Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Лечение остеохондропатии головки бедренной кости и пути компенсации функции . 11
Глава 2. Материалы и методы обследования 28
2.1 Общая характеристика клинического материала 28
2.2 Клиническое обследование 37
2.3 Инструментальные методы исследования 57
Глава 3. Лечение болезни легга-кальве-пертеса 76
3.1 Консервативное лечение 76
3.2 Хирургическое лечение 79
Глава 4. Оценка эффективности лечения 96
Заключение 113
Выводы 124
Список литературы 126
- Лечение остеохондропатии головки бедренной кости и пути компенсации функции
- Общая характеристика клинического материала
- Консервативное лечение
- Оценка эффективности лечения
Введение к работе
Актуальность темы. Остеохондропатия головки бедренной кости, или болезнь Легга-Кальве-Пертеса, составляет 1,9 % от ортопедической патологии у детей и до 25,3% от заболеваний тазобедренного сустава. По данным литературы, дети заболевают в возрасте 3-9 лет, что можно объяснить сложностью анатомического строения, специфичностью архитектоники и микроциркуляции, особой реактивностью тазобедренного сустава в этом возрасте. Болезнь Пертеса возникает в диспластически измененном тазобедренном суставе. Дисплазия затрагивает все элементы сустава [38,83,135], включая сосудистую сеть и структуры нервной системы.
Лечение болезни Пертеса тем успешнее, чем ранее поставлен диагноз, так как с каждым месяцем течения заболевания методы лечения усложняются и функциональный результат ухудшается [38,145].
В последнее время для своевременной и точной диагностики используют компьютерную, магнитно-резонансную томографию, артроскопию, ультра-сонографию, диагностическую артроскопию и функциональные тесты. Однако, несмотря на это, ошибки в диагностике встречаются весьма часто, что приводит к поздней постановке правильного диагноза, значительно увеличивает срок течения заболевания и требует хирургического восстановления конгруэнтности суставных поверхностей.
В настоящее время известно много вариантов реконструктивных операций, применяемых при болезни Пертеса. Большинство из них направлено на создание благоприятных условий не только для центрации головки бедренной кости, но и достижения конгруэнтности суставных поверхностей, а также для стимуляции репаративных процессов. До настоящего времени с целью стимуляции репарации головки бедренной кости активно использовали различные имплантаты, однако эффективность таких операций зафиксирована у ограниченного числа пациентов. В ЦИТО разработан ряд малоинвазивных методик хирургического лечения, в частности наложение демпферной дина-
мической системы разгрузки тазобедренного сустава, а также ее сочетание с туннелизацией шейки бедренной кости и др. [13,49].
К сожалению, в литературе недостаточно освещены проблемы объективной оценки функциональных результатов лечения.
Существующие в настоящее время системы оценки функциональных результатов лечения [80] основаны на изучении функции только самого тазобедренного сустава, а состояния других звеньев опорно-двигательного аппарата, которые при его поражении страдают, не учитываются. Кроме того, недостаточно оценивают и мышечную систему.
В связи с развитием артроскопической техники появилась возможность визуальной оценки внутрисуставных структур [47,128,137], что в ряде случаев заставляет пересматривать и менять тактику хирургической коррекции, а также программу реабилитации.
Таким образом, в настоящее время не решен ряд вопросов, связанных с диагностикой и лечением болезни Пертеса. Нет работ, в которых были бы приведены сравнительные данные функциональных исходов консервативного и хирургического лечения.
Вопросы дифференцированной тактики послеоперационной реабилитации при остеохондропатии головки бедренной кости практически не отражены в литературе, есть лишь отдельные рекомендации общего характера [13,38,83].
В то же время программы реабилитации, разработанные для консервативного лечения профессором А.Ф. Каптелиным (1969) и дополненные О.М. Калашниковой (1997) и В.Д. Шарпарем (2004), нельзя рекомендовать пациентам, которым показано хирургическое лечение [98].
Все это требует разработки дифференцированных программ реабилитации в послеоперационном периоде с учетом детального изучения динамики функциональных нарушений опорно-двигательной системы.
Цель исследования. Улучшение функциональных исходов остеохондропатии головки бедренной кости после оперативных вмешательств в результате оптимизации процесса компенсации функции тазобедренного сустава средствами реабилитации.
Задачи исследования:
1. Изучение состояния костно-хрящевых структур и мышечной системы при
остеохондропатии головки бедренной кости в процессе лечения.
Определение показаний к артроскопии при остеохондропатии головки бедренной кости.
Разработка методики наложения демпферной динамической системы и тракции при остеохондропатии головки бедренной кости.
