.
- Принципы лечения детей с болезнью Эрлахера-Блаунта
- Методы клинического обследования
- Наша классификация нестабильности коленного сустава
Введение к работе
Актуальность. Всемирная, организация здравоохранения объявила 2000-2010 годы Всемирной декадой костно-суставных заболеваний: Это связано с тем, что по данным- различных статистических исследований, в частности МЗ РФ, заболеваемость и распространенность костно-мышечной патологии среди детского^ населения, нарастают (Насонова В.А., Бунчук И.В., 1997; Малахов 0.А., 2003; Малахов 0:А. с соавт., 2005). Доля болезней костно-мышечной системы за последние 10 лет возросла в 2,5 раза. Эти заболевания в структуре занимают первое место у подростков и второе у детей до 14 лет (Малахов О.А-. с
соавт., 2004). Значительная распространенность заболеваний опорно-
) двигательной системы среди детей, зачастую неудовлетворительные результаты лечения диктуют необходимость поиска путей совершенствования'их комплексной терапии;
Коленный. сустав является^ самым большим и вместе с тем наиболее-сложным из всех сочленений. Это обусловлено тем, что именно в этом месте соединяются, самые длинные рычаги нижней конечности, совершающие наибольший размах движений при ходьбе.
Своеобразная варусная деформация голени была известна уже в XVIII — начале XIX веков у детей и подростков под наименованием' «фабричная нога» (Богоявленский И.Ф., 1976), а первое описание варусного искривления коленного сустава было дано P. Erlacher (1922). Автор ошибочно относил это заболевание к одному из проявлений деформирующего артроза. Наиболее подробно болезнь была описана W.P.Blount (1937), который выделил два различных типа заболевания, врожденный и приобретенный, отметив более злокачественное течение первого и меньшую распространенность второго.
Заболевание характеризуется 0-образным-искривлением в проксимальной части голени (варусная- деформация), вследствие задержки или остановки развития и роста с медиальной стороны проксимальной ростковой пластинки.
Вершина искривления, как правило, находится в непосредственной близости к коленному суставу (Гусев Б.В., 1997).
В основе этого процесса лежит патологическая функциональная перестройка внутреннего отдела проксимальных эпифиза и метафиза, внутренней части хрящевой метаэпифизарной зоны большеберцовой кости, сочетающаяся с нарушениями процессов физиологической перестройки в основном в этих отделах, а также на границе эпифиза и метафиза бедренной и малоберцовой костей.
При длительно сохраняющейся варусной деформации голени и соответствующей компрессии медиального мыщелка большеберцовой кости, наступает перерастяжение связочно-капсулярного аппарата на противоположной стороне, что ведет к разболтанности в коленном суставе. Сочетание разболтанности в суставе с невозможностью его замыкания вызывает такое осложнение как нестабильность (Котельников Г.П. с соавт., 2001).
Анализ диагностических данных у детей с болезнью Эрлахера-Блаунта свидетельствует о различных по своему характеру и объему изменениях нижней конечности, в зависимости от возраста пациентов, длительности течения патологического процесса, степени поражения костных структур и связочно-капсулярного аппарата. Однако до сих пор отсутствует классификация заболевания, основанная на принципе нестабильности коленного сустава. Диагноз, поставленный в соответствии с формой нестабильности, дал бы возможность планировать метод лечения (консервативный или оперативный), способ и объем оперативного вмешательства, определять тактику ведения больных в пред- и послеоперационных периодах.
Важным этапом в реализации нового клинико-диагностического подхода явилось применение консервативного лечения у детей младшего возраста (1-6 лет), с компенсированной формой нестабильности сустава. Ряд исследователей утверждает, что консервативное лечение детей с болезнью Эрлахера-Блаунта бесперспективно и только оперативное вмешательство дает шанс на выздоров-
ление (Волков, М.В., 1985; Котельников Г.П., Чернов А.П., 1999). Увлечённость поиском хирургических решений проблем при этой патологии нередко приводит к уходу от осознания необходимости интенсивного консервативного лечения на ранних этапах развития заболевания. Решение этой задачи, по мнению М.Г.Дудина, С.Ф.Леоновой, А.А.Фалинского (1997), имеющее, несомненно, лечебный и экономический эффект, видится в разрушении стереотипов по отношению к целям, задачам и возможностям системы консервативного лечения детей с ортопедическими заболеваниями.
