Введение к работе
Актуальность проблемы
За последние 15 лет в лечении детей с обширной термической
травмой (ОТТ) были достигнуты значительные успехи. Так,
выживаемость больных с поражением 55% площади поверхности тела
увеличилась до 80% (Ryan С., 1998). Это стало возможным благодаря
сочетанию ряда факторов: открытию специализированных детских
ожоговых центров; качественной респираторной поддержке и адекватной
инфузионной терапии; совершенствованию лечения ингаляционных
поражений; своевременному аутодермопласгаческому закрытию;
применению клеточных технологий; использованию новых средств для
парентерального питания; применению современных
противоинфекционных препаратов (Rodgers G., 2000; Крутиков М.Г., 2002). В то же время, по мнению большинства авторов, именно терапия
инфекционных осложнений, особенно грибковых, по-прежнему остается сложной и нерешенной задачей (Ekenna 0.,1993).
Известно, что Candida sp. занимают четвертое место среди возбудителей генерализованных инфекций у детей с термической травмой после Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter sp. (Алексеев A.A., 1998). В разных странах распространенность инвазивных кавдидозов (ИК) у ожоговых пациентов составляет от 5 до 20%, в настоящее время другие инвазивные микозы (ИМ) у детей с обширной термической травмой встречаются крайне редко (Mousa Н., 2001; Колбин А.С., 2005).
Распространенность ИК у детей с ОТТ составляет от 2 до 20% (Spebar М., 1981; Ryan С, 1998; Santucci S., 2003).
Обращает на себя внимание высокая летальность при данной патологии у взрослых пациентов, а именно, от 54% до 90% (Ekenna О., 1993; Cochran А., 2002; Horvath Е, 2007). В литературе нет данных о распространенности ИК, особенностях клинической и микологической картины течения грибковой инфекции у детей с ОТТ.
В настоящее время считают, что основными факторами риска развития инвазивных микозов у пациентов с термической травмой являются площадь и глубина поражения, использование антибиотиков, инвазивные процедуры, применение центральных венозных катетеров (Alexander J., 1971; Chen J., 1997; Rodgers G., 2000). В то же время до сих пор не проводили их сравнительного анализа у тяжелообожженных детей, не выделены статистически достоверные из них. К числу важных факторов риска развития инвазивных кандидозов также относят особенности хирургического лечения обширных ожогов. По данным А. Cochran и соавт. (2002), чем раньше дефект был замещен аутотрансплантатом, тем ниже риск развития у пациента системной грибковой инфекции. В то же время, когда дефект был временно замещен раневым покрытием, чаще развивался ИК (Cochran А., 2002).
Давно известно, что применяемые антибиотики также могут быть причиной возникновения инвазивного кандидоза (Ариевич А.М., 1965). J.W.Alexander (1971) наблюдал увеличение частоты выделения Candida sp. при посевах отделяемого из ран и мочи у пациентов с термическим поражением, получавших пенициллиновую профилактику (Alexander J., 1971).
В настоящее время нет достоверных данных по эффективности и безопасности профилактики инвазивных микозов у детей с ОТТ.
При анализе литературы по лечению был выявлен существенный количественный и качественный недостаток всех проведенных клинических исследований. Обращает на себя внимание то, что большинство современных противогрибковых лекарственных средств (ЛС), таких как каспофунгин, липид-ассоциированные формы АмВ, показавших высокую эффективность и безопасность у взрослых, не
прошли полноценных клинических исследований у детей (Herbrecht R., 2001; Deresinski S., 2003). Все это обусловливает актуальность исследования, посвященного комплексному хирургическому и фармакологическому лечению детей с обширной термической травмой, осложненной инвазивным микозом
Цель работы - Повысить эффективность лечения детей с критическими и сверхкритическими ожогами, осложненными инвазивными микозами.
Задачи исследования:
1. Определить частоту и структуру инвазивных микозов при
комплексном лечении детей с обширной термической травмой.
2. Изучить особенности клинического течения инвазивных микозов
у детей с обширной термической травмой.
3. Выделить факторы риска развития инвазивных микозов,
связанных с особенностями хирургического лечения детей с обширной
термической травмой.
4. Разработать алгоритм диагностики и лечения, направленный па
снижение летальности у детей с обширными ожогами, осложненными
развитием инвазивного кандидоза.