Разработка дифференцированных программ реабилитации после оперативных вмешательств при остеохондропатии головки бедренной кости.
Изучение эффективности программ реабилитации и функционального состояния опорно-двигательного аппарата при остеохондропатии головки бедренной кости после консервативного и хирургического лечения.
Научная новизна
Разработан диагностический алгоритм при остеохондропатии головки бедренной кости, с помощью которого можно определить не только характер структурных изменений в тазобедренном суставе, но и функциональный статус, что позволяет составить дифференцированные программы реабилитации.
Предложена оригинальная схема клинической оценки мышечной силы при болезни Пертеса, а также разработана методика оценки статической выносливости мышц стабилизаторов тазобедренного сустава и таза с учетом классических симптомов Тренделенбурга и Дюшенна.
Установлено, что функциональный статус больных на всех стадиях болезни Пертеса при первичном обследовании соответствует декомпенсации
функции (на I - II ст. ИП равен 2,77±1,26 балла, на III - IV ст. - 2,94±1,14 балла).
Доказано, что при «естественном» течении болезни Пертеса функциональное состояние больных самопроизвольно улучшается, а после консервативного лечения - значительно лучше. Еще более высокие показатели были зафиксированы у больных после применения демпферной системы разгрузки тазобедренного сустава в сочетании с тракцией. Однако достоверные различия были выявлены только при комплексном применении демпферной системы разгрузки и артроскопии тазобедренного сустава.
Подтверждено, что артроскопия позволяет объективно оценить состояние полости сустава и уточнить стадию заболевания, выявить изменение суставного хряща, капсульно-связочных структур и синовиальной оболочки. С её помощью удается устранить механические причины нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, спаек, ущемления культи круглой связки, лимбуса и др.
Установлено, что при болезни Пертеса функциональный статус повышается как в результате консервативного лечения, так и при наложении демпферной динамической системы разгрузки тазобедренного сустава в сочетании с разработанной комплексной программой реабилитации. Если же демпферную динамическую систему разгрузки дополняют артроскопией тазобедренного сустава, то функциональный статус улучшается еще больше.
Разработана оригинальная методика использования демпферной системы с аппаратной тракцией при болезни Пертеса (патент РФ № 2005140947/2007) в сочетании с комплексом реабилитационных мероприятий.
Практическая значимость. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм при остеохондропатии головки бедренной кости позволяет сократить срок лечения и улучшить его исход. В практическом здравоохранении
система оценки функционального статуса при болезни Пертеса, а также диф-
ференцированные программы реабилитации можно широко использовать. Кроме того, составлен план лечения болезни Пертеса, где учитаны анамнез заболевания, ортопедический статус больного и данные инструментальных методов исследования. Демпферная динамическая разгрузка тазобедренного сустава в сочетании с артроскопией и её использование в комплексе с аппаратной тракцией сокращают срок восстановления структур тазобедренного сустава в 2-3 раза.
Модифицированная система клинической оценки анатомо-функционального состояния тазобедренного сустава позволяет определить характер структурных и функциональных нарушений до и после лечения, а также оценить его эффективность. Разработана программа реабилитации пациентов с болезнью Пертеса с помощью хирургического лечения, состоящая из подготовительного и трех послеоперационных периодов (в системе демпферной динамической декомпрессии тазобедренного сустава, после демонтажа системы и периода дозированной осевой нагрузки на конечность). Применение индивидуальных программ реабилитации больных на различных стадиях болезни Пертеса помогает существенно улучшить результаты хирургического лечения.
Положения, выносимые на защиту:
Для определения тактики лечения и составления программы реабилитации при остеохондропатии головки бедренной кости необходимо установить характер структурных изменений в пораженном суставе и оценить функциональный статус пациента.
Тракция тазобедренного сустава при остеохондропатии головки бедренной кости с помощью демпферной системы его разгрузки и артроскопи-ческого метода хирургического лечения в сочетании с дифференцированной программой послеоперационной реабилитации позволяет остановить про-грессирование патологического процесса и компенсировать функцию.
Апробация. Основные положения диссертации были обсуждены на научных форумах:
Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье», 2004 г.
VI конгресс Российского артроскопического общества, 2005 г.
Вторая научно-практическая конференция травматологов и ортопедов Федерального медико-биологического агентства "Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей", 2005 г.
Научно-практическая конференция Союза педиатров России, 2006 г.
IV Международный конгресс по восстановительной медицине и реабилитации, 2007 г.
Научно-практическая конференция Союза педиатров России, 2008 г.