Тактике раннего оперативного невмешательства придерживаются так же М.В.Волков (1985), Г.П.Котельников, А.П.Чернов (1999), которые отмечают, что рост костей в длину в сочетании с консервативной терапией могут привести к самокоррекции варусной деформации коленного сустава.
У большинства детей старшей возрастной группы, имеющих субкомпен-сированную и декомпенсированную формы нестабильности коленного сустава, консервативное лечение, как правило, малоэффективно. В этом случае, с целью устранения варусной деформации голени, патологической ротации и несостоятельности связочно-капсулярного аппарата, показано оперативное вмешательство, так как длительно сохраняющийся процесс с течением времени приводит к развитию деформирующего артроза.
В современной хирургии необходимым условием применения тех или иных операций является тщательный анализ отдаленных результатов с позиций доказательной медицины с большой информативностью позволяет определить преимущества и выявить недостатки того или иного способа лечения.
Важным разделом лечения детей с болезнью Эрлахера-Блаунта является восстановление их психологической устойчивости. В комплексном лечении это должно дать свои положительные результаты.
Для решения всех этих вопросов необходим новый клинико-диагностический подход к лечению детей с болезнью Эрлахера-Блаунта, включающий средства улучшения диагностики, совершенствование консервативно-
го метода лечения, разработку и внедрение новых операций, учитывающих индивидуальные особенности пациентов.
Цель исследования Улучшение результатов лечения детей с болезнью Эрлахера-Блаунта путём разработки и внедрения в клиническую практику комплексного лечебно-диагностического подхода.
Задачи исследования
Усовершенствовать и предложить комплекс современных диагностических мероприятий у детей с болезнью Эрлахера-Блаунта.
Разработать устройство, облегчающее рентгенодиагностику коленного сустава у детей с болезнью Эрлахера-Блаунта.
Создать клиническую классификацию степени нестабильности коленного сустава при болезни Эрлахера-Блаунта, основанную на выраженности кли-нико-рентгенологических изменений.
Обосновать тактику консервативного лечения у больных с компенсированной формой нестабильности коленного сустава, как метода обеспечивающего коррекцию варусного искривления голени и нормальную функцию нижней конечности.
Разработать новый щадящий способ оперативного лечения детей с болезнью Эрлахера-Блаунта, включающий коррекцию варусного искривления с одновременной стимуляцией зон роста проксимального отдела болыиеберцо-вой кости.
Определить эффективность консервативного и оперативного лечения детей с болезнью Эрлахера-Блаунта в отдалённые сроки в зависимости от степени нестабильности коленного сустава с позиций доказательной медицины.
Научная новизна Обоснован комплексный диагностический подход к обследованию детей с болезнью Эрлахера-Блаунта с использованием современных методов обследования, включающих дифференцированный анализ клинических симптомов,
электромиографию,' реовазографию, компьютерную оценку распределения нагрузки на стопу.
Разработана классификация нестабильности коленного сустава, основанная' на степени > изменений анатомических структур, составляющих единую функциональную систему с применением классических методов математической статистики. Согласно предложенной классификации определены показания к индивидуальному лечению детей с болезнью Эрлахера-Блаунта в соответствии с формами нестабильности сустава.
Выявлены наиболее информативные показатели состояния коленного сустава, характеризующие индивидуальные особенности патологических изменений сустава, облегчающие диагностику форм-нестабильности и выбор метода лечения.
Впервые разработан и-внедрен в клиническую практику способ операции у больных с субкомпенсированной формой нестабильности сустава (Патент РФ №2223057 от 10.02.2004 года на изобретение: «Одномоментное исправление варусной деформации коленного сустава с одновременной стимуляцией проксимальной ростковой зоны болылеберцовой кости»).
Впервые предложено техническое устройство, облегчающее диагностику состояния боковых связок коленного сустава у детей с болезнью Эрлахера-Блаунта (Патент РФ №2218869 от 20.12.2003 года.на изобретение: «Устройство8 для рентгенодиагностики-повреждений боковых связок коленного сустава»).
Разработан и внедрен дифференцированный подход к ведению больных в. пред- и послеоперационном периодах, учитывающий степень нестабильности сустава и позволяющий контролировать результаты лечения с позиций доказательной медицины.
Практическая значимость работы
Комплексный подход к диагностике болезни Эрлахера-Блаунта позволяет уменьшить частоту диагностических ошибок.
Разработанная клиническая классификация нестабильности коленного сустава у детей с болезнью Эрлахера-Блаунта с помощью классических методов математической статистики, дает возможность избрать наиболее адекватный метод и способ лечения и прогнозировать исходы лечения.