Научная новизна
Впервые получены данные о распространенности грибковых инфекций у детей с обширной термической травмой. Выявлены статистически значимые факторы риска развития ИК у данной категории пациентов в зависимости от хирургической тактики ведения ожоговьгх больных. Изучена клинико-микологическая эффективность первичной профилактики ИК флуконазолом. Проанализированы результаты эмпирической и направленной терапии грибковых инфекций у детей в условиях хирургического лечения обширной термической травмы.
Впервые разработан и применен алгоритм диагностики и лечения инвазивного микоза у тяжелообожженных детей, изучена его клинико-микологическая эффективность и безопасность. Проведенный клинико-экономический анализ показал наименее затратные и наиболее эффективные методы.
Практическая значимость
Выявлены достоверные факторы риска развития инвазивного кандидоза у детей с ОТТ, с помощью которых возможно прогнозирование развития грибковой инфекции у данной категории пациентов. Обоснована тактика активного хирургического лечения тяжелообожженных детей с учетом возможного осложнения инвазивным микозом. Представлен разработанный и используемый нами в клинической практике алгоритм выявления и лечения микотических инфекций у данной категории больных. Выявлено отсутствие эффективности применения флуконазола для первичной профилактики ИК. Показано, что эмпирическую антимикотическую терапию целесообразно начинать с дезоксихолатной
формы амфотерищша В (АмВ), при этом антибактериальное лечение следует продолжать, учитывая высокую частоту микст-инфекции. В ходе анализа направленной фармакотерапии ИК у детей с ОТТ в условиях продолжающегося хирургического лечения выявлено, что в качестве средства выбора необходимо использовать каспофунгин, а альтернативы -липидный комплекс АмВ.
Реализация результатов исследования Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделений реанимации Санкт-Петербурга и Ленинградской области, детского ожогового центра Детской городской больницы №1 (Санкт-Петербург). Полученные данные используют в учебном процессе при обучении студентов, интернов, клинических ординаторов и врачей на следующих кафедрах: детской ортопедии и травматологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования; аллергологии и клинической фармакологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии; клинической микологии, аллергологии и иммунологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, а также лаборатории клинической фармакологии медицинского лечебно-профилактического учебно-научного центра Санкт-Петербургского государственного университета. Результаты внедрены в научно-практическую деятельность Научно-исследовательского детского ортопедического института им. Г.И.Турнера (Санкт-Петербург) и Научно-исследовательского института медицинской микологии им. П.Н. Кашкина (Санкт-Петербург).
Апробация работы
Материалы исследований представлены и обсуждены на научно-практической конференции "Проблемы термической травмы у детей и подростков" (Екатеринбург, 2003 г), на научно-практической конференции "Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии" (Санкт-Петербург, 2004 г), на V Российской конференции "Современные проблемы антимикробной химиотерапии" (Москва, 2003 г), на междисциплинарной научно-практической конференции стран СНГ "Э.К. Цыбулышн и развитие неотложной помощи детям" (Санкт-Петербург, 2004 г), на Третьем Российском конгрессе "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии" (Москва, 2004 г), на II - V Всероссийских конгрессах по медицинской микологии (Москва, 2003 - 2007 гг.), на Российской научно-практической конференции "Педиатрия: из XIX в XXI век" (Санкт-Петербург, 2005 г), на ежегодной междисциплинарной научно-практической конференции стран СНГ "Перспективы и пути развития неотложной педиатрии" (Санкт-Петербург, 2006 г), на
международной конференции «Актуальные проблемы термической травмы» (Санкт-Петербург, 2006 г), World Congress of Pediatric Surgery (Zagreb, 2004), на международных конгрессах по антимикробной терапии МАКМАХ / В SAC (Москва, 2005-2007), на всероссийской конференции "Ребенок, врач, лекарство" (Санкт-Петербург, 2007), на научно-практических конференциях по медицинской микологии "IX - X Кашкинские чтения" (Санкт-Петербург, 2006 - 2007 гг.).
Объем и структура диссертации
![Хирургическое лечение детей младшего возраста с дисплазией тазобедренных суставов и врожденным вывихом бедра [Электронный ресурс]](/i/i/4423/206884.png "Хирургическое лечение детей младшего возраста с дисплазией тазобедренных суставов и врожденным вывихом бедра [Электронный ресурс] Поздникин Иван Юрьевич")
![Хирургическое лечение детей с полидактилией стопы [Электронный ресурс]](/i/i/4713/202658.png "Хирургическое лечение детей с полидактилией стопы [Электронный ресурс] Платонов Степан Михайлович")