Внедрение в практику. Разработанная нами программа лечения детей при остеохондропатии головки бедренной кости с помощью демпферной динамической системы в сочетании с аппаратной тракцией и программа послеоперационной реабилитации были внедрены в ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова, в ГУН Научный центр здоровья детей РАМН и в Детской клинической больнице № 2 г. Ижевска.
Публикация материалов исследования
1. Использование эндоскопической техники в лечении пациентов с болезнью
Легга-Кальве-Пертеса // Материалы научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии». - С. Петербург, 2004. - с. 352 (соавт. О.А. Малахов, А.В. Иванов).
2. Лечебно-диагностическая артроскопия тазобедренного сустава в клинике
детской ортопедии // Материалы VI конгресса Российского артроскопическо
го общества «Травматология и ортопедия России», специальный выпуск. —
С. Петербург, 2005. - с. 82-83 (соавт. О.А. Малахов, А.В. Иванов).
Комплексная методика лечения болезни Пертеса // Материалы III Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2004. - с. 472 (соавт. О.А. Малахов, А.В. Иванов).
Малоинвазивные хирургические вмешательства в лечении пациентов с болезнью Легга-Кальве-Пертеса // Материалы IX Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». - С. Петербург, 2004. - с. 68 (соавт. О.А. Малахов, А.В. Иванов).
Болезнь Легга-Кальве-Пертеса - диагностический взгляд в свете современных эндоскопических технологий // Сборник тезисов V съезда педиатров Узбекистана «Актуальные вопросы педиатрии». — Ташкент, 2004. — с. 356-357 (соавт. О.А. Малахов, А.В. Иванов).
Лечение болезни Легга—Кальве-Пертеса с использованием артроскопиче-ской техники // Материалы научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии». — Саратов, 2005. — С. 304 (соавт. О.А. Малахов, А.В. Иванов).
Возможности артроскопии при лечении болезни Легга-Кальве—Пертеса // Вестник травматол. и ортопед, им Н.Н. Приорова. - 2005. - №4. — С. 65-68 (соавт. О.А. Малахов, А.В. Иванов).
Программа послеоперационной реабилитации при остеохондропатии головки бедренной кости // Научно-практический журнал Союза педиатров России «Вопросы современной педиатрии». - 2006. — Т.5. — № 1. — С. 358 (соавт. М.А. Ерёмушкин).
9. Лечение болезни Легга-Кальве-Пертеса // Научно-практический журнал
Союза педиатров России «Вопросы современной педиатрии». — 2006. — Т.5. —
№ 1. - С. 356-357 (соавт. О.А. Малахов, А.В. Иванов).
10. Методы диагностики и лечения болезни Пертеса // III Международный
конгресс «Современные технологии в травматологии и ортопедии». — М.,
2006. - Т.2. - С. 395 (соавт. О.В. Кожевников, М.Б. Цыкунов, В.Г. Салтыко
ва).
Теномиотомия подвздошно-поясничной мышцы при хирургическом лечении патологии тазобедренного сустава у детей и подростков // Вестник травматол. и ортопед, им Н.Н. Приорова, 2006, №3. — С. 14-17 (соавт. А.Н. Майоров).
Программа послеоперационной реабилитации при остеохондропатии головки бедренной кости // VII Городская научно-практическая конференция «Медицинская реабилитация больных с патологией опорно-двигательной и нервной систем». - М., 2006. - С. 143-144 (соавт. М.Б. Цыкунов, М.А. Ерё-мушкин, О.В. Кожевников).
Лечебная физкультура при болезни Пертеса // Нижегородский медицинский журнал «Реконструктивная хирургия и восстановительное лечение в травматологии, ортопедии и комбустиологии». — Нижний Новгород, 2006. — С. 206-208 (соавт. М.А. Ерёмушкин, О.В. Кожевников М.Б. Цыкунов).
Динамический ультразвуковой мониторинг в процессе лечения болезни Легга-Кальве-Пертеса // Сборник материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» М., 2007. - С. 316 (соавт. О.В. Кожевников, В.Г. Салтыкова).
Способ лечения патологии тазобедренного сустава с использованием дополнительных тракционных усилий в системе демпферной динамической разгрузки // Патент на изобретение РФ № 2005140947/2007 (соавт. М.Б. Цыкунов, О.В. Малахов, М.А. Ерёмушкин).
Объем и структура работы
Диссертация (142 страницы) состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и списка литературы, в котором 147 публикаций: 87 - отечественных и 60 - зарубежных авторов. В работе 36 рисунков и 24 таблицы.