Предложенные методы и способы лечения детей с болезнью Эрлахера-Блаунта и разработанные показания к ним значительно расширяют арсенал консервативного лечения и оперативных вмешательств при различных формах нестабильности сустава. Надежность, физиологичность, простота технического использования позволяют применять их не только в условиях клиники, но и в специализированных детских ортопедических отделениях больниц.
Внедрение нового технического устройства облегчает рентгенодиагностику состояния коленного сустава при болезни Эрлахера-Блаунта.
Применение в комплексе реабилитационных мероприятий курса' гиперба-роксигенотерапии у больных с декомпенсированной формой нестабильности коленного сустава сокращает сроки лечения, улучшает результаты операции.
Проведенные исследования с применением математического моделирования показателей состояния сустава и околосуставных структур позволяет врачу применять лечебно-профилактический комплекс индивидуально, в зависимости от формы нестабильности, сочетая стационарное и амбулаторное лечение.
Реализация работы
Разработанные методы диагностики и лечения детей с болезнью Эрлахера-Блаунта применяются в специализированных ортопедических отделениях г.Самары: ортопедическом отделении Клиник Самарского государственного медицинского университета, детском ортопедическом санатории «Волжские Зори» г.Самары и подтверждены актами внедрения.
Апробация работы
По теме проведенных исследований опубликовано 17 работ, из них в центральной печати 2 статьи. Получено 2 Патента РФна изобретение и 1 рационализаторское предложение.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании областной Ассоциации травматологов и ортопедов (Самара, 1999), на III пленуме правления Ассоциации травматологов и ортопедов России (Уфа, 1998), на научных конференциях профессорско-преподавательского состава Самарского государственного медицинского университета (Самара, 1998, 1999, 1999), на конгрессе травматологов-ортопедов России с международным участием (Ярославль, 1999), на зимнем Всероссийском симпозиуме «Коленный сустав» (Москва, 1999, 2000), на научной конференции, посвященной 70-летию детского санатория «Волжские зори» (Самара, 2000), на аспирантских чтениях Самарского государственного медицинского университета (Самара, 2000), на научных чтениях, посвященных памяти Н.Н.Бурденко (Пенза; 2000), на научно-практической конференции с международным участием травматологов-ортопедов (Ульяновск, 2001), на VII съезде травматологов-ортопедов России (Новосибирск, 2002), на научной конференции, посвященной 55-летию Самарской ортопедии (Самара, 2003).
Положения, выносимые на защиту
1. Комплексная диагностика болезни Эрлахера-Блаунта включает диффе
ренцированную оценку клинических симптомов, электромиографию, реовазо-
графию, компьютерную оценку распределения нагрузки на стопу.
2. Классификация нестабильности коленного сустава основывается на
степени изменения анатомических структур, составляющих единую функцио
нальную систему.
Показанием к консервативному лечению детей с болезнью Эрлахера-Блаунта является компенсированная форма нестабильности сустава в младшей возрастной группе (1-6 лет).
Оперативное лечение детей с болезнью Эрлахера-Блаунта предусматривает коррекцию варусной деформации голени с одновременной стимуляцией ростковой зоны проксимального отдела болыпеберцовой кости.
.Анатомо-физиологические особенности строения коленного сустава.
Преувеличить, значение нижних конечностей: для человека, невозможно; так как основнаяшх роль заключается в-опороспособности и перемещении тела в пространстве, что- обеспечивается; функциональным единством, всех ее элементов: Кроме того,\ ноги выполняют статическую; функцию,; придавая туловищу устойчивое;вертикальное; положение, а также; они могут укорачивать, и- удлинять, продольную ось тела и вращать его в разных; направлениях.. Указанную деятельность могут выполнять в полном,;объеме только;нормально развитые и здоровые ноги. Форма: нижних; конечностей в процессе:роста и развития, организма меняется: Так, по данным ряда; исследователей (Єпицина Е.Н-, 1953; Ко-ванов В=В:,ТравинАА,1963;Маркс:ВЮ 1967;ВЬпт М1 1928;:Bragard:K, 1932-1933; Shander A.R., 1957) ребенок; рождается с незначительной варусной деформацией ног, которая! постепенно; к 2-4 годам у него переходит в\физиологическое вальгусное искривление колена. Наблюдения Е.Н:Пейсаховича (1964) показали,.что вальгусная;установка,колена5 достаточно выражена уже к концу первого года жизни и- увеличивается до 10-летнего возраста. Исследования; ИіПіШуляка и Л;А. Янковича?(1967) определили величину колебания физиологического- вальгуса: до 14: градусов. Віто же время- И А.Никифоров; (1926) считает нормальное колебание у взрослых людей от 7 до 8 градусов.
