Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время во всём мире отмечается стабильный рост опухолевых, опухолевидных и диспластических заболеваний скелета, этногенез которых основан на мутации генов. Среди указанных патологических состояний эк-зостозная хондродисплазия составляет от 27,4 до 42,8% (Раззоков А.А., 1990; Бобков А.В., 2001; Цыбанов А.С., 2004). Наиболее часто этой патологией страдают дети в возрасте 5-16 лет.
В 31% случаев экзостозы приводят к возникновению вторичных деформаций опорно-двигательной системы (Андрианов В.Л., Ходжаева Л.Ю., 1991; Бережный А.П., Котов В.Л., 1998; Фищенко П.Я., Бобков А.В., 2000; Oga М., 2000; Humbert Е.Т., Mehlman С, Crawford А.Н., 2001) и проявляются в виде нарушения анатомических соотношений в смежных суставах, сдавления сосудов и нервов (Цыбанов А.С., Поздеев А.П., 2003).
Основной причиной развития вторичных деформаций сегментов верхних и нижних конечностей является укорочение поражённой кости на фоне нарушения функции ростковой зоны при пролиферации экзостозов (Цыбанов А.С., 2004).
Примерно у 9% больных экзостозы, расположенные в проекции нервных стволов, в частности, головки малоберцовой кости, оказывают ишемическое воздействие на малоберцовый нерв, вызывая нарушение проводимости по аксонам n.peroneus; они становятся причиной неврита с появлением стреляющих болей по ходу повреждённого нерва, лечение которого оказывается трудоёмкой и не всегда успешной задачей (Фёдорова А.В., Норкин И.А., Коршунова Г.А., 2001; Khosla A., Martin D.S., Awwad Е.Е., 1999). В 4-5% случаев развиваются парезы и параличи нижних конечностей вследствие длительной компрессии малоберцового нерва костно-хрящевыми разрастаниями (Deroover М., Fenez А., Distelmaire Р., 1989).
В настоящее время используют только хирургические методы лечения
больных экзостозной хондродисплазией, которые заключаются в удалении патологического очага, коррекции биомеханической оси конечности с восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей и замещении костного дефекта на месте удалённого очага полноценным регенератом.
Существующие способы оперативной коррекции вторичных деформаций конечностей на фоне экзостозной хондродисплазии у детей, суть которых заключается в использовании резецированного экзостоза на питающей ножке с сохранённой надхрящницей для аутопластики дефекта предплечья (патент РФ № 2098035), а также одномоментное устранение деформации конечности и смещение аутотрансплантата в зону дефекта, образовавшегося после резекции экзостоза (патент РФ № 2319466), не всегда удовлетворяют ортопедов результатами лечения. Это связано, в частности, с недооценкой состояния периферических нервов, находящихся в проекции экзостозных образований. Применение экзостоза как аутотрансплантата может привести к продолженному росту и рецидиву заболевания. Одномоментное смещение аутотрансплантата в зону дефекта усложняет операцию при протяжённых дефектах кости, что приводит к продолжительным срокам лечения больных. К тому же в случае имеющегося укорочения сегмента данный способ не позволяет его компенсировать.
Таким образом, несмотря на многообразие предлагаемых способов хирургического лечения больных экзостозной хондродисплазией, на наш взгляд, остаются нерешёнными два вопроса: отсутствие алгоритма, оптимизирующего выбор способа хирургической коррекции деформаций конечностей, а также ранняя диагностика и проведение профилактики неврологических осложнений при данной патологии.
Цель исследования - оптимизация хирургического лечения детей с экзостозами костей верхних и нижних конечностей путём разработки комплекса мероприятий, направленных на профилактику неврологических осложнений и лечение вторичных деформаций костей.
Задачи исследования:
1. Провести ретроспективный анализ результатов хирургического лече-
ния детей с экзостозной хондродисплазией костей верхних и нижних конечностей, прооперированных общепринятыми методами.
-
Разработать алгоритм тактики ведения пациентов с экзостозной хондродисплазией костей голени, направленный на профилактику невропатий, в до-и послеоперационном периодах с учетом состояния проводимости периферических нервов.