Лечение остеохондропатии головки бедренной кости и пути компенсации функции
Остеохондропатия головки бедренной кости, или болезнь Пертеса, — заболевание, для которого характерны аваскулярный некроз и нарушение эн-хондрального окостенения первичного и вторичного центра её оссификации. Термин «остеохондропатия» происходит от греческих слов: Osteon (греч.) -кость, chondros (греч.) - хрящ, patos (греч.) - болезнь, страдание. Как самостоятельное заболевание впервые была описана хирургами: английским Лег-га [Legg A. Th., 1909], французским Кальве [Calve J., 1910] и немецким Пер-тесом [Perthes G.G., 1910] и с тех пор называется именами этих авторов, т. е. болезнью Легга-Кальве-Пертеса [1,75,74].
Кроме того, как справедливо отмечает В.П. Грацианский, впервые это заболевание описали Келер, Вальденштрем (1905, 1909). В отечественной медицине наиболее часто используется название болезнь Пертеса. Чаще всего болеют дети в возрасте от 5 до 12 лет, мальчики — примерно в 4 раза больше, чем девочки. Обычно поражается один сустав [34,71], а в 70-20 % случаев - два сустава [38,91].
К сожалению, дебют заболевания в основном пропускают практикующие врачи врачами поликлинического звена. Этиология и патогенез болезни Легга—Кальве—Пертеса. Одной из наиболее распространённых теорий возникновения болезни Легга-Кальве-Пертеса (БЛКП) является теория нарушения взаимоотношений в проксимальном отделе бедренной кости. Shaus (1968), Lindholn (1978), Е.С. Тихо-ненков (1985) считают первопричиной развития заболевания избыточную ан-теторсию и увеличение шеечно-диафизарного угла. По мнению авторов, это вызывает перегрузку в переднезадних отделах головки бедренной кости и приводит к развитию, клинико-рентгенологической картины характерной для остеохондропатии. Наряду с этим А.Л. Капитанаки (1975), A.M. Ненько (1986), Erm (1973) указывали не только на неправильную ориентацию проксимального отдела бедренной кости, но и неправильную ориентацию самой вертлужной впадины в вертикальной и горизонтальной плоскостях. Однако не все авторы согласны с такой трактовкой этиопатогенеза. Мы согласны с точкой зрения И.В. Шумада, В.И. Стешла (1985), которые на основании экспериментальных исследований не связывают возникновение изменений в головке бедренной кости только с фактором перегрузки ее фрагментов головки бедренной кости, так как динамическая устойчивость суставных поверхностей при длительных нагрузках высокая.
По мнению М.И. Тимофеева, З.С. Симонова (1987, 1989) представляет интерес теория гормональных нарушений, как первопричины возникновения БЛКП. При развитии остеохондропатии головки бедренной кости в качестве первопричины они называют гормональные нарушения, которые в свою очередь являются источником диспластических изменений соединительной ткани. На этом фоне возникают децентрация проксимального конца бедренной кости и недостаточность отводящих мышц бедра, мышечный дисбаланс, вызывающий напряжение в зоне латеральных огибающих сосудов, венозный стаз и ишемия головки бедренной кости с характерными клинико-рентгенологическими изменениями. В этой теории авторы связывают возникающие сосудистые и в дальнейшем рентгенологические изменения в головке бедренной кости с исходными гормональными нарушениями. Однако не все исследователи, например Kitsuba, Kasahara, Seto (1989), считают гормональные нарушения первопричиной патологического процесса.
В.Г. Климовицкий и соавт. (2004), анализируя биохимический статус крови пациентов с остеохондропатией головки бедра, обнаружили дисбаланс остеотропных минеральных элементов, влияющий на физиологический метаболизм в клетках костной ткани. По мнению авторов исследования, степень выраженности этих процессов отражают количественные и качественные показатели нарушения биотического уровня остеотропных минеральных элементов. К диагностическим тестам ранней диагностики можно отнести по вышение биотического уровня Са до 2,13 - 2,27 ммоль/л, Zn - до 0,066 -0,070 ммоль/л и снижение Р - до 9,03 - 10,96 ммоль/л, Mg - до 1,41 - 1,50 ммоль/л и Си - до 0,011 - 0,013 ммоль/л [32].
Известна также теория расстройства вегетативной нервной системы как первопричины возникновения БЛКП. По данным реовазографии, электротермометрии, капилляроскопии, на нарушения вегетативной иннервации нижних конечностей при остеохондропатии головки бедренных костей, указали Bentcon (1926), Е.А. Абальмасова и соавт. (1972). Ю.А. Веселовский, В.И. Садофьев (1987, 1989) провели наряду с рентгенологическим исследованием тазобедренного сустава и позвоночного столба расширенное неврологическое обследование больных, а также электромиографию мышц в области тазобедренных суставов с исследованием рефлекторной возбудимости мотонейронов спинного мозга. Следует отметить, что данная теория, к сожалению, не в состоянии объяснить редкость двусторонней локализации патологического процесса у детей и наиболее выраженную частоту заболевания у мальчиков.