Одной Го; причин; отклонения коленаї внутрь является, по мнению М;О: Фридланда (1944), физиологическаяшатеропозициячетырехглавой мышцы бедра, которая осуществляет не: только функцию разгибания в коленном суставе, но; в-некоторой степени, и абдукцию. Аналогичной точки зрения придерживаются Т.Є.Зацепин (1956) и Л.Е.Рухман- (1964); Коленный сустав является самым- большим и вместе с тем наиболее сложным из всех сочленений; Это обусловлено тем, что именно в этом месте . сочленяются самые длинные рычаги нижней; конечности, совершающие наибольший размахг движений при ходьбе. В его образовании принимают участие три-кости: нижнишконец бедра,, верхнишконец большеберцовош кости и надколенник., На передней; стороне коленного сочленения располагается сухожилие четырехглавой мышцы бедра; которое охватывает надколенник, как сесамовид-ную кость, и- затем продолжается? в толстую- и крепкую связку надколенника: Последняя; идет, от полюса надколенникам вниз и прикрепляется к бугристости: болынеберцовой костт.
Бедренная;кость в;дистальномютделе постепенно:расширяется; корковый слой ее истончаетсяшшо: своешструктуре:она; становится-спонгиознощ. образуя, несколько: систем костных трабекул, пересекающихся- друг с другом- под прямыми углом и; расположенных перпендикулярно к; суставной; поверхности (Oordier. G;,. 1939). Аналогичное строение имеет и проксимальный: отдел боль-шеберцово№КОСТи:(ВагЬШат N;, 1926); Перечисленные ОСОбеННОСТИ: в СТРОЄНИЙ: ЭПИфиЗОВ-бедрЄННО№ И, боЛЬШе берцовой; костей- облегчают выполнение корригирующих остеотомии на ЭТИХ уровнях.. Спонгиозную кость. с тонким; корковым; слоем значительно; легче пересечь; остеотомом;- чем трубчатую:. Отломки после: рассечения- кости лучше удерживаются в нужномшоложенишвследствие большой, площади соприкосновения;, их друг с другом-. Линищ проведённые через середины, диафизов! бедренноШ и больше-берцовой костей, образуют,, соответственно анатомические оси бедра и голени. Линия; соединяющая; центр головки бедра с серединойголеностопного: сустава, составляет механическую ось нижней конечности: У нормально развитого-человека она проецируется на среднюю часть коленного? сустава и совпадает с осью голени, а с анатомической осью бедра образует угол, равный 7-89 (Николаевом, I960; MullerMKE., 1957). Основным показателем распределения: нагрузки на коленный сустав является механическая ось, так как: по ее направлению передается тяжесть тела (Альбрехт Г.А., 1907; Николаев Л.П., 1960; Шаргородский B.C., 1964). Некоторые авторы (Воробьев В.П., 1932; Богораз Н.А., 1948) отождествляют механическую ось с перпендикуляром, условно опущенным из центра тазобедренного сустава на площадь опоры. Однако И.П. Шуляк и Л.А.Янкович (1967) доказали, что в норме механические оси нижних конечностей никогда не располагаются вертикально; а конвергированы в дистальном направлении. Поскольку механическая ось является показателем распределения нагрузки на коленный сустав, важно знать ее проекцию, особеннопри его деформациях. Исследования, проведенные В.С.Шаргородским (1964), показали, что при углах фронтального искривления в коленном суставе в 170-179, механическая ось проецировалась на участке, ограниченном надмыщелковым возвышением. При углах же, составляющих менее 170 и более 179, ось смещалась в сторону латерального или медиального мыщелка пропорционально-углу деформации. При углах фронтального искривления менее 160 и более 190 механическая ось находилась вне сустава. Положение механической оси зависело не только от величины фронтального угла, но также и от формы бедренной и болыиебер-цовой костей. Наглядным примером было смещение механической оси в медиальную сторону при варусной установке проксимального отдела бедра и латеральное, при вальгусе бедра.