-
Разработать алгоритмы тактики оперативного лечения детей с экзостозной хондродисплазией и способ хирургической коррекции вторичных деформаций, предусматривающий компенсацию укорочения и использование аутопластики при замещении интраоперационного дефекта кости.
-
Провести сопоставительный анализ результатов хирургического лечения детей с экзостозной хондродисплазией костей верхних и нижних конечностей общепринятыми методами и предложенным комплексом мероприятий, включающим хирургическую и медикаментозную реабилитацию пациентов.
Научная новизна
На основе изучения отдалённых результатов обоснован дифференцированный подход к тактике хирургического лечения детей с экзостозной хондродисплазией костей верхних и нижних конечностей с учётом формы заболевания, наличия деформации и укорочения конечности.
По данным электронейромиографии (ЭНМГ) выявлено, что у детей с экзостозной хондродисплазией костей голени при отсутствии клинической картины невропатии в 57% случаев диагностируется поражение малоберцового нерва, проходящего вблизи экзостозов.
Разработан новый «Способ хирургического лечения деформаций длинных трубчатых костей при экзостозной хондродисплазии у детей» (патент РФ № 2383308), позволяющий сократить сроки лечения пациентов за счет стимуляции репаративного остеогенеза вследствие остеотомии и транспозиции ауто-трансплантата в зону дефекта после удаления экзостоза.
Доказано преимущество одномоментного устранения патологических изменений костей конечностей. на фоне экзостозной хондродисплазии у детей (удаление экзостозов, коррекция вторичных деформаций, компенсация укоро-
чения с выполнением аутопластики зоны дефекта), заключающееся в сокращении сроков лечения, снижении риска ятрогенных осложнений, связанных с дополнительными хирургическими вмешательствами и общим обезболиванием.
Установлено, что использование предложенного комплекса диагностических и лечебных мероприятий, состоящего из нейрофизиологического мониторинга на этапах лечения больного и оперативной коррекции вторичной деформации, позволяет предупреждать развитие неврологических осложнений и рецидив деформации.
Практическая ценность
Разработаны алгоритмы:
дифференцированного подхода к тактике хирургического лечения детей с экзостознои хондродисплазиеи, учитывающие форму заболевания, наличие деформации и укорочения конечности;
профилактики неврологических осложнений на этапах хирургического лечения детей с экзостознои хондродисплазиеи с помощью медикаментозной терапии на основании результатов ЭНМГ-исследований.
Положения, выносимые на защиту
-
Тактика хирургического лечения детей с экзостознои хондродисплазиеи должна быть дифференцированной и учитывать форму заболевания, вид деформации и степень укорочения конечности.
-
Неврологические поражения нервных проводников, протекающие бессимптомно и выявленные функциональными методами диагностики, нуждаются в медикаментозной коррекции в до- и послеоперационном периодах.
-
Использование предложенной системы комплексного лечения детей с экзостознои хондродисплазиеи костей верхних и нижних конечностей, учитывающей характер деформации, степень укорочения конечности и мер профилактики неврологических осложнений обеспечивает получение хороших анатомических и функциональных результатов после удаления экзостозов.
Внедрение в практику
Результаты диссертационного исследования внедрены в практику отделений: ортопедии детского возраста ФГУ «СарНИИТО» Минздравсоцразвития
России; детской травматологии и ортопедии Республиканской клинической больницы (Черкесск); травматологии и ортопедии Республиканской клинической больницы (Элиста); Республиканской клинической больницы (Грозный); Центральной городской больницы (Хасавюрт); Ингушской республиканской клинической больницы (Магас).
Апробация работы
Основные материалы диссертации доложены на областном обществе травматологов-ортопедов (Саратов, 2008); Межрайонном семинаре детских ортопедов-травматологов (Саратов, 2009); конференции молодых учёных (Саратов, 2009); IV международной научной конференции молодых учёных (Курск, 2010).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК; получен патент РФ на изобретение. Объем и структура работы
Диссертация изложена на 132 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический список включает 241 источник, из них 159 - отечественных и 82 - зарубежных. Диссертация содержит 37 рисунков и 13 таблиц.