В.Г. Крючок (2005) установил, что у пациентов с болезнью Пертеса обнаружены врожденные аномалии: нарушение структуры «здоровой» бедренной кости, умеренное снижение высоты межпозвоночных дисков и неровность контуров замыкательных пластинок тел позвонков, отставание костного возраста. Кроме того, выявлен высокий уровень стигматизации: из 25 больных гипертелоризм был у 8 детей, высокое небо — у 9, аномалия прикуса — у 9, близорукость - у 7, деформация грудной клетки — у 4, кривошея — у 1, сколиоз — у 3, гиперподвижность суставов — у 15, энурез — у 6. По его мнению, и с этим можно согласиться, что нарушение кровоснабжения головки бедренной кости и развитие в ней деструктивного процесса могут быть обусловлены врожденной гипоплазией сосудистой сети тазобедренного сустава, как одного из проявлений общей дисплазии соединительной ткани [39]. В последнее время в качестве одной из причин БЛКП рассматривается гипотеза о костно-деструктивных процессах, на которые оказывают влияние неблагоприятные экологические факторы. В частности, радиационное загрязнение окружающей среды негативно влияет на минеральный обмен, изменяя активность и коррекцию функций щитовидной и паращитовидной желез, что способствует нарушению структуры и снижению функциональной активности различных типов клеток [142]. В свою очередь такие изменения в остеобластах и остеокластах влияют на регуляцию минерального обмена, особенно на морфо-физиологическую структуру костной ткани, ее химический состав и метаболические процессы [18]. При этом может усиливаться некроз самих клеток костной ткани. Фактором риска развития патологии костной ткани является также нарушение минерального обмена. Известно, что некрозу сопутствуют апоптоз, связь между двумя путями клеточной гибели. In vitro уровень апоптоза клеток костной ткани и лимфоцитов изменяется при воздействии веществ, регулирующих [88] апоптоз in vivo (гормоны и их аналоги), и некротических факторов [2]. В связи с этим апоптоз лимфоцитов и некроз клеток костной ткани могут быть взаимосвязаны. В.Г. Климовиц-кий и соавт. (2004) считают, что при данном заболевании средовые факторы играют большую роль в этиологии и патогенезе болезни, а апоптоз и нарушения минерального гомеостаза — в механизме развития некроза костной ткани [30]. Вероятно, нарушение минерального обмена может влиять на процесс асептического некроза, но вместе с тем трудно представить его в качестве активного или единственного пускового механизма.
Общая характеристика клинического материала
Настоящая работа основана на данных, относящихся к обследованию и лечению 128 пациентов с болезнью Пертеса. Материал собран в ЦИТО им. Н.Н. Приорова и Городской больницы № 2 г. Ижевска. Возраст больных составлял от 4 до 15 лет, а средний возраст - 7,64±2,55. Из них мальчиков было 100 (78 %) и девочек 28 (22 %) (рис. 1). Распределение по стадиям патологического процесса было следующим: I стадия - 2 (2 %), II стадия - у 90 (70 %); III стадия - у 32 (25 %) и IV стадия - у 4 детей (3 %) (рис. 2).
Распределение больных по стадиям патологического процесса. Оценка функционального статуса (подробно описано в следующем разделе) до лечения (интегральный показатель - ИП) во всех группах была ниже 3 баллов и соответствовала декомпенсации функции. Для определения ИП использовали модифицированную нами методику клинической оценки функционального статуса детей и подростков с патологией тазобедренного сустава.
Функциональное состояние пациентов 3-й группы до лечения. В 4-ю группу включено 25 детей, которым, помимо демпферной разгрузки и тракции, выполняли артроскопию пораженного тазобедренного сустава. ИП этой группы составил 2,90 ± 1,20. В группе было 17 мальчиков и 8 девочек. Распределение по стадиям патологического процесса было следующим: I - не выявлена ни одного ребенка; II стадия у 19; III стадия - у 4 и IV стадия - у 2 детей (рис. 6).
Функциональное состояние пациентов 4-й группы до лечения. В группу включено 16 детей, которым были проведены корригирующие остеотомии. ИП этой группы составил 3,36 ± 0,98. В группе было 10 мальчиков и 6 девочек. Распределение по стадиям патологического процесса было следующим: I - не выявлена ни у одного ребенка; II стадия у 4 детей; III стадия у 12 и IV - не выявлена ни у одного ребенка (рис. 7).