Полученные В.С.Шаргородским (1964) результаты показали, что для нормализации нагрузок на коленный сустав при оперативном лечении его деформаций необходимо- восстановление нормальной анатомической формы нижней конечности как одного из основных условий проекции механической оси на центральную часть коленного сустава. Биомеханика коленного сустава такова, что в зависимости от степени и вида фронтального искривления, возникают статические перегрузки наружных или внутренних мыщелков бедра и голени. При этом силы, действующие на коленный сустав разделены на состояния сжатия и растяжения. Компрессия при 14 сутствует на вогнутой стороне и влияет в основном на костную и хрящевую ткани. Дистракция возникает на выпуклой стороне и преимущественно воздействует на мягкотканые структуры сустава — капсулу, связки, сухожилия. Возникающие статические перегрузки приводят в дальнейшем к определенным патологическим сдвигам в костной и хрящевой тканях. Замечательное свойство костной ткани перестраивать свою структуру в зависимости от воздействия механических и динамических факторов, а также от изменения функции доказана многими отечественными и зарубежными исследователями (Волынский Ф.А., 1938; Бунак В.В., I960; Суслова О.Я., 1966; Сеглинь Т.Я., 1968; Попов В.А., 1980; Wolff J., 1986). При вальгусном искривлении коленного сустава, когда наружные половины костей бедра и голени испытывают большее- давление, чем внутренние, компенсаторные перестройки костей выражаются в утолщении коркового слоя диафизов бедра и голени с наружной стороны. Кроме того, увеличиваются-размеры наружной половины бедренной и большеберцовой костей в области метафизов, а также наружных мыщелков бедра и голени с громадным скоплением «утолщенных костных балок» (Альбрехт Г.А., 1907). Варусные искривления колена сопровождаются аналогичными структурными изменениями внутренних половин бедренной и большеберцовой костей.
Принципы лечения детей с болезнью Эрлахера-Блаунта
Лечение больных с искривлениями голени во фронтальной плоскости включает консервативные и оперативные методы. По мнению ряда исследователей, консервативное лечение их возможно только в раннем возрасте, когда еще есть условия-для устранения деформации и восстановления правильной оси конечности (Волков М.В., 1985; Котельников Г.П., Чернов А.П., 1999). И.Ф.Богоявленский (4976), А.И.Перепелкин (2005) отмечали достаточную эффективность консервативного метода у детей, где имелась умеренная деформация-голени. Это достигалось с помощью аппаратов, фиксирующих конечность и медленным дозированным нарастанием отводящего действия голени. М.В.Волков (1985) в объём консервативного лечения включал массаж, лечебную физкультуру, ортопедические беззамковые аппараты, морские ванны и полноценное питание в условиях санатория. Положительный эффект наблю 25 дали у детей с дисплазией болыпеберцовой кости, где угол варусного искривления не превышал 10. Мнение других авторов сводится к тому, что консервативное лечение длительно по времени и не всегда дает хорошие клинические результаты (Сег-линь Т.Р., 1966; Schanz А.,1933; Finkelstein Н.,1935; Hohman G., Jegel-Stumpt, 1957). Успех лечения больных с угловыми деформациями коленного сустава во многом связан с правильным выбором оперативного способа. Основным из них является остеотомия, которую как способ устранения деформаций костей, разработал и-внедрил в практику американский хирург R.Barton в 1826 году (по Т.С.Зацепину, 1928). Однако широкое распространение при лечении больных с деформациями коленного сустава остеотомия получила только во второй1 половине XIX века. По данным Macewen (1882), Magez в 1851 году первым предложил и прит менил на практике подмыщелковую клиновидную остеотомию» болыпеберцовой! кости для исправления вальгусной деформации коленного сустава. При этом-клин основанием кнутри выбивался ниже бугристости болыпеберцовой кости, без рассечения малоберцовой.
J.Magven (1882) впервые выполнил поперечную надмыщелковую остеотомию «бедренной кости, с целью исправления фронтальной деформации коленного сустава. Линия рассечения при этом проходила по направлению с внутренней стороны к наружной: Об использовании этой методики оперативного лечения сообщали в своих работах многие авторы (Зацепин-Т.С., 1928; Чернина Н.П., 1938; Карпенко Н.П., 1953; Глотова Е.И., 1950; Маргулис Э.И., 1951; Ту-мян С.Л., 1952; Демьянов В.М., 1953, Muller G., 1913; Schanz А., 1933). F.Konig (1896) описал методику косой остеотомии бедренной кости, направленную на коррекцию фронтальных искривлений коленного сустава. Линия остеотомии в данном случае проходила с внутренней поверхности вверх и кнаружи. Р И .Ролубицкая (1926) модифицировала способ Кенига, предложив проводить остеотомию по направлению сверху вниз и кзади. По определению автора, такое сечение препятствует соскальзыванию периферического отломка в подколенную ямку.
H.Krukenberg (1903) при резко выраженных деформациях области колена разработал и применил надмыщелковую клиновидную остеотомию бедра с поворотом клина на 180. Клин выбивался с выпуклой стороны и после полного пересечения бедра и исправления деформации-внедрялся между фрагментами с противоположной стороны. Н: Milch1 (1934) использовал идею Крукенберга в своей модификации, когда свободное пространство, образовавшееся между фрагментами после рассечения"метаэпифизарного отдела болыпеберцовой кости и исправления деформации, он заполнял аутотрансплантатом клиновидной-формы.
Дальнейшее развитие идея Крукенберга получила в оперативном способе A.Gruca (1959), когда иссекался из болыпеберцовой кости клин на уровне искривления основанием к выпуклой стороне, затем на 2 см ниже суставной щели рассекался эпифиз компрессированного мыщелка. Проксимальный фрагмент поднимался-вверх. Образовавшаяся клиновидная щель заполнялась ранее выбитым трансплантатом, а малоберцовая кость перепиливалась поперечно и ниже уровня клиновидной остеотомии. V.Climesco, D.Antonesko (1964) также использовали аутотрансплантат из болыпеберцовой кости дляїзаполнения щели между фрагментами после поперечной остеотомии бедра Reinez (по Альбрехту, 1907) для исправления боковых деформаций колена разработал шарнирную остеотомию бедра, выполняя ее с помощью специальных желобоватых долот. A.Delanaye (1930) шарнирную остеотомию выполнял на болыпеберцовой кости, используя для этого специальные фрезы. Ropke (1910; по Демьянову В.М., 1953) для коррекции боковых искривлений коленного сустава предложил угло-образное рассечение бедренной кости во фронтальной плоскости. П.Я.Ильченко (1959) модифицировал способ Репке.. Для этого одну из граней угла приходилось выкраивать короче другой, а его вершина срезалась на 5-6 мм. Это создавало более плотную адаптацию отломков, улучшая тем самым сцепление их друг с другом. Є целью восстановленияпродольной оси нижней конечности у больных с боковыми искривлениями области колена O.A.Wilmezs (1922) предложил поперечную остеотомию болыпеберцовой кости со сдвигом дистального фрагмента. В.С.Шаргородский (1962, 1964) видоизменил этот способ, предложив косое рассечение болыпеберцовой кости вместо поперечного. Для лучшего сцепления отломков в дистальном фрагменте формировалась-выемка в виде желоба, в которую и внедрялся проксимальный фрагмент. Свою модификацию автор назвал — «желобоватой остеотомией». В 1923 году G.Perthes описал метод дугообразной остеотомии больше-берцовой кости. Линия рассечения проходила ниже эпифизарной-зоны в виде дуги. Для более точного совмещения анатомических осей бедра и голени выполнялась частичная резекция дистального отломка. По мнению автора, такой прием гарантировал от смещения отломков и обеспечивал коррекцию в различных плоскостях.
Методы клинического обследования
При осмотре больного в большей степени нас интересовал коленный сустав и голень. Коленный сустав необходимо исследовать в покое и с нагрузкой для выявления деформации или неустойчивости сустава. Встречаются деформации сустава с углом, открытым внутрь (варусная голень) и углом, открытым кнаружи (вальгусная голень). При осмотре наблюдали за амплитудой движения и походкой больного,, что давало возможность обнаружить хромоту, чрезмерную подвижность в суставе, расхождение или сближение коленных суставов., Нормальный коленный, сустав может разогнуться до прямой линии (0 или 180) и нередко, переразогнуться дополнительно до 15. Угол разгибания измерялся нами1, с помощью угломера между бедром и голенью. Затем измерялась амплитуда активного и пассивного сгибания голени. Для s исследования-состояния боковых связок коленного сустава мы использовали известную, методику М.О.Маркса (1967). Изучали величину кача-тельных движений голени-кнутри и кнаружи. Если растяжений боковых связок у пациента: нет, то движения голени во фронтальное плоскости не определялись. Они были- возможны у больных с растяжением одной или двух связок. При растяжении-внутренней боковой связки отмечалась патологическая подвижность кнаружи, при наружной — кнутри: У больных с растяжением передней крестообразной, связки выявлялся симптом переднего выдвижного ящика и-ротационные движения голени.