Из приведенной таблицы видно, что ИП на начальных и завершающих стадиях патологического процесса достоверно различается на 0,19 балла. Следует обратить внимание на тот факт, что большинство признаков, характеризующих оценку общего состояния здоровья и самочувствия ребенка у больных III—IV стадии патологического процесса, достоверно выше. Кроме того, оценка признаков, описывающих локомоторную функцию III—IV стадии та же и более высокая. Между тем различий по способностям выполнять стандартные двигательные задания в большинстве случаев не выявлено. Болевой синдром на начальных стадиях зафиксирован и на начальных, и на заключительных стадиях процесса. Характер двигательной активности также отличий не различался. 2.2 Клиническое обследование Диагностика болезни Пертеса на ранних стадиях заболевания затруднена. Следует отметить, что данная патология встречается у вполне здоровых в соматическом плане и нормально развивающихся детей. При клиническом обследовании детей основную роль играют беседа с родителями, сбор анамнеза, «наличие спортивной карьеры», уточнение характера жалоб, общий осмотр ребенка. Как правило, первые проявления заболевания остаются не замеченными или абсолютно не связанными. При сборе анамнеза зачастую родители рассказывают о травме, прошедшей 2-3 недели назад. Впервые болевые, неприятные ощущения появляются в коленом суставе и реже в тазобедренном. Имеют место жалобы на хромоту, быструю утомляемость, боль, ограничения движения в больном тазобедренном суставе. Далее более детальное изучение и клиническая оценка тазобедренного сустава. Изучаем объем активных и пассивных движений, контрактур, определение и наличие укорочения, гипотрофии мышц с пораженной стороны. В завершении расспрашиваем о предыдущем лечении в других стационарах или у ортопедов по месту жительства, если такие случаи были. Без внимания не остаются перенесенные заболевания, аллергические реакции на различные медикаменты, а также сопутствующие болезни и оценка соматического статуса пациента.
Пальпация и осмотр Пациент должен принять удобное положение, лучше лежа, при котором обеспечивается наибольшее расслабление исследуемой мышцы. При этом оцениваем контуры, конфигурацию мышц, устанавливаем наличие гипо- и гипертрофии, рубцов и т.д. Затем прослеживаем изменение контуров и объема мышц в условиях движения в соответствующем суставе.
Вначале пальпацию проводят без значительного усилия, последовательно переходя с одного участка мышцы на другой. Затем кончики пальцев мягко погружают внутрь мышечной массы, одновременно пальпируют симметричные участки мышц с обеих сторон. Если изменилась консистенция мышцы, то этот участок необходимо интенсивно нажимать подушечкой большого пальца, как бы обкатывая его.
При перкуторном или вибрационном воздействии выявляют латентные патологические зоны иррадиации болевых ощущений.
Измерение длины нижних конечностей Длина конечностей и их измерение имеют в диагностики большое значение. В процессе измерения сравнивают длину обеих конечностей, а также длину абсолютную и относительную. Длина конечности может варьировать. Ось нижней конечности определяют, проведя прямую линию через две точки: одна из них проходит через передневерхние ости подвздошной кости, другая — через внутренний край надколенника. Если продолжение оси конечности проходит через первый межпальцевой промежуток, то ось ноги правильная. При измерении длины конечностям нужно придать симметричную установку. Их укорочения могут быть истинными и относительными. Истинное возникает за счет укорочения одного или обоих сегментов, а относительное - при вынужденном положении сегментов (сгибание). Чтобы определить происхождение укорочения, измеряем относительную и абсолютную длину конечности. Для этого у абсолютной длины конечности начинают, соединяя две точки, измерять от большого вертела до наружной лодыжки. Относительную же длину измеряем от передней оси крыла подвздошной кости до внутренней лодыжки. После всех измерений данные заносим в историю болезни.
Тонусометрия Тонус мышц - это длительное сокращение, не сопровождающееся их утомлением, сокращение, которое возникает и поддерживается рефлекторно. О тонусе мышц судят по их упругости, измеряемой специальным прибором тонометром. На основании разности показателей между «тонусом покоя» и «тонусом напряжения» судят о сократительной способности мышц. Чем больше разница, тем лучше показатель. Для клинической интерпретации полученных данных наиболее важно вычисление разницы между показателями тонуса покоя и максимального произвольного напряжения. Упругость мышц измеряют трехкратно как в состоянии покоя, так и при максимальном изометрическом напряжении. После этого определяют разницу между максимальным и минимальным значением. Измерения проводят до лечения и после процесса восстановления или компенсации функции.