Простой способ оценки силы четырехглавой- мышцы бедра и других мышц бедра и голени проводился .нами следующим образом: полная неспособность мышцы- сократиться расценивалась как «отсутствие» мышечной силы. Мышечная сила считалась «слабой», если больной способен был двигать ногой при некоторой поддержке, но не мог поднять ее самостоятельно; «удовлетворительной», если нога-могла быть разогнута; однако если к ней прилагалось добавочное сопротивление, разгибание становилось невозможным; «Хорошая» сила, если мышца была ослаблена, но еще могла преодолевать сопротивление, добавочно приложенное1 к голени. Мышечная сила считалась отличной, когда больной самостоятельно разгибал ногу в коленном суставе, несмотря на значительное сопротивление:
Походка у больных с боковыми искривлениями коленных суставов является важным заключительным, элементом- в клиническом осмотре. По данным большинства исследователей, походка с откидыванием стоп кнаружи характер 41 на для больных с вальгусным отклонением голени, а с закидыванием стоп кнутри, с варусным положением голени. Подавляющее число наших пациентов имели переваливающуюся походку, подтипу «утиной». Проведенные исследования показали, что боковые искривления коленного сустава являются причиной значительных статико-динамических расстройств организма. Среди них большое значение имеют растяжение связочно-капсулярного аппарата и- укорочение нижней конечности при односторонних или неравномерных двусторонних искривлениях. Растяжение капсулы и боковых связок снижает стабилизацию в коленных суставах, приводя к боковым ка-чательным движениям голени в проксимальном отделе. Все 87 пациентов щроходили подробный клинический осмотр с исследованием состояния связочно-капсулярного аппарата коленного сустава, объема движений, наличия различных деформаций или отсутствия таковых, определением силы мышц и походки. Обследование проводилось при первичном обращении и в ходе восстановительного лечения.
Электромиографию применяли для определения функционального со-стояншгмышц, уточнения диагноза и прогноза,х целью анализа и оценки эффективности лечения больных с деформирующим остеохондрозом болынебер-цовой кости. Для этого, в своей работе мы использовали 4-х канальный электромиограф М-42 фирмы «Медикор»-и накожные серебряные электроды Е-2, с межэлектродным расстоянием 2 см для снижения сопротивления кожи применяли электродную гель. Частотная характеристика усилителя была в диапазоне от 2 до 10000 Гц.
В процессе исследования изучали электрическую активность четырёх- и двуглавых, а также портняжной- мышц бедра, как в состоянии покоя, так и при напряжении, в положении сгибания и разгибания в коленном суставе. Для сравнения, исследования проводились на пораженной и здоровой конечностях. Это способствовало; выявлению миодисбаланса. с определением мышц,, имевших наибольшее отклонение электрической активности. При анализе показателей элетромиограмм/ учитывали амплитуду, частоту исследования, синхронизацию биопотенциалов; длительность и конфигурацию отдельных осцилляции. Для статистической обработки данных вычисляли среднюю амплитуду биопотенциалов мышц в.исследуемом отрезке элетромиограм-мы по методике M.Brach (1960): Суть ее заключается; в следующем. Зная вели-чину сигнала на:самописце (d; мкВ) при подаче на вход калибровочного напряжения (Е, мкВ), средняя,амплитуда() определялась поформуле: d где Н — средняя высота полученного.сигнала электромиограммы в микровольтах. Кроме качественного анализа проводился количественный анализ мышечной активности;,Для этого определяли?суммарную активность перечисленных выше мышц за; 10 секунд с помощью миоинтегратора М-2 фирмьь «Меди-кор». Исследование проведено у 27 пациентов с диагностической целью w у 29 на различных этапах лечения.
Наша классификация нестабильности коленного сустава
Одной- из важнейших проблем современной ортопедии является нестабильность суставов, ибо она существенно ухудшает функциональные возможности нижней конечности, приводя в дальнейшем к дегенеративно-дистрофическим процессам (Кролевец И.В., 2002). Согласно литературным источникам (ВороновичИ.Р.,1971; Бодулин В:В ., 1974; Коростылева И.О., 1974; Сименач Б.И:, 1978; Симон P.P., Кенигскнехт С.Дж., 1998), под нестабильностью коленного сустава понимают избыточную или нехарактерную подвижность голени относительно бедра. Характеризуя нестабильность как разболтанность в суставе, исследователи не акцентируют внимание на способности сустава к замыканию в период опоры на конечность. Без замыкания в суставе человек не может стоять на одной или двух ногах, а значит передвигаться. По мнению И.А.Мовшовича и Е.В.Усановой (1979), И.А.Мовшовича (1994), функция замыкания (стабильности) по важности стоит на первом месте, так как за счет нее создается опорность ноги. В концепции Г.П.Котельникова с соавт. (2001) определением нестабильности коленного сустава служат два признака, характеризующие это состояние: нарушение замыка-тельной функции и разболтанность. Чаще всего сочетание этих признаков определяет нестабильность. По мнению Е.Е.Царевой с соавт. (2004), длительность заболевания приводит к растяжению мышц и связочно-капсулярного аппарата с выпуклой стороны деформации, дестабилизируя тем самым коленный сустав.