Мышечный тонус измеряют миотонометром «Pat. D» SZIRMAI (Венгрия), с простой шкалой измерения в условных единицах того сопротивления, которое оказывает мышца при погружении в нее датчика прибора. Исследовали большую и среднюю ягодичную мышцы.
Упругость мышц измеряли трехкратно как в состоянии покоя, так и при максимальном изометрическом сокращении. После этого определяют разницу между этими показателями и высчитывают среднее значение. Измерения, проводимые до и после лечения, позволяли в динамике сравнить состояние тонуса тестируемых мышц.
Консервативное лечение
Консервативное лечение (по Г.М. Тер-Егиазарову, А.Ф. Каптелину) получали пациенты 2-й группы, которое состояло из комплекса реабилитационных мероприятий. На I, II и III стадиях при консервативном лечении необходимо улучшить не только условия кровообращения в области тазобедренного сустава, но и течение обменных процессов в условиях при разгрузке нижней конечности, а также общеукрепляющее воздействие на организм. Пациенты выполняют общеукрепляющую гимнастику, упражнения для голеностопного сустава, мышц голени, живота. Как активные, так и пассивные упражнения в тазобедренном суставе исключают. При необходимости применяют укладки конечности, предупреждающие образование приводящей контрактуры в тазобедренном суставе. При появлении признаков восстановления структуры головки бедренной кости допускается изменение положения туловища в объеме 30-45 (присаживание). Выполняют курсы массажа, который состоит из легкого поглаживания и разминание ягодичных мышц и мышц бедра.
На IV стадии необходимо правильно сформировать головку бедренной кости и восстановить ее опороспособность, улучшить функциональное состояние мышц и кровообращение. Для этого применяем активные движения в тазобедренном суставе облегченного характера (движения ноги по изолированной панели, в теплой воде, маховые движения больной ногой в исход ном положении, стоя на здоровой ноге). Постепенно вводят активные упражнения без облегчения с осторожным увеличением мышечной нагрузки. Выполняем массаж более интенсивный, с приемами глубокого растирания, разминания, поколачивания и вибрации.
На V стадии восстанавливаем максимальную амплитуду движений в тазобедренном суставе с помощью интенсивного массажа и физических упражнений. Способствуем улучшению функционального состояния мышц и кровообращения в области тазобедренного сустава. Выполняем активные упражнения, улучшающие функцию мышц и амплитуду движений в тазобедренном суставе. Разрешаем постепенную нагрузку на больную конечность. Приемы массажа те же, что при IV стадии болезни и в той же области.
Схема физиотерапевтического и медикаментозного лечения БЛКП Данная схема составлена с учетом рекомендаций Г.М. Тер-Егиазарова и , А.Ф. Каптелина (1977). С целью усиления крово- и лимфообращения в пораженном суставе и окружающих его тканях, улучшения репаративных процессов и общего укрепления организма назначают никотиновую кислоту, ан-гиотрофин, новокаин, АТФ, УВЧ, парафино-озокеритовые аппликации, электрофорез хлорида кальция и фосфора, фитин, рыбий жир, алоэ, поливитамины, глюконат кальция, апилак. Детям следует чаще бывать на свежем воздухе, питание должно быть полноценным с учетом возраста.
На I, II стадии проводят электрофорез новокаина, 15-20 процедур, ежедневно или через день. Назначают никотиновую кислоту после еды 3 раза в день (возрастная доза), затем проводят курс ангиотрофина внутримышечно ежедневно (возрастная доза) и УВЧ на область тазобедренного сустава, 10-12 сеансов (слаботермическая доза) ежедневно или через день. При необходимости курс лечения повторяют.
На III—IV стадии (с началом восстановления костной структуры) рекомендуем комплекс ангиотрофина с новокаином внутримышечно, ежедневно (возрастная доза), парафино-озокеритовые аппликации (температура 45-50 С) на тазобедренный сустав или горячие укутывания шерстяной тканью (температура 50-55 С), 15-20 процедур, через день с электрофорезом хлорида кальция и фосфора. Эти процедуры можно сочетать с приемами никотиновой кислотой ежедневно (возрастная доза), инъекциями алоэ с новокаином (0,5 % раствор) внутримышечно, ежедневно (возрастная доза). Комплекс можно дополнить теплыми шалфейными ваннами, ваннами с морской солью, хвойными (температура 35-36 С), 15-20 раз, ежедневно или через день. Кроме того, рекомендуется АТФ внутримышечно, ежедневно (возрастная доза), горячие укутывания шерстяной тканью пли парафино-озокеритовые аппликации на область тазобедренного сустава, 15—20 процедур, ежедневно или через день, с электрофорезом хлорида кальция и фосфора.
Число физиотерапевтических процедур и их дозировку контролирует врач-физиотерапевт. При выписывании пациента из стационара на амбулаторное наблюдение давали рекомендации: 1. Траумель С по 1 таблетке 3 раза в день в течение 1 мес. 2. Траумель С инъекции в/м 1 ампула через день, в течение 5 дней. 3. Остеохель по 1 таблетке 3 раза в день в течение 2 мес. 4. Лимфомиозот 5-10 капель 3 раза в день на 3 недели. 5. Кальций Дз никомед по 1 таблетки 1 раз в день, на 30 дней (после еды). 6. Витамин Е 10 капель 1 раз в день на 20 дней. 7. Нейромультивит по 1 таблетке 2 раза в день, на 20 дней. 8. Курантил 25 мг по 1 таблетке 1 раз в день на 1 мес. 9. Актовегин в таблетках 200 мг 1 раз в день, на 30 дней. 10. Поливитамины Витрум циркус на 2 месяца, через 1 месяц после окон чания курса всех ранее указанных. Для коррекции нарушенного внутриклеточного метаболизма назначались следующие витамины: 1. Тиаминпирофосфат (Ві) по 0,01 мг 2 раза в день. 2. Рибофлавинмононуклеотид (В2) по 0,005 г (0,5 мл 1 % раствора) в/в 2 раза в день. 3. Липоевая кислота (BN) по 0,012 г 2 раза в день внутрь после еды. 4. Пантотенат кальция (В5) по 0,1 г 2 раза в день внутрь.
Оценка эффективности лечения
Для оценки эффективности разработанных программ реабилитации и хирургических методов лечения проведен сравнительный анализ данных до и после лечения во всех группах. Данный анализ характеризует функциональный статус пациентов и приведен в табл. 13-17, номер признака соответствует номеру, указанному в разделе 2.2. В табл. 13 приведены данные пациентов 1-й группы при первичном и повторном обследовании.
ИП при первом и втором обследовании достоверно различался. На прежнем уровне остались такие признаки, как неудовлетворение своим внешним видом, здоровьем, невозможность выполнять то же самое, что могут сверстники, нуждаются в дополнительной помощи. На болевые ощущения больше указывают при первом обследовании. Характер двигательной активности не различался. Из данных табл. 14 видно, что ИП в группах до и после лечения достоверно различался на 0,85 балла.
Пациенты не довольны своим внешним видом, здоровьем, нуждаются в дополнительной помощи. Однако болевые ощущения после лечения не наблюдаются. После лечения актуальным признаком становится способность выполнять то же самое, что и сверстники. Несмотря на дополнительную помощь, пациенты могут пройти различные дистанции. Долго стоять, встать или сесть в кресло по-прежнему они не могут. Из данных табл. 15 видно, что ИП в группах до и после лечения достоверно различался. Большинство признаков после лечения улучшились и стали достоверными. Пациенты этой группы также недовольны своим здоровьем, но состояние здоровья по другим признакам лучше, чем до лечения.
При долгом стоянии или сидении они нуждаются в помощи окружающих. Несмотря на это, они могут пройти различные дистанции, войти в автобус, подняться по лестнице, выполнить то же самое, что могут делать сверстники. После лечения в данной группе у пациентов изменился характер двигательной активности, они могут участвовать в подвижных и соревновательных играх. Из данных табл. 16 видно, что ИП в группах до и после лечения достоверно различался.
После лечения болевой симптом отсутствует, пациенты довольны своим внешним видом, здоровьем, могут пройти различные дистанции, самостоятельно пользоваться транспортом, подниматься по лестнице без дополнительной помощи. После длительной пешей прогулки появляется хромота, жалобы на боль в нижних конечностях отсутствуют. Пациенту трудно встать и садиться в кресло, долго сидеть и стоять без опоры.
Пациенты могут участвовать в подвижных и соревновательных играх. Из данных табл. 17 видно, что ИП в группах до и после лечения достоверно не различался. Как 1-й, так и 2-й группе присущ болевой синдром. Пациенты недовольны своим видом, здоровьем, могут пройти не более 1 км, не могут выполнять то же самое, что делают его сверстники. Однако в дополнительной помощи не нуждаются, могут долго стоять, садиться и вставать без опоры. Хромота у таких пациентов после лечения в большинстве случаев отсутствует. В подвижных и соревновательных играх данная группа детей участвовать не может.