Статическое растяжение связок, атония и атрофия мышц нижних конечг ностей приводят к разболтанности в коленном суставе и несостоятельности за-мыкательной функции. Подобное сочетание признаков было отмечено у детей с болезнью Эрлахера-Блаунта. Для.выбора метода и способа лечения, определения объёма реабилитационных мероприятий у детей с болезнью Эрлахера-Блаунта нами разработана тестовая клинико-рентгенологическая классификация форм нестабильности коленного сустава (таблица 2). Она основана на ведущих признаках, характеризующих ту или иную степень костной, связочно-капсулярной или комбинированной-несостоятельности коленного сустава. Таблица 2 Классификация нестабильности коленного сустава при болезни Эрлахера Блаунта Формы нестабильности- Признаки Клинические Рентгенологические ,. Компенсированная Ранние клинические признаки: повышенная утомляемость, нарушение походки, варусная-деформация голени; снижение опорности стопы, локальная болезненность. Варусная деформация проксимального отдела большеберцовой кости с углом искривления 3-10. Расширение суставной щели с наружной стороны от 3 до 7 мм. Субкомпенсированная Сочетание ранних и поздних клинических признаков: утомляемость, ног, нарушение походки и опорности стопы, варусная деформация голени, локальная болезненность, боли в коленном суставе после нагрузки, ротация голени, атрофия мышц Варусная деформация голени от 11 до 15 с наличием ротации голени. Расширение суставной щели с наружной стороны от 7 до 10 мм. Перестройка костной ткани по медиальной части эпимета-физа большеберцовой кости с явлениями остеопо Формы нестабильности Признаки
Клинические Рентгенологические бедра и голени, невозможность сомкнуть колени роза. Декомпенсированная Поздние клинические признаки: Прогрессивная варусная деформация голени в сочетании с ротацией и рекурвацией в коленном суставе, невозможность сомкнуть колени, нарушение цикличности шага, постоянные боли в коленном суставе, перекос оси таза, сколиоз, пронирование стопы, укорочение конечности, атрофия и атония мышц нижних конечностей, нарушение психики ребёнка. Варусная деформация голени свыше 15 с выраженной ротацией голени. Расширение суставной щели с наружной стороны от 10 до 12 мм. Метаэпи-физарные зоны больше-берцовой кости закрыты. Уменьшение высоты медиального мыщелка большеберцовой кости. У больных с этой формой нестабильности при болезни Эрлахера-Блаунта отмечались в большинстве своем ранние клинические признаки. Почти у всех детей, особенно к концу дня, наблюдалось нарушение походки с видимым снижением опорности стопы. При внешнем осмотре выявлялась незначительная варусная деформация в коленном суставе, хотя внешний вид конечности и объем движений в суставах соответствовали норме. Размах боковых качательных движений голени колебался у разных пациентов от 3 до 10 градусов. Мышечная сила сгибателей и разгибателей голени не страдала и оценивалась в 5 баллов. При длительной функциональной нагрузке, особенно перегрузке ног (бег, подвижные игры), возникали нестойкие быстропроходящие боли в коленных суставах и стопах (рис. 5). При рентгенологическом исследовании отмечалась варусная деформация проксимального отдела большеберцовой кости с углом искривления до 10. У отдельных больных можно было видеть ограниченные очаги резорбции во внутреннем отделе метафиза. Не всегда отчетливо прослеживалась метаэпифи-зарная зона большеберцовой кости. Электромиографическое исследование двуглавой и четырехглавой мышц нижней конечности, как при одностороннем, так и при двухстороннем поражении коленных суставов были симметричными. Средняя электрическая активность четырехглавой мышцы давала незначительные изменения, особенно ее прямая порция — 300±30 мкВ, при контроле 210±30 мкВ. Несколько большими оказывались изменения в латеральной порции. Здесь электрическая активность составляла 168±30 мкВ, при контроле 130130 мкВ (рис. 6).
